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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.6 Santiago jun. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015000600014 

CASOS CLÍNICOS

 

Síndrome de hiper IgE, una enfermedad poco frecuente en edad adulta. Reporte de un caso

Hyper-immunoglobulin E syndrome. Report of one case

 

Guillermo Aguilera S.1,a, Guillermo Cárcamo R.1,a, Juan Sepúlveda E.1,a, Ana María Vinet R.2, Carlos Martínez H.3

1 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco. Chile.
2 Servicio de Pediatría, Hospital Hernán Henríquez Aracena.
3 Servicio de Medicina Interna, Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. Chile.
a Interno de la carrera de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco. Chile.

Correspondencia a:


The Hyperimmunoglobulin E syndrome (HIES) is a rare sporadic or autosomal dominant immune and connective tissue disorder characterized by chronic eczema, cutaneous abscesses, pneumonias, invasive infections, high levels of Immunoglobulin E, primary teeth retention and bone abnormalities. We report a 24-year-old male with a history of cutaneous abscesses and esophageal candidiasis. He was admitted due to a left gluteal cellulitis. During the fifth day of hospitalization he presented a distal necrosis of the fourth finger of the right hand. Laboratory results showed high levels of IgE and positive cryoglobulins. The patient was discharged and was admitted again five days later with a new gluteal abscess. IgE levels were even higher. Applying Grimbacher scale, the diagnosis of Hyperimmunoglobulin E syndrome was reached.

Key words: Cryoglobulinemia; Hyper-IgE Syndrome; Job Syndrome.


 

En el año 1966 se describió una enfermedad que presentaba la asociación de dermatitis severa con abscesos dérmicos “fríos”4. Posteriormente, en 1972, se publicó una descripción de dos pacientes con dermatitis crónica severa, rasgos faciales característicos asociados a niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE), proponiendo el término de síndrome de hipergammaglobulinemia E (HIES) o hiper IgE3.

Habitualmente la enfermedad inicia en la infancia y tiene múltiples manifestaciones, siendo característico la presencia de niveles de IgE sérica extremadamente elevados, generalmente mayores a 100 veces el valor normal, manifestaciones cutáneas que puede iniciar como eritema del recién nacido, para posteriormente, en pacientes adolescentes y adultos, observarse lesiones similares a dermatitis atópica. Otra característica principal son las infecciones bacterianas y micóticas recurrentes, donde el agente bacteriano más frecuentemente aislado es el Staphylococcus aureus, pero también puede aislarse Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza y Gram negativos entéricos5. Otras manifestaciones incluyen hiperextensibilidad articular, paladar hendido, pneumatoceles, anormalidades de la línea media, escoliosis, fracturas ante traumatismos de baja energía, infecciones recurrentes de la vía aérea superior, candidiasis e infecciones graves1.

Dentro de los desórdenes del sistema inmune de estos pacientes, se ha reportado la producción disminuida de interferón gamma por las células T, defectos en la respuesta de células T helper tipo 1 (Th1) dependiente de citoquinas, un desajuste en el balance de células Th1/Th2, una disminución de linfocitos T de memoria6, además de una defectuosa quimiotaxis de neutrófilos7.

Por la rareza de esta enfermedad, su baja incidencia y similitud clínica con otras enfermedades de compromiso multisistémico, pudiendo conducir a retraso o equivocación en el diagnóstico y tratamiento, hemos considerado relevante presentar el siguiente caso clínico de un paciente diagnosticado de HIES a los 24 años que además presentó un fenómeno trombótico debido a crioglobulinemia.

Caso clínico

Varón de 24 años con antecedentes de múltiples lesiones cutáneas por cinco años y que, durante los últimos dos, presentó piodermitis, sarna corporis, candidiasis esofágica y cinco cuadros de abscesos cutáneos ubicados en el codo derecho en dos ocasiones, uno en el dorso de la mano izquierda, el cual deja secuelas en la movilidad extensora por compromiso tendinoso, uno en dorso de mano derecha y uno en zona escapular izquierda, en los cuales el cultivo de las lesiones resultó positivo para Staphylococcus aureus multisensible. Consultó por dolor y aumento de volumen en glúteo izquierdo, se diagnosticó celulitis y se inició tratamiento con clindamicina y cefazolina. Al séptimo día de hospitalización presentó necrosis distal del pulpejo del cuarto dedo de la mano derecha, que se dejó a evolución natural debido a encontrarse fuera de alcance quirúrgico. Luego de 12 días de tratamiento antibiótico se cambió esquema debido a mala respuesta clínica, iniciándose metronidazol, ceftriaxona y vancomicina. Se realizaron exámenes de laboratorio, inmunológicos e infecciosos, en busca de una patología subyacente, que se muestran en la Tabla 1 (A), de los cuales los resultados del factor reumatoide, ANCA-p, ANCA-c, anti ANA, anti ENA, anti-DNA, anticardiolipina, test de Coombs indirecto, antígenos de VHB y VHC fueron negativos; destacaron valores elevados de IgE sérica (3.740 UI/ml) y precipitación en frío de crioglobulinas positiva. Se realizó además ecografía glútea izquierda, que mostró tejido celular subcutáneo con aspecto inflamatorio, sin colecciones. Tomografía computarizada (TAC) de tórax con contraste sugirió fibrosis basal con engrosamiento pleural e imagen nodular periférica en ambos hemitórax. Radiografía de manos, radiografía de cintura escapular, radiografía de columna dorsolumbar, radiografía de codos, ecografía abdominal, TAC de abdomen y ecocardiograma sin hallazgos patológicos. Biopsia de piel de zona medial del brazo derecho informada como dermatitis crónica en granulación con calcificación de tipo distrófica, sin signos de vasculitis. Una vez completado el tratamiento antibiótico se dio de alta con sospecha diagnóstica de síndrome de hiper IgE y crioglobulinemia.

 

Tabla 1. Tabla resumen exámenes de laboratorio realizados durante últimas
dos hospitalizaciones

Un mes posterior del alta consultó por nuevo cuadro de 5 días de dolor en glúteo izquierdo, calor local y supuración. Se realizó drenaje manual y pasivo con penrose. Fue hospitalizado por absceso en glúteo izquierdo y se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona y clindamicina. Se realizaron exámenes que se muestran en la Tabla 1 (B) donde nuevamente destacó niveles de IgE elevados, una primera muestra con valores de 4.170 UI/ml y una segunda muestra el día siguiente de 4.210 UI/ml. Se aplicó la escala de Grimbacher9 donde se consignó el valor de IgE, candidiasis sistémica, infecciones graves, infecciones cutáneas recurrentes, presencia de paladar alto, dientes primarios retenidos, hiperextensibilidad articular, nariz amplia con distancia interalar mayor a 2 DS y facies característica, lo cual dio un resultado total de 50 puntos, confirmándose clínicamente el diagnóstico. Tras 21 días de tratamiento antibiótico se dio de alta, utilizando profilaxis antibiótica con trimetoprim/sulfametoxazol. En 1 año de seguimiento presentó una evolución favorable sin nuevos cuadros de infecciones cutáneas, sistémicas o eventos trombóticos.

Discusión

Esta entidad es considerada una enfermedad rara, sin una prevalencia conocida, que no tiene preferencia de raza ni sexo y que corresponde a una inmunodeficiencia primaria compleja con un origen genético heterogéneo3 describiéndose 3 tipos de formas de aparición de esta patología; esporádica, autosómica dominante y autosómica recesiva2. Debido a la dificultad diagnostica, se utilizan los criterios de la escala de Grimbacher8, siendo indicativo de este síndrome un puntaje mayor a 409, o bien puede confirmarse con un análisis molecular10. En el caso descrito, la sospecha se realizó por la presencia de abscesos cutáneos por S. aureus a repetición, infecciones graves y niveles extremadamente elevados de IgE, descartándose otras patologías inmunológicas e inmunodeficitarias más prevalentes. Al aplicar la escala de Grimbacher el resultado fue concordante. En cuanto al tratamiento, el uso de terapia antibiótica a largo plazo que incluya actividad anti estafilocócica (ej. trimetoprim/sulfametoxazol, penicilinas semisintéticas o cefalosporinas) contribuyen significativamente a la reducción de abscesos cutáneos y neumonías estafilocócicas. El riesgo de desarrollar infecciones graves y daño pulmonar superan el riesgo de desarrollar resistencia antibiótica2.

Cabe señalar que durante la primera hospitalización el diagnóstico presuntivo de criogloblinemia se realizó por la necrosis del cuarto pulpejo sin otro compromiso sistémico y precipitación de crioglobulinas en frío. El estudio mostró pruebas de coagulación, inmunoglobulinas A, G, M totales y complemento normales, pruebas inmunológicas, anticuerpos anticardiolipinas, VHC y electroforesis de proteínas en orina negativos; descartando otras posibles causas. Creemos que este fenómeno se debe a la posibilidad de que el exceso de inmunoglobulina E decantara en frío, produciendo eventos trombóticos de la misma forma que ocurre en la crioglobulinemia tipo I. En la revisión bibliográfica no se encontraron artículos que reportaran esta asociación (Medline y LILACS; términos MESH “Job's Syndrome” AND “Cryoglobulinemia”), presumimos por la baja incidencia de la enfermedad, niveles variables de inmunoglobulina y manifestaciones clínicas; siendo este reporte un precedente sobre una posible relación entre estas.

 

Referencias

1. Szczawinska-Poplonyk A, Kycler Z, Pietrucha B, Heropolitanska-Pliszka E, Breborowicz A, Gerreth K. The hyperimmunoglobulin E syndrome-clinical manifestation diversity in primary immune deficiency. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 76.         [ Links ]

2. Grimbacher B, Holland S, Puck J. Hyper-IgE syndromes. Immunological Reviews 2005; 203: 244-50.         [ Links ]

3. Bucley R, Wray B, Belmaker E. Extreme hyperimmunoglobulinemia E and undue susceptibility to infection. Pediatrics 1972; 49: 59-70.         [ Links ]

4. Davis S, Schaller J, Wedgwood R. Job's syndrome: recurrent, cold, staphylococcal abscesses. Lancet 1966; 1: 1013-5.         [ Links ]

5. Minegishi Y, Saito M. Cutaneous Manifestations of Hyper IgE Syndrome. Allergol Int 2012; 61: 191-6.         [ Links ]

6. Buckley R. The hyper-IgE syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2001; 20: 139-54.         [ Links ]

7. Hill H, Ochs H, Quie P, Clark R, Pabst H, Klebanoff S, et al. Defect in neutrophil granulocyte chemotaxis in Job's syndrome of recurrent 'cold' staphylococcal abscesses. Lancet 1974; 2: 617-9.         [ Links ]

8. Grimbacher B, Schäffer A, Holland S, Davis J, Gallin J, Malech H, et al. Genetic Linkage of Hyper-IgE Syndrome to Chromosome 4. Am. J. Hum. Genet 1999; 65 (3): 735-44.         [ Links ]

9. Schimke L, Sawalle-Belohradsky J, Roesler J, Wollenberg A, Rack A, Borte M, et al. Diagnostic approach to the hyper-IgE syndromes: immunologic and clinical key findings to differentiate hyper-IgE syndromes from atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2010; 126.         [ Links ]

10. Zhang Q SH. Hyperimmunoglobulin E Syndromes in Pediatrics. Curr Opin Pediatr 2011; 23 (6): 653-8.         [ Links ]

 


Recibido el 24 de diciembre de 2013, aceptado el 18 de marzo de 2015.

Correspondencia a: Dr. Guillermo Esteban Aguilera Silva
Facultad de Medicina Universidad de La Frontera, Temuco. Carrera 324, Temuco. Chile.
g.aguilera06@gmail.com

 

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