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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.10 Santiago oct. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014001000003 

Artículos de Investigación

 

Influencia de factores psicosociales en la adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo. Resultados de una cohorte del Programa de Salud Cardiovascular de la Región Metropolitana, Chile

Influence of psychosocial factors on adherence to antihypertensive drug therapy. Results from a Cardiovascular Health Program cohort followed in the Metropolitan Region of Santiago, Chile

 

Daniela Sandoval1, Javier Chacón1, Reinaldo Muñoz1, Óscar Henríquez1, Elard Koch2, Tomás Romero3

1 Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
2 División de Epidemiología Molecular - Instituto MELISA, Concepción, Chile.
3 School of Medicine, University of California San Diego, California, USA.

Correspondencia a:


Background: Inadequate blood pressure control in hypertensive patients remains a persistent health problem in Chile and worldwide. Poor adherence to antihypertensive drug therapy is one of the frequently cited factors. Objectives: To determine the influence of psychosocial factors in the adherence to drug therapy in hypertensive patients followed through a Cardiovascular Health Program (CHP) that provides free access to primary care centers located in the Metropolitan Region of Santiago, Chile. Methods: Cross sectional study. A randomized sample of 513 hypertensive patients (30 to 68 years) was obtained from a universe of 1.484 patients. Adherence to treatment was determined by the Morisky-Green-Levine test. Demographic, socioeconomic and average values of blood pressure were recorded. Validated questionnaires were utilized to assess the patient-physician relationship, awareness of being hypertensive, patient perception of social support, family cohesion, patient self-health assessment and symptoms of emotional stress and depression. Results: The drug therapy adherence was 36.6%, higher in women (38.4% vs 28.9%; p < 0.001). After multivariate analysis, absence of adherence was associated with male gender (OR: 1.76 [95% CI 1.21-2.56]), low education (OR: 1.72 [95% CI 1.18 to 2.53]), inadequate patient-physician relationship (OR: 1.56 [95% CI 1.13 to 2.27]), and high level of emotional stress and depression (OR: 1.93 [95% CI 1.27 to 2.94]). Conclusions: Our study highlights the influence of inadequate patient-physician relation, high level of emotional stress and depression, low education level and income and male gender in the lack of adherence to antihypertensive drug therapy in hypertensive patients followed throughout the CHP.

Key words: Antihypertensive agents, Patient compliance, hypertension, primary health care.


 

La adherencia al tratamiento farmacológico prescrito constituye una meta importante en el tratamiento de pacientes con patologías crónicas y asintomáticas como la hipertensión arterial1,2. Aun en condiciones con irrestricto acceso y libre disponibilidad de tratamientos eficaces, la no adherencia es reconocida como uno de los mayores factores involucrados en el control insatisfactorio de la presión arterial3-5. Algunos estudios han demostrado que no más allá de 50 a 70% de las dosis recomendadas de medicamentos antihipertensivos son seguidas por el paciente y que aproximadamente 50% de los hipertensos bajo tratamiento lo interrumpen dentro del primer año6-8.

En Chile, la prevalencia de hipertensión arterial es elevada (26,9%), 37,3% de los hipertensos están bajo tratamiento antihipertensivo y sólo 16,5% presentan un control satisfactorio de la presión arterial (Encuesta Nacional de Salud 2010)9. No hemos encontrado publicaciones en Chile enfocadas en la adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo.

El propósito del presente estudio es determinar el efecto de algunos factores psicosociales y socioeconómicos sobre la adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo en un grupo de pacientes hipertensos seguidos a través del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). Este programa consiste en un manejo global de los factores de riesgo cardiovascular que incluye acceso libre al control clínico, medicamentos y asesoría de los estilos de vida desfavorables.

Pacientes y Métodos

Población

El proyecto de cohorte de hipertensión arterial (CHTA-II) es un estudio conducido por el Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar de la Universidad de Chile. La primera fase de este estudio consistió en el establecimiento de una línea basal de 1.914 pacientes hipertensos distribuidos en 4 centros de atención primaria de la Región Metropolitana (478 pacientes en cada establecimiento), para posterior seguimiento de desenlaces mórbidos a 5 años. La metodología y los resultados de aspectos más extensos de este estudio han sido comunicados previamente10.

Diseño

Los datos fueron obtenidos en dos de los centros participantes de dicha cohorte. El universo de pacientes elegibles fue de 1.484 hipertensos referidos al PSCV de estos dos establecimientos, que cumplían los criterios de inclusión y exclusión predeterminados para este estudio y que se detallan más adelante. Se obtuvo una muestra aleatoria de 956 pacientes, pero 443 no pudieron ser contactados para ser invitados a participar de este estudio (14 pacientes fallecidos, 184 no contactados por cambio de establecimiento de atención primaria y 245 por error en la información de contacto). En consecuencia, un total de 513 pacientes (371 mujeres) fueron finalmente incluidos en este estudio. No hubo ningún rechazo de quienes fueron contactados e invitados a participar.

Fueron incluidos pacientes entre 30 y 68 años de edad con diagnóstico de hipertensión arterial con más de 12 meses de seguimiento en el PSCV y que recibían fármacos antihipertensivos. Se excluyeron pacientes con discapacidad significativa (postrados, usuarios de sillas de rueda y discapacidad mental) y pacientes con inasistencias frecuentes a sus controles de salud.

Todos los pacientes reciben en sus controles (aproximadamente cada 3 meses) consejería acerca de modificación de estilos de vida desfavorables (dieta inapropiada, tabaquismo, vida sedentaria, exceso en el consumo de bebidas alcohólicas). La provisión de los fármacos prescritos está sujeta al seguimiento por el equipo de salud.

La información analizada en este estudio fue obtenida a través de las respuestas a las siguientes encuestas: 1) Test de adherencia farmacológica (Morisky-Green-Levine); 2) Cuestionario de relación médico paciente; 3) Cuestionario de apoyo social (MOS-SSS); 4) Apgar familiar; 5) Cuestionario GHQ-12; 6) Test de conocimiento de su enfermedad (Test Batalla) y 7) Autopercepción de salud. Todas estas encuestas fueron auto-administradas y llenadas por el paciente en la sala de espera, o en su domicilio. Los pacientes recibieron asistencia para llenar los cuestionarios cuando así lo solicitaron.

El control de los pacientes en sus visitas al centro de atención primaria fue realizado por un profesional calificado (médicos de atención primaria, enfermeras y técnicos paramédicos de nivel superior). El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (nº 137-2011). En la entrevista inicial de los pacientes, se discutió y firmó el documento de consentimiento informado previo a la recolección de datos.

Mediciones

Características demográficas, socioeconómicas y clínicas

Fueron incluidos en el análisis sexo, edad, estado civil, ingreso familiar mensual y años de estudio aprobados. Bajo ingreso familiar fue definido como un ingreso mensual menor a 45.000 pesos/por persona (76 dólares americanos/por persona) y baja educación como una educación menor a 8 años de estudios aprobados.

La existencia de diabetes mellitus fue establecida de acuerdo a los criterios clínicos de uso habitual: glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (en dos determinaciones separadas) o historia de uso de medicamentos hipoglicemiantes. Co-morbilidades cardiovasculares (accidente cerebrovascular e infarto del miocardio) fueron investigadas en la evaluación clínica.

A través de la historia clínica se determinó por cuanto tiempo el paciente estaba enterado de su condición de hipertenso. En ausencia de historia previa, se determinó a partir de la fecha de su ingreso al PSCV. Finalmente, la presión arterial incluida en el presente estudio fue la existente al término de 12 meses de seguimiento en el PSCV.

Adherencia a terapia farmacológica antihipertensiva

La adherencia a terapia farmacológica antihipertensiva fue evaluada mediante el test de Morisky-Green-Levinne (4 ítems). Detalles de este test han sido comunicados previamente10. El paciente es clasificado como adherente con un puntaje de 0 puntos, y como no adherente con puntaje ≥ 1. El test de Morisky-Green-Levine posee un valor alfa de Cronbach de 0,61; especificidad de 94% y valor predictivo positivo de 91,6%11-13.

Factores psicosociales

Para evaluar los aspectos psicosociales se utilizaron los siguientes instrumentos:

1. Relación médico paciente

Se utilizó una adaptación de la encuesta de Bozzo-Martínez14 de 21 ítems para evaluar la satisfacción de los pacientes con la consulta médica en centros de atención primaria. Los ítems abarcan 3 dimensiones de la relación médico paciente: 1) Percepción de la acogida; 2) Percepción de la capacidad profesional y 3) Percepción de aspectos negativos de la comunicación.

2. Percepción de la red de apoyo social y cohesión familiar

Se incluyó el cuestionario de apoyo social de MOS-SSS (Medical Outcome Study Social Support Survey)15 en su versión adaptada y validada en España y previamente utilizada en Chile16,17; la cual permite recoger información multidimensional sobre niveles de apoyo a los que el paciente tiene acceso.

Se incluyó además el cuestionario Apgar familiar (Cohesión Familiar)18,19, que muestra información acerca de la funcionalidad familiar percibida por el paciente.

3. Sintomatología de estrés emocional y depresión

Se utilizó la versión adaptada al español y validada en Chile del cuestionario GHQ-1220, diseñado para detectar riesgo de enfermedad mental no psicótica, ni orgánico-cerebral. Un puntaje ≥ 7 puntos es el punto de corte aceptado para detectar esta sintomatología21,22.

4. Conocimientos del paciente sobre la propia enfermedad

Se aplicó el test de Batalla13 para medir el grado de conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad. El test incluye las preguntas: 1) ¿Es la hipertensión arterial una enfermedad para toda la vida?; 2) ¿Se puede controlar con dieta y medicación?; 3) Cite dos o más órganos que se vean afectados por la elevación de la presión arterial. Se considera con bajo conocimiento al paciente que no responde correctamente a alguna de estas preguntas.

5. Percepción general del estado de salud

La percepción del estado de salud fue caracterizada por la respuesta a la pregunta: “¿Usted diría que su salud en general es: muy buena, buena, regular, mala o muy mala?23,24.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 15.0 en español para el análisis de los datos. Las variables categóricas fueron descritas mediante frecuencias absolutas y relativas y las variables continuas a través de la media y su desviación estándar. Para determinar las diferencias de las variables demográficas, socioeconómicas y clínicas entre individuos adherentes y no adherentes se utilizó prueba de χ2 para las variables categóricas y t de Student para las variables continuas. Se realizó análisis de regresión logística para evaluar el efecto de los factores psicosociales sobre la adhe­rencia farmacológica obteniéndose odds ratios con intervalos de confianza de 95%. El análisis de regresión logística univariada consideró la adherencia farmacológica como variable dependiente y las variables psicosociales, demográficas y socioeconómicas como variables independientes. El análisis logístico multivariado utilizó dos modelos de ajuste en forma escalonada. Modelo 1 ajustado por edad y sexo y modelo 2 ajustado por edad y sexo más todas las variables psicosociales, demográficas y socioeconómicas.

Resultados

Características demográficas, socioeconómicas y clínicas

Los datos se muestran en la Tabla 1. Hubo una mayor proporción de mujeres (n = 371; 72,3%) que de hombres (n = 142). Presión arterial controlada (PA < 140/90 mmHg) fue alcanzada en 47,4%, sin diferencias significativas según sexo (44,4% en hombres vs 48,7% en mujeres; p = 0,14).

 

Tabla 1. Características socioeconómicas, demográficas y clínicas de 513 pacientes
hipertensos seguidos en el PSCV*. Comparación entre sujetos adherentes y no
adherentes a tratamiento farmacológico antihipertensivo

 

Adherencia al tratamiento farmacológico, características demográficas y socioeconómicas

Los valores promedio de estas características y su relación con la adherencia se incluyen en la Tabla 1. El bajo ingreso familiar y nivel educacional, y el sexo masculino se relacionaron significativamente con el riesgo de no adherencia, de acuerdo al análisis logístico multivariado ajustado por edad y sexo (Modelo 1, Tabla 2) y por edad y sexo más todas las variables restantes (Modelo 2, Tabla 3).

 

Tabla 2. Asociación entre características demográficas, socioeconómicas y
psicosociales y la no adherencia a tratamiento farmacológico antihipertensivo
en 513 pacientes hipertensos seguidos en el PSCV*

 

Tabla 3. Análisis Multivariado para riesgo de no adherencia a tratamiento
farmacológico antihipertensivo en 513 pacientes hipertensos seguidos en el PSCV*

 

Adherencia al tratamiento farmacológico y control de la PA

La adherencia a tratamiento farmacológico fue de 36,3% (186 de 513) para todo el grupo, superior en mujeres (38,4% vs 28,9%; p < 0,001).

No hubo diferencias significativas en el promedio de PA (sistólica y diastólica) alcanzado entre los pacientes adherentes y no adherentes, aunque fue ligeramente inferior en los primeros (Tabla 1). La coexistencia de diabetes no mostró una influencia significativa en la adherencia (Tabla 1).

No se encontró un mayor riesgo de PA no controlada (≥ 140/90 mmHg) en relación a la no adherencia, de acuerdo a análisis logístico multivariado (OR 1,09 [IC 95% 0,87-1,36]).

Adherencia al tratamiento farmacológico y factores psicosociales

Una inadecuada relación médico-paciente y un puntaje alto de estrés emocional y depresión, tuvieron asociaciones significativas con el riesgo de no adherencia en todos los modelos de ajuste utilizados (Modelo 1 y 2) (Tablas 1, 2 y 3). La disfunción familiar mostró efecto significativo sólo en el ajuste por sexo y edad (Modelo 1). No tuvieron asociaciones significativas el tiempo de conocimiento de la condición de hipertenso por el paciente, su grado de conocimiento de la enfermedad ni la percepción de un escaso apoyo social. La percepción buena o muy buena del estado salud por el paciente se asoció significativamente en forma inversa con el riesgo de no adherencia en ambos modelos de regresión logística (Tablas 2 y 3).

Discusión

La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 describe la adherencia al tratamiento como un comportamiento complejo del paciente influido por múltiples factores clasificados en 5 dimensiones: 1) Factores socioeconómicos (educación e ingreso); 2) Factores relacionados con la atención médica (acceso a la atención primaria, relación médico paciente); 3) Factores relacionados con la enfermedad o condición del paciente (severidad de los síntomas, presencia de comorbilidades); 4) Factores relacionados con el tratamiento (efectos secundarios y complejidad del régimen farmacológico) y 5) Factores relacionados con la autonomía del paciente (percepciones de la efectividad del tratamiento, creencias personales).

Los resultados de nuestro estudio apoyan esta evidencia acumulada y que la adherencia a los tratamientos farmacológicos se debe en realidad a una conducta determinada por una multiplicidad de factores que van más a allá de la disponibilidad de un fácil acceso al cuidado médico y a los tratamientos.

La importante influencia de factores socioeconómicos y psicosociales tales como el alto nivel de estrés y depresión, inadecuada relación médico paciente, baja educación e ingreso documentada en nuestro estudio coincide con relaciones similares descritas en estudios previos entre estos factores y otras condiciones mórbidas como la obesidad y diversas entidades patológicas relacionadas con hábitos o estilos de vida desfavorables25,26.

Un factor que depende directamente de los proveedores de la atención médica es la influencia que hemos encontrado entre la inadecuada relación médico paciente con la no adherencia. MacDonald et al. destacaron que la adherencia se favorece cuando tanto el proveedor de salud como el paciente asumen un rol activo en el diseño de un plan y régimen terapéutico. Este objetivo se logra en la medida que se desarrollen instrucciones claras, asegurando la comprensión del paciente y dedicando en esta actividad todo el tiempo necesario27,28. Un factor que conspira en contra de una adecuada relación médico-paciente es la prioridad que con frecuencia se otorga al volumen de las prestaciones de servicios en desmedro de su calidad.

Sin embargo, en nuestro estudio la adherencia al tratamiento farmacológico prescrito no pareció ser un factor claramente relacionado con el control de la PA, aunque en los adherentes hubo una reducción ligeramente mayor pero no significativa de la PA. Esta discordancia entre la adherencia y PA obtenida a través del tratamiento farmacológico ha sido descrita por otros29, incluso en estudios en que la apertura de los envases de los medicamentos prescritos fue monitorizada por mecanismos electrónicos30-35. Es, por lo tanto, aparente la existencia de otros factores en juego para lograr un adecuado control de la PA, los que actuarían por mecanismos no bien esclarecidos como hemos sugerido en publicaciones previas de esta cohorte (relación médico paciente, estrés emocional y depresión, nivel educacional)10. Algunos de estos factores pudieran, en alguna medida, ser modificados por el manejo integral del paciente hipertenso mediante programas como el PSCV, que explicarían el alto nivel de control de la PA (< de 140/90 mmHg) logrado (47%) en comparación a las cifras publicadas en la Encuesta Nacional 2010 (16,5%) Programas como el PSCV a través de controles periódicos por un equipo multidisciplinario proveen un manejo médico integral y directa o indirectamente, un apoyo emocional importante para el paciente. Estas características han sido descritas anteriormente en programas de manejo similares utilizados en pacientes diabéticos y comentadas por nosotros previamente36,37.

Entre las limitaciones de nuestro estudio está el hecho de que la captación de hombres en el PSCV fue menor que la de las mujeres, lo que hemos comentado en una publicación anterior y que pudiera estar relacionado con conflictos en los horarios de trabajo de los hombres37. Otros factores, sugeridos por la menor adherencia que hemos encontrado en los hombres al tratamiento con fármacos antihipertensivos, pudieran estar además en juego.

Finalmente, este estudio fue realizado en pacientes controlados en Centros de Atención Primaria ubicados en un medio urbano, como es la Región Metropolitana. Aunque el PSCV se extiende a otros Centros de Atención Primaria del país ofreciendo similar cobertura, no sabemos si el acceso a este programa se cumple en regiones con una población de predominio rural. Un estudio reciente que incluyó a países con diferentes niveles socioeconómicos en diversas regiones del mundo mostró un menor acceso de quienes vivían en regiones rurales, a tratamientos con fármacos de uso habitual en el manejo de enfermedades cardiovasculares38.

 

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Recibido el 19 de diciembre 2013, aceptado el 15 de septiembre 2014.

Declaración de conflictos de intereses: ninguno por declarar.

Financiamiento: Research Grant FA2011, “Fundación Araucaria”, San Diego, CA.

Correspondencia a: Dra. Daniela Sandoval
Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gran Avenida 3100, San Miguel, Santiago, Chile.
Código Postal 8900085. Teléfono: (56-2) 25552716 Fax: (56-2) 5563211.
dsandoval@uchile.cl

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