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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.141 no.6 Santiago jun. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013000600007 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Reeducación psicomotriz en personas con enfermedad de Alzheimer

Impact of a psychomotor re-education guide on the quality of life of patients with Alzheimer's disease

 

Bernat-Carles Serdà I Ferrer1,a, Assumpta Ortiz Collado1,b, Pilar Àvila-Castells1,2

1Departamento de Enfermería. Universidad de Girona. Girona (España).
2Unidad de Investigación. Insitut d'Assisténcia Sanitaria. Salt, Girona (España).
aPhD en Psicología.
bPhD en Ciencias de la Salud.

Correspondencia a:


Background: We developed a psychomotor re-education guide (PSEG) adapted to people with Alzheimer disease (AD), including a cognitive stimulation program integrated with the exercise recommendations of the American College of Sports Medicine. Aim: To evaluate the effect of the PSEG on cognitive and functional parameters among patients with AD. Patients and Methods: We applied the PSEG to 64 participants with AD aged 64 to 87 years (55% women) during 12 months. At baseline and the end of the intervention, cognitive abilities (Mini Mental State), fitness (Chair Stand test), level of independence (Barthel Index) and quality of life (QoL) (SF-12) were assessed. Results: The application of PSEG resulted in a significant improvement in the QoL and physical capacity of patients with AD. Cognitive ability declined along with disease progression. Conclusions: These results demonstrate the effectiveness of the guide in mild and moderate stages of AD improving the physical fitness and the QoL.

(Rev Med Chile 2013; 141: 735-742).

Key words: Alzheimer Disease; Exercise; Physical fitness; Psychomotor disorders.


 

En el mundo, aproximadamente 35 millones de personas sufren demencia. Se calcula que en el 2030,66 millones de personas podrían padecer algún trastorno neurodegenerativo1. España se encuentra entre los cinco países europeos que presenta más casos de enfermedad de Alzheimer (EA) con una prevalencia de 1,36%, ligeramente superior a la media europea, de 1,27%2.

La EA se caracteriza por una pérdida insidiosa de la facultad cognitiva, de las alteraciones conductuales anímicas y psiquiátricas que generan un estado de dependencia3. Entre las facultades cognitivas afectadas destacamos la pérdida temprana de la capacidad de fijar nueva información y recordar acontecimientos (amnesia); reconocer los objetos en su entorno (agnosia); comunicarse, expresarse y entender (afasia). Un factor que incide en la dependencia de la persona mayor con EA es la pérdida progresiva de la capacidad física y funcional, impidiendo la realización de las actividades de la vida cotidiana (apraxia)4. Este estado impacta en la calidad de vida (CdV) de los enfermos y en la de sus cuidadores57.

La eficacia del tratamiento farmacológico es limitada y no consigue detener el deterioro cognitivo asociado a las demencias8,9. Por este motivo, ha aumentado el interés hacia el diseño y experimentación a partir de nuevas modalidades de tratamiento no farmacológicas. Las terapias complementarias corresponden a técnicas de intervención con una aproximación holística e integradora que tienen como objetivo mejorar el bienestar general de las personas enfermas10,11. El ejercicio físico es un tipo de terapia complementaria en que la práctica habitual tiene un efecto beneficioso para la salud en la EA12. Sus efectos se circunscriben a nivel físico y funcional13,14 mejorando el mantenimiento de la autonomía, la disminución de la carga de los cuidadores y el riesgo de institucionalización15.

García-Mesa (2011) confirma que el ejercicio físico tiene un efecto neuroprotector sobre la actividad de la corteza cerebral, lo que se traduce en un aumento de la memoria a largo plazo y en una mayor capacidad de aprendizaje complejo16.

Penrose (2005) determina que la característica más importante de la práctica de ejercicio con pacientes con EA es la intencionalidad, minimizando el automatismo y la repetición17. Esta premisa mejora el síndrome afaso-apraxo-agnósico asociado a la enfermedad. En esta línea, una estrategia de intervención en experimentación consiste en integrar el ejercicio físico con la estimulación cognitiva en un marco social saludable17,18. Sin embargo, deben diseñarse guías adaptadas a la EA que concreten los factores que determinan la dosis de actividad física más eficaz19.

En base a lo expuesto, este estudio plantea dos objetivos principales:

a)         Diseñar e implementar una guía de reeducación psicomotriz (GREPS) adaptada a las fases leve, moderada y grave de las personas con EA.
b)         Evaluar los efectos de la GREPS a nivel físico, funcional, cognitivo y en la CdV de los participantes del estudio.

Pacientes y Métodos

Se realizó un estudio utilizando un diseño casi experimental, con medición de las variables antes y después de un período de observación. La muestra se compuso de 64 participantes con EA seleccionados aleatoriamente a partir de la historia clínica y aplicando el programa SPSS v.15.

Procedimientos

Después de obtener el informe favorable por parte del comité ético de investigación clínica (CEIC) de referencia, el programa de ejercicio se puso en marcha en los hospitales de día del Alt y Baix Empordá desde el mes de junio de 2008 hasta el mes de octubre de 2009.

Se incluyeron en el programa los pacientes con EA que cumplían los siguientes criterios de inclusión:

1. Diagnóstico neuropsicológico de EA en cualquier fase de la patología confirmado por el facultativo médico a partir de los resultados del MMS20 y en acorde a los criterios de diagnóstico internacionales estandarizados21.
2. Superación del examen médico preintervención en el que se declaraba que el enfermo no presentaba ninguna de las contraindicaciones incompatibles con el programa de ejercicio.
3. Obtención del consentimiento informado del interesado/a y/o cuidador/a.

Los criterios de exclusión fueron:

1. Presentar alguna de las enfermedades mentales siguientes: esquizofrenia, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
2. Modificar la prescripción de tratamiento durante la duración del estudio.
3. La presencia de cualquier patología que contraindique la práctica temporal o permanente de ejercicio físico, destacando como contraindicaciones absolutas la existencia de insuficiencia cardiaca en fase III o IV según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), la hipertensión arterial descompensada y el dolor agudo.
4. Drogodependencias.
5. La imposibilidad de entender o hablar el español.

Diseño de la GREPS

La finalidad de la GREPS es rehabilitar las dimensiones motriz, cognitiva, afectiva y social. Por este motivo su diseño es modular, e integra tres modalidades terapéuticas: a) ejercicio físico; b) reeducación cognitiva; c) estimulación psicomotriz. Este diseño modular permite adaptar la guía a las fases de la enfermedad y calibrar las actividades al estado comórbido de los enfermos.

Los objetivos de cada modalidad de intervención son:

a) Mejorar el condicionamiento físico en base a las recomendaciones de la American College Sports Medicine-Position Stand22 destinadas a las personas mayores sanas, en las que se combina el ejercicio aeróbico con el de fuerza en un marco psicosocial favorable.
b) Reeducar la capacidad cognitiva. Las actividades de psicoestimulación cognitiva se sustentan en la propuesta de Tarraga y Boada, considerando seis líneas básicas de acutación: la orientación espacial y temporal, el lenguaje y el simbolismo, las praxias, las gnosias, la memoria y el cálculo23. La GREPS mantiene el diseño de las actividades en un contexto psicomotriz vivencial. Este diseño final introduce el componente motor, lúdico, social y motivacional como valor añadido.
c) Favorecer la estimulación psicomotriz. La estructura de la sesión sigue las directrices de la guía de reeducación psicomotriz para las personas mayores afectadas con EA24.

El diseño de las actividades psicomotrices integra los módulos a) y b) descritos anteriormente. Se priorizan tres conductas psicomotrices fundamentales:

-     Las conductas motrices de base (actividades tónico-posturales equilibradas, incluyendo la coordinación dinámica general y visomotora);
-     Las conductas perceptivo-motrices (orientación espacial y estructuración temporal);
-     Las conductas neuromotrices (lateralidad, sincinesias y paratonías).

La duración del programa de intervención fue de 12 meses en acorde con otros estudios similares25. Se llevaron a cabo tres grupos independientes considerando las tres fases de la enfermedad: leve (n = 19), moderada (n = 20) y grave (n = 25). La frecuencia de trabajo fue de dos sesiones semanales. Las variables que determinaron la dosis de ejercicio corresponden a una intensidad moderada (70-75% de la frecuencia cardiaca máxima); la duración de la sesión fue de 60 min, distribuidos en: 10-15 min (fase inicial), 30-35 min (fase de desarrollo), 10-15 min (fase final-feedback).

Evaluación de variables directas

A partir de la anamnesis clínica se identificó cualquier contraindicación al ejercicio. En el pretest se aplicó un cuestionario sociodemográfico y la evaluación de las variables dependientes que corresponden a: la valoración cognitiva, la condición física, la valoración de la autonomía en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y la CdV utilizando los siguientes instrumentos:

-     Cuestionario sociodemográfico para registrar las variables edad, sexo, estado civil, situación laboral y estadio de la enfermedad.
-     Mini Mental State Examination (MMSE) en versión en español [Rango: 0-30] para la valoración cognitiva-conductual26.
-     Chair Stand Test (Prueba de levantarse de la silla) para determinar la condición física del tren inferior27.
-     índice de Barthel para valorar el grado de autonomía28.
-     Test SF-12 para el estudio de la calidad de vida relativa a la salud (CVRS). Éste valora 8 dimensiones o subescalas de la CVRS: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental29.

La aplicación de los cuestionarios Mini Mental State, Chair Stand Test, el índice de Barthel fue realizada por profesionales entrenados específicamente para el estudio. El test SF-12 fue realizado por el cuidador y comprobada por el investigador. Al finalizar el programa de intervención (postest), se evaluaron las mismas variables.

Análisis estadístico

Para los datos apareados en las variables continuas que seguían una distribución normal, el test estadístico utilizado fue la t de Student-Fisher con un número de grados de libertad de (n-1). Para las variables continuas que no seguían una distribución normal se utilizó el test no paramétrico para datos apareados de Wicolxon o bien, la U de Man Whitney según el tipo de datos. Para analizar las variables categóricas se utilizó el test del Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 15. El nivel de significación escogido fue de 5%.

Resultados

A partir de los 81 sujetos con EA referidos por el servicio de neurología, se construyó una muestra de 68 participantes del estudio. Durante la intervención cuatro participantes abandonaron el programa. El diagrama de flujo CONSORT representa el proceso de la muestra del estudio (Figura 1).

Características clínicas y epidemiológicas de los participantes

La edad media del grupo era de 75,53 años con una DE = 6,28; rango = 64-87). Del total de participantes, se incluyeron 29 hombres (45,32%) y 35 mujeres (54,68%). La media de edad de las mujeres fue de 77 años (5,88) y la de los hombres 73,55 (6,08). Más de la mitad de participantes estaban casados (67,19%), 26,56% eran viudos y 6,25% solteros. Con relación a la escolaridad 54,68% estudió 6 años o más, 34,37% estudió 5 años o menos y 10,94% eran analfabetos. Noventa coma sesenta y dos por ciento de los participantes estaban jubilados. Considerando las fases de gravedad de la EA, 19 de los participantes se encontraban en una fase leve, 20 en fase moderada y 25 en fase grave (Tabla 1). La asistencia a las sesiones fue de 73% (con una media de 58,4 sobre 80 sesiones).

Figura 1. Diagrama de flujo.

La Tabla 2 muestra el resultado global de los ísica, la capacidad funcional, la capacidad cognitiva y la CdV. El resultado indica que los participantes mejoraron la capacidad física, la capacidad funcional y la CdV. Mientras que la mejora de la capacidad física (p = 0,012) y la CdV (p ≤ 0,001) fueron significativas, la mejora de la capacidad funcional no lo fue (p = 0,901). Los resultados muestran una disminución significativa de la capacidad cognitiva (p ≤ 0,001).

En la Tabla 3, se presentan los resultados en relación a cada fase de la enfermedad. Los resultados del test CdV indican una mejora significativa en las fases leve y moderada de la enfermedad (p ≤ 0,001; p = 0,008 respectivamente), mientras que, en la fase grave, la CdV disminuye de forma no significativa (p = 0,280). La capacidad física mejoró en la fase leve de forma significativa (p ≤ 0,001); en la fase moderada, también se observó una mejoría, si bien no resultó significativa (p = 0,664). La capacidad cognitiva disminuyó progresivamente en cada una de las fases evaluadas; esta disminución resulta no significativa en la fase leve de la enfermedad (p = 0,772) y significativa en la fase moderada y grave (p = 0,022; p ≤ 0,001 respectivamente). En la variable de la capacidad funcional y autonomía registrada con el test de Barthel se observó una mejora significativa en la fase leve de la enfermedad (p = 0,004), mientras que, en las fases moderada y grave se observó una disminución no significativa en el primer caso (p = 0,297) y significativa en el segundo (p = 0,015).

Tabla 1. Características clínicas y sociodemográficas de los participantes

Tabla 2. Efectos del programa sobre las variables de capacidad física, funcional, capacidad cognitiva y CdV

Tabla 3. Efectos del programa y fase de la enfermedad: leve, moderada y grave

Discusión

En virtud de los resultados obtenidos se observa una mejora de la capacidad física y de la CdV del enfermo. Este efecto permite mantener las actividades básicas de la vida diaria en la fase leve y moderada de la enfermedad30,31. Este resultado es destacable considerando el impacto de la enfermedad sobre estas variables y el riesgo de dependencia12,32.

Se observa una relación inversamente proporcional entre la fase de la enfermedad y los efectos de la guía en todas las variables evaluadas. La capacidad cognitiva disminuye de forma continua y significativa en todas las fases evaluadas.

Analizando los resultados por fases, observamos que la variable de capacidad física y la CdV, mejoran tanto en la fase leve y en la fase moderada de la enfermedad, la capacidad funcional mejora en la fase leve y se mantiene estable en la fase moderada. Mientras que en la fase grave no se identifica ninguna mejora de las variables observadas. Deberían realizarse más estudios en esta línea para confirmar la tendencia de los resultados observados en esta investigación.

Aunque otros estudios confirman que a partir del programa de ejercicio mejora de la capacidad cognitiva de la persona enferma de Alzheimer33,34, los resultados de este estudio no han podido demostrarlo25,35. Este hecho se podría explicar por la avanzada edad de los enfermos, la diversidad de síntomas y la imposibilidad de trabajar en grupo. Además de los efectos identificados en la capacidad física y funcional36 destacamos la mejora en la CdV37. Este resultado es determinante y novedoso, y podría ser debido a la expresión vivencial e intencional de las capacidades físicas, psicológicas, sociales y emocionales de la persona enferma de Alzheimer. Un factor paradójico observado es la mejora de la CdV a pesar del impacto de los síntomas con los que conviven las personas enfermas. Esta situación se atribuye al propio efecto de la anosognosia38.

Consideramos que la pérdida de la autonomía no está causada únicamente por la enfermedad sino por la bradicinesia y el sedentarismo39. La mejora física y funcional transfiere en la autonomía de las ABVD y en los patrones motores básicos del enfermo40. Esta mejora, disminuye el riesgo de la triada, caída-fractura-dependencia41,42.

La GREPS se adapta de forma eficaz a las necesidades de la persona enferma en las fases iniciales de la enfermedad, debe optimizarse su eficacia en la fase grave de la enfermedad. Estos resultados justifican la promoción y adherencia a la guía43.

 

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Recibido el 12 de juniode 2012, aceptado el 8 de enero de 2013.

Correspondencia a:

Dr. Bernat-Carles Serdà I Ferrer.
C/Emili Grahit, 77. 17071. Girona.
Fax: +0034 972 418773
E-mail: bernat.serda@udg.edu

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