CASOS CLÍNICOS

 

Cistitis enfisematosa: una inusual forma de presentación de la infección del tracto urinario bajo

Emphysematous cystitis. Report of one case

 

Nicolás Vera A.^a, Christian Zwanzger M.^b, Pablo Troncoso C.

Departamento de Urología Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile.
^a Residente de Urología.
^b Interno de Medicina.

Correspondencia a:

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Emphysematous cystitis is found in diabetic patients and in individuals with urinary stasis and immunosuppression. We report a 58-year-old male with hypertension, type 2 Diabetes on insulin treatment and central nervous system vasculitis on immunosuppressive therapy. He was admitted with weight loss and gait instability. A PET-CT showed a circumscribed image of air in the bladder contour without involving the upper urinary tract, suggesting emphysematous cystitis. Re-interrogated, the patient referred pneumaturia, dysuria and febrile sensation one week before admission. Urine culture showed Enterobacter aerogenes. He was treated with a urinary catheter, metabolic control and parenteral antimicrobials. The patient was discharged without symptoms 21 days after admission, with the bladder catheter.

Key words: Cystitis; Enterobacter Aerogenes, Urinary Tract Infections.

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La cistitis enfisematosa es una entidad aislada y muy poco frecuente, que se caracteriza por la presencia de gas en la pared de la vejiga y ocasionalmente, dentro de ella. Está asociada, en general, a pacientes de sexo femenino, diabéticos, inmunosuprimidos, con infección urinaria recurrente y ectasia urinaria^1,2. Hasta la fecha, existen escasas publicaciones en la literatura internacional y ninguna a nivel nacional respecto a esta enfermedad. El objetivo de esta presentación es describir un caso clínico y evaluar aspectos diagnósticos y terapéuticos relacionados a esta patología.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino, 58 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina y vasculitis del sistema nervioso central de reciente diagnóstico, en tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatioprina.

Ingresó por cuadro de baja de peso de 10 kg en 1 mes, compromiso del estado general e inestabilidad de la marcha, con compromiso motor y sensitivo de extremidades inferiores. Dentro del estudio de este cuadro se realizó PET-CT de cuerpo entero con el fin de descartar causa paraneoplásica, el cual evidenció imagen de aire que circunscribía aisladamente el contorno vesical, sin comprometer la vía urinaria alta, compatible con cistitis enfisematosa (Figuras 1 y 2).

 

Figura 1. PET SCAN Visión frontal.

 

Figura 2. PET SCAN Visión transversal.

 

Al interrogatorio dirigido el paciente refería presentar pneumaturia, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, pujo y sensación febril una semana previa al ingreso, sin calofríos. Sin hospitalización reciente ni instrumentalización de la vía urinaria. Sedimento de orina mostró leucocituria > 50 GB/campo, sin hematuria. El urocultivo (VITEK 2) fue positivo para Enterobacter aerogenes (resistente a cefalosporinas) y los parámetros inflamatorios eran normales (PCR < 1 mg/dL, VHS 5 mm, leucocitos en sangre 7.900, sin elementos inmaduros en sangre periférica). Función renal normal (creatininemia 0,89 mg/dL, VFG > 60 ml/min). El paciente ingresó en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable y afebril. Se indicó cateterismo vesical, control metabólico estricto con insulina y tratamiento antibiótico parenteral con imipenem, considerando antibiograma, condición del paciente y estado de inmunosupresión, completando 14 días de tratamiento. Evolucionó favorablemente, afebril, sin compromiso hemodinámico ni alteración significativa de parámetros sépticos. Fue dado de alta a los 21 días de hospitalización, asintomático, manteniendo catéter vesical y con imagen de aire vesical en regresión en radiografía simple de control.

El paciente acudió a control al mes del alta en buenas condiciones generales, sin síntomas urinarios. Se solicita radiografía renal y vesical simple (Figura 3), donde se evidenció regresión completa de los signos de cistitis enfisematosa, por lo que se decidió retiro de la sonda vesical.

 

Discusión

La presentación clínica habitual de la cistitis enfisematosa es similar a la de una infección urinaria, incluyendo disuria, polaquiuria y hematuria, aunque en algunos casos puede presentarse pneumaturia³. En otros casos puede manifestarse como dolor hipogástrico, macrohematuria o molestias urinarias inespecíficas. Sin embargo, la forma de presentación puede ser variable y atípica, desde pacientes asintomáticos hasta casos potencialmente letales, sin una estricta correlación entre el grado de inflamación y estado clínico del paciente^4,5. Por esta razón se requiere un alto índice de sospecha⁶ y una revisión dirigida del estudio radiológico, en particular, en pacientes de alto riesgo⁷.

Dentro de su fisiopatología jugarían un rol crucial la mayor disponibilidad de glucosa a nivel tisular y la disfunción del sistema inmune. Ambos fenómenos favorecen la proliferación de bacterias con capacidad de fermentación, las cuales a través de este proceso producirían CO₂⁸. Las bacterias obtienen energía a través de la vía glucolítica anaerobia, por la fermentación de la glucosa, obteniendo ATP y NAD⁺ que se transforman en NADH y piruvato. Algunos microorganismos como E. coli, convierten el ácido fórmico a CO₂ e, H₂. Las burbujas formadas contienen nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono, hidrógeno e incluso amonio y metano. Dependiendo si las burbujas están sometidas a presiones positivas o negativas se quedan en el lumen del órgano o pasan a la pared del mismo e incluso al torrente sanguíneo. El daño tisular por el gas y la microangiopatía causan acumulación de gas, que se ve potenciado por el déficit inmunitario y el mal control metabólico^8,9.

Como agentes etiológicos encontramos principalmente gérmenes bacilos Gram negativos aerobios, siendo el más frecuente E. Coli¹⁰. Otros microorganismos son Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogenes, Streptococcus sp. y Nocardia. Hay descritos casos esporádicos por hongos Candida albicans¹¹ y Candida tropicallis y anaerobios como Clostridium perfringens¹².

La presencia de gas en la infección del tracto urinario no es exclusiva de la vejiga y ha sido descrito con mayor frecuencia en pielonefritis del paciente diabético, comprometiendo vía urinaria alta y parénquima renal¹.

El diagnóstico de esta condición generalmente se realiza por métodos de imagen⁷, pudiendo ser sospechado por imágenes simples como radiografía simple o ecografía, pero fundamentalmente tomografía computada¹³, que permite la detección temprana de aire vesical intramural-intraluminal, así como la demostración de otras causas de gas vesical o intrapelviano y detección de posibles complicaciones^14,15.

El tratamiento estándar consiste en drenaje vesical para reducir la presión intravesical, control glicémico estricto y antibioterapia parenteral de amplio espectro ajustando según antibiograma¹⁶. El pronóstico suele ser favorable¹⁷, sin embargo, se pueden presentar complicaciones como sepsis persistente, compromiso de vía urinaria alta y, hasta en 20% de los casos pueden requerir una intervención quirúrgica, asociándose a mayor morbimortalidad¹⁸.

En el caso presentado, el diagnóstico y tratamiento precoz, probablemente, influyó en la buena evolución. Aunque no existen reportes de recurrencia de esta forma inusual de presentación de la infección del tracto urinario inferior es probable que mientras persistan las condiciones predisponentes asociadas, el riesgo también será mayor.

 

Referencias

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3. Ho KMT, Sole M. Pneumaturia due to gas-producing E. coli and urinary stasis. Br J Urol 1994; 73 (5): 588-9.

4. Joshi N, Caputo G, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341 (25): 1906-12.

5. Mokabberi R, Ravakhab K. Emphysematous urinary tract infections. Am J Med Sci 2007; 333 (2): 111-6.

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15. Bailey H. Cystitis emphysematosa: 19 cases with intraluminal and interstitial collections of gas. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1961; 86: 850-62.

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Recibido el 1 de octubre de 2013, aceptado el 22 de diciembre de 2014.

Correspondencia a: Nicolás Vera A.
Departamento de Urología Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago, RM, Chile. Teléfono: 23543468
nicolasveraar@gmail.com