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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.7 Santiago jul. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015000700006 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Efecto de la gastrectomía tubular vertical en los niveles de ghrelina plasmática en pacientes obesos

Plasma ghrelin levels in the late postoperative period of vertical sleeve gastrectomy

 

Italo Braghetto, Cristian Taladriz, Enrique Lanzarini, Carmen Romero

Departamento de Cirugia y Laboratorio de Enfermedades Metabólicas. Hospital Clínico Dr. José Joaquín Aguirre, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Background: Plasma ghrelin levels may decrease after vertical sleeve gastrectomy, probably due to the excision of a large portion of the gastric fundus. It is worth exploring the long term effects of this surgical procedure on ghrelin levels and their associations with changes in body weight. Aim: To assess ghrelin levels and changes in body weight, one and five years after a vertical sleeve gastrectomy. Material and Methods: Plasma ghrelin was measured prior to gastric sleeve gastrectomy, immediately after surgery and BMI was controlled at one and five years of the postoperative period in 16 and 10 obese patients, respectively. Mean baseline body mass index was 40.4 ± 6 kg/m2. Results: Ghrelin decreased in 10 patients and increased in six during the long term postoperative period. At one year, mean body mass index decreased to 25.1 ± 1.6 kg/m2. Changes in weight and ghrelin levels had no relationship whatsoever. At five years of follow up, body mass index had increased to 29.9 ± 2.5 kg/m2, again without any association with ghrelin levels. Conclusions: Ghrelin levels may decrease or increase after vertical sleeve gastrectomy and have no association with changes in body weight.

Key words: Body mass index; Follow-up studies; Gastrectomy; Ghrelin; Laparoscopy.


 

La gastrectomía tubular vertical (GTV) es un procedimiento quirúrgico restrictivo que consiste en la resección del fondo y parte del cuerpo y antro gástrico, logrando una disminución de 90% de la capacidad de éste1-3. Diferentes estudios han demostrado pérdidas del exceso de peso posterior a la GTV entre 51 y 83% a los 12 meses, con mejoría en co-morbilidades como diabetes, dislipidemia, hipertensión y apnea del sueño comparables a otros procedimientos restrictivos4-7. La ghrelina es una hormona gástrica que actúa como regulador del apetito8. Se sintetiza principalmente en la mucosa del fondo y cuerpo gástrico, pero también es sintetizada en menor cantidad por el intestino delgado y aún en menor cuantía por el riñón, pulmón, placenta, testículos, ovarios, corazón, páncreas, hipófisis y placenta9-14.

Niveles elevados de esta hormona estimulan la ingesta y su secreción comienza a disminuir a medida que la ingesta va aumentando15. Hay estudios que han planteado que en los pacientes obesos podría existir una falla en los mecanismos de supresión de liberación de ghrelina16-18. Al resecar gran parte del cuerpo y fondo durante la gastrectomía vertical tubular la secreción de ghrelina después de la cirugía podría verse afectada.

En los últimos años se han realizado estudios en relación a los efectos de la GTV sobre los niveles de ghrelina, sin embargo, algunos resultados han sido controversiales, pues mientras algunas revisiones han demostrado disminución en los niveles de ghrelina, otras han visto aumentos de ésta por producción extragástrica de la hormona19-21.

El objetivo del presente estudio fue determinar las variaciones de los niveles de ghrelina plasmática en pacientes obesos mórbidos después de la gastrectomía tubular vertical (GTV) y estudiar a largo plazo si los cambios en la curva de peso y del índice de masa corporal (IMC) tienen relación con los niveles de ghrelina postoperatoria.

Pacientes y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, incorporando a 16 pacientes obesos mórbidos, a quienes se les realizó GTV y se les determinaron niveles plasmáticos de ghrelina, junto con el registro del IMC antes y después de un año de la operación.

Obtención de muestras

Debido a que la ghrelina es una molécula muy inestable, las muestras de sangre se tomaron en tubos de 5 ml con EDTA como anti-coagulante; previamente se agregaron 2.500 Unidades de Aprotinina (Sigma, USA) para los 5 ml de sangre total. Las muestras se trasladaron en hielo inmediatamente al Laboratorio para conservar la cadena de frío.

Determinación de ghrelina activa en muestras de plasma

Las muestras se centrifugaron a 1.500 g por 15 min y se guardaron a 4°C. Las mediciones de ghrelina activa fueron analizadas en duplicado por ELISA, según las instrucciones del proveedor (Linco Research, Missouri, USA). El coeficiente de variación (CV) intra-análisis fue de 3,8% y la sensibilidad fue de 2,5 fmol/ml de ghrelina activa. Este ensayo tiene menor porcentaje de reacción cruzada con desacylghrelina. Una vez obtenido el plasma, se agregaron 100 µl de HCl 1 M por ml de plasma y se guardó la muestra a -70ºC hasta su procesamiento. Las muestras con hemólisis o lipemia fueron rechazadas.

El análisis estadístico utilizado fue la prueba de t de Student para grupos pareados, con un p < 0,05. Para el análisis estadístico se hizo una comparación de promedios para muestras pareadas y dio valor p = 0,1981 para las variaciones de ghrelina en el pre y post operatorio.

Resultados

En esta serie se incluyen 16 pacientes, (9 mujeres y 7 hombres) con una edad promedio de 37,1 ± 7,9 años. En el preoperatorio, el IMC observado fue de 40,4 ± 6 kg/m2, llegando a niveles de 25,1 ± 1,6 kg/m2 a los 6 meses y 26,9 ± 2,5 al año de seguimiento, con un valor p estadísticamente significativo (p < 0,05). Al 5° año de seguimiento se observó una re-ganancia de peso en el grupo global hasta un IMC promedio de 29,46 ± 3,5 kg/m2 (Figura 1). En la Figura 2 se muestran los valores de ghrelina plasmática antes y después de la cirugía, en cada uno de los 16 pacientes incluidos en el estudio.

Figura 1. Índices de masa corporal preoperatorio, al año y al 5° año de seguimiento.

Figura 2. Valores de Ghrelina pre y postoperatoria precoz.

La ghrelina preoperatoria promedio fue de 180,34 ± 118,23 pg/ml y la ghrelina postoperatoria promedio en el grupo completo (16 pacientes) fue de 152,41 ± 100,65 pg/ml con una variación de < 15,48%. En 10 pacientes (62,5% de los sujetos) se observó una disminución significativa de los niveles de ghrelina, en 77,2 pg/ml promedio (p = 0,036), mientras que los 6 pacientes restantes (37,5%) presentaron un aumento en los niveles de ésta en 54,18 pg/ml (Tabla 1).

Tabla 1. Niveles plasmáticos de ghrelina en pacientes obesos sometidos a gastrectomía
vertical
tubular, comparando valores pre y postoperatorios

El IMC en el grupo total (16 pacientes) disminuyó de 40,4 ± 6 kg/m2 a 25,1 ± 5 kg/m2 al primer año, pero se observó recuperación de peso progresiva después del segundo año post cirugía, alcanzando un IMC de 29,9 ± 2,46 kg/m2 al 5° año de seguimiento (Tabla 2). Al analizar en detalle estos resultados para determinar la relación del comportamiento de IMC y niveles de ghrelina, en los pacientes que presentaron un incremento de los niveles de ghrelina postoperatoria se observó un incremento del IMC al 5° año comparado al IMC del 1er año de postoperados, con un incremento de 4 puntos, y en los pacientes en los cuales disminuyó la ghrelina plasmática el incremento del IMC al 5° año fue de 2 puntos en comparación al IMC al primer año, sin que exista por lo tanto una correlación entre los niveles plasmáticos de ghrelina postoperatoria y la recuperación de peso (Tablas 3 y 4).

Tabla 2. Resumen del comportamiento del IMC al 5° año de seguimiento de acuerdo a
los niveles de ghrelina postoperatoria precoz

Tabla 3. Pacientes que presentaron alzas en los niveles de ghrelina postoperatoria (n = 6)

 

Tabla 4. Pacientes que presentaron disminución en los niveles de ghrelina
postoperatoria (n = 10)

Las variaciones en los niveles de ghrelina no tuvieron significación estadística, probablemente influido por un bajo número de pacientes estudiados.

Discusión

Varios estudios en la literatura internacional reportan los resultados postoperatorios de los niveles de ghrelina plasmática en pacientes sometidos a gastrectomía vertical tubular, pero ninguno se refiere a su relación con la recuperación o no de peso en un seguimiento prolongado. Algunos estudios recientes observaron una reducción significativa de los niveles plasmáticos de ghrelina hasta 6 meses después de la cirugía. Los niveles de ghrelina se caracterizan por un aumento durante los períodos de ayuno y una rápida caída postprandial. En los pacientes con GVT se ha observado permanentemente una disminución de los niveles de ghrelina hasta 1 año después de la cirugía, pero estos valores son ligeramente más altos comparados con los niveles observados después de los 3 meses de operado y curiosamente sin disminución postprandial, lo que pone un grado de interrogación al respecto24,31-35. Otros estudios experimentales no han demostrado disminución de los niveles de ghrelina post gastrectomía vertical tubular y la posible explicación es la producción extragástrica de ghrelina23,36.

De acuerdo a los resultados del presente estudio, se confirma que la GTV presenta buenos resultados a mediano plazo, con baja de peso comparable con otras publicaciones26-31 y se ha constatado la disminución de la liberación de ghrelina secundaria a la resección del fondo gástrico en un importante número de pacientes, lo que no ocurre después de otras operaciones bariátricas en las que no se reseca el fondo gástrico. En un estudio efectuado en nuestro Departamento se demostró también disminución de la ghrelina plasmática después de resección gástrica32. A pesar de que en la mayoría de los pacientes se observa una tendencia hacia la baja en los niveles de esta hormona, un porcentaje importante de los pacientes (37,5%) presentó una elevación de los niveles de ghrelina.

De los 6 pacientes que presentaron alzas, aquellos que tenían niveles preoperatorios menores a 100 pg/ml (n = 4) prácticamente duplicaron y algunos inclusive triplicaron sus valores de ghrelina en el postoperatorio. Esta variación tan importante no se observa en aquellos pacientes que presentaron una disminución de la ghrelina postoperatoria, donde en promedio tuvieron una baja de 75,2 pg/ml. No se logró identificar una asociación entre los valores de ghrelina con el IMC pre o postoperatorio. No tenemos una explicación clara para estos hallazgos. La variabilidad en los valores de la hormona podría verse afectada por el hecho de que no solamente es el estómago el encargado de secretar la ghrelina, sino que existen otros órganos que también inciden en su síntesis9-14, por lo que podríamos estar frente a un mecanismo de compensación. Por otra parte, si bien durante el acto quirúrgico se reseca gran parte del cuerpo y fondo gástrico, no hay seguridad de haber resecado toda el área donde se localizan las células liberadoras de la hormona. No existen datos en la literatura respecto de este punto. Además, un reciente estudio sugiere que el tamaño del estómago es probablemente más importante que la disminución de los niveles de ghrelina en la mantención de la baja de peso después de resección gástrica32.

Estudios recientes han demostrado incrementos significativos en el apetito de pacientes con cáncer que han sido suplementados con ghrelina exógena por lo que podríamos asumir que obesos que tengan alzas significativas en el postoperatorio de esta hormona podrían tener mayores tasas de falla con re-ganancia de peso y aumento en su IMC en el seguimiento a largo plazo después de la GTV. De acuerdo a lo observado en esta serie, la recuperación del peso a largo plazo no se asociaría con la disminución o elevación de ghrelina postoperatoria.

 

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Recibido el 11 de marzo de 2014, aceptado el 8 de mayo de 2015

Conflictos de intereses: nada que declarar.

Correspondencia a: Dr. Italo Braghetto
Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Dr. José Joaquín Aguirre. Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. Teléfono: 562 29788334
italobraghetto@gmail.com

 

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