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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.9 Santiago set. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015000900002 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Insuficiencia renal en pacientes cardiológicos: buscar para encontrar

Frequency of kidney failure in cardiologic patients: the need to search

 

Delicia Inés Gentille Lorente1, Teresa Salvadó Usacha

1 Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Cardiología. Servicio de Cardiología. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPV. Tarragona, España.
a Doctora en Biología. Diplomada en Estadística. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. IISPV. Tarragona, España.

Correspondencia a:


Background: Chronic kidney disease is a major health problem since it is associated with a high cardiovascular risk, total morbidity and mortality, increasing prevalence and high cost treatment. Aim: To assess the frequency of chronic kidney disease among patients consulting in a cardiology clinic. Material and Methods: Cross-sectional assessment of 649 patients attended at a cardiology clinic. Demographic, clinical, electrocardiographic, echocardiographic and laboratory variables were registered. Patients were considered to have a kidney failure when their estimated glomerular filtration rate was < 60 ml/min/1.73 m2 according to the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula. Kidney failure was considered chronic if this alteration lasted ≥ 3 months and hidden when serum creatinine levels were normal. Results: The frequency of kidney failure was 20.8% (28.4% in patients ≥ 65 years old). The mean age of patients with the disease was 71.5 ± 9.1 years and 52% were women. Eighty seven percent were in stage 3, 10% in stage 4 and 3% in stage 5. Among patients with kidney failure, in 114 (84%) it was chronic and in 28%, hidden. The latter was observed almost exclusively in women with creatinine levels of approximately 1 mg/dl. Hypertension (Odds ratio (OR) 4.2), age (OR 1.1), ventricular ejection fraction (OR 0.97) and low hemoglobin (OR 0.735) were the risk factors for kidney failure detected in the multivariate analysis. Conclusions: The frequency of kidney failure (chronic or hidden) was high in this group of cardiologic patients. Most patients had a mild to moderate failure and the risk factors were hypertension, age, low ventricular ejection fraction and low hemoglobin levels.

Key words: Atherosclerosis; Cardiovascular diseases; Renal insufficiency, chronic.


 

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud por su alta morbimortalidad, su creciente prevalencia dado el envejecimiento poblacional y el aumento de sus factores de riesgo, y los elevados costes que genera, resultando imprescindible su diagnóstico y tratamiento precoces.

La ERC se clasifica, según las guías de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), en etapas de severidad según el filtrado glomerular (FG) y la existencia de lesión renal durante ≥ a 3 meses, definida como la presencia de anomalías estructurales o funcionales del riñón objetivadas directamente mediante el estudio histológico de una biopsia renal o, indirectamente, por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a patología tubular o a través de técnicas de imagen (Figura 1)1,2. Se añaden tres categorías pronósticas según la albuminuria existente2. No obstante, es habitual denominar insuficiencia renal (IR) a la situación en la que el FG es < 60 ml/min/1,73 m2 (estadios 3-5) e insuficiencia renal crónica (IRC) a la IR que persiste durante ≥ 3 meses. Además, existe la llamada insuficiencia renal oculta (IRO) en la que, siendo los niveles séricos de creatinina normales, el FG es < 60 ml/min/1,73 m2.

 

Figura 1. Estadios de la clasificación K/DOQI de la ERC. *Los estadios 3-5
constituyen la, habitualmente, denominada insuficiencia renal crónica (IRC).

En España, los estudios de prevalencia de la IR realizados arrojan cifras significativas pero dispares. En población general, las tasas de afectación van de 13,1%3,4 hasta 6,8% del estudio EPIRCE (el principal realizado en este ámbito, con 2.746 personas ≥ 20 años)5 resultando así similar a 4,7-8,1% detectada en otros países europeos. En mayores de 64 años se han hallado prevalencias del 21,4 y 31%5-7. Estudios en atención primaria reportan tasas de 7% (siendo 43,5% de los casos IRO)8, de 14,5%9, del 16,4% (26,1% son IRO)10 y hasta del 21,3% (estudio EROCAP con 7.202 pacientes, donde 37,3% fueron IRO)11, encontrándose prevalencias de 21,2 y 33,7% en los mayores de 64 y 70 años respectivamente11. En cuanto a los pacientes hipertensos, se reportan prevalencias de 25,7%12 y 30% con un tercio de los casos como IRO (estudio RICAR en 1.224 hipertensos)13,14. En las consultas de cardiología se han detectado tasas de 34% (siendo IRO 48,2%)15.

Múltiples estudios y metaanálisis han constatado que un FG reducido es un indicador de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV) y total. Los factores de riesgo CV y la enfermedad CV establecida llevan a la ERC y ésta, a su vez, lleva a la enfermedad CV, que constituye así su primera causa de muerte16-21. Es por esto que los pacientes con IRC son de alto o muy alto riesgo CV y que la IRC es considerada por muchos como un equivalente de la enfermedad coronaria, siendo así tributaria de medidas terapéuticas y objetivos de prevención secundaria CV15-17,21-24, y por eso, se recomienda su tamizaje especialmente en poblaciones con alto riesgo de padecerla22. La determinación del FG mediante fórmulas sencillas como la MDRD abreviada o, más recientemente, la CKD-EPI2 constituye el mejor método para estimar la función renal global.

Objetivos

Estudiar la prevalencia de la insuficiencia renal en pacientes cardiológicos.

Metodología

Diseño del estudio

Estudio descriptivo observacional transversal, con componente analítico y retrospectivo, que incluyó a pacientes de raza caucásica consecutivos ≥ 18 años visitados en una consulta de cardiología del Hospital de Tortosa (Tarragona, España).

Variables

Las variables registradas se obtuvieron de la historia clínica así como de la anamnesis, exploración física y exámenes complementarios realizados a los pacientes. La analítica índice fue la más reciente realizada en situación basal dentro de los 12 meses previos a la consulta, y se consideró también la anterior a ésta realizada con diferencia de ≥ a 3 meses. El método de determinación de la creatinina fue el método Jaffé cinético, no estandarizado. Para estimar el FG se utilizó la fórmula MDRD-4 abreviada. Se consideró que existía una IR si el FG era < 60 ml/min/1,73 m2, una IRC si la IR estaba presente en dos analíticas separadas por ≥ 3 meses, y una IRO si la IR ocurría con niveles séricos de creatinina normales (< 1,2 mg/dl en mujeres, < 1,3 mg/dl en hombres).

Análisis estadístico

Se utilizó SPSS versión 16.0. Inicialmente, se realizó un estudio descriptivo expresando los resultados de las variables cuantitativas como media y desviación estándar ( ± DE) y los de las variables cualitativas en porcentaje. Posteriormente, mediante regresión logística, se realizó análisis univariado y multivariado. Se calcularon los odds ratio (OR) ajustados y sus intervalos de confianza (IC) de 95%.

Para establecer determinadas relaciones entre dos variables se aplicaron los tests de t de Student, U de Mann-Whitney, Rho de Spearman y el estadístico exacto de Fisher. El nivel de significación (P) establecido fue de < 0,05.

Resultados

Se incluyeron en el estudio a 649 pacientes. Sus características y antecedentes patológicos se resumen en la Tabla 1. El 71% eran hipertensos, 65,8% dislipidémicos, 29,7% diabéticos y 16,3% fumaban. En cuanto a la enfermedad ateroesclerótica, 31,7% presentaban una cardiopatía isquémica, 35% una vasculopatía periférica y 10,8% una enfermedad vascular cerebral.

 

Tabla 1. Características y antecedentes de total de pacientes y del grupo con IR
(FG < 60 ml/min/1,73 cm2) y sin IR (FG ≥ 60 ml/min/1,73 cm2)

Tabla 1. Continuación

Se encontró que 135 (20,8%) pacientes presentaban una IR, siendo su media de edad de 71,5 ± 9,1 años (rango: 44 a 89 años) y 70 (51,9%) de ellos mujeres. El 77,8% de los casos tenían ≥ 65 años (el grupo de 75 a 84 años registraba 44,4% de las IR) (Tabla 2). Los casos de IRC establecida fueron 114, suponiendo 84,4% de todas las IR.

 

Tabla 2. Prevalencia de la IR por grupos de edad

Por estadios, 87,4% de las IR correspondían a un estadio 3 (3a el 63,7%), 9,6% a un estadio 4 y 3% a 5; la media de edad de los afectados fue mayor en las mujeres, salvo en el estadio 5 (Tabla 3).

 

Tabla 3. Prevalencia de la IR según estadios KDOQI y sexo

La IR se asoció significativamente al género, la edad, la HTA, la diabetes, la dislipidemia, el hábito tabáquico, la cardiopatía isquémica, la vasculopatía periférica, la dilatación auricular izquierda, E/e’ (parámetro ecocardiográfico que valora la función diastólica del ventrículo izquierdo; normal es < 8) y los niveles de hemoglobina. Respecto a la HTA, la prevalencia de IR en los hipertensos fue de 24,9% mientras que 85,2% de los IR eran hipertensos. En cuanto a la dislipidemia, 36,9% de los pacientes con IR presentaban c-LDL < 100 mg/dl y 8,1% niveles < 70 mg/dl (Tabla 4).

 

Tabla 4. Número de pacientes con los distintos niveles de colesterol LDL
según el estadio de IR

Los resultados del análisis univariado, realizado con todas las variables, y del multivariado, realizado con aquellas con p < 0,10 en el univariado, se muestran en Tablas 5 y 6.

 

Tabla 5. Análisis univariante. Odds ratio de las variables significativas en la IR

 

Tabla 6. Análisis multivariante. Odds ratio de las variables significativas
en la IR ajustadas
por las otras variables

De todas la IR, 38 (28,1%) fueron una IRO: 37 (97,3%) eran mujeres, con media de edad de 74,8 ± 9,4 años, y todas correspondían a un estadio 3; así, en las mujeres, 55,2% de las IR estadio 3 eran una IRO, no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a cada una de las variables de la Tabla 2. El valor de creatinina para el que el FG era ya < 60 ml/min fue de 1 mg/dl. Al considerar como normales los valores de creatinina < 1 mg/dl, la sensibilidad y el valor predictivo negativo para detectar una IR fueron de 100% (frente a 46,4% y 83,8% respectivamente de la serie para un límite corte de creatinina de < 1,2 mg/dl).

Discusión

En una consulta de cardiología, la prevalencia de la IR fue de 20,8% (28,4% en los de ≥ a 65 años), siendo la media de edad de los afectados de 71,5 ± 9,1 años, 51,9% mujeres y 87,4% una IR estadio 3. De todas las IR, 84,4% eran ya una IRC establecida y 28,1% una IRO.

Al comparar estos resultados con los de trabajos previos, cabe matizar que los estudios de prevalencia de la IRC realizados hasta la fecha han sido transversales y, faltando al criterio temporal que la define, han basado su estimación en un único análisis sanguíneo (y no en dos y separados por ≥ 3 meses) de modo que, en realidad, se trata de prevalencias de IR sin diferenciar entre una afectación renal transitoria y una IRC establecida. Adicionalmente, no existe uniformidad metodológica entre los distintos estudios y así, por ejemplo, se consideran distintos niveles de normalidad de creatinina cuya determinación, además, no está estandarizada y se usan diferentes fórmulas para estimar el FG. Teniendo en cuenta dichas circunstancias, se observa como la prevalencia de la IR en la serie es de 20,8% (inferior a la reportada)16 y la de la IRC de 17,6%, mientras que en ≥ a los 65 años es de 28,4% (similar a la detectada en éstos en población general5-7 y atención primaria)11.

En cuanto a la severidad de la IR, y tal como reportan otros autores15, la mayoría de los casos (87,4% de las IR) corresponden en ambos géneros a un estadio 3, principalmente a un 3a (IR leve). De este modo, el diagnóstico de la enfermedad suele ser en fases tempranas que es cuando las intervenciones terapéuticas para enlentecer su progresión y reducir sus complicaciones CV y totales son más efectivas22.

La asociación de la ERC, especialmente de los estadios 3-5, con la afectación CV ha sido demostrada en numerosos estudios realizados en población general, en población asistida en atención primaria, nefrópatas, hipertensos, pacientes con insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica y en pacientes hospitalizados, entre otros12. Sin embargo, en España no se disponen de estudios de prevalencia de la IR, IRC y morbimortalidad CV en los distintos pacientes que son atendidos diariamente en consultas de cardiología. Igualmente, y aunque en los últimos años se ha ido tomando consciencia de la transcendencia de la ERC en el pronóstico CV, el seguimiento de las recomendaciones actuales en cuanto al manejo de estos pacientes dista de ser el deseable en numerosos ámbitos asistenciales, incluida la cardiología24.

La mayor morbimortalidad CV de los pacientes con ERC se debe a una mayor prevalencia de los factores de riesgo CV tradicionales (mayor cuanto menor es el FG) y de factores de riesgo relacionados con su nefropatía (alteraciones del metabolismo mineral, calcificación arterial, disfunción endotelial, inflamación, anemia, etc.)11,22, añadiéndose el hecho de que, en ocasiones, la presencia de una IR conlleva un manejo distinto y a un subtratamiento (menor uso de IECAs, beta bloqueantes, antitrombóticos e intervencionismo coronario, etc.)16. Así, en la serie, se constata la existencia de una asociación significativa entre la IR y factores de riesgo CV como la edad, la HTA (presente en 85,2% de las IR), la dislipidemia (77% eran dislipidémicos) y la diabetes mellitus (presente en 40,7%), y con enfermedades ateroescleróticas como la cardiopatía isquémica (relación con el infarto de miocardio) y la enfermedad vascular periférica (relación con la claudicación intermitente y pulsos distales anómalos). La población más estudiada tanto en atención primaria como en cardiología es la de los hipertensos, reportándose tasas de IR de 25,7%12 a 30%14 respectivamente; igualmente, en esta serie se observa como la IR afecta a 25,4% de los hipertensos mientras que la HTA afecta hasta a 85,2% de los insuficientes renales. Estos datos ponen de manifiesto cómo la HTA constituye un factor de riesgo fundamental de la IR, como así confirma el análisis multivariado. Cabe resaltar que, en relación con el hábito tabáquico, los pacientes con IR sean menos fumadores activos que aquellos con FG > 60 ml/min, hecho ya observado en el estudio EPIRCE y EROCAP5-11. De hecho, los únicos factores de riesgo independientes de la IR detectados son la HTA (OR 4,150), la edad (OR 1,060), el descenso de la FEVI (OR 0,972) y el descenso de los niveles de hemoglobina en sangre (OR 0,735) (Tabla 5). Estos resultados coinciden con estudios previos realizados en población general, en población de atención primaria o en hipertensos5,11,13 en los que la edad y la HTA son factores de riesgo independientes, mientras que en el EROCAP11 lo son la edad, la reducción de la hemoglobina y el antecedente de insuficiencia cardiaca (esto último sería un equivalente a la disminución de la FEVI de la serie). De hecho, se describe que 50% de pacientes con IC presentan algún grado de IR y que 40% de pacientes con IR presentan una IC, siendo la relación entre ambas bidireccional, multifactorial y, a menudo, con el componente añadido de una anemia25.

En cuanto a la ecocardiografía, resulta llamativo que a pesar de la estrechísima relación existente entre la IR, la HTA y la edad, los pacientes con IR no presentan más HVI, disfunción diastólica ni dilatación aórtica que aquellos sin IR, dado que la prevalencia descrita de HVI ecocardiográfica en hipertensos es muy variable (20 a 49%). Los resultados de la serie podrían explicarse, al menos en parte, por ser la mayoría de las IR ligeras-moderadas (y secundariamente tener menor afectación de órgano diana), porque éstos pacientes pudieran tener un mejor control de sus cifras tensionales, o por lo criterios de HVI considerados (grosor de pared ventricular > 11 mm).

En base a las recomendaciones actuales, los pacientes con IRC deben ser considerados como pacientes de muy alto riesgo CV. Por ello, y para reducir los eventos CV y ralentizar la pérdida de función renal, se impone el conseguir objetivos de prevención secundaria mediante cambios en el estilo de vida, la dieta y el tratamiento farmacológico. En cuanto a la dislipidemia, se recomienda prescribir estatinas (preferiblemente de eliminación hepática) y lograr niveles de c-LDL < 70 mg/dl, medida efectiva en estadios 2-5, excepto en el caso de pacientes ya en diálisis21,22,26,27. Sin embargo, en la serie se observa que, en los pacientes con IR y a pesar de tener 84,4% de ellos ya una IRC, apenas 36,9% tienen un c-LDL < 100 mg/d y tan sólo 8,1% de < 70 mg/dl, objetivos que distan de ser los deseables.

Finalmente, con respecto a la IRO, es sabido que el estimar la función renal en base a la creatinina plasmática conlleva una alta tasa de IRO puesto que sus niveles varían por diversos factores (edad, género, peso o masa muscular, dieta, etc.) existiendo una relación hiperbólica abierta entre ambas variables28. Estudios en diversos ámbitos asistenciales muestran como la IRO constituye el 26 a 49,3% de todas las IR, siendo mayoritariamente estadios 3 y afectando casi exclusivamente a ancianos y mujeres6-11,13,29. Los resultados de la serie son coincidentes con los previos: casi un tercio de las IR son una IRO, todas un estadio 3, y casi todas son mujeres y más ancianas que el resto de pacientes con IR. Estos resultados llevan a enfatizar en la necesidad de calcular el FG en la práctica clínica mediante fórmulas simples, especialmente en las mujeres y ancianos (población ésta muy a menudo polimedicada y con fármacos que requieren ajuste de dosis o que están contraindicados en la IR), y a plantear el descender el umbral de normalidad de creatinina a < 1 mg/dl en la mujer, lo que ofrece una sensibilidad y valor predictivo negativo de 100% para detectar una IR.

Conclusiones

La prevalencia de la IR, y de la IRC establecida, en pacientes cardiológicos es elevada y casi un tercio de los casos son una IRO. La mayoría de los casos corresponden a IR ligeras-moderadas. Los factores de riesgo independientes de la IR son la presencia de HTA, la edad, la menor FEVI y los menores niveles de hemoglobina. La detección de una IR permite, además, mejorar la estratificación CV de los pacientes pudiendo así tener importantes implicancias diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

 

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Recibido el 28 de octubre de 2014, aceptado el 6 de julio de 2015.

Correspondencia a: Delicia Inés Gentille Lorente
C/ Esplanetes nº 14. 43500 Tortosa (Tarragona). España. Teléfono: 0034 977 51 91 05
dgentille.ebre.ics@gencat.cat

 

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