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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.1 Santiago jan. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000100015 

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA/EVIDENCE BASED MEDICINE

 

Guías de práctica clínica: una introducción a su elaboración e implementación

Clinical practice guidelines development and implementation: an introduction

 

Tomás Pantoja1,2, Mauricio Soto1,2

1 Programa de Salud Basada en la Evidencia, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Correspondencia a:


Clinical Practice Guidelines (CPG), defined as "statements that include recommendations intended to optimize patient care that are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options", are tools currently present in every level of our health system. This article introduces guidelines development and implementation processes and it reviews the Chilean experience. The main stages in a CPG development are question formulation, search and analysis of the existing evidence related to those questions, and making judgments about that evidence in order to formulate recommendations for clinical practice. At the national level, guidelines development processes are conducted by the Ministry of Health, and even when recent evaluations show some good results, there are a number of aspects – such as applicability – that should be improved. On the other hand, CPG should be implemented using effective strategies in order to obtain changes in clinical practice and patients' outcomes. The existing evidence about the effects of the different implementation strategies shows modest and highly variable results. At the national level, there is a dearth of research about the design and evaluation of implementation strategies, and most of it has been focused in the evaluation of adherence to specific recommendations.

Key words: Practice guidelines as topic; Review; Standards.


 

En las últimas décadas la calidad de la atención en salud ha sido un tema permanente de debate en las políticas de salud de muchos países, y numerosos gobiernos han asumido la promesa de incorporar estrategias que mejoren dicha calidad1-3. En este contexto, el denominado "movimiento" de la Medicina Basada en Evidencia (MBE) ha jugado un importante rol en promover la toma de decisiones basadas en la mejor evidencia disponible y, por ende, contribuir a la mejoría de la calidad de la atención sanitaria4-6.

Sin embargo, la práctica de un cuidado de salud basado en la evidencia, con sus "clásicas etapas" (formulación de la pregunta, búsqueda de la información, análisis crítico, aplicación), parece no ser la alternativa preferida por muchos profesionales de la salud debido, en gran parte, a limitaciones en el tiempo para practicarla7-9. Por esta razón es que muchos profesionales de la salud, en especial en la atención primaria, prefieren utilizar resúmenes basados en evidencia generados por otros y Guías de Práctica Clínica (GPC) para la aplicación de los principios de la MBE7,10,11.

Las GPC son, de acuerdo a la definición del Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica, "enunciados elaborados sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado en circunstancias clínicas específcas"12. En una reciente publicación, esta misma organización precisa que las GPC son "enunciados que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado de los pacientes y que están informadas por una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y daños de opciones de manejo alternativas"13.

Aunque en estricto rigor en la literatura académica relacionada con las GPC es posible identificar una serie de procesos que han sido descritos como elaboración, difusión, diseminación e implementación, habitualmente los tres últimos son incluidos en el concepto más amplio de implementación, debido a las diferentes interpretaciones de los conceptos de difusión y diseminación14,15. A pesar de dichas distinciones, los procesos de elaboración e implementación se encuentran íntimamente ligados, tanto desde el punto de vista práctico como teórico. La elaboración de guías sin considerar las estrategias a través de las cuales serán implementadas no producirá los efectos deseados en los profesionales sanitarios ni en los resultados de salud en los pacientes, así como tampoco lo hará la implementación de guías elaboradas a través de procesos poco rigurosos.

El presente artículo aborda de manera introductoria los procesos de elaboración e implementación de GPC, junto con revisar la experiencia chilena en cada uno de ellos.

Elaboración de GPC

Las etapas fundamentales en la elaboración de una GPC son la formulación de preguntas clínicas específicas, la búsqueda y análisis de la evidencia científica existente respecto a las preguntas específicas que la GPC aborda, y la realización de juicios respecto a dicha evidencia, los que se traducen en recomendaciones para la práctica clínica (Figura 1). El proceso también puede ser desagregado en un número mayor de etapas: i) identificación del tema de la GPC; ii) definición del equipo que elaborará la GPC, iii) identificación de las diferentes partes interesadas involucradas en la elaboración e implementación (audiencia objetivo y probables usuarios, entre otros); iv) formulación de las preguntas clínicas claves; v) búsqueda de la evidencia; vi) evaluación crítica de dicha evidencia; y vii) elaboración/redacción de las recomendaciones específcas16-18.

 
Figura 1. Etapas en la elaboración de una guía de práctica clínica.

Si bien durante la última década se han registrado importantes avances en los métodos utilizados para llevar a cabo cada una de dichas etapas, es en relación a las dos últimas donde se ha producido un mayor avance desde el punto de vista metodológico. Dado que los diferentes grupos que elaboran GPC juzgan de manera muy diversa la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, un grupo de investigadores internacionales (grupo de trabajo GRADE: 'Gradirey of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation') ha elaborado y refinado un método para estandarizar los procesos a través de los cuales se realizan dichos juicios: el sistema GRADE19. Dicho método ha sido altamente influyente en la manera como actualmente se conciben los procesos de elaboración de GPC, y un gran número de organizaciones lo utiliza en sus propios procesos de elaboración. Un mayor detalle acerca del sistema GRADE será presentado en futuros artículos en esta Sección de la Revista.

La elaboración de GPC requiere el uso de una metodología rigurosa que intente minimizar el sesgo que pudiese ser introducido en cada una de sus etapas. Muchos países de altos ingresos han establecido programas formales para la elaboración de GPC, como una manera de afrontar la complejidad de estos procesos y la elevada cantidad de recursos especializados que consumen20. La mayoría de estos programas han surgido con el objetivo de mejorar la calidad y la efectividad del cuidado de la atención de salud en sus respectivos países y coinciden en la utilización de los principios de la MBE y las etapas anteriormente mencionadas para la elaboración de sus GPC. Sus diferencias tienen que ver más bien con el énfasis que ponen en los procesos de diseminación e implementación. Es así como dentro de las organizaciones más reconocidas en el área se encuentran el New Zealand Guidelines Group (NZGG) en Nueva Zelanda, la US Preventive Service Task Force (USPSTF) en los Estados Unidos de Norteamérica, la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en Escocia, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) en Inglaterra, y el National Health and Medical Research Council (NHMRC) en Australia.

Sin embargo, contar con una infraestructura (recursos humanos y organizacionales) no garantiza que las GPC sean elaboradas bajo estándares de calidad adecuados. Con el fin de evaluar si los grupos elaboradores de GPC han utilizado métodos rigurosos que minimicen la posibilidad de sesgo, un grupo de investigadores en el área -el Grupo Colaborativo AGREE (Appraisal of Guidelines, Research, and Evaluation in Europe)- ha desarrollado un método genérico para evaluar la calidad metodológica de las GPC21,22. El instrumento AGREE evalúa tanto la calidad del reporte como la de algunos aspectos de las recomendaciones. Se trata de un instrumento que puede ser aplicado a guías de cualquier condición de salud, en sus aspectos preventivos, diagnósticos o terapéuticos. Consta de 23 preguntas, con respuestas en una escala ordinal de 1 a 7, organizadas en seis dominios. Cada dominio intenta evaluar una dimensión separada de la calidad de las guías:

– El alcance y objetivo: el objetivo general de la guía, las preguntas clínicas específicas y la población de pacientes objetivo.

– La participación de los grupos de interés: el grado en que la guía representa los puntos de vista de los potenciales usuarios.

– El rigor en la elaboración: el proceso utilizado para recopilar y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones, y la estrategia para actualizar la guía.

– La claridad y presentación: se refiere al lenguaje y formato de la guía.

– La aplicabilidad: las implicancias organizacionales, conductuales y financieras de la aplicación de la guía.

– La independencia editorial: la formulación de las recomendaciones no está sesgada por la existencia de conflictos de interés.

Este instrumento es la herramienta más ampliamente usada para la evaluación de las GPC y ha sido utilizada en por lo menos 42 estudios de 626 GPC durante los últimos 20 años23. Recientemente se ha publicado una nueva versión del instrumento -el AGREE II- que mejora algunos problemas identificados previamente y que está comenzando a ser utilizada por los investigadores en el área24. Gran parte del material desarrollado se encuentra disponible en el sitio web de la Colaboración AGREE (http://www.agreetrust.org/), incluyendo la traducción del instrumento al español.

En Chile, un estudio publicado el año 2007, que utilizó el instrumento AGREE en GPC elaboradas para la atención primaria entre 1999 y 2004, encontró 33 documentos, 15 obtenidos tras una búsqueda manual y 18 tras una búsqueda electrónica. Sólo 9 de ellos (28%) cumplieron con la definición de GPC hecha por el estudio y fueron incluidos en el análisis fnal25. Según la evaluación global cualitativa del instrumento AGREE, 66% de las GPC fueron clasificadas como no recomendadas dada su baja calidad metodológica, 23% recomendadas con modificaciones y sólo una (11%) resultó claramente recomendada. Un estudio más reciente, evaluó con una metodología similar las GPC elaboradas entre 2005 y 2009 en el contexto de la reforma de salud chilena. Se evaluaron 60 GPC, y si bien la calidad de las guías chilenas está lejos de ser ideal, existen dimensiones relativamente bien evaluadas como "Alcance y objetivo" (82,2% del máximo puntaje posible) y "Claridad y presentación" (68,8%). Sin embargo, aspectos relacionados con la "Aplicabilidad" (23,3%), y la "Participación de los grupos de interés relevantes" (37,5%), debieran ser el foco de estrategias de mejora en el Programa de GPC de nuestro sistema de salud26.

Si bien el instrumento AGREE ha sido utilizado extensamente en el ámbito de la investigación, presenta limitaciones para su uso en la práctica clínica habitual (necesidad de, al menos, 2 evaluadores; requerimiento de tiempo dada su extensión) ya sea por profesionales de la salud u organizaciones individuales que desean evaluar cuanto "confiar" en una GPC en particular. Debido a ello es que, durante los últimos años, se han elaborado listados de estándares de más fácil uso que permitan a aquellos que aplican las GPC realizar juicios respecto a la "confiabilidad" que pueden poner en las recomendaciones publicadas en diferentes GPC13,27. Los estándares publicados por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica en 2011 han sido especialmente influyentes y fueron descritos y utilizados recientemente, en el contexto nacional, para la evaluación de la guía para el Diagnóstico y Manejo Clínico de Casos de Influenza elaborada por el Ministerio de Salud28.

Independientemente de cuál sea el método utilizado para evaluar el producto final del proceso de elaboración de GPC, es importante que dicha información sea utilizada para mejorar progresivamente dichos procesos y obtener GPC "más confiables" que potencialmente puedan mejorar los procesos de toma de decisiones clínicas en nuestro sistema de salud.

Difusión, diseminación e implementación de GPC

Sin embargo, no basta con disponer de GPC de alta calidad metodológica (o "más confiables"), sino que ellas debieran ser implementadas a través de estrategias efectivas para obtener cambios en la práctica clínica y mejoramiento en los resultados de salud de los pacientes29,30. La evidencia respecto a los efectos de las diferentes estrategias de implementación muestra resultados modestos y altamente variables31,32. En general, no existen "recetas mágicas" que sean aplicables a todas las situaciones. Si bien algunas intervenciones son más efectivas que otras, se deben considerar múltiples elementos antes de decidir la estrategia de implementación más adecuada para un determinado contexto33. Es importante destacar, además, que numerosas publicaciones han resaltado el rol de las barreras y facilitadores tanto a nivel individual como organizacional para la implementación de las GPC34-38.

La Tabla 1 muestra un resumen de la efectividad de algunas intervenciones para implementar GPCs, así como su definición operacional. Cabe mencionar que para las sesiones educativas los efectos de mayor tamaño se relacionaron con las tasas de asistencia a las sesiones y el grado de interactividad de ellas39. En el caso de la auditoría y retroalimentación, los mayores efectos se observaron en aquellos casos con adherencia basal más baja40. Finalmente, en el caso de los recordatorios la mayoría de los estudios han evaluado intervenciones relativamente simples dirigidas a modificar comportamientos de baja complejidad (por ejemplo, prescripción)41.

Tabla 1. Definición y efectividad de algunas estrategias de implementación de GPC
 
*valores correspondientes a desenlaces dicotómicos de proceso: mejoramiento en la adherencia a recomendaciones específicas.

En Chile, pese a la importante cantidad de GPC elaboradas, principalmente en el contexto de la reforma de salud, existen pocas publicaciones que aborden los temas del diseño y evaluación de estrategias de implementación. Se han evaluado los cumplimientos de recomendaciones incluidas en GPC del Régimen de Garantías Explícitas, pero no en el contexto de estrategias específicas de implementación diseñadas para contextos clínicos particulares42,43. La poca información existente respecto a este ámbito proviene de la atención primaria. Soto y cols evaluaron los efectos de una estrategia participativa basada en el uso de líderes de opinión y métodos de consenso en la implementación de una guía clínica de control prenatal, encontrando mejoría en la adherencia a prácticas basadas en evidencia44. Asimismo, García y cols, utilizando un diseño controlado antes-después, evaluaron los efectos de una intervención múltiple (materiales impresos, recordatorios, reuniones de consenso) en la implementación de una guía clínica de Diabetes Mellitus, encontrando mejoría en una serie de indicadores de calidad45.

Sin embargo, el área de la diseminación/implementación de las GPC no ha recibido una atención de similar magnitud a los esfuerzos puestos en la elaboración de ellas. En muchos casos, se ha asumido que las organizaciones de salud en forma individual deben hacerse cargo de dichos esfuerzos y no se han ofrecido orientaciones específicas para iniciar el proceso.

Discusión

Las GPC son herramientas que intentan promover el uso de la evidencia científica en las decisiones clínicas, con una especial consideración del contexto en donde dichas decisiones son realizadas. Por ello, su elaboración e implementación son procesos que están fuertemente interconectados tanto desde el punto de vista conceptual como práctico y que requieren la inversión de una cantidad importante de recursos. Asimismo, dichos procesos constituyen desafíos metodológicos de gran complejidad debido a que se deben abordar contenidos de diferentes disciplinas y áreas, como son los resúmenes de evidencia y revisiones sistemáticas, el uso de métodos de consenso para la interpretación de dicha evidencia, y las teorías de cambio a nivel individual y organizacional para su implementación. Aunque nuestro sistema sanitario ha realizado importantes esfuerzos para la elaboración y potencial diseminación de GPC, todavía existen una serie de aspectos potencialmente mejorables en dichos procesos.

Actualmente, un área de especial interés que permitiría potencialmente vincular los procesos de elaboración e implementación es aquel relacionado con los atributos de las recomendaciones de las GPC que hacen más probable su implementación en la práctica. Si bien dichas características han sido estudiadas desde hace un tiempo, sólo recientemente han comenzado a ser evaluadas más consistentemente, con la finalidad de modificar los procesos utilizados en su elaboración para hacer sus recomendaciones más "implementables"46-48.

Otra área de interés es la relacionada con la inclusión de procesos relativamente estandarizados de valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones (por ejemplo, el sistema GRADE) en la elaboración de GPC. En teoría, esto permitiría un uso más sistemático y transparente de la evidencia existente para la formulación de las recomendaciones, y contribuiría a una mejor adherencia a dichas recomendaciones por parte de los profesionales sanitarios.

Finalmente, uno de los aspectos al que se ha dado relativamente poca consideración es aquel relacionado con la existencia de conflictos de intereses entre los integrantes de los grupos elaboradores de las GPC. Si bien esto no ha sido evaluado en detalle en el contexto nacional, la literatura internacional muestra que su prevalencia en los grupos elaboradores y el sub-reporte por parte de sus integrantes es alto49,50. Por lo tanto, este debiera ser otro aspecto a considerar con el fin de aumentar la "confiabilidad" de las recomendaciones incluidas en las GPC elaboradas en nuestro país.

Resumiendo, se han presentado aspectos generales de los procesos de elaboración e implementación de GPC, junto con parte de la literatura existente a nivel nacional. Un mejor conocimiento y discusión de dichos procesos nos permitirá -potencialmente- avanzar en esta área, promoviendo decisiones sanitarias mejor informadas por la evidencia científica y mejores resultados de salud en nuestros pacientes.

 

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#top Correspondencia a: Dr. Tomás Pantoja.
Departamento de Medicina Familiar. Centro Médico San Joaquín. Avda. Vicuña Mackenna 4686, Macul, Santiago. Teléfonos: 3548535 - 3548688

tpantoja@med.puc.cl

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