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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.10 Santiago oct. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014001000015 

Casos Clínicos

 

Hemólisis, exantema, serositis. Manifestaciones extrapulmonares del Mycoplasma pneumoniae. Reporte de un caso

Hemolysis, serositis and exanthema induced by Mycoplasma pneumoniae infection. Report of one case

 

Roberto Mondaca P.a, Victoria Pizarro C.b, Víctor Caresc, Gonzalo Eymin

Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
a Interno de Medicina Universidad Austral de Chile.
b Interna de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
c Residente de Geriatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:


Mycoplasma infections have extrapulmonary manifestations that may be associated with respiratory symptoms and may have skin, heart, gastrointestinal, rheumatologic, neurologic, hematologic involvement. Cold agglutinin mediated autoimmune hemolytic anemia is the most common hematological manifestation. We report a 27-year-old woman infected with Mycoplasma pneumoniae, who presented respiratory involvement with pneumonia, exanthema, serositis and acute hemolytic anemia that required transfusion. The key for the diagnosis were the extrapulmonary manifestations associated with respiratory involvement after five days of hospitalization.

Key words: Exanthema; Hemolysis; Mycoplasma pneumoniae; Serositis.


 

En la infección por Mycoplasma pneumoniae el compromiso pulmonar es lo más frecuente de observar; sin embargo, ésta puede presentarse como un cuadro multisistémico, con manifestaciones cutáneas, hematológicas, neurológicas, cardiacas, gastrointestinales, reumatológicas, entre otras. La aparición de crioaglutininas es lo más característico dentro del espectro hematológico, lo cual no siempre se acompaña de hemólisis clínica. A continuación se presenta el caso de una mujer con compromiso respiratorio en que la hemólisis y el exantema dieron las claves para sospechar infección por Mycoplasma pneumoniae.

Caso clínico

Mujer de 27 años, con antecedentes de hipotiroidismo, dudoso síndrome antifosfolípidos y tromboembolismo pulmonar (TEP) en tratamiento con acenocumarol. Consulta por cuadro de 3 h de evolución caracterizado por dolor sordo, de inicio insidioso, intenso, localizado en parte baja de tórax e hipocondrio derecho, asociado a compromiso del estado general y diaforesis. Al examen físico destacaba taquicardia de 100 por minuto, normotensión, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, temperatura de 36°, sudoración, palidez, exantema morbiliforme en dorso, examen pulmonar normal, y sensibilidad abdominal difusa, sin signos de irritación peritoneal. Examen neurológico normal. Los exámenes al ingreso mostraron hematocrito 32,9%, hemoglobina 11,6 g/dl, VCM 88 fl, leucocitos 11.400/mm3, plaquetas 311.000/mm3, VHS 65 mm/h, BUN 8 mg/dl, creatinina 1,16 mg/dl, bilirrubina 0,43 mg/dl (normal), LDH 148 mg/dl (normal < 225), PCR 3,06 mg/dl (normal < 0,5). Se realizó un AngioTAC de tórax que descartó TEP, mostrando áreas con densidad en vidrio esmerilado bibasales por lo que se inició ceftriaxona. En los cortes de abdomen y pelvis se encontró moderada ascitis en excavación pelviana.

Al día siguiente se evidenció caída del hematocrito a 24,8%, y al día subsiguiente a 19,6%, con recuento de reticulocitos de 1,5%, sin alteración de las otras series ni evidencias de sangrado. Dado que paciente estaba sintomática, se transfundieron 2 unidades de hematíes y se realizó una endoscopia digestiva alta que resultó normal. Ese mismo día paciente presentó desaturación hasta 89% y fiebre de 38°C. Se realizó TAC de tórax con contraste que evidenció progresión de los focos de condensación y derrame pleural bilateral laminar. Se planteó cuadro de neumonía por germen atípico, y se cambió terapia a levofloxacino.

Dado el aumento de LDH hasta 465 mg/dl, la reticulocitosis (4,5% al control), y la presencia de sangre en la orina completa en el análisis químico, pero no en el físico, se planteó hemólisis. Se solicitó haptoglobina y complemento que resultaron normales y Coombs directo que fue negativo. Dado la presencia de neumonía, evidencias de hemólisis con Coombs negativo, exantema y ascitis, se plantea infección por Mycoplasma. Se solicitó crioaglutininas e IgM para Mycoplasma resultando ambas positivas (Crioaglutininas 1/128). La paciente completó 14 días con levofloxacino evolucionando asintomática, con examen físico normal, y con hemograma que evidenció hematocrito de 35,9%, hemoglobina 12,3 g/dl, leucocitos 5.300/mm3, plaquetas 351.000/mm3, VHS 60 mm/h, PCR 0,76 mg/dl (peak 11,13), LDH 213 mg/dl.

Se concluye que cuadro fue compatible con anemia hemolítica autoinmune por crioaglutininas, neumonía y rash secundarios a infección por Mycoplasma, probablemente gatillada por la infusión de soluciones salinas a temperatura ambiente.

Discusión

Se presenta el caso de una mujer con neumonía adquirida en la comunidad por Mycoplasma que presentó escasa sintomatología respiratoria, predominando manifestaciones extrapulmonares como el exantema, la serositis y la hemólisis.

La infección por Mycoplasma es asintomática la mayor parte de las veces, siendo el sistema respiratorio el afectado con mayor frecuencia1. En la serie de Mansel, 75-100% de los pacientes desarrolló tos no productiva intratable y sólo 3-10% desarrolló neumonía2. El dolor pleurítico es raro3 y la tos es lo más frecuente4. En la neumonía el examen pulmonar puede ser normal y no existir hallazgos que orienten al diagnóstico5. La radiografía de tórax puede mostrar hallazgos inespecíficos o patrón retículo nodular uni o bilateral y áreas de condensación difusas bibasales6. La TAC puede mostrar opacidades irregulares nodulares y centrolobulillares, en vidrio esmerilado, condensación y engrosamiento del paquete broncovascular7. En 15-20% de los casos se encuentra derrame pleural2.

El compromiso extrapulmonar de la infección por Mycoplasma no debe olvidarse, ya que puede dar la clave cuando se asocian a clínica respiratoria, destacando las manifestaciones cutáneas, cardiacas, gastrointestinales, reumatológicas, neurológicas, hematológicas, etc. En la Tabla 1 se resumen dichas manifestaciones8-18.

 

Tabla 1 Manifestaciones extrapulmonares de la infección por Mycoplasma pneumoniae

 

La sensibilidad de las serologías de detección de Mycoplasma depende de cuando se toman en relación a la aparición de síntomas, y de la disponibilidad de IgG seriadas. La IgM suele aparecer después de 7 días de iniciada la infección y alcanza su máximo a las 3 a 6 semanas, sin embargo, en adultos la presencia de IgM puede no traducir infección reciente, y, por otro lado, 20% de los adultos no montan respuesta de IgM ante una infección reciente19-20. En relación a la IgG, un aumento significativo (4 veces) de los niveles a las 2 a 3 semanas también traduciría infección. En la reinfección no hay respuesta de IgM, sino un rápido incremento de los niveles de IgG20. El estudio de Busson que analizó 4 técnicas de detección de IgM en 120 pacientes (Mediana de 15 años) mostró una sensibilidad de 100% y una especificidad entre 68% y 80% (Muestras seriadas)21. La técnica empleada en nuestro laboratorio (IgM Elisa) tiene una sensibilidad y especificidad de 89,1 y 92,2% respectivamente. Nilsson comparó la sensibilidad de la PCR de secreciones respiratorias versus la detección serológica (IgG e IgM) en pacientes con infección respiratoria por Mycoplasma, destacando que la sensibilidad durante la primera semana del inicio de síntomas fue de 100% para la PCR y 23% para la serología22. La presencia de falsos positivos para IgM se puede ver en cuadros producidos por virus de Ebstein Barr, Citomegalovirus y Coronavirus. También se pueden ver valores intermedios de IgG e IgM en casos de Sarampión, Virus respiratorio sincicial, Virus Varicela zoster y Chlamidea pneumoniae22. En casos dudosos se recomienda la determinación de crioaglutininas. Dado que más de la mitad de los pacientes con infección por Mycoplasma presentan crioaglutininas, la presencia de títulos > 1:32 es altamente sugerente de infección. Éstas son autoanticuerpos de tipo IgM que aglutinan eritrocitos en un rango entre los 4º y 37º2,3. La mayoría de las veces esta hemólisis no se traduce en manifestaciones clínicas importantes2, sin embargo, en casos con títulos altos la hemólisis puede ser severa18. En general el cuadro hemolítico aparece durante la segunda a tercera semana posterior al inicio de la fiebre23. El pronóstico de la enfermedad suele ser benigno, y la hemólisis remite generalmente a las 4-6 semanas18. La sospecha de hemólisis se sustenta principalmente en el aumento de LDH, hiperbilirrubinemia indirecta, reticulocitosis y haptoglobina baja, orientándonos además en este caso el hallazgo de sangre en el análisis químico de orina, pero no en el físico, lo que sugiere pigmenturia. La observación al frotis de eritrocitos aglutinados sugiere reacción mediada por crioaglutininas. El test de Coombs directo suele ser negativo debido a que la hemólisis es mediada principalmente por activación del complemento18. En el diagnóstico diferencial debe considerarse los linfomas, infecciones por virus de Ebstein Barr, Citomegalovirus, Influenza, Varicella, y por bacterias como Legionella y Citrobacter24. La transfusión de hemoderivados calentados a 37º podría disminuir el riesgo de hemólisis25.

Nuestra paciente acude a urgencias con tope inspiratorio y dolor en hipocondrio derecho. Dado sus antecedentes, lo primero que se descartó fue TEP. La aparición de anemia aguda fue el eje que motivó su estudio diagnóstico y manejo. Al quinto día de hospitalización, se planteó que el cuadro era secundario a infección por Mycoplasma dado la aparición de infiltrados pulmonares, exantema, anemia aguda y pigmenturia. Si bien no encontramos reportes en la literatura de ascitis sin hepatitis como manifestación extrapulmonar de infección por Mycoplasma, en la TAC de control ésta ya había desaparecido, lo cual sugiere que haya sido un epifenómeno, o bien una manifestación extrapulmonar no descrita. Los niveles normales de haptoglobina pueden explicarse por la infección, lo cual induciría su producción como reactante de fase aguda.

Conclusión

La infección por Mycoplasma pneumoniae puede tener variadas presentaciones y afectar a diversos sistemas. La presencia de sintomatología respiratoria asociada a exantema, manifestaciones hematológicas, neurológicas u otras, obliga a plantear una infección por Mycoplasma pneumoniae. Esto es fundamental si consideramos que en nuestro medio no es infrecuente que las neumonías se traten con antibióticos beta-lactámicos, los cuales dejan sin cobertura a este organismo que carece de pared celular. La anemización inexplicada en un paciente hospitalizado obliga a considerar hemólisis por anticuerpos en frío. Esto se debe a que las crioaglutininas tienen un rango térmico de aglutinación que es variable (4º a 37º), y por lo tanto, la hemólisis puede gatillarse al pasar sueros a temperatura ambiente. Si bien la mayor parte de las veces la hemólisis es de poca cuantía, esta puede ser intensa, llevando a anemización importante que requiera transfusión como fue el caso de nuestra paciente. Ante títulos indeterminados de IgG o de IgM la presencia de crioaglutininas aumenta la posibilidad de infección por Mycoplasma. En casos sospechosos con IgM negativa la determinación de PCR en secreciones respiratorias puede ser una alternativa diagnóstica más sensible.

 

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Recibido el 7 de marzo de 2014, aceptado el 10 de septiembre de 2014.

NR: No reportado.

Correspondencia a: Dr. Gonzalo Eymin
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, 5º piso, Santiago, Chile. Teléfono: 56-2-23543151
geymin@med.puc.cl

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