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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.141 no.12 Santiago dic. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013001200014 

CASOS CLÍNICOS

 

Calcificaciones pulmonares metastásicas en un trasplantado renal con un injerto con función renal adecuada. Caso clínico

Metastatic pulmonary calcification in a patient with a functioning kidney allograft. Report of one case

 

Jorge Vega1,2,3, Helmuth Goecke1,2, Hugo Valenzuela4, Mario Santamarina5

1 Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.
2 Servicio de Medicina, Sección Nefrología, Hospital Naval A. Nef, Viña del Mar, Chile.
3 Servicio de Medicina, Sección Nefrología, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Viña del Mar, Chile.
4 Servicio de Medicina, Hospital E. Pereira, Valparaíso, Chile.
5 Servicio de Radiología, Hospital Naval A. Nef, Viña del Mar, Chile.

Correspondencia a:


In renal transplants patients, metastatic pulmonary calcifications have been reported occasionally when the grafts are dysfunctional and rarely when they are functioning normally. We report a male who received a renal allograft in 1994 at the age of 61 years. Nineteen years later a routine chest X ray showed diffuse infiltrates and a CT scan showed diffuse calcifications in both lungs. These were interpreted as metastatic pulmonary calcifications. The last available laboratory determinations were a serum creatinine of 1.4 mg/dl and urinary protein excretion of 255 mg/24 hours. No further studies were done since the patient experienced a sudden death due to an acute myocardial infarction.

Key words: Kidney transplantation; Pulmonary calcification; Renal insufficiency.


 

La calcificación de tejidos blandos es frecuente en pacientes portadores de insuficiencia renal crónica (IRC) y terapia con hemodiálisis (HD), particularmente en los vasos sanguíneos. Estas calcificaciones pueden ocurrir en cualquier tejido, más frecuentemente en arterias coronarias, aorta, riñón, estómago y pulmón1-3. El depósito tisular de calcio predominantemente ocurre en los lugares de excreción ácida como estómago (ácido clorhídrico), riñón (ácido úrico), pulmón (ácido carbónico)4.

Las calcificaciones pulmonares pueden ocurrir en un tejido previamente dañado (distróficas) o en tejido sano (metastásicas)5. Estas últimas son frecuentes en pacientes con IRC en HD, aunque muy rara vez se diagnostican en vida6-12. Las radiografías de tórax tienen una escasa sensibilidad para detectarlas10,12,17. En autopsias de pacientes con IRC en HD se encuentran calcificaciones pulmonares metastásicas (CPM) en 60-75% de ellos13. La evolución clínica de las CPM habitualmente es benigna y a menudo asintomática. Otras veces existe tos no productiva y disnea de esfuerzo, ocasionalmente puede seguir un curso fulminante y fatal9,14,17 o asociarse a calcifilaxis y necrosis pulmonar18.

Las CPM se han observado también en pacientes con hiperparatiroidismo primario y secundario, hipercalcemias de otras causas, terapia endovenosa con calcio, mieloma múltiple, leucemias, sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, osteolisis masiva por metástasis, síndrome de leche-alcalinos, enfermedad de Paget , neoplasia endocrina múltiple9,19-21 y en trasplantados renales (TxR) con injertos disfuncionantes4,7,14,16,17,22,23. Rara vez se ha observado CPM en pacientes con trasplantes exitosos8,24,25.

Comunicamos un caso de CPM diagnosticada en un paciente trasplantado renal 19 años atrás con una buena función del injerto.

Caso clínico

Paciente portador de IRC de etiología desconocida que estuvo en HD durante 2 años, sin complicaciones, salvo una polineuropatía periférica. Le fue trasplantado un riñón de su esposa a los 61 años de edad en octubre de 1994. La terapia inmunosupresora fue ciclosporina, azatioprina y prednisona. Se utilizó diltiazem y ketoconazol conjuntamente para reducir la dosis diaria de ciclosporina, por motivos económicos.

Al año del TxR la creatinina era 1,22 mg/dl y el clearance de creatinina 92,2 ml/min/1,73 m2. Durante los primeros 5 años del TxR sufrió una fibrilación auricular paroxística (que cedió con amiodarona, la que se prescribió a permanencia), episodios de rinitis alérgica, asma bronquial, reflujo gastroesofágico y lumbago. Al quinto año del TxR la creatinina fue 1,28 mg/dl y no había proteinuria. Entre el 5° y 10° año del TxR la función del injerto se mantuvo estable, aparecieron verrugas vulgares y condilomas acuminados genitales, sufrió una fractura por aplastamiento de un cuerpo vertebral ante un traumatismo menor (osteoporosis), episodios de obstrucción bronquial en relación a infecciones respiratorias altas, hiperplasia de glándulas sebáceas faciales y furunculosis. Al décimo año la creatinina era 1,4 mg/dl, clearance de creatinina 65 ml/min/1,73 m2, proteinuria 300 mg/24 h.

Entre el 10° y 15° año del TxR no hubo cambios en la función del injerto, presentó varios episodios asmáticos, se operó de una hernia umbilical y de una colelitiasis sintomática y se diagnosticó una enfermedad ateromatosa difusa de arteria ilíaca izquierda y carotídea, efectuándose un bypass femoro-femoral. La creatinina al año 15° del TxR fue 1,2 mg/dl, el clearance de creatinina 66,8 ml/ min/1,73 m2 y la proteinuria 130 mg/24 h. Un año después se diagnosticó una estenosis aórtica calcificada severa con una gradiente sistólica de 68 mmHg, con indicación quirúrgica. El paciente decidió operarse sólo en caso de existir riesgo vital. En los 3 años siguientes la función renal se mantuvo estable y la estenosis aórtica no progresó en evaluaciones ecocardiográficas periódicas. También presentó una neuralgia del trigémino autolimitada y sufrió crisis asmáticas de corta evolución en que las radiografías de tórax no mostraron alteraciones pulmonares.

A los 19 años del TxR, una radiografía de tórax tomada con motivo de una evaluación cardiológica mostró infiltrados intersticiales que motivaron un scanner de tórax. Este mostró calcificaciones difusas en ambos pulmones (Figuras 1 y 2) que clínicamente se asociaban a tos seca ocasional y escasa expectoración mucosa matinal (el paciente fumó hasta que ingresó a HD en que suspendió el hábito, 12 paquetes año). Como el paciente no había sufrido de patologías pulmonares que pudieran ocasionar calcificaciones distróficas se interpretó que estas correspondían a CPM. Se solicitó un estudio de función pulmonar y determinaciones bioquímicas relacionadas al metabolismo del calcio (de las que no se disponían previamente). Sin embargo, el paciente falleció súbitamente de un infarto agudo al miocardio en un servicio de urgencia, semanas después del diagnóstico de CPM y no alcanzó a efectuarlas. Hasta su último control médico, utilizaba prednisona, ciclosporina, ketoconazol, diltiazem, amiodarona, aspirina y losartán. La última creatininemia fue 1,4 mg/dl, la concentración de bicarbonato plasmático 23,2 mEq/L y la proteinuria 255 mg/24 h.

 
Figura 1. A y B. TC de tórax sin contraste EV. Ventana de parénquima pulmonar. Múltiples nódulos centrolobulillares densos, mal definidos, con tendencia a la confluencia (flechas blancas), en ambos pulmones, más evidentes en ambos lóbulos superiores. observe la presencia de múltiples calcificaciones parietales vasculares (flechas negras). Presencia de atelectasia de aspecto fibrocicatricial, y granuloma calficado, en segmento basal posterior del lóbulo pulmonar inferior derecho, de aspecto secuelar (cabeza de flecha).

 
Figura 2. Reconstrucción coronal TC de tórax. Ventana de parénquima pulmonar. Es más evidente el mayor compromiso de ambos lóbulos superiores por estos nódulos centrolobulillares densos confluentes (flechas blancas). calcificaciones vasculares parietales (flechas negras).

 

Discusión

La CPM es consecuencia del depósito de fosfato de calcio y magnesio en el pulmón16,24. La sintomatología respiratoria no se correlaciona con el grado de calcificación macroscópica, como ocurrió con este paciente, que no modificó su tos crónica matinal de ex-fumador y la frecuencia de episodios de crisis asmática. Algunos pacientes con calcificaciones extensas pueden estar asintomáticos y otros con calcificaciones leves o radiografías de tórax normales pueden tener compromiso respiratorio severo26.

La causa más común de CPM es la IRC, tanto en etapa pre-dialítica como dialítica3,8,10,15,16,25. Algunos pacientes afectados tienen hipercalcemia, hiperfosfemia y una concentración de paratohormona elevada con producto calcio/fósforo>70 en forma persistente7,9,15-17,21,24,27, sin embargo, otros no presentan estos trastornos9,11,12,24. Aparentemente no existe una correlación entre la duración de la terapia dialítica y la CPM, aunque esto ha sido controvertido12,28.

También se ha observado CPM en pacientes trasplantados renales con una mala función del injerto4,22,25. Ha sido excepcional que se haya descrito en trasplantados con buena función renal24,29 como lo fue en este paciente operado 19 años antes o en el postoperatorio inmediato de un TxR14.

La radiografía de tórax (RxTx) en los pacientes con CPM habitualmente es normal o muestra infiltrados pulmonares o nódulos que se confunden erróneamente con edema pulmonar, neumonías o embolias pulmonares7,8,10,12,17,21,22,24,25. Las calcificaciones usualmente no son visibles19 como lo fue en este paciente. Habitualmente los infiltrados predominan en las zonas altas y medias del pulmón9,16,19, 24,27.

Los exámenes más sensibles para detectar CPM son la tomografía computada de alta resolución (TCAR) y el cintigrama óseo con hidroximetilen-difosfonato marcado con tecnecio99m (Tc99m-MDP)7. La TCAR habitualmente muestra opacidades nodulares centrolobulares de 3-10 mm de diámetro en forma difusa, situadas hasta 1 cm del margen pleural con indemnidad de las regiones costofrénicas. Las calcificaciones pueden ser pun-tiformes o en anillo envolviendo completamente al nódulo3,8,11,16,19. También pueden observarse aéreas de vidrio esmerilado o consolidación pulmonar con distribución lobar3,9,16,17,19. Frecuentemente la CPM se asocia a calcificaciones de la aorta y sus ramas, arterias pulmonares segmentarias, calcificaciones en forma de un delgado anillo en las paredes de la tráquea y bronquios y de vasos de la pared torácica, como en este paciente3,9,19, 21, 25 (Figura 1). La RxTx digital de energía dual es más sensible que la RxTx corriente para detectar las calcificaciones, pero su uso aún no está muy difundido28. La cintigrafía ósea con Tc99m-MDP es un método muy sensible para detectar calcificaciones pulmonares. En un estudio efectuado en sujetos en HD con RxTx normal, 61% de ellos mostró calcificación pulmonar estimada por el aumento en la captación del radiofármaco10,24. La resonancia magnética es un examen de menor utilidad para la detección de las calcificaciones que los previamente citados30.

La broncoscopia puede mostrar formaciones lineales blanquecinas de consistencia dura, paralelas entre si y alteraciones nodulares, cuya biopsia muestra que son calcificaciones submucosas4,25.

La anatomía patológica muestra depósitos de calcio en las membranas basales alveolares, paredes capilares alveolares, paredes bronquiales y arteriolas pulmonares, sin inflamación pulmonar5.

Los tests de función pulmonar, aun en sujetos asintomáticos, muestran reducción de la capacidad pulmonar total y VEF1, disminución de la capacidad de difusión de CO y reducción de la saturación de oxígeno17,22,24-26. En este paciente este estudio no pudo efectuarse por su muerte intempestiva.

El mecanismo por el cual se depositan sales de calcio a nivel pulmonar no está bien aclarado. Se ha postulado que ello es favorecido por el ambiente alcalino de las áreas altas del pulmón, al tener un cociente ventilación/perfusión elevado, que reduciría la solubilidad del calcio y fósforo circulante promoviendo la calcificación5,14. También se ha pensado que la acidosis metabólica contribuye a la salida de calcio desde los huesos y que la alcalinidad del período post-diálisis, que aumenta la actividad de las fosfatasas alcalinas favoreciendo la liberación de fosfatos, favorecería el depósito de esos iones en los tejidos blandos31. La vitamina D utilizada frecuentemente aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo y las sales de calcio utilizadas como quelantes también facilitarían a la calcificación metastásica y vascular7,32. También es posible que el contenido elevado de calcio en las soluciones de HD favorezca la calcificación tisu-lar18. En este paciente, con una buena función del injerto renal, no es claro el mecanismo por el cual desarrolló CPM. No es descartable que haya sufrido un hiperparatiroidismo pero ello no alcanzó a estudiarse dado su muerte súbita. La amiodarona, droga que utilizó durante años para la prevención de la recurrencia de una fibrilación auricular, no fue la responsable del daño pulmonar que presentó este paciente, ya que característicamente es del tipo fibrótico y no calcificante.

El tratamiento de las CPM no está establecido. Se han utilizado en su manejo la normalización de las concentraciones sanguíneas de calcio y fósforo, vitamina D, aumento de la dosis de diálisis, reducción de la concentración de calcio en el líquido de dializado, quelantes de fosfatos libres de calcio, cinacalcet, bifosfonatos, paratiroidectomía y el trasplante renal3,5,12,16,22,27,32.

Comunicamos este caso por lo poco conocido que es en nuestro medio esta complicación en enfermos con insuficiencia renal crónica y trasplantados renales. Sugerimos que en estos pacientes, frente a la aparición de síntomas respiratorios con una RxTx normal se efectúe un scanner de tórax de alta resolución o una RxTx digital, ya que sólo estos exámenes radiológicos revelarán la existencia de CPM. Si bien no existe un tratamiento demostrado para esta alteración, la adopción de medidas que intervengan en el metabolismo calcio-fósforo podría ser de utilidad.

 

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Recibido el 27 de junio de 2013, aceptado el 28 de octubre de 2013.

Correspondencia a: Dr. Jorge Vega.
5 Norte 1035, Viña del Mar, Chile.
Fono: 56-32-2974237. Fax: 56-32-2970050.
E-mail: jvegastieb@gmail.com

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