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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.7 Santiago July 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014000700004 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Niveles de hemoglobina glicosilada y diferencia en el gasto en salud de pacientes diabéticos: un estudio econométrico

Levels of glycosylated hemoglobin and the difference in the cost of health care for diabetic patients: an econometric study

Rony Lenz1,a, Aldo Zarate2, Jorge Rodríguez1,b, Jorge Ramírez1

1 Escuela de Salud Pública. Universidad de Chile. Santiago de Chile.
2 Hospital del Cobre Dr. Salvador Allende G. Calama, Chile.
a
Economista.
b
Estadístico.

Correspondencia a:


Background: Complications increase treatment costs of diabetes mellitus (DM). An adequate metabolic control of the disease could reduce these costs. Aim: To evaluate the costs of medical care for a cohort of patients with DM, according to their degree of metabolic compensation. Material and Methods: All diabetic patients attended in a regional hospital from 2005 to 2010 were analyzed. A correlational study between costs of individual healthcare and levels of glycosylated hemoglobin (HbA1c), was performed in a series of annual cross-sectional measurements. Results: The study comprised 1,644 diabetic patients. During the study period the average cost of healthcare per patient increased from $878,000 to more than $1,000,000 Chilean pesos (CLP) during the study period. The percentage of patients with HbA1c levels below 7.0% varied between 43.0% and 54.9%. Costs for patients with HbA1c levels between 7 and 8.9% were 1.3 to 1.5 times greater. For the group of patients with HbA1c levels between 9 and 10.9% the costs increased 1.4 to 1.6 times. For patients with HbA1c levels greater than 11.0%, healthcare costs doubled. Conclusions: Healthcare expenditure varied according to metabolic control, which is consistent with international findings. This study was limited by its selected population, incomplete information on health expenditures, and the inclusion of only direct costs to the health system. If all patients would achieve metabolic compensation, the yearly savings would be CLP $308,000,000 (or USD $657,000).

Key words: Diabetes mellitus; Health care costs; Hemoglobin A, glycosylated.


 

La diabetes mellitus (DM) presenta retos extraordinarios para los sistemas de salud, no sólo por su alta prevalencia y la morbilidad que conlleva, sino por la complejidad y costos que implica su tratamiento.

Las proyecciones de prevalencia han ido en aumento desde la década pasada1. Se estima que cerca de 8,3% de la población mundial adulta presenta DM (unos 366 millones). Esto aumentará a 9,9% (unos 552 millones) para el año 20302. El año 2004 murieron 3,4 millones por la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) espera que estas cifras se dupliquen entre 2005 y 2030. Más de 80% de las muertes por DM ocurre en países de ingresos bajos y medios3.

En Chile, la prevalencia de la enfermedad es 9,4 por cien habitantes4, significativamente mayor que la pesquisada el año 2003, de 6,35. Se observa una cifra mayor en hombres y una marcada gradiente según el nivel educacional: personas con menos de 8 años de estudio más que triplican en prevalencia a personas con más de 12 años de educación. Existen 756.287 pacientes diabéticos en el seguro público (FONASA) y 65.368 en seguros privados (ISAPRE)6. Cerca de 70% de los primeros se encuentra bajo control en el sistema público de salud (SNSS), principalmente mujeres7. El total de diabéticos conocidos representaría casi dos tercios del total de diabéticos estimados para el país4.

La medición de hemoglobina glicosilada A1c (HbAlc) es el criterio estándar para la evaluación del control metabólico, que busca disminuir o retrasar la aparición de complicaciones micro y macro vasculares8,9. Se utilizan puntos de corte para considerar compensados a los pacientes. Chile utiliza 7%10, el mismo de Estados Unidos de Norteamérica11. Otras recomendaciones exigen 6,5%12. De los pacientes en control en los servicios públicos de salud en Chile, 38,6% presenta HbAlc consideradas adecuadas13, cifra similar a 34,3% detectado en encuestas poblacionales4. En promedio, el período en que los pacientes alcanzan compensación, desde el inicio de tratamiento, es 8 meses. La frecuencia de medición de HbA1c se encuentra bajo lo recomendado14.

Sostenidamente aumenta la prevalencia de DM, la complejidad del tratamiento y los costos del cuidado15-17. Estos costos varían entre países, debido a los métodos usados para estimarlos, a diferencias en práctica clínica, a distinto poder adquisitivo y al efecto de competencia con otras prioridades sanitarias18. Se suma el envejecimiento, individual y poblacional, que determina aumento en el gasto total en salud19-21. Un diabético cuesta hasta 2,5 veces el costo de un no diabético22,23, incluyendo pacientes hospitalizados24-26. Pacientes considerados prediabéticos, que progresan a DM tipo 2, aumentan sus costos de atención27, los que podrían ser efectivamente evitados28.

El número de complicaciones aumenta el costo de atención: la literatura anglosajona calcula costos directos según presencia de complicaciones29-31. Enfermos que presentan complicaciones micro y macro vasculares, o comorbilidad con hipertensión, pueden tener costos de atención 250% más altos que pacientes diabéticos sin estas complicaciones32-34. Lógicamente, factores que determinen un retraso en el diagnóstico o compensación, o que aumenten la necesidad de hospitalización, son elementos que impactan finalmente en la utilización de recursos del sistema de salud24. Los costos de pacientes diabéticos representan una alta proporción del gasto total de los sistemas de salud; algunas estimaciones los sitúan entre 7,0%35 y 11,6%36.

Intervenciones previas a la aparición de complicaciones en pacientes diabéticos (prevención secundaria efectiva) y un tratamiento adecuado (buen control metabólico), disminuyen la progresión de las complicaciones, la probabilidad de desarrollar enfermedades asociadas y la mortalidad37-43, así como las atenciones médicas requeridas44,45. Se ha determinado la consecuente disminución de los costos directos, cuando estas intervenciones se dan en contexto de programas integrales de manejo de la enfermedad ("disease management") o de base comunitaria46-48. El retorno sobre la inversión (ROI) puede ser mayor a 4 veces47.

Con información a nivel individual, este trabajo presenta una evaluación de gastos en atenciones sanitarias, asociados a presencia de DM según grado de compensación metabólica, en una cohorte cautiva de pacientes pertenecientes a una ISAPRE cerrada y atendidos en un servicio médico institucional.

Pacientes y Métodos

Población bajo estudio

La muestra correspondió al total de pacientes diabéticos controlados por el Hospital del Cobre (HDC) Dr. Salvador Allende G., en Calama, Chile, durante el período 2005 a 2010. Los criterios de inclusión fueron: 1) Existencia de diagnóstico clínico de DM, y 2) Disponibilidad de resultados de los exámenes de HbA1c al menos durante el último año.

Control metabólico

Según el promedio anual de HbA1c de cada año, se categorizó cada 2 puntos de incremento en HbA1c (por conveniencia y utilidad clínica), en: i) Controlado con HbA1c < 7,0%; ii) No Controlado con HbA1C entre 7,0% y 8,9%; iii) No controlado con HbA1C entre 9,0% y 10,9%; y iv) No controlado con HbA1C mayor o igual a 11,0%.

Gasto en salud

El conjunto de prestaciones electivas y de urgencias, realizadas por el HDC a cada paciente durante el período, valorizadas en función del arancel fijado en el contrato de compra entre la ISAPRE y el HDC, correspondiente al año 2010, basado en codificación del Arancel de la Modalidad de Libre Elección de FONASA. A esto se sumó el gasto anual en farmacia, corregido por variación promedio del IPC anual. El gasto fue expresado en moneda nacional ($) de junio de 2011.

Se precisa que el gasto presentado incluye procedimientos como diálisis, fotocoagulación y otros oftalmológicos terapéuticos. Se excluyen cirugías mayores debido a dificultad de acceso a información, manejada en registros históricos manuales. Tampoco se consideraron gastos en salud realizados fuera del HDC (gastos en Libre Elección o derivaciones institucionales a otro prestador). Este último tipo de gastos excluidos representan cerca de 10% del total del gasto total del hospital, y corresponden a especialidades médico-quirúrgicas inexistentes o de baja resolutividad en el hospital (oncología, neurocirugía y traumatología).

Diseño del estudio

Serie de tiempo de mediciones transversales, que incluyó análisis correlacional de gastos en salud versus control metabólico, no contemplándose explicar la varianza del gasto. Para el análisis de regresión múltiple, primero se realizó análisis bivariado que permitiera ingresar en el modelo variables que fueran significativas. Se consideraron tres casos: 1) Modelo 1, dicotomizando la variable entre grupo controlado con HbA1c < 7% y pacientes no controlados con HbA1 > 6,9%; 2) Modelo 2, dicotomizando la variable entre el grupo controlado con HbA1c < 7% y los pacientes no controlados con HbA1c> 8,9%; y, 3) Modelo 3, dicotomizando la variable entre el grupo controlado con HbA1c < 7% y no controlado HbA1c > 10,9%. Se consideró significativo un error máximo inferior al 0,05 (valor p < 0,05). El análisis de resultados se trabajó con paquetes estadísticos estándar.

Recolección de la información

Los datos fueron obtenidos desde bases de datos consolidadas a través del sistema informático del hospital. La atención cerrada se integró a la ficha clínica informatizada a partir de marzo de 2005.

Resultados

Se estudió una población de 1.644 diabéticos, que corresponden a 6,7% de la población adulta atendida en el HDC, con promedio de edad de 59,4 años (rango entre 19 y 94). El 53% de los pacientes fueron hombres. El mayor porcentaje de pacientes diabéticos presentó HbA1c inferiores a 7,0%. Este porcentaje ha ido en aumento desde 43,0% (2005) a 54,9% (2010). Los pacientes con HbA1c entre 7 y 8,9% se mantuvieron relativamente estables en alrededor de 32,0%, excepto el año 2007 (42,4%). Los segmentos con HbA1c entre 9 y 10,9% y más de 11% han bajado sostenidamente en el período, desde 17,5% a 9,5% y desde 7,7% a 3,0%, respectivamente (Tabla 1).

Tabla 1. Número de pacientes según tramos de resultados de HbA1c,
Hospital del Cobre 2005-2010, en términos absolutos y porcentuales
 

El gasto medio en salud por paciente se ha incrementado sostenidamente entre 2005 y 2010, desde $878.000 a más de $1.000.000, esto es 21,3% acumulado (datos no mostrados). Este crecimiento ha sido similar en los diferentes tramos de pacientes agrupados por HbA1c, excepto en el tramo de pacientes con HbA1c entre 7 y 8,9% cuyo gasto promedio se ha incrementado 38,7% (Figura 1).

 
Figura 1. Gasto Medio en salud por Pacientes según Tramos de Resultados de HbA1c, en términos absolutos, Hospital del Cobre 2005-2010, (valores en $ de junio 2011)

Cuando se analiza cómo varía el gasto medio en salud de los diferentes tramos en relación al gasto asociado con los pacientes controlados (HbA1c < 7,0%), se observa que el gasto del tramo con HbA1c entre 7 y 8,9% es entre 1,3 y 1,5 veces mayor, y algo similar sucede con el tramo con HbA1c entre 9 y 10,9% (1,4 y 1,6 veces). En el tramo con HbA1c superiores a 11,0% el gasto puede llegar a duplicarse.

En los modelos de correlación (Tabla 2) se aprecia, a partir de valores del test t de Student, que en todos los modelos y en todos los años la variable asociada al control metabólico es estadísticamente significativa (valor p < 0,05), exceptuando el coeficiente del modelo 3 en el año 2006 (valor p = 0,21). La variable edad no resultó significativa en análisis bivariado (se excluyó del análisis de regresión). La variable sexo resultó significativa en la mayoría de los análisis bivariados, aunque no en todos los años.

Tabla 2. Resultados modelos de correlación entre gasto en salud y control de pacientes diabéticos del Hospital del Cobre (valores de Beta y error estándar, en pesos Chilenos a junio de 2011, para cada modelo y año)
 

En las estimaciones de gastos de pacientes compensados y no compensados, de acuerdo a modelos de regresión obtenidos (Tabla 3), se observa que existe mayor gasto asociado a pacientes no controlados en relación con aquellos controlados. En el modelo 1 (pacientes controlados vs todos los pacientes no controlados) el gasto en salud promedio de pacientes no controlados es 54% mayor en el caso de hombres y 43% en mujeres. En el caso del modelo 2 (pacientes controlados vs aquellos con HbA1c > 8,9%) el mayor gasto promedio es de 60% en hombres y 50% en mujeres. En el modelo 3 (pacientes controlados con no contralados vs pacientes con HbA1c > 10,9%) el incremento promedio en el gasto es 76% en el caso de hombres y 63% para mujeres.

Tabla 3. Estimación de gastos promedios en salud (2005-2010) para pacientes diabéticos compensados y no compensados del Hospital del Cobre. Según modelos de correlación (valores en $ de junio de 2011)
 

Discusión

Los resultados obtenidos en pacientes diabéticos que se atienden en el HDC (período 2005-2010), muestran que el gasto en salud ha aumentado en los últimos años, lo que se condice con la literatura, avalando costos crecientes de esta patología, en contexto con el envejecimiento poblacional15-21.

Existe diferencia estadísticamente significativa en este gasto según grado de control metabólico. Esto es consistente con estudios que encuentran diferencias de costos basados en presencia de complicaciones propias de DM32-34. Al comparar un grupo sin complicaciones con un grupo con ellas (macro y micro vasculares, o hipertensión), se han reportado incrementos de 250% en el costo medio por paciente, principalmente a expensas de costos hospitalarios, en donde este incremento llega a 550%23,32,33. En nuestro estudio la mayor diferencia reportada en gasto fue entre los grupos con mayor diferencia en el control metabólico, variando entre 20% y 100%, según año. El control metabólico y la presencia de complicaciones son variables distintas, y es razonable que estas diferenciales de gastos sean disímiles, sin embargo, mantienen tendencias similares.

La variable edad no resultó relevante en la diferencia del gasto en salud entre pacientes compensados y no compensados. Debido a que los gastos en salud en adultos mayores es mayor, y en aumento en las últimas décadas, puede inferirse que la compensación entre los mayores pudiese aportar más, en términos absolutos, al ahorro de recursos en salud.

El gasto en pacientes masculinos diabéticos no controlados es 54% superior al gasto de pacientes controlados, mientras que en mujeres este incremento es 43%. Cuando se compara el grupo controlado con pacientes diabéticos no controlados con niveles de descompensación "moderados" (HbA1c > 8,9%) los incrementos en el gasto se elevan a 60% en hombres y a 50% en mujeres; cuando se comparan con descompensaciones "graves" (HbA1c>10,9%) el gasto es mayor en 76% y 63%, respectivamente. Estas diferencias por sexo en las cifras estimadas, se explican fundamentalmente porque la base de gasto para nuestro modelo, es menor en hombres que en mujeres, lo cual es concordante con la realidad nacional: la tasa de uso de servicios sanitarios en mujeres es 1,5 veces mayor49.

Algunos hallazgos específicos durante 2005 y 2006 pudieran estar influidos por el proceso de normalización y validación del llenado de datos, sin embargo, al modelar no hubo variaciones observables, pudiendo sólo disminuir el efecto de alguna variable en el modelo general.

En síntesis, nuestros resultados son consistentes con la experiencia internacional que muestra que los pacientes diabéticos no controlados generan una mayor presión sobre el gasto en salud.

Este estudio presenta al menos 3 limitaciones:

Primera, la población evaluada es altamente seleccionada y el sistema sanitario que utilizan presenta características particulares. Se trata en general de personas laboralmente activas (o recientemente retirados del ciclo laboral) y sus cargas, que presenta ingresos económicos superiores al promedio del país. Es reconocido que el nivel socioeconómico determina diferencias tanto en prevalencia como en control metabólico, hecho apoyado por encuestas nacionales4,5. Además, probablemente presentan mejor acceso a prestaciones sanitarias. El HDC provee un seguimiento activo y sistemático de enfermería, determinando diagnósticos tempranos y manejo adecuado de complicaciones; y dispone de un arsenal farmacológico vasto. Es difícil extrapolar directamente estos resultados a otros subsistemas de salud, u otras poblaciones.

Segunda, la información utilizada no comprende la totalidad del gasto en salud de los pacientes. Cirugías mayores relacionadas con DM, eventos de baja frecuencia pero de alto costo, han sido omitidas en este estudio, al igual que derivaciones fuera del hospital. Se suma a ello el período relativamente corto del estudio, que no permite relacionar, incluso poblacionalmente, el buen control con el retraso de la aparición de estas complicaciones, como cirugías cardiacas o grandes amputaciones.

Finalmente, el estudio sólo incluye lo que se considera en la literatura como costos directos en salud. Los costos indirectos, tales como productividad laboral, licencias médicas o ausentismo, no forman parte del ámbito del estudio.

Con los resultados obtenidos, se pueden realizar algunos cálculos simples e ilustrativos, de cómo impactaría un mejor control de los pacientes diabéticos en el gasto en el sistema de salud. En ningún caso estos guarismos indican causalidad, ya que el diseño del estudio no es adecuado para establecerla; no obstante, si revelan asociación.

Un ejemplo es estimar el ahorro de recursos que se habría generado en el período con un mejor control metabólico. Si se toma como base el gasto promedio de 2010, y la estructura de pacientes diabéticos de 2005, se estima que el ahorro generado por un mejor control, año a año, de pacientes durante el período 2005-2010 sería aproximadamente $355 millones (US$757.000).

Otro ejercicio es suponer cuánto disminuiría el gasto en salud si todos los pacientes estuvieran compensados. Si consideramos a todos los pacientes de cada año al valor promedio del gasto de cada año, y lo comparamos con la valorización al menor gasto en salud medio del tramo de HbA1c menores a 7,0%, se obtiene una reducción anual promedio de $308 millones (US$657.000). En el período bajo estudio el ahorro correspondería aproximadamente $1.850 millones (US$3,3 millones).

Estos resultados debiesen llamar la atención de profesionales de salud y autoridades sectoriales sobre la necesidad de reforzar estrategias tendientes a mejorar el control metabólico de pacientes diabéticos. El alto impacto se produciría no sólo sobre la calidad de vida de las personas, sino sobre el gasto del sistema de salud.

 

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Recibido el 19 de abril de 2013, aceptado el 30 de junio de 2014

Correspondencia a: Rony Lenz Alcayaga
Bustamente 144 Piso 5, Providencia, Santiago de Chile. Teléfono/fax: 24294170
rlenz@lenz.cl

Conflictos de intereses: Esta investigación fue financiada con un Grant Educacional del Laboratorio Sanofi-Aventis, quien no tuvo influencia en el diseño del estudio, en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

El autor R. Lenz declaró recibir honorarios como Consultor del Laboratorio Sanofi-Aventis y del instituto de Salud Pública y un subsidio a su institución por la International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research, Chilean Chapter; el autor A. Zárate declaró recibir honorarios como "Personal Assistant"; los autores J. Rodríguez y J. Ramírez recibieron honorarios de Lenz Consultores.

Conflictos de intereses:

Rony Lenz

Aldo Zarate

Jorge Rodríguez

 

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