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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.11 Santiago nov. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014001100006 

Artículos de Investigación

 

Relación entre estado nutricional y evolución postoperatoria, en cirugía oncológica digestiva

Nutritional status and postoperative complications in patients with digestive cancer

 

Loreto Pañella1,2, Marlene Jara1, Morelia Cornejo2,a, Ximena Lastra2,a, María Gladys Contreras2,a, Kattia Alfaro2,a, María Pía De La Maza1,2

1 Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
2 Instituto Clínico Oncológico Fundación Arturo López Pérez, Santiago, Chile.
a Nutricionista.

Correspondencia a:


Background: Risk of malnutrition is elevated among oncologic patients, and this increases postoperative morbidity and mortality. Aim: To study the association between nutritional status and postoperative outcomes in a group of patients with gastrointestinal cancers. Patients and Methods: We studied 129 patients with diagnosis of digestive cancer, previous to potentially curative surgery. Nutritional status was evaluated through anthropometric measures, Subjective Global Assessment (SGA), dietary intake recalls and routine biochemical parameters. Functional performance was assessed by the Karnofsky index (KI). Cancer stage was classified according to TNM4. During the postoperative period, complications, length of stay at the critical care ward and duration of hospitalization were registered. Thirty days after discharge, patients were contacted, and the appearance of new complications was listed. Results: According to SGA 14.7% of patients were classified as well nourished (A), 57.3% as moderately undernourished or at risk of malnutrition (B) and 27.9% as severely malnourished (C). The incidence of total complications was 25.5%. Nutritional status was not associated with cancer stage. The frequency of complications among patients classified as A, B and C were 5.5, 25.3 and 37.1% respectively (p = 0.03). Conclusions: We detected a high frequency of malnutrition in this group of patients. Overall the frequency of postoperative complications was low, however malnourished patients exhibited a higher rate of surgical complications.

Key words: Medical Oncology; Nutrition assessment; Surgery.


 

La desnutrición y pérdida de peso es un problema frecuente en los pacientes con cáncer, afectando el pronóstico, prolongando estadías hospitalarias, encareciendo los costos y afectando la calidad de vida y la sobrevida1. Esto es consecuencia del “síndrome caquexia anorexia”, cuyos criterios diagnósticos fueron establecidos recientemente2. La prevalencia de este síndrome alcanza a 40 a 80% de los pacientes durante el curso de su enfermedad y varía según el tipo de tumor, localización y estadío de la enfermedad3,4. Las causas son múltiples y van desde los efectos directos del tumor en el tubo digestivo, hasta aquellos efectos indirectos secundarios al tratamiento oncológico5. Las alteraciones metabólicas inducidas por el tumor generan una respuesta inflamatoria sistémica con liberación de citoquinas (factor de necrosis tumoral, interleuquinas 1 y 6, interferón gamma), las que están implicadas en el catabolismo proteico, depleción muscular y consecuente pérdida de funcionalidad6.

Por otro lado, aunque el estadío del tumor, ha sido considerado como un factor principal para predecir la sobrevida en pacientes que se someten a cirugía por cáncer, es evidente que las complicaciones postoperatorias podrían contribuir a disminuir la sobrevida de estos pacientes7-9. En este sentido, numerosos estudios confirman el impacto negativo de la desnutrición, o la falta de soporte nutricional, en las complicaciones quirúrgicas10-15, potencialmente prevenibles a través de intervenciones específicas16-20.

La evaluación nutricional de los pacientes hospitalizados, y específicamente los pacientes oncológicos, es compleja, debido a múltiples factores que interfieren en las mediciones antropométricas y bioquímicas. Existe baja concordancia entre los distintos criterios diagnósticos usados para evaluar desnutrición21 y no existe consenso en cuál método usar para evaluar el estado nutricional en pacientes con cáncer21. Las Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) recomiendan el Nutritional Risk Sreening (NRS 2002), para evaluación nutricional de pacientes hospitalizados, sin embargo, éste aún no ha sido validado en cohortes de pacientes con enfermedad neoplásica avanzada. Tanto la evaluación global subjetiva (EGS) como la EGS generada por el paciente (EGS GP)22 no incluyen datos objetivos y cuantificables, pero son herramientas válidas en la evaluación de los pacientes con cáncer23-28 y se correlacionan bien con los métodos clásicos, constituyendo excelentes indicadores de pronóstico29.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar morbimortalidad postoperatoria en un grupo de pacientes oncológicos digestivos, y su relación con estado nutricional preoperatorio.

Pacientes y Métodos

Pacientes

Se incluyeron pacientes de la Fundación Arturo López Pérez (FALP), mayores de 18 años, portadores de cáncer digestivo, con indicación quirúrgica. Se etapificó los tumores según la clasificación TNM430. Se excluyeron aquellos pacientes bajo tratamiento con quimioterapia (QT), radioterapia (RT) o corticoides al momento de la evaluación y aquellos con enfermedad fuera de alcance terapéutico curativo. Este estudio contó con la aprobación de los comités de ética de la FALP y del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA).

Luego de firmar un consentimiento informado, en cada paciente se efectuó una evaluación del estado nutricional a través de EGS, cálculo del porcentaje de pérdida de peso con respecto al peso habitual en los últimos 6 meses, parámetros antropométricos (peso, talla, perímetro braquial [PB] y pliegue cutáneo tricipital [PCT]), calculando área muscular braquial a través de la fórmula [AMB = PMB*2/4*3,14])31, y parámetros bioquímicos (proteínas totales, albúmina, recuento de linfocitos y colesterol total). Además se cuantificó la ingesta dietaria a través de encuestas (recordatorio de 24 h y tendencia de consumo), especificando si el paciente había recibido alguna suplementación nutricional previa al ingreso.

El nivel de funcionalidad se evaluó a través del índice de Karnofsky (IK) y como indicador de inflamación asociada a la neoplasia se midió proteína C reactiva (PCR). Las determinaciones de laboratorio fueron efectuadas con técnicas automatizadas en el laboratorio clínico de la FALP.

Posteriormente, en cada caso se verificó el tipo de cirugía efectuada, tiempo operatorio, sangrado y transfusiones intraoperatorias. Luego se efectuó un seguimiento de la evolución postoperatoria, registrando la aparición de complicaciones en base a las definiciones establecidas15, dividiéndolas entre mayores y menores, infecciosas y no infecciosas (Tabla 1). Se registró tiempo de permanencia en UCI y tiempo de hospitalización total. Treinta días después del alta, los pacientes fueron controlados ambulatoriamente o llamados telefónicamente, para documentar la aparición de nuevas complicaciones o reingresos y la etapificación del tumor resecado.

 

Tabla 1. Definición de complicaciones

Los datos se expresaron como promedio ± desviación estándar o mediana (rango) según la distribución de las variables. Para efectuar comparaciones de las variables continuas entre los grupos se utilizó análisis de varianza o Kruskall Wallis respectivamente. Para analizar las diferencias en frecuencia de las variables categóricas se utilizó el test de probabilidad exacta de Fisher. El nivel de significación se fijó en p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se efectuaron en el programa Stata 10.1.

Resultados

Se preseleccionaron 147 pacientes, excluyendo 19 (18 casos por detectarse tumor no resecable intraoperatoriamente y 1 paciente que rechazó la cirugía). En uno de los casos incluidos se efectuó una pancreatectomía subtotal, pero la biopsia resultó negativas para cáncer. Así la muestra final quedó constituida por 129 pacientes con tumores del tubo digestivo o sistema hepático-biliar, con edad de 60,9 ± 11 años, 59 hombres y 70 mujeres. Se clasificó como cirugías digestivas altas (n = 63) a las resecciones de esófago, estómago, intestino delgado, páncreas, hepático-biliar y como cirugías digestivas bajas (n = 66) a las resecciones de recto y colon (Tabla 2). Además, 32 pacientes fueron tratados con RT y/o QT neoadyuvante durante los meses previos, la mayor parte de éstos24 correspondían a cánceres de colon y recto. Todas las cirugías fueron efectuadas por el mismo equipo quirúrgico, dirigido por dos cirujanos.

 

Tabla 2. Distribución de las cirugías efectuadas (n = 129)

En la Tabla 3 se muestran las variables nutricionales y exámenes de laboratorio de los pacientes, divididos según la EGS, que se efectuó en 128 pacientes. Según ésta, 14,7% se encontró bien nutrido (A), 57,3% presentaba desnutrición moderada (B) y 27,9% desnutrición severa (C). Los pacientes desnutridos habían perdido más peso y tenían significativamente menor IK y PCT pero la diferencia en AMB no alcanzó significación estadística. Entre las variables de laboratorio clínico, sólo la hemoglobina resultó significativamente menor en el grupo C. Los niveles de albúmina sérica estaban dentro del rango normal en la mayor parte de los pacientes (4,1 [2,1-5,0] g/dL), mientras que el recuento de linfocitos (1.618 [132-3.864]/mm3) y valores de PCR (0,35 [0-8,8] g/dL) mostraron rangos muy amplios, sin alcanzar diferencias estadísticas según EGS. Si se clasifica como desnutridos a aquellos pacientes que perdieron 5% o más de su peso habitual (dato obtenido en 120 pacientes), se observó que ellos presentaron valores de IMC, PB, AMB, hemoglobina y albúmina significativamente menores, destacando además que el IK en este grupo resultó también significativamente menor (100 [70-100] versus 90 [50-100], p = 0,0001).

 

Tabla 3. Variables según estado nutricional determinado por EGS

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables nutricionales ni en la funcionalidad según el estadío tumoral. Los pacientes en etapas más avanzadas tenían PCR significativamente más altas, pero la mayor parte de los valores se encontraron dentro de rangos normales (Tabla 4).

 

Tabla 4. Variables según etapa tumoral

La ingesta alimentaria preoperatoria fue muy variable; 1.505 (600-3.492) Kcal/día y 59,5 (20-139) g prot/día, sin diferencias significativas entre los cánceres digestivos altos y bajos. La ingesta alimentaria no se asoció a la etapa tumoral ni a estado nutricional evaluado a través de EGS, antropometría, ni a variables de laboratorio. En cuanto a suplementación nutricional preoperatoria, sólo 26 pacientes recibieron un suplemento oral, 16 de éstos del grupo digestivo alto y 10 del grupo digestivo bajo; 17 pacientes ingirieron Supportan Drink® (Fresenius-Kabi) 600 ml/día + Glutamine Plus® (Fresenius-Kabi) 30 g/día y el resto recibió diferentes volúmenes de otras fórmulas poliméricas o concentrados proteicos, como Ensure® (Abbott Nutrition) y/o Proteinex® (Victus). Los pacientes suplementados tenían menor IMC y niveles de albúmina, pero un porcentaje de pérdida de peso similar a los enfermos no suplementados (5,5% [0-28%] versus 6,3% [0-32%] p = NS). El IK y demás variables estudiadas resultaron similares al comparar ambos grupos (datos no mostrados).

El tiempo operatorio promedió 3,5 ± 1,6 h, fue superior en las cirugías digestivas altas comparado con las cirugías del tubo digestivo bajo (4 h [1-8,5] versus 2,5 h [1,1-6], p = 0,0001). De igual forma, los pacientes del grupo digestivo alto presentaron mayor sangrado intraoperatorio que las cirugías digestivas bajas (200 cc [0-4.000] versus 50 cc [0-1.000], p = 0,003) y permanecieron más tiempo en la UCI (2 [0-10] versus 2 [0-32] días, p = 0,0002).

La estadía hospitalaria fue de 8 días [4-89], significativamente más larga entre los pacientes sometidos a cirugía digestiva alta con respecto a la cirugía del tubo digestivo bajo (9 días [4-89] versus 8 días [4-37]) (p = 0,005). El tiempo de hospitalización promedio entre los desnutridos (EGS B y C) fue levemente superior comparado con los bien nutridos (10,2 ± 9 versus 7,9 ± 2 días, p = NS). Los pacientes con estadios tumorales más avanzados no permanecieron más tiempo hospitalizados que aquellos con tumores menos extendidos.

En lo referente a evolución postoperatoria, durante la hospitalización se registraron 18 complicaciones, 10 de estas mayores (hemoperitoneo, absceso intra-abdominal, peritonitis, sepsis, dehiscencia de sutura) falleciendo 1 enfermo producto de una peritonitis. Entre las 8 complicaciones intrahospitalarias menores se registraron derrames pleurales o hemotórax de baja cuantía e íleos paralíticos. Un mes después del alta se sumaron 15 complicaciones menores más (predominando infecciones urinarias, seromas, infecciones de herida operatoria). En suma, de las 33 complicaciones registradas (incidencia 25,6%), 16 eventos fueron considerados como complicaciones mayores (48,5%). La frecuencia de complicaciones totales fue significativamente superior entre los pacientes desnutridos (p = 0,037) (Tabla 5), sin diferencias según estadío tumoral ni localización de la cirugía. La frecuencia de complicaciones fue levemente inferior entre los pacientes suplementados preoperatoriamente (15,8 versus 28%), sin alcanzar significación estadística.

 

Tabla 5. Complicaciones totales según estado
nutricional evaluado por EGS

El 52% de las complicaciones totales eran de carácter infeccioso, las cuales fueron significativamente más frecuentes en las cirugías del tubo digestivo bajo (p = 0,036). Las infecciones no resultaron más elevadas entre los desnutridos o pacientes en etapas tumorales más avanzadas.

Como factores asociados a la presencia de complicaciones postoperatorias totales en este estudio, se detectó correlaciones significativas con la duración de la cirugía (rho = 0,26 p = 0,003) y con los días de ayuno postoperatorio (rho = 0,27 p = 0,002). Los factores asociados a infecciones fueron edad (rho = -0,18 p = 0,04) y cirugía del tubo digestivo bajo.

Discusión

En este estudio, efectuado en un centro oncológico privado, que opera un volumen de pacientes importante, con buenos resultados post quirúrgicos y baja morbimortalidad, los resultados más relevantes fueron, por una parte cuestionar el concepto de que mientras más avanzada la etapa tumoral se observa un creciente y evidente compromiso nutricional, y por otra parte, constatar nuevamente que el deterioro nutricional eleva el riesgo de complicaciones.

La falta de correlación entre estadío oncológico y estado nutricional puede atribuirse en parte a lo limitado de los métodos de evaluación nutricional que están disponibles para uso clínico, por lo cual seguimos dependiendo de un método subjetivo pero validado, la EGS. En los últimos años se ha enfatizado en el concepto del síndrome de caquexia-anorexia por cáncer, los comités de expertos han establecido los criterios diagnósticos y puntos de corte para su detección. Sin embargo, no hemos logrado sensibilizar a los equipos oncológicos acerca de la necesidad de cuantificar la masa y función muscular objetivamente, antes de iniciar el tratamiento oncológico, porque éste habitualmente agrava el deterioro nutricional, transitoria o permanentemente. Por otra parte, la EGS se establece tomando en cuenta datos de la historia clínica, especialmente baja de peso, que es una de las bases sobre las cuales se establece el diagnóstico de precaquexia (reducción < 5% del peso) o caquexia (reducción > 5%)2 por lo cual es esperable que el diagnóstico de caquexia coincida con una EGS B o C. Sin embargo, muchos pacientes pueden ser obesos y presentar sarcopenia asociada al cáncer, que es difícil de detectar si no se cuenta con el equipamiento necesario (bioimpedanciometría, densitometría corporal, tomografía computada, etc), conduciendo al equipo oncológico tratante a considerar estos pacientes como bien nutridos y no preocuparse del soporte nutricional en forma activa. En este sentido, varios estudios han demostrado la utilidad de la tomografía computada para la evaluación de la pérdida de músculo esquelético en los pacientes con cáncer y su asociación con menor sobrevida32-34. En una reciente revisión del European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), incorporan la sarcopenia como criterio diagnóstico de caquexia por cáncer, junto con la pérdida de peso y el índice de masa corporal (IMC)2. En nuestra muestra el 60,5% de los pacientes tenía IMC > 25 k/m2 y observamos una relación inversa entre IMC y % de baja de peso, por lo cual incluso el equipo investigador podría haber subestimado el real compromiso muscular y funcional de estos pacientes. Al repetir los análisis en 120 pacientes que conocían su peso previo, clasificando con caquexia (≥ 5% pérdida de peso) o sin caquexia (< 5% reducción de peso), tampoco detectamos asociación con estadío tumoral ni mayor frecuencia de complicaciones quirúrgicas entre los primeros.

Dicho esto, utilizando EGS obtuvimos las cifras esperables para un centro oncológico, es decir, una minoría de los pacientes se pueden clasificar como bien nutridos, predominando los B y C. Sin embargo, en nuestra muestra, a pesar de existir asociación entre EGS y albúmina, IK y PCR, los valores estaban muy cerca de la normalidad, sugiriendo que probablemente estos pacientes consultaron precozmente, antes de presentar síntomas y compromiso funcional más marcado. Otra posible explicación es que la EGS pueda sobreestimar la real prevalencia de desnutrición21. A pesar de ello, los pacientes clasificados como desnutridos según EGS presentaron una frecuencia más alta de complicaciones postoperatorias y una estadía hospitalaria levemente superior (sin alcanzar significación estadística). Cabe destacar que la incidencia de complicaciones fue reducida, predominando aquellas de bajo riesgo, pero que se fueron sumando al prolongar el período de seguimiento hasta después del alta hospitalaria.

En los escasos pacientes en que se logró indicar un suplemento enteral por vía oral durante una semana antes de la cirugía, observamos una reducción en las complicaciones postoperatorias totales, a pesar de que estos enfermos presentaban mayor deterioro nutricional. Obviamente dado el reducido número de casos las diferencias no alcanzaron significación estadística. A pesar de las recomendaciones de la ASPEN y ESPEN35, esta práctica aún no se ha instituido de rutina, pero nuestros pocos casos sugieren que puede ser de utilidad, independiente del estado nutricional y estadío tumoral. Por lo tanto, queda como tarea a futuro verificar si el soporte preoperatorio puede determinar menores complicaciones postoperatorias.

En conclusión nuestros datos cuestionan la relación entre EGS y estadío tumoral, lo cual hace más patente la necesidad de contar con métodos más objetivos para diagnosticar caquexia por cáncer. Sin embargo, aún utilizando esta herramienta subjetiva pero ampliamente validada, encontramos que los pacientes con deterioro nutricional presentan una tasa mayor de complicaciones postoperatorias, que pudiera reducirse al aportar soporte nutricional preoperatorio.

Agradecimientos: Drs. Hernán de la Fuente, Enrique Waugh, Nicolás Kerrigan, personal paramédico y administrativo que ayudaron a la incorporación y seguimiento de pacientes.

 

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Recibido el 25 de octubre de 2013, aceptado el 15 de octubre de 2014.

Correspondencia a: Dra. Loreto Plañella
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile e Instituto Clínico Oncológico Fundación Arturo López Pérez, Santiago, Chile.
loreto.panella@falp.org

Conflictos de Intereses:

Loreto Panella

Morelia Cornejo

Ximena Lastra

Maria Gladys Contreras

Kattia Alfaro

Maria Pia de la Maza

 

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