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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.142 no.12 Santiago dez. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872014001200012 

Artículos de Revisión

 

Manejo del potencial donante cadáver

Management of the potential organ donor

 

Guillermo Bugedo1, Sebastián Bravo1, Carlos Romero2, Ricardo Castro1

1 Departamento de Medicina Intensiva. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Unidad de Pacientes Críticos. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago. Chile.

Correspondencia a:


Solid organ transplantation is limited by donor availability. The loss of brain function produces hemodynamic, respiratory, hormonal and metabolic changes that lead to hypotension and organ dysfunction. Management of a potential donor is similar to any critically ill patient. Cardiovascular stability and protective ventilatory support must be pursued, aimed at minimizing the local and systemic inflammatory response that is triggered by brain death. There is no consensus on protocols for hormonal supplementation. The administration of vasopressin analogues and steroids may be beneficial under certain conditions. Appropriate medical management helps to optimize the function of different organs prior to transplantation. This may increase the number of harvested organs and improve their functional outcome in the recipient.

Key words: Brain death; Living donors; Organ transplantation; Tissue donors.


 

El trasplante de órganos sólidos (riñón, hígado, páncreas, corazón y pulmón) está muy limitado por la disponibilidad de donantes1,2. La muerte encefálica es una condición catastrófica con marcada inestabilidad circulatoria, que si no es manejada en forma oportuna y adecuada puede llevar al deterioro de los órganos antes de su procuramiento3,4. El apropiado manejo del potencial donante antes y después del diagnóstico de muerte encefálica puede mejorar el número y calidad de los órganos procurados (Tablas 1 y 2)5. Lamentablemente, aún en la actualidad, muchos potenciales donantes fallecen por un manejo hemodinámico o respiratorio inadecuado.

 

Tabla 1. Manejo General del potencial donante cadáver

 

Tabla 2. Monitorización mínima en paciente potencial donante de órganos

 

La mayor parte de los órganos trasplantados proviene de pacientes que caen en muerte encefálica secundaria a trauma, enfermedad cerebro-vascular, encefalopatía anóxica, algunos tumores cerebrales primarios, etc. La gran demanda de pacientes en espera de órganos ha llevado a la expansión de los criterios clásicos para donación (criterio expandido), incluyendo ahora pacientes de edades extremas (menos de 5 años y mayor de 60 años), con comorbilidades, con insuficiencia renal, e incluso hasta con alguna infección bacteriana. Los injertos “marginales” tienen mayor tasa de disfunción primaria del injerto y muerte, pero su definición y manejo apropiado es importante pues hay receptores que se beneficiarán aun de órganos procurados en un paciente con estas características. Como siempre, la evaluación de cada caso en particular, considerando la mortalidad del paciente en espera, es fundamental para una correcta toma de decisiones1,6,8. En otros centros, ya existe amplia experiencia en la donación de órganos después de la muerte o paro cardiaco, pero este tema excede los objetivos de la presente revisión9,10.

El presente manuscrito es una propuesta de manejo del potencial donante cadáver desde la perspectiva del intensivista y principalmente referido a la donación de órganos perfundidos: corazón, pulmón, hígado, páncreas y riñón. Su objetivo es alertar a la comunidad médica respecto de la necesidad de optimizar la función de estos órganos previo al trasplante, realizando una detección precoz de los potenciales donantes y siendo agresivos en la prevención y manejo de sus complicaciones. Muchos donantes son procurados en hospitales donde no se cuenta con médicos entrenados en el manejo de pacientes críticos y menos aún en este subgrupo especial de enfermos, cuyo desenlace es inevitable pero que se manejan tanto o más activamente que un paciente crítico pero con mejores expectativas vitales. Para más detalles con respecto a epidemiología, legislación, manejo anestésico y quirúrgico, inmunosupresión, entre otros tópicos, sugerimos referirse a otros documentos, entre ellos las Guías Clínicas de la Sociedad Chilena de Trasplante11.

Muerte encefálica

Debemos partir mencionando el concepto de muerte encefálica. La muerte de un paciente, entendida como la cesación permanente del funcionamiento del organismo de un ser humano particular, puede ser definida en términos clínicos, biológicos, bioquímicos e incluso espirituales, cuyo alcance excede por lejos el objetivo del presente documento. Junto con cambios importantes y continuos en la definición y nomenclatura de muerte, tenemos dos criterios que actualmente comparten el mayor consenso, a saber:

1) La pérdida permanente de la función cardiorrespiratoria, que es el criterio utilizado tradicionalmente, y

2) La pérdida total e irreversible de la función del encéfalo completo.

Vale decir, existe consenso que sin función encefálica no es posible sostener la función cardiorrespiratoria. Esta aceptación en la comunidad científica debe ser claramente comunicado a la familia, y con especial cuidado en la precisión y prudencia frente a un potencial donante.

Para contexto y consideraciones legales con respecto de la muerte encefálica en Chile, sugerimos revisar la jurisprudencia respectiva (Sentencia del Tribunal Constitucional rol 220 del 13 de agosto de 1995, la Ley 19.451 de 1996, el Decreto Supremo Nº 656 de 1997 y la Resolución Exenta Nº 48 del Ministerio de Salud de 2000). Sólo mencionaremos lo medular del fallo del Tribunal Constitucional que, en su artículo 15 señala: “Que examinados los informes científicos antes señalados (…) se llega a la conclusión de que la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas constituye la muerte real, definitiva, unívoca e inequívoca del ser humano”12.

Manejo hemodinámico del potencial donante cadáver

El cese de la función cerebral produce alteraciones hormonales, metabólicas, circulatorias y respiratorias, que llevan a la pérdida de los mecanismos regulatorios de los sistemas cardiovascular y respiratorio13. La hipotensión es uno de los problemas más frecuentes en los potenciales donantes, siendo una resultante de hipovolemia, vasoplejia, disfunción cardiaca y trastornos hormonales (Figura 1). Más importante, la hipotensión está asociada a una mayor incidencia de necrosis tubular aguda y menor sobrevida a largo plazo de los injertos perfundibles3,5,14,16. Además, entre 25 a 40% de los pacientes en muerte encefálica presentan disfunción cardiaca en la ecocardiografía, que puede ser revertida con un buen manejo de fluidos y dosis bajas de drogas vasoactivas e inótropos17,18.

 

Figura 1. Mecanismos de hipotensión y disfunción de órganos durante la muerte cerebral.
Abreviaciones: ADH, hormona antidiurética; T3, triyodotironina.

 

En general, el manejo hemodinámico del potencial donante es la continuación del manejo previo del paciente crítico, pero con un cambio en las metas. Ya no se pretende controlar o revertir la enfermedad de base (que llevó a la muerte cerebral), sino mantener la perfusión y homeostasis tisular.

La aproximación inicial del potencial donante con hipotensión contempla una evaluación de la precarga y la reposición del volumen intravascular con el uso de cristaloides balanceados (p.e. suero Ringer lactato) (Figura 2 y Tabla 3). La precarga es una variable de difícil valoración en la clínica. La variación de la presión de pulso es, en general, superior a las mediciones estáticas de presión venosa central (PVC) o de capilar pulmonar en predecir la respuesta al aporte de fluidos19. En un estudio reciente en 20 potenciales donantes, la mitad de ellos tenía una variación en la presión de pulso > 13%, sugerente de hipovolemia, lo cual se asoció a un aumento de mediadores proinflamatorios20. El uso del catéter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) ha disminuido consistentemente en los últimos años en los pacientes críticos. No obstante, podría ser útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica si no se dispone de otras herramientas menos invasivas y que requieren entrenamiento como la ecocardiografía. Esta es una técnica mínimamente invasiva cada vez más en uso, que en potenciales donantes de órganos sólidos y mayormente de corazón es fundamental para evaluar y optimizar la función cardiaca, la precarga y la postcarga17.

 

Figura 2. Esquema de manejo de la hipotensión durante la muerte cerebral. Abreviaciones: GR,
glóbulos rojos; ∆PP, variación en la presión de pulso; PVC, presión venosa central.

 

Tabla 3. Manejo de la hipotensión

 

Aun así, en un hospital con menos recursos humanos especializados, pensamos que la medición seriada de la PVC puede ser útil ya que un alto porcentaje de los donantes son pacientes sanos o no tienen gran inestabilidad hemodinámica. Este parámetro, incorrectamente utilizado en muchos lugares como indicador de hipovolemia, a la luz de la fisiología resulta ser un buen marcador de disfunción de ventrículo derecho (VD) cuando se eleva. Cada paciente maneja valores de PVC propios a su equilibrio hemodinámico, siendo la mantención de este valor en niveles bajos el mejor indicador de la suficiencia del VD y de todo el sistema circulatorio21. Entonces, la gran mayoría de los donantes puede ser manejado sólo con fluidos para optimizar la precarga (PVC < 10-12 mmHg) y dosis bajas de vasopresores20,22. Esto es importante pues el aporte excesivo de fluidos puede afectar la viabilidad de órganos, particularmente de los pulmones23,24.

Con respecto al tipo de fluidos no hay evidencias claras sobre cuál es el más apropiado, pero los cristaloides parecen ser preferibles al uso de coloides en esta condición1. La albúmina tiene pocas ventajas en el manejo general del paciente crítico y se ha asociado a mayor mortalidad en la población neurocrítica, por lo que no es recomendable su uso desde antes que el paciente cumpla criterios de muerte encefálica25,26. Los almidones tampoco son recomendados pues en diversas situaciones clínicas aumentan la incidencia de disfunción o falla renal5,27,29. Incluso las nuevas formulaciones de almidones (130/0,4) han mostrado mayor tasa de disfunción renal y terapia dialítica en pacientes críticos30,32.

La mayoría de las guías actuales sobre manejo del potencial donante recomiendan el uso de glóbulos rojos para obtener un hematocrito sobre 30%1,6,33, pero evidencia específica para este subgrupo no es categórica. Un estudio multicéntrico canadiense en pacientes críticos generales estables no mostró diferencias clínicas al utilizar una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (hematocrito 21%) versus una estrategia liberal (hematocrito 30%). Incluso hubo menos edema pulmonar y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con la estrategia restrictiva34. Más aún, en un reciente estudio en pacientes con trauma cerebral grave, el usar un umbral de transfusión de 21% vs 30% se asoció a mejor pronóstico neurológico a 6 meses35. En otro aspecto, existe abundante evidencia clínica de que el uso de sangre y hemoderivados puede facilitar el desarrollo de SDRA asociado con la transfusión (TRALI, transfusion-related acute lung injury), teniendo implicancias en la donación de pulmón36,37. En ausencia de estudios específicos al respecto, y por ser una población de pacientes jóvenes y con escasa comorbilidad, nos parece razonable fijar un umbral de transfusión bajo 21%, y en caso de inestabilidad hemodinámica intentar mantener un nivel de hematocrito sobre 24%38.

El uso de drogas vasoactivas, dopamina o noradrenalina, es recomendable si no se logra obtener presiones de perfusión sistémicas adecuadas pese a una precarga optimizada39. La dopamina no posee un efecto protector sobre la función renal en pacientes críticos40, pero sobre 70 a 90% de los pacientes puede ser manejado exitosamente con una adecuada reanimación con fluidos y dosis bajas de esta droga (5-10 µg/kg/min)6,41,42. El concepto a destacar es que deben ser dosis bajas. En nuestro grupo, favorecemos el uso de noradrenalina basado en la amplia experiencia con esta droga en pacientes críticos43,44. Sin embargo, el uso de dosis moderadas o altas de noradrenalina (> 0,05-0,1 µg/kg/min) se asocia a un aumento en la tasa de disfunción post trasplante cardiaco7,45.

En resumen, como en todo paciente crítico, en el potencial donante hay que procurar una presión de perfusión adecuada a todos los órganos, teniendo cuidado con evitar la sobrecarga de fluidos.

Manejo ventilatorio del potencial donante cadáver

Por definición, los pacientes en muerte encefálica requieren de manipulación de su vía aérea y ventilación mecánica (Tabla 4). Existe abundante evidencia que la ventilación mecánica con altos volúmenes o presiones sobre la vía aérea es capaz de dañar el pulmón, aumentar la respuesta inflamatoria y producir daño a distancia en pacientes con SDRA46,47. La ventilación protectora, con el uso de bajo volumen corriente corregido al peso ideal (IBW, ideal body weight), es capaz de atenuar la respuesta inflamatoria y mejorar el pronóstico de estos pacientes47.

 

Tabla 4. Manejo ventilatorio del donante cadáver

 

Diversas guías sugieren el uso de volumen corriente (Vt) hasta 10, ó 10-12 ml/kg para mantener normo a leve hipocapnia y bajos niveles de PEEP para facilitar el drenaje venoso cerebral en el paciente neurocrítico6,33. Desgraciadamente, esta ventilación puede aumentar la respuesta inflamatoria y aumentar el daño pulmonar y sistémico2,48. Más aún, pocas guías se refieren a la necesidad de corregir este Vt al peso ideal, lo cual pone en mayor riesgo de daño a mujeres y obesos49. Cada vez hay más evidencia que la ventilación con alto volumen corriente también puede producir daño en pacientes con pulmones sanos48,51. En un estudio prospectivo observacional en 86 pacientes con trauma cerebral grave, Mascia et al, mostraron que 22% de ellos desarrolló SDRA durante las primeras 72 h de ventilación, siendo el uso de un Vt elevado (> 11 ml/kg IBW) un predictor independiente para el desarrollo de esta complicación50. En forma más reciente, Determann et al, demostraron que un Vt de 10 ml/kg IBW aumentó el desarrollo de SDRA de 2,6% a 13,5% (p < 0,001) en relación al uso de Vt 6 ml/kg IBW en 150 pacientes sin daño pulmonar51. Del mismo modo, en pacientes sometidos a cirugía a cardíaca, Vt superiores a 10 ml/kg IBW fue un factor de riesgo para el desarrollo de falla de otros órganos49. Recientemente, un estudio randomizado multicéntrico que incluyó 400 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, demostró que una estrategia ventilatoria protectora consistente en limitación del Vt a 8 ml/kg y uso de PEEP, fue capaz de reducir la incidencia de complicaciones posoperatorias pulmonares y extrapulmonares a la tercera parte52.

Finalmente, en un estudio multicéntrico randomizado en 118 pacientes con muerte encefálica, la aplicación de una estrategia ventilatoria protectora (Vt 6-8 ml/kg IBW, PEEP 8-10 cmH2O), vs una convencional (Vt 10-12 ml/kg IBW, PEEP 3-5 cm H2O), aumentó el número de pacientes que cumplió criterios para donación de pulmón de 54% a 95% (p = 0,001)53. Entre los criterios de elegibilidad para donación de pulmón se cuenta una PaO2/FiO2 > 300 con O2 100% y 5 cmH2O PEEP, una radiografía de tórax normal, y una presión máxima de vía aérea menor a 30 cmH2O. La estrategia protectora duplicó el número de pacientes en que se procuró efectivamente los pulmones (54% vs 27%, p = 0,004). Este estudio recalca la importancia de la ventilación protectora, que debiera ser aplicada en todos los pacientes neurocríticos, incluso aquellos con mal pronóstico vital54.

En resumen, la ventilación protectora es mandatoria y fundamental para optimizar los resultados en todos los pacientes críticos, incluido el potencial donante. Frente al escenario del trasplante pulmón la ventilación protectora es particularmente necesaria.

Manejo endocrinológico del potencial donante cadáver

Múltiples cambios endocrinos han sido descritos en pacientes con muerte encefálica, pero su magnitud es variable y el significado clínico incierto1,13,55,56. El uso de hormonas exógenas (fundamentalmente corticoides y hormona tiroidea) no ha demostrado un beneficio claro en la sobrevida del injerto57. Más importante parece ser mantener una adecuada perfusión sistémica en el donante cadáver58.

La diabetes insípida (DI) ocurre en más de 50% de los pacientes en muerte encefálica14,16,56,59, debido a que la irrigación hipofisiaria posterior depende del flujo de la carótida interna que se compromete como causa o consecuencia de la muerte cerebral, lo que lleva a una depleción precoz de hormona antidiurética (ADH)55. La falta de ADH impide que el túbulo renal reabsorba agua libre, traduciéndose en una poliuria con volúmenes de orina tan altos como 500 ml/hora que, si la reposición no es adecuada, puede llevar a o perpetuar una situación de hipovolemia, hipotensión, hipernatremia y otras alteraciones hidroelectrolíticas1,59. La donación de pacientes hipernatrémicos (Na > 155 mEq/l) se ha asociado a peores resultados en trasplante hepático60, si bien estudios más recientes no muestran diferencias en la sobrevida a 1 año en receptores de hígados con marcada hipernatremia61,62.

El manejo de la DI es inicialmente sintomático, con soluciones hipotónicas para restaurar la natremia y el volumen intravascular (Tabla 5). El uso de análogos de vasopresina (desmopresina o terlipresina) es fuertemente recomendado en pacientes con hipotensión y poliuria, o en presencia de hipernatremia severa, con el objetivo de lograr una diuresis de entre 100-200 ml/h38,63,66. Si bien ésta es una recomendación ampliamente aceptada, en un reciente meta-análisis, el uso de desmopresina no mostró ventajas en la función del órgano en receptores de trasplante renal57.

 

Tabla 5. Manejo de la diabetes insípida

 

También los análogos de vasopresina han sido usado en casos de shock refractario o frente al uso de altas dosis de catecolaminas64. En un estudio en 80 donantes de corazón, el uso de vasopresina redujo o eliminó la necesidad de norepinefrina en más de la mitad de los pacientes58. Algunas guías clínicas recomiendan la vasopresina como el vasopresor de primera línea en la reanimación del potencial donante, antes incluso que el uso de catecolaminas38.

El uso de corticoides en el potencial donante ha sido largamente debatido. Debido al cese del funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, existe una insuficiencia esteroidal absoluta. La literatura destaca los beneficios de su administración en cuanto a mejorar la funcionalidad general de los órganos del donante antes del procuramiento y de la posterior sobrevida del injerto67,68. También, se ha reportado que mejora la oxigenación del pulmón procurado, la función cardíaca post-trasplante y atenúa los efectos proinflamatorios de las citoquinas liberadas como consecuencia de la muerte encefálica67,69.

La “resucitación hormonal”, consistente en la administración de metilprednisolona, vasopresina y hormona tiroidea, resultó en una mejor función del injerto a corto plazo al disminuir la disfunción del órgano post-trasplante68. En otro estudio randomizado contra placebo, el uso de 1 g de metilprednisolona disminuyó la inflamación en los donantes, pero no redujo la incidencia de insuficiencia renal post-trasplante70.

Pese a no contar con mejor evidencia, la metilprednisolona (15 mg/kg, en bolo i.v.) es usada en forma frecuente en el potencial donante con el objeto de modular la respuesta inflamatoria3,13. De nuestra experiencia en pacientes críticos, preferimos el uso de esteroides en aquellos pacientes con dosis moderadas o altas de noradrenalina (> 0,1 µg/kg/min)44. Otros autores recomiendan el uso de metilprednisolona tan pronto como sea posible debido a que además de sus efectos inmunomodulatorios, presenta pocos efectos adversos y es de bajo costo55.

La disfunción hipotalámica también produce pérdida del control de la temperatura e hipotermia1,6. El centro de regulación térmica del organismo se encuentra localizado en grupos neuronales del núcleo preóptico del hipotálamo anterior, que recibe información de receptores térmicos cutáneos y en grandes vasos, vísceras y médula espinal, además de la temperatura de la sangre que perfunde el hipotálamo. La hipotermia puede producir arritmias, coagulopatía, disfunción cardíaca, entre otros, y dificulta el diagnóstico de muerte encefálica. La hipotermia es más fácil de prevenir que tratar, por lo que se recomienda el uso de fluidos tibios, humidificación activa de la vía aérea y equipos de calentamiento convectivo.

La hiperglicemia es frecuente y multifactorial: secundaria al estrés, al aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras, al uso concomitante de esteroides, cambios en el metabolismo de carbohidratos, infusión de soluciones que contienen glucosa, y resistencia periférica a la insulina1,6,71,72. Algunos autores han mostrado una asociación entre hiperglicemia y disfunción renal post-trasplante73. La experiencia de pacientes críticos generales sugiere que un control demasiado estricto de la glicemia (81-108 mg/dL) puede aumentar la mortalidad en relación a un manejo más convencional (140-180 mg/dL)74,75. De este modo, la hiperglicemia (> 180 mg/dL) en el potencial donante cadáver debe ser reconocida y tratada con insulina, preferentemente por vía intravenosa, ya que su absorción por otras vías es variable y de difícil control.

Conclusión

El manejo médico del potencial donante cadáver es fundamental para aumentar el procuramiento de órganos y optimizar su función post-trasplante. En particular, se debe mantener una adecuada presión de perfusión, teniendo cuidado con evitar la sobrecarga de fluidos, mantener una estrategia protectora de ventilación, y un soporte metabólico y hormonal según la condición clínica de cada paciente. El reconocimiento precoz de los potenciales problemas y complicaciones y su tratamiento oportuno puede mejorar los resultados del trasplante de órganos en los años futuros.

 

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Recibido el 31 de marzo de 2014, aceptado el 28 de octubre de 2014.

Conflictos de intereses: nada que declarar.

Correspondencia a: Dr. Guillermo Bugedo
Marcoleta 367, Santiago, Chile.
Fax: 562 2664 1329 Zip code 6510260
gbugedo@gmail.com

Conflictos de Intereses

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