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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.143 no.12 Santiago dic. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872015001200012 

Salud Pública

 

Respeto a los derechos de las personas que se atienden en Servicios de Psiquiatría Ambulatoria en Chile

A survey about quality of care and user’s rights in Chilean psychiatric services

 

Alberto Minoletti1, Olga Toro2,a, Rubén Alvarado1, Claudia Carniglia3,b, Alejandro Guajardo4,b, Ximena Rayo1,c

1 Unidad de Salud Mental, Escuela de Salud Pública Dr. Salvador Allende, Universidad de Chile.
2 Departamento de Estudios, Estadísticas y Control de Gestión, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné.
3 Unidad de Salud Mental, Servicio de Salud Metropolitano Sur.
4 Escuela de Terapia Ocupacional, Universidad Andrés Bello.
a Psicóloga.
b Terapeuta Ocupacional.
c Trabajadora Social.

Correspondencia a:


Background: Quality of care and respect for the rights of users are critical to achieve positive health outcomes and respond appropriately to the expectations of people, particularly if they have mental illnesses. Aim: To carry out a baseline diagnosis of quality of care and respect for rights in public outpatient psychiatric services. Material and Methods: Quality of care and respect for patients’ rights was assessed by a mental health professional and a trained psychiatric service user in 15 ambulatory psychiatric services. The WHO QualityRights instrument was used, reviewing documentation and making observations in each facility, as well as interviewing 146 patients, 148 health care workers and 64 relatives of patients. Results: A high level of achievement was accomplished in terms of discrimination-free health care, availability of psychotropic medications, lack of abuse or neglect and use of informed consents. A low level of achievement was found in terms of user support to cope with community living, access to education or work and participation in community activities, respect for user treatment preferences and preventive measures to avoid maltreatment and cruelty. Conclusions: Chile could improve the performance of psychiatry services having laws based on the “Convention of Rights of Persons with Disabilities” and standards of the World Health Organization, having national policies about quality of care and rights of users, reinforcing the community work of mental health care teams, reinforcing and informing users about their rights and promoting research on interventions to improve the respect of their rights.

Key words: Ambulatory care; Health Services for persons with disabilities; Human rights.


 

La calidad de atención y el respeto a los derechos de los usuarios son aspectos críticos para lograr resultados favorables en el tratamiento, evitar efectos indeseables y responder a las expectativas de los usuarios, particularmente en personas con enfermedades mentales1-5. La implementación del Plan Nacional de Salud Mental 2000 y la inclusión de cuatro problemas de salud mental en las garantías explícitas han permitido disponer en Chile de una cantidad mayor de recursos para salud mental en el sector público, logrando que un número creciente de personas sean atendidas6-9. No obstante los avances logrados en acceso, algunos estudios han mostrado brechas de calidad de atención10 y no se encontraron estudios sobre el respeto de los derechos de los usuarios.

Una de las estrategias fundamentales para mejorar calidad en salud es la medición de indicadores del cumplimiento de estándares en los centros de atención1-5,11-14, la cual se asume puede producir efectos positivos a través de: motivar intrínsecamente a los equipos profesionales a mejorar aquellas prácticas con potencial para mejorar, motivar extrínsecamente a los equipos a mantener una buena reputación al comparar sus niveles de calidad con otros, e incentivar económicamente a los proveedores de modo de atraer un mayor número de usuarios.

En los últimos años ha existido una preocupación creciente en muchos países por los derechos humanos de las personas con enfermedades mentales, tanto en ámbitos civiles como en la utilización de servicios de salud15-16. Los derechos de estas personas se encuentran consignados en leyes nacionales y tratados internacionales, y en especial en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, de la cual nuestro país es signatario desde el año 200817.

Consecuentemente con el enfoque de mejora de calidad y con los fundamentos de derechos humanos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado estándares y una metodología para medirlos18, los cuales pueden ayudar a los países a realizar avances en estas materias16,19-21. De acuerdo con los estándares de la OMS, el presente estudio se propuso efectuar un diagnóstico basal de la situación de calidad de atención y respeto de derechos en servicios de Psiquiatría Ambulatoria en el sistema público chileno. De esta manera, se pretende contribuir al desarrollo de estos servicios y, eventualmente, al bienestar y calidad de vida de las personas con enfermedades mentales.

Material y Método

Se efectuó un estudio transversal, teniendo como unidad de análisis los centros especializados de atención ambulatoria en salud mental, pertenecientes a las redes de atención pública y que atienden personas con primer episodio de esquizofrenia. Del total de los 97 centros existentes en el año 2013, se seleccionaron a aquellos que hubieran ingresado 20 o más personas con sospecha de primer episodio de esquizofrenia en cualquiera de los 2 años anteriores (2011 y 2012). De esta forma, el universo de este estudio se redujo a 35 centros, y de ellos se eligieron aleatoriamente 15 centros a evaluar. Dos de estos centros presentaron dificultades que impidieron su evaluación, lo cual da una tasa de rechazo de 13,3%, y en su lugar se seleccionaron aleatoriamente 2 centros de reemplazo (Tabla 1).

Tabla 1. Establecimientos evaluados y número de entrevistas efectuadas

 

En cada uno de los centros seleccionados se aplicó el instrumento WHO QualityRights18. Este instrumento ha sido elaborado por la OMS y cubre 5 temas basados en la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad. Se evaluaron 4 temas y 18 estándares (Tablas 2 a 6). Cada estándar incluye 2 a 6 criterios y se midieron 78 criterios en total. Este instrumento se encontraba disponible solamente en idioma inglés y requirió traducción al español, evaluación de validez de contenido y pilotaje en un servicio de psiquiatría.

Tabla 2. Respeto de derechos de usuarios en servicios de Psiquiatría Ambulatoria:
porcentajes
de logro total y por temas del instrumento WHO QualityRights

Tabla 3. Respeto del derecho al goce de una salud física y mental del más alto nivel
posible
en servicios de Psiquiatría Ambulatoria: porcentajes de logro por estándares

Tabla 4. Respeto del derecho al ejercicio de la capacidad jurídica y a la libertad
y seguridad personales en servicios de Psiquiatría Ambulatoria: porcentajes
de logro por estándares

Tabla 5. Respeto del derecho a la protección contra la tortura y tratos crueles, inhumanos o
degradantes en servicios de Psiquiatría Ambulatoria: porcentajes de logro por estándares

Tabla 6. Nivel de respeto del derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido
en la comunidad en servicios de Psiquiatría Ambulatoria: porcentajes de
logro por estándares

 

La aplicación del instrumento WHO Quality­Rights incluye observación del centro de atención en aspectos estructurales y funcionales, y entrevistas a miembros del equipo de salud, usuarios y familiares. A cada una de los entrevistados se les solicitó previamente su consentimiento informado y se tomaron todas las medidas necesarias para resguardar su identidad.

Los centros fueron evaluados durante 2 días por una dupla compuesta por un profesional de salud mental y una persona que hubiera recibido atención en un servicio de psiquiatría, los/las cuales fueron capacitados específicamente para este propósito. El evaluador profesional efectuó la observación del centro y las entrevistas a los miembros del equipo, mientras que el evaluador usuario realizó las entrevistas a los usuarios y familiares. Al final de estos procesos, ambos evaluadores definieron conjuntamente el nivel de cumplimiento (logro ausente, mínimo, parcial o total) para cada uno de los criterios de los 18 estándares estudiados. Las discordancias existentes entre los evaluadores fueron resueltas en una reunión con la investigadora responsable de la supervisión del trabajo de campo.

El estudio y los formatos de consentimientos informados fueron aprobados por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y en 7 establecimientos se requirió además la aprobación por Comités de Ética locales.

Resultados

La mediana nacional del nivel de logro con el instrumento WHO QualityRights en los servicios de Psiquiatría Ambulatoria fue de 67,8% (siendo 100% el valor máximo de alcanzar), existiendo variaciones en los puntajes obtenidos por los distintos centros evaluados, con un percentil 25 (P25) de 62,8% y un percentil 75 (P75) de 74,7% (Tabla 2). Existieron diferencias también en el nivel de logros entre los 4 temas que incluye el instrumento (Tabla 2), alcanzando los valores más altos los temas sobre el derecho al goce de una salud del nivel más alto posible, con una mediana nacional de 73,8%, y el derecho a la protección de tratos crueles, degradantes, violentos y abusivos, con una mediana de 78,1%. El derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad es el que tuvo el puntaje más bajo de los cuatro temas, con una mediana de 50% (Tabla 2), y es el que además presentó la mayor variación de nivel de logros entre los centros, con 35,4% el de menor nivel y 66,7% el de mayor nivel.

Las medianas nacionales de cumplimiento de los estándares para el derecho al goce de una salud del nivel más alto posible fluctuaron entre 65% y 100%, siendo el estándar “plan de recuperación conducido por el usuario” el de menor logro (Tabla 3). El criterio de este estándar con puntaje más bajo fue “participación activa del usuario en su plan de recuperación”. El otro estándar de este tema que mostró un puntaje bajo (mediana de 68,8%), fue la “disponibilidad de atención para salud general”; el criterio con el puntaje más bajo para este estándar fue el que se refiere a la educación y promoción de la salud.

El estándar del “derecho a la capacidad jurídica y a la libertad y seguridad personal” con menor nivel de logro fue “prioridad de las preferencias del usuario para lugar y forma del tratamiento”, con una mediana de 50% (Tabla 4). Los otros dos estándares con puntaje bajo fueron “resguardos para evitar la detención y el tratamiento sin consentimiento” (mediana de 62,5%) y “confidencialidad y acceso a la ficha clínica” (mediana de 62,5%).

En relación al derecho a la protección de tratos crueles, degradantes, violentos y abusivos (Tabla 5), el estándar más bajo fue “medidas para prevenir tortura o tratos crueles o inhumanos y otras formas de maltrato” (mediana de 50%). Los criterios con puntaje más bajo para este estándar fueron “acceso de los usuarios a representantes legales y a defensores”, y “supervisión del establecimiento por una autoridad independiente al sistema de salud para prevenir maltratos”. El segundo estándar con puntaje más bajo fue “uso de métodos alternativos al aislamiento y la contención” (mediana de 65%).

La Tabla 6 muestra que los cuatro estándares del derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad presentaron una mediana de logro nacional bajo 60%, mientras que sólo 2 de los 18 estándares de los otros temas se encontraban bajo este porcentaje (Tablas 3, 4 y 5). Estos 4 estándares también presentaron una variación alta de cumplimiento entre los distintos centros. El estándar con la menor mediana fue “apoyo que se entrega a los usuarios para participar en la vida política y pública y en la libertad de asociación”. Los criterios con puntaje más bajo para este estándar se refieren a la entrega de información y de apoyos para ejercer el derecho a voto y participar en organizaciones.

Discusión

La información que entrega este estudio permite caracterizar algunos de los logros y debilidades que ha alcanzado Chile en los servicios de Psiquiatría Ambulatoria del sistema público. Entre los logros, se destacan el relativamente alto puntaje que alcanzan estos servicios en los temas de derecho al goce de una salud del más alto nivel posible y de protección contra la tortura y tratos crueles, inhumanos o degradantes. En el primer tema, el buen desempeño tiene que ver principalmente con el nivel de cumplimiento de estándares relacionados con la disponibilidad para atender sin discriminaciones y con la disponibilidad de medicación psicotrópica, mientras que en el segundo tema se relaciona con el uso habitual del consentimiento informado para procedimientos de riesgo (terapia electroconvulsiva, psicocirugía, etc.) y en investigación, así como el trato adecuado hacia los usuarios (sin abusos ni descuidos mayores).

A su vez, las debilidades se concentran mayoritariamente en el tema del derecho a vivir en forma independiente y a ser incluido en la comunidad, donde la mediana de logro es de solamente 50% y la cuarta parte de los centros alcanza un logro de 42,7% o menos. Este bajo desempeño se relaciona con la práctica habitual de los servicios de psiquiatría de entregar prestaciones “clínicas”, biomédicas y psicológicas, en desmedro de las prestaciones “comunitarias”. Son precisamente estas últimas las que contribuyen a apoyar a las personas con enfermedades mentales severas en sus necesidades de vida diaria en la comunidad, tales como tener un lugar donde vivir, acceder a educación y empleo, y participar en diferentes actividades.

Además, dos indicadores correspondientes a otros temas requieren una consideración especial por haber presentado un bajo nivel de logro (50%). Uno de ellos, “las preferencias de los usuarios en cuanto al lugar y forma de tratamiento son siempre una prioridad”, se relaciona fundamentalmente con las percepciones y actitudes que los profesionales de salud tienen hacia las personas con enfermedades o discapacidades mentales, mientras que el otro, “existen medidas para prevenir la tortura o los tratos crueles, inhumanos o degradantes y otras formas de maltrato y abuso”, tiene que ver más bien con la forma que los sistemas de salud y justicia implementan mecanismos para evitar este tipo de tratos.

No se encontró en la literatura otros estudios de aplicación del instrumento WHO Quality­Rights en servicios de Psiquiatría Ambulatorios que permitiera comparar nuestros resultados con el nivel de respeto de derechos de usuarios en otros países. En comparación con las evaluaciones de servicios de hospitalización psiquiátrica realizadas con este instrumento, nuestros resultados son similares a los encontrados en Andalucía19 y superiores a los de los hospitales de Serres en Grecia21 y Hargeisa Group en Somalilandia20. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que generalmente el nivel de respeto de derechos de usuarios es menor en servicios psiquiátricos de hospitalización que en los ambulatorios12,22. En países de Europa Occidental se han realizado varios estudios de servicios ambulatorios de Psiquiatría y de otras especialidades, utilizando métodos diferentes al QualityRights, en los que se han medido el respeto de algunos de los derechos evaluados en nuestra investigación, tales como consentimiento informado, trato adecuado a los usuarios, consideración de las preferencias de los usuarios, apoyo para la inclusión social, acceso a la ficha clínica y confidencialidad22-29. En estos estudios se aprecia que los procedimientos desarrollados y el nivel de resguardo y ejercicio de derechos son superiores a los resultados encontrados en los servicios de Psiquiatría Ambulatoria chilenos.

La principal debilidad de este estudio se refiere a la muestra utilizada, la cual es sólo representativa de los establecimientos del país con servicios de Psiquiatría que atienden una alta cantidad de usuarios. Queda la interrogante para futuros estudios si el nivel de cumplimiento de los estándares en estos centros es similar o diferente al que se pueda encontrar en los centros de salud mental comunitarios o consultorios de hospitales generales de ciudades más pequeñas, los cuales tienen un territorio y una población más acotados y donde generalmente realizan un mayor número de intervenciones comunitarias.

Los hallazgos de este estudio pueden contribuir a la formulación de recomendaciones con el fin de mejorar el desempeño de los servicios de Psiquiatría a nivel de los países con mayor desarrollo en esta área y así contribuir a una recuperación integral de las personas con enfermedades mentales, así, por ejemplo:

1. A nivel de legislación: Se podrían realizar modificaciones que garanticen los derechos de acuerdo a la Convención de Derechos de las Personas con Discapacidad y los estándares de la OMS definidos en el instrumento QualityRights.

2. A nivel de políticas nacionales: Es necesario y factible el desarrollo de una estrategia de mejora continua de calidad y respeto de derechos de usuarios en los centros de salud mental, en la cual se adopten los estándares que ha propuesto la OMS.

3. A nivel de programas de salud mental locales: Es posible reforzar el trabajo comunitario de los equipos de salud mental, generando procesos de aprendizaje y buenas prácticas en el apoyo a las personas en sus procesos de inclusión en la comunidad y ejercicio de derechos humanos.

4. A nivel de los servicios de Psiquiatría: Se pueden implementar una serie de medidas específicas para el mejoramiento de la calidad y respeto de derechos, tales como:

• Capacitación teórico-práctica de los equipos de atención sobre los estándares incluidos en el WHO QualityRights.

• Autoevaluación y evaluación externa con el Instrumento QualityRights.

• Formulación e implementación de planes de mejora de cumplimiento de estándares.

• Incorporación de “facilitadores de derechos de los usuarios”, los cuales deben ser independientes del equipo de atención (ej. usuarios con un alto nivel de recuperación, voluntarios de la comunidad, etc.).

5. A nivel de usuarios de servicios de salud mental: Se pueden beneficiar de una mayor información de sus derechos en la atención de salud mental y de cómo ejercerlos al interior de los servicios de Psiquiatría. Algunas alternativas para este efecto son:

• Folletos, afiches y vídeos para sala de espera.

• Talleres de formación en el ejercicio de derechos.

• Asambleas de usuarios para el análisis del funcionamiento del servicio.

6. A nivel de investigación: Nuevos estudios sobre respeto de derechos en diferentes establecimientos de salud mental (ej. centros de salud mental comunitarios, unidades de psiquiatría de corta estadía en hospitales generales, etc.) y de intervenciones para mejorar este respeto podrían generar conocimientos valiosos para mejorar la atención. Además, es interesante desarrollar en mayor profundidad la línea metodológica iniciada en este estudio de incorporar a usuarios en las investigaciones sobre el funcionamiento de servicios de salud.

 

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Recibido el 31 de diciembre de 2014, aceptado el 7 de octubre de 2015.

Este trabajo contó con financiamiento del FONIS, proyecto SA12I2073

Correspondencia a: Dr. Alberto Minoletti
Av. Independencia 939, Santiago, Chile. Teléfono: 056-2- 2978 6805
aminoletti2@gmail.com

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