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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.2 Santiago feb. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015000200004 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Incorporación de paciente virtual en portafolio de estudiantes de medicina de pregrado

Introduction of virtual patients to clinical case portfolios for undergraduate medical students

 

Catalina Figueroa1, Ignacio Calvo1, Carolina González1, Daniela Sandoval1, Oslando Padilla2,a, Catalina Le Roy3, Alejandro Delfino4, Juan Pablo Arab1,5, Margarita Pizarro5,b, Nancy Solís5,b, Arnoldo Riquelme5,6

1 Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
2 Departamento de Salud Pública. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
3 Departamento de Pediatría. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
4 Departamento de Anestesiología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
5 Departamento de Gastroenterología. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
6 Centro de Educación Médica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
a Estadístico.
b Bioquímico(a).

Correspondencia a:


Background: In 2007, a Clinical-Case-Portfolio (CCP) was introduced as a new assessment instrument for fourth grade undergraduate medical students. Since then, several changes have been implemented such as reduction on the number of clinical cases, peer review and the introduction of virtual patient to the portfolio. Aim: To describe the virtual patient model incorporated to the CCP and assess the perception of this change and its effects on the performance of undergraduate students. Material and Methods: Virtual patients were implemented based on prototype clinical cases with specific syndromes. Students’ perceptions about CCP before and after the introduction of virtual patients were evaluated using a validated questionnaire that was answered voluntarily and anonymously. Results: Overall perception of CCP significantly improved after the incorporation of virtual patients (97.1 ± 24.9 and 111.3 ± 25.7 points; 57.8 and 66.2% respectively). The same improvements were observed for the domains “Student Learning”, “Organization and Evaluation”, “Teaching Methodology” and “Integration”. In both years, students obtained high grades in CCP evaluations. However CCP grades were not significantly correlated with integrated final grades. Conclusions: The incorporation of virtual patients improved undergraduate students’ perception of CCP.

Key words: Assessment, educational; Clinical case; Portfolio; Students, medical.


 

Los currículos de las escuelas de medicina se basan en resultados de aprendizaje1,2 basados en competencias clínicas generales3-5. En Chile, la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) identificó 93 competencias comunes para sus egresados, inspirándose en el proyecto Tuning6. Con el propósito de promover el aprendizaje independiente basado en tareas y las competencias del perfil del egresado de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (EMPUC)7 y del sello-UC8, a partir del año 2007 se introdujo en nuestra escuela un portafolio-de-casos-clínicos (PCC) como nuevo instrumento de evaluación en pregrado9.

La implementación del PCC durante los años 2007-2011 no ha estado exenta de dificultades. En particular, la alta demanda de tiempo para encontrar pacientes adecuados, recopilación de datos clínicos y exámenes y la búsqueda bibliográfica que implican dedicación fuera del horario de clases10. La encuesta de percepción del portafolio por los estudiantes ha sido fundamental para generar cambios, incluyendo la reducción del número de casos-clínicos-reales (CCR), la introducción de revisión por pares (ayudantes-alumnos de quinto año) y, a partir del año 2011, la incorporación del análisis de un caso-clínico-virtual (CCV).

El “paciente-virtual” corresponde a una simulación interactiva de algún escenario clínico real11. Su forma más simple o “paciente-virtual-lineal”, permite al estudiante reflexionar sobre las opciones diagnósticas y terapéuticas en base a la información clínica entregada de manera parcelada. En el “paciente-virtual-narrado-ramificado”, la historia cambia a medida que el estudiante realiza decisiones críticas, generando consecuencias importantes en los resultados del paciente. En ambos casos, se entrega una retroalimentación (feedback) de manera secuencial12,13.

El portafolio ha sido utilizado con éxito en la evaluación del trabajo realizado por los estudiantes de pregrado14-17 y postgrado10,11,18-20, como complemento al proceso de enseñanza y aprendizaje independiente del estudiante durante su práctica clínica. El uso de CCV es equivalente a encuentros clínicos reales, permitiendo objetivar la integración de conocimientos biomédicos y el desarrollo de destrezas21. Ofrece más oportunidades de práctica basadas en el proyecto educacional curricular y reduce la demanda de tiempo para los alumnos20,22. Los estudiantes tienen una percepción positiva del CCV, incrementando sus conocimientos y habilidades para resolver problemas clínicos23-25. Particularmente, creen que les permite hacer mejor uso del tiempo y enfocarse en la conceptualización del manejo de situaciones clínicas difíciles25.

El objetivo del presente estudio es describir el modelo de CCV incorporado, además de evaluar la percepción y rendimiento (calificaciones) de los estudiantes sobre el PCC con y sin CCV.

Métodos

Diseño y organización del PCC

El PCC se diseñó para el curso integrado de cuarto año de la carrera de la EMPUC. La sección práctica incluyó actividades supervisadas directamente por médicos tutores clínicos en rotaciones hospitalarias y ambulatorias en servicios docentes de medicina interna.

El 2007 fue el primer año de aplicación del PCC con 8 CCR por estudiante, 2 casos fueron utilizados en la evaluación formativa y los 6 restantes para la evaluación sumadora (calificación) final9. En la evaluación de percepciones del año 2007, los estudiantes consideraron excesiva la cantidad de trabajo involucrado en el PCC, por lo que a partir del 2008 se redujo gradualmente el número total de casos. En el año 2010 se incluyó el análisis en profundidad de 2 CCR y el 2011, los estudiantes entregaron un solo CCR, manteniendo la profundidad en el análisis del paciente-real, junto a la incorporación de un CCV.

A partir de 2008, todo el material de apoyo estuvo disponible en el portal virtual del estudiante, incluyendo una guía con ejemplos prácticos desarrollados por estudiantes del curso precedente, ejemplos de CCR y material para búsqueda de información y análisis crítico de artículos de investigación.

Caso-clínico-real

El CCR seleccionado debía corresponder a una de las 23 manifestaciones clínicas de mayor importancia definidas mediante metodología Delfi9 (Tabla 1). A partir del año 2010 se incorporaron análisis complementarios, incluyendo análisis pre y post-test del CCR, pronóstico bio-psico-social, análisis fisiopatológico, epicrisis/receta/seguimiento.

 

Tabla 1. Presentaciones clínicas según orden de relevancia
para la selección de casos clínicos de Medicina Interna
intrahospitalaria para estudiantes de pregrado

 

Caso-clínico-virtual

El año 2011 se introdujo un CCV, con el modelo de un “paciente-virtual-lineal”12, construido en base a un caso prototipo de una manifestación sindromática dentro de una lista de manifestaciones frecuentes. Se entregó a los alumnos en formato escrito y se describió con máximo realismo, apoyado en exámenes de laboratorio e imágenes que los alumnos debían interpretar y analizar.

El trabajo se dividió en 3 tareas. La primera consistió en la presentación del CCV, en donde los alumnos debían establecer un diagnóstico pre-exámenes, algoritmo sindromático y exámenes a solicitar (laboratorio e imágenes). En la segunda tarea se entregó el feedback de las respuestas de la tarea 1 e información respecto a los exámenes solicitados y evolución del paciente, debiendo analizar aspectos relacionados con el manejo de éste. En la tercera tarea se les entregó feedback sobre las tareas anteriores y se les presentó una complicación no esperada, debiendo el alumno establecer el manejo de ésta. Adicionalmente se les pidió que hicieran un ensayo sustentado en medicina basada en evidencia (MBE) respecto a un tema pertinente al caso y un análisis acerca de manejo del dolor en el paciente descrito.

Evaluación del PCC

El portafolio de 2010 incluyó el análisis de 2 CCR con 2 instancias de revisión formativa y una tercera sumadora, con calificación con escala 1 a 7. En el 2011, los alumnos debían hacer 3 entregas formativas de los avances de sus portafolios, cada una correspondiente a una de las tareas del CCV junto con los avances en el análisis de su respectivo CCR. La devolución de las entregas se hizo con una retroalimentación que reforzaba los aspectos logrados y con consejos para mejorar los aspectos deficitarios, con énfasis en el desempeño de competencias (historia clínica, examen físico) y razonamiento clínico. Al finalizar el segundosemestre se hizo una evaluación sumadora final, correspondiente a una entrega con el análisis completo del CCR y todas las tareas del CCV corregidas por el alumno en base al feedback recibido.

La revisión de los CCV y CCR se realizaron con ayudantes-alumnos de quinto año y egresados de la carrera de medicina previa capacitación en talleres. El feedback estructurado de las tareas del CCV se realizó con respuestas pre-estandarizadas. Para evaluar confiabilidad se efectuó una revisión cruzada y se estimó la confiabilidad inter-observador con cálculo del coeficiente Kappa (0-1), donde > 0,8 se considera de alta confiabilidad; en total 10% de las evaluaciones sumadoras fueron sometidas a doble revisión por el encargado del PCC. Se realizó una comparación entre la calificación final del PCC y del curso en general, ambas graduadas con escala de 1 a 7. En ambos casos el punto de corte de aprobación se estableció mediante el método de Angoff modificado, estimándose por parte de un panel de docentes involucrados en la corrección de PCC, el puntaje con el cual un estudiante demuestra las mínimas competencias necesarias para su aprobación26-28.

Encuesta de percepción

Para hacer una evaluación global del proceso y de los resultados del PCC, en el año 2007 se diseñó una encuesta de percepción que ha sido validada y aplicada desde entonces a los estudiantes, en forma voluntaria y anónima29. La validación se realizó con un panel Delfi de docentes clínicos y se estimó su confiabilidad con test alfa de Cronbach. La encuesta original constaba de 43 ítems y 6 dominios. Sin embargo, luego de pilotear el instrumento, en el proceso de refinamiento prospectivo, se redujo a 42 ítems, eliminándose un ítem redundante29.

Análisis estadístico

La correlación entre las calificaciones de PCC y finales del curso integrado se estableció mediante el coeficiente de correlación de Pearson (r). Se compararon resultados de la encuesta por pregunta, factor y puntaje global entre 2010 y 2011 con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa con un valor p < 0,05.

Resultados

El número total de alumnos sometidos a evaluación mediante portafolio de casos clínicos fue de 112 el año 2010 y 120 el año 2011.

En la encuesta de percepción del PCC participaron voluntariamente 110 alumnos en 2010 (95,7%); y 104 alumnos en 2011, (86,7%). En ambos años la mediana de edad de los encuestados fue de 22 años, muy cercana al promedio. Los resultados según ítem, dominio y puntaje global se muestran en Tabla 2.

 

Tabla 2. Ítems y dominios encuesta de percepción de portafolio

La consistencia interna de la encuesta de percepción por alfa de Cronbach fue de 0,9, lo que la hace un método confiable.

El puntaje global de percepción fue de 97,1 ± 24,9 y 111,3 ± 25,7 puntos, equivalente a 57,8 y 66,2% de aceptación global los años 2010 y 2011, respectivamente; siendo estadísticamente significativo (p = 0,001) a favor del año de incorporación del CCV.

Para interpretar el resultado de percepción del portafolio, menos de 50% se considera una baja percepción, entre 50 y 75% es positiva pero con aspectos por mejorar, y sobre 75% es una excelente percepción29,30.

En el análisis destaca una mejoría significativa en la percepción en los siguientes dominios: 1) “Aprendizaje del Estudiante” (p < 0,001); 2) “Organización y Evaluación” (p < 0,005); 3) “Metodología Docente” (p < 0,001) y 4) “Integración” (p = 0,013). Por el contrario, los dominios 5) “Apoyo docente” y 6) “Creatividad” no mostraron cambios significativos al comparar ambos años (p = 0,48 y p = 0,46, respectivamente).

El 10% de los portafolios fueron sometidos a doble revisión por el encargado del PCC (Kappa 0,88) por lo que los resultados de la evaluación realizada por los ayudantes-alumnos post-capacitación son altamente confiables. El promedio de calificación del portafolio fue de 6,84 y 6,98 (2010 y 2011 respectivamente). La estimación de la nota para aprobación se realizó mediante el criterio de Angoff modificado, donde la competencia mínima de aprobación fue de 56% del puntaje máximo, equivalente a la nota 4,026. Hubo dos alumnos que reprobaron el curso cada año, ninguno debido al PCC.

Al realizar el análisis de correlación entre las calificaciones del PCC y las finales del curso integrado, no se observó correlación entre las variables, r = 0,193 (p = 0,04) y r = 0,105 (p = 0,26) en 2010 y 2011 respectivamente.

Discusión

El PCC es un instrumento de evaluación e integración del aprendizaje de los estudiantes de pregrado. Su implementación ha sido gradual, sufriendo modificaciones progresivas hasta la inclusión del CCV. Dentro de sus fortalezas se encuentran una alta confiabilidad de las calificaciones inter-observador (Kappa 0,88). La mayoría de los alumnos obtuvo una buena calificación, aunque con una escasa correlación con la calificación final del curso integrado, lo cual podría explicarse porque las principales correcciones se hicieron con las retroalimentaciones formativas del primer semestre. El PCC promueve el aprendizaje independiente estimulando la progresión del estudiante, enmarcándose en el concepto de evaluación programática recientemente propuesto por Schuwirth & van der Vleuten, que sugiere un desplazamiento desde la evaluación “de lo aprendido” hacia la evaluación “para el aprendizaje”31.

Al analizar los resultados de la encuesta de percepción, el PCC es aceptado por más de la mitad de los estudiantes y el cambio introducido (CCV) ha permitido aumentar significativamente su aceptación entre los estudiantes. El dominio: “Aprendizaje del estudiante” mejoró significativamente, lo que es interesante, pues se ha visto que los pacientes-virtuales contribuyen al desarrollo de habilidades relacionadas con la toma de decisiones y reflexión, basada en una retroalimentación adaptativa14. Otra ventaja conocida es que el aprendizaje virtual es seguro, porque les da a los alumnos “permiso para equivocarse”, sin consecuencias clínicas adversas para los pacientes32. Analizando este dominio por ítems, las principales diferencias ocurren en la percepción de que el PCC es un buen complemento a los métodos de evaluación pre-existentes, en términos de su organización y metodología de evaluación (ítems 4, 8 y 23). La introducción de un caso virtual estándar para todo los alumnos es interpretado como una evaluación consistente y disminuye la sensación de que las diferencias de rendimiento se deben a la falta de oportunidad para encontrar un CCR adecuado para el PCC. Por el contrario, no hay diferencias significativas al consultar a los alumnos sobre si el portafolio se enfoca en contenidos relevantes para la práctica profesional, lo que reflejaría una buena selección del CCV por parte del equipo docente.

No hubo diferencias en el dominio “apoyo docente”, probablemente debido a que el apoyo de ayudantes-alumnos se ha mantenido hace varios años, entregando feedback oportuno y personalizado, sin requerir que el profesor y el alumno se encuentren simultáneamente en el mismo lugar9. Tampoco hubo diferencias en el domino “creatividad”, pero en 2011 aumentó la percepción del PCC como una herramienta novedosa (ítem 37), pudiendo deberse a la capacidad de los CCV de llenar espacios vacíos en la exposición clínica e introducir a los alumnos en condiciones clínicas infrecuentes12.

Hoy en día el tiempo de enseñanza clínico es limitado con una tendencia a la disminución de los días de hospitalización de los pacientes, requiriéndose escenarios clínicos interactivos como complemento al contacto alumno-paciente. Los pacientes virtuales requieren menos recursos y personal, pueden distribuirse por vía electrónica y disminuir los costos económicos. Adicionalmente, permiten una mayor, estandarización y flexibilidad33. El uso de CCV permite una mayor sustentabilidad del PCC a lo largo del tiempo, mejorando la eficiencia del equipo docente, incluyendo la posibilidad de reciclar CCV año a año12,32, experiencia que ha sido demostrada como exitosa en la literatura33,34.

En este estudio se observó una evaluación positiva del PCC por parte de los estudiantes. De estos resultados se desprende que la implementación de un CCV en el PCC favorece la integración de conocimientos aplicados a contextos clínicos reales y virtuales promoviendo la capacidad de razonamiento clínico, toma de decisiones y actitudes vinculadas al profesionalismo.

De acuerdo a la pirámide de Miller (Saber-Saber Cómo-Mostrar Cómo-Hacer)35 el PCC correspondería al segundo nivel (saber cómo), evaluando los conocimientos teóricos aplicados en un contexto clínico particular (real o virtual). El impacto educacional correspondería sobre todo a la primera, pero también a la segunda, de cuatro etapas del modelo de Kirkpatrick (Reacción-Aprendizaje-Comportamiento-Resultados), si consideramos el grado de satisfacción de los alumnos al vivir esta experiencia36. Como limitación, no podemos predecir el comportamiento y los resultados finales de desempeño de los alumnos en su práctica clínica ulterior.

Otra de las desventajas de los CCV es que algunas situaciones podrían no ser extrapolables a los CCR24, dado que corresponden a una situación ficticia, posiblemente fomentando aprendizajes incompletos con una visión superficial del tema. En nuestra experiencia, hemos utilizado CCV basados en situaciones clínicas de alta credibilidad, incorporando detalles del contexto clínico, temporalidad y resultados de exámenes de laboratorio o imágenes que estimulan al estudiante a resolver problemas clínicos relacionados.

Se debe definir a futuro el número óptimo de CCR y CCV, así como la frecuencia de entrega de feedback a los alumnos37. La implementación de un PCC requiere de capacitación docente, espacio curricular protegido y una clara convicción respecto a la utilidad del instrumento para evaluar aspectos relacionados con el profesionalismo y la capacidad de reflexión en la práctica médica, que no pueden ser medidos con otros instrumentos de evaluación de conocimientos (pruebas escritas) o destrezas clínicas (Examen Objetivo Clínico Estructurado).

Agradecimientos: Artículo parcialmente financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT) proyecto N° 1120652 (A.R.).

 

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Recibido el 19 de diciembre de 2013, aceptado el 15 de diciembre de 2014.

Correspondencia a: Dr. Arnoldo Riquelme
Departamento de Gastroenterología, Centro de Educación Médica Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Casilla 114-D, Santiago, Chile. Teléfono: 56-2-3543820 Fax: 56-2-6397780
a.riquelme.perez@gmail.com

 

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