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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.141 no.12 Santiago dic. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013001200015 

CASOS CLÍNICOS

 

Mixoma ventricular izquierdo asintomático diagnosticado circunstancialmente por ecocardiografía

Asymptomatic left ventricular myxoma incidentally diagnosed by echocardiography. Report of one case

 

Rienzi Díaz1,2, Ernesto Aránguiz1,2

1 Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
2 Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Clínica Reñaca, Viña del Mar, Chile.

Correspondencia a:


We report a 50 year-old hypertensive and asymptomatic woman in whom a left ventricular tumor was found on a routine two-dimensional transthoracic echocardiogram. Complementary 3D echocardiography, cardiac magnetic resonance and cardiac computed tomography allowed the diagnosis of a calcified left ventricular myxoma. Surgical treatment was performed through a transaortic transvalvular approach with tumor resection and implantation of a pericardial bovine patch. This case confirms the importance of transthoracic echocardiography in the diagnosis of cardiac tumors and the complementary role of 3D echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging and computed tomography for the differential diagnosis before surgery.

Key words: Echocardiography; Heart neoplasms; Myxoma.


 

El mixoma es el más común de los tumores cardiacos y representa aproximadamente a 50% de las neoplasias primarias. La mayoría se localiza en la aurícula izquierda (97-98%) y sólo 2-3% en los ventrículos1,2. La sintomatología depende de su localización, aunque ocasionalmente no producen síntomas y su pesquisa es posible por el uso cada vez más frecuente de la ecocardiografía3,4.

Caso clínico

Mujer de 50 años, hipertensa, asintomática. En control ambulatorio rutinario se solicitó un ecocardiograma bidimensional transtorácico (Eco2D), luego de la auscultación de un soplo sistólico III/VI en el foco aórtico. El Eco2D reveló la existencia de una masa móvil al interior del ventrículo izquierdo de 5,0 x 1,3 cm, adherida al septum interventricular, con zonas de intensidad aumentada, sugerentes de calcificación (Figura 1, panel A), que provocaba una obstrucción parcial del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), con gradiente máxima de 26 mmHg (Figura 1, panel B). No se observaron tumores adicionales en ninguna otra cámara cardiaca y los exámenes de laboratorio, radiografía de tórax y electrocardiograma resultaron normales. Para una mejor evaluación de la masa intraventricular, se realizó ecocardiografía tridimensional (Eco 3D), que permitió identificar la morfología multilobular del tumor, objetivándose -además- que ocupaba 65% del TSVI (Figura 1, panel C y D). Para complementar la evaluación, se efectuó resonancia cardiaca (RC) que mostró un tumor con señal isointensa respecto del tejido miocárdico y un pedúnculo de anclaje de 2 cm adherido al tercio superior del septum interventricular superior, que no interfería con el normal funcionamiento del aparato subvalvular mitral (Figura 1, panel E). En la imagen de inversión/recuperación posterior a la administración de gadolinio, no se observó contraste espontáneo en el tumor (Figura 1, panel F). Por último, la evaluación del paciente se complementó con tomografía computada multicorte de corazón (TCMC), que permitió comprobar la existencia de zonas tumorales calcificadas sospechadas en el Eco2D (Figura 1, panel G). Con el diagnóstico de mixoma de ventrículo izquierdo, la paciente fue operada realizándose la resección quirúrgica del tumor vía transvalvular aórtica, que incluyó su base de anclaje y la implantación posterior de un parche de pericardio bovino. La válvula mitral y su aparato subvalvular eran normales. El análisis histopatológico del tumor comprobó el diagnóstico de mixoma calcificado (Figura 1, panel H).



 
Figura 1. A) Ecocadiograma bidimensional, visión de 4 cavidades en sístole. se observa el mixoma (M) en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TsVI). La ecogenicidad es similar a la del tejido miocárdico con algunas zonas ecogénicamente más intensas que sugieren calcificación (Flechas verdes). B) Doppler cardiaco continuo, revela gradiente de presión subaórtico por obstrucción tumoral con pico máximo de 26 mmHg (Flecha blanca). C) Eco3D, visión desde el ventrículo izquierdo (Vi) en sístole, muestra el M de aspecto multilobular con válvula mitral (VM) cerrada. D) Eco3D, visión desde la aorta en sístole, muestra el M prolapsando hacia el orifico aórtico (oA), que ocupa 65% de su diámetro provocando obstrucción. E) Resonancia cardiaca con secuencia eco gradiente, visión de 5 cavidades en sístole. se observa el M prolapsando hacia el orificio aórtico (Flecha celeste). El M tiene señal isointensa respecto del miocardio y los músculos papilares no están comprometidos (Flechas rojas). F) Resonancia cardiaca - imagen con pulso de inversión/recuperación - muestra el M sin realce tardío muy probablemente por la importante calcificación del tumor (Flecha amarilla). G) TCMC para estudio de calcio muestra intensa calcificación del M codificada en color rosa (Flechas blancas). H) Estudio histológico del mixoma con tinción tricrómica de van Gieson muestra células poligonales inmersas en matriz de mucopolisacáridos que caracterizan este tumor. TCMC, tomografía computada multicorte de corazón.

Discusión

El mixoma cardiaco es el tumor primario de corazón más frecuente, con una prevalencia de hasta 50% en estudios necrópsicos, la mayoría con localización en las aurículas1,2.

Los mixomas son tumores histológicamente benignos, cuya sintomatologia depende de su localización. Sin embargo, hay tumores de tamaño significativo -como el de nuestra paciente- que pueden no producir síntomas3,5. Los fenómenos embólicos, el síncope y los soplos sistólicos por obstrucción del TSVI, son las manifestaciones clínicas más frecuentes del mixoma ventricular izquierdo6, aunque muy ocasionalmente puede asociarse a arritmias cardiacas7. Pero, la complicación más frecuente es la embolia sistémica que puede incluso provocar obstrucción de la aorta abdominal y arterias renales8,9.

El mixoma ventricular izquierdo en nuestra paciente se descubrió de manera incidental mediante Eco2D, solicitado para la evaluación de un soplo sistólico pesquisado en un control rutinario de su hipertensión arterial.

Antes del año 1951, el diagnóstico de los tumores intracardiacos se hacía exclusivamente en estudios necrópsicos6. En 1952, fue posible diagnosticar en vida un mixoma de aurícula izquierda mediante angiografía10. Posteriormente, la incorporación de la ecocardiografía a la práctica clínica permitió diagnosticar por primera vez un mixoma de la aurícula izquierda mediante ecocardiografía modo M11. Desde entonces, este método de diagnóstico es relevante para el diagnóstico del mixoma cardiaco, haciendo posible su identificación preoperatoria en aproximadamente 90% de los casos12. Por otra parte, la Eco3D permite actualmente estimar con mayor exactitud la morfología tumoral, el tamaño del tumor y el grado de obstrucción que ocasiona al flujo sanguíneo. En nuestra paciente, la Eco3D reveló el aspecto multilobular del mixoma y también demostró que ocupaba 65% del orificio aórtico, provocando obstrucción del TSVI (Figura 1, panel C y D).

Si bien la ecocardiografía en sus distintas modalidades es la técnica más usada para la pesquisa y el diagnóstico de los tumores cardiacos, actualmente existen otros métodos de diagnóstico no invasivo -entre los que destaca la RC- que entregan información relevante de la anatomía del tumor, composición, vascularización y su relación con los tejidos vecinos, información sustantiva en la evaluación preoperatoria de estos pacientes. En la actualidad, la RC es considerada una indicación Clase I en la evaluación de los tumores cardiacos13.

La RC en nuestra paciente confirmó el grado de obstrucción del TSVI observado en la Eco3D y permitió determinar con exactitud la extensión de la base de anclaje del mixoma en la porción superior del septum interventricular en una extensión de 2 cm, información preoperatoria de gran importancia. Por último, la sospecha de calcificación del tumor por Eco2D fue confirmada por TCMC, hallazgo que constituye una característica histopatológica en algunos mixomas.

La información obtenida con el uso de los distintos métodos de diagnóstico permitió realizar el diagnóstico de un mixoma de ventrículo izquierdo calcificado que fue comprobado en el análisis histopatológico del tumor extirpado (Figura 1, panel H). Sin embargo, es importante advertir que, para definir una adecuada conducta terapéutica en un tumor cardiaco -como el de nuestro paciente- bastaría con la ecocardiografía inicial complementada con el estudio de resonancia cardiaca.

El diagnóstico de mixoma de ventrículo izquierdo requiere cirugía de urgencia por el alto índice de eventos embólicos que aumentan la mortalidad de estos pacientes14.

Para la cirugía de un mixoma ventricular izquierdo, es crucial poseer información preoperatoria segura, especialmente del tamaño, forma, movilidad, textura y sitio de anclaje tumoral, para definir el procedimiento quirúrgico más apropiado. En este sentido, la RC es fundamental para determinar la extensión de la lesión en el miocardio. En el caso de nuestra paciente, la vía de abordaje fue transáortica, porque el mixoma estaba localizado en el TSVI, mientras que para otras localizaciones la vía utilizada es la auricular. La resección del mixoma no requiere de la extirpación completa de la pared ventricular, porque no se han observado recidivas cuando se realizan resecciones más limitadas15.

En síntesis, una paciente portadora de un mixoma ventricular izquierdo con obstrucción parcial del TSVI sin sintomatología asociada, incidentalmente diagnosticado por Eco2D. El diagnóstico diferencial preoperatorio fue posible con el uso combinado de Eco3D, RC y TCMC.

 

Referencias

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Recibido el 2 de mayo de 2013, aceptado el 25 de octubre de 2013.

Correspondencia a: Dr. Rienzi Díaz Navarro
Profesor Adjunto de Cardiología, Universidad de Valparaíso. 4 Poniente 332, Of. 305, Viña del Mar, Chile. Teléfono: 56-32-2658525 Fax: 56-32-2658527
E-mail: diaz.rienzi@gmail.com

Conflictos de Intereses:

Los autores declararon no tener conflictos de intereses, utilizando el ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest.

Rienzi Díaz

Ernesto Aránguiz

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