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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.3 Santiago mar. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000300008 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Alteraciones tiroideas en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana

Thyroid dysfunction among HIV infected patients

 

María Soledad Báez1,a, Andrea Zapata Silva1,a, María Isabel López Benavides1,2, Gonzalo Wilson1,2

1 Departamento de Medicina Interna. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.
2 Unidad de Infectología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Carlos van Buren. Valparaíso, Chile.
a Residente del Programa de Especialización en Endocrinología y Diabetes.

Correspondencia a:


Background: Thyroid dysfunction is common among patients infected with human immunodeficiency virus (HIV). It presents in different forms and has a multifactorial etiology. Aim: To determine the prevalence and features of thyroid dysfunction among patients infected with HIV. Material and Methods: A cross-sectional study of 127 patients infected with HIV aged 19 to 75 years (85% males). Patients with previous diagnoses of endocrine diseases and pregnant women were excluded. Participants responded a questionnaire about symptoms and the evolution of HIV infection. A blood sample was obtained to measure thyroid stimulating hormone, free thyroxin, viral load and CD4 count. Results:  Hypothyroidism was found 13 cases, hyperthyroidism in one case and hypothyroxinemia in eight cases. No difference in symptoms was found between patients with or without thyroid dysfunction. No significant differences were observed in CD4 count or the prevalence of co-infection with Hepatitis B virus among patients with thyroid dysfunction. No association between antiretroviral agents and thyroid dysfunction was observed. Conclusions: The thyroid abnormalities found in this group of HIV infected patients were usually asymptomatic. It may be advisable to systematically assess thyroid function in HIV infected patients.

Key words: HIV infections; Thyroid diseases; Thyroxine.


 

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una enfermedad crónica sistémica, que compromete múltiples órganos, y que puede afectar la función endocrina1-3. El sistema inmune está modulado por efecto hormonal, así como también la respuesta inmune es capaz de afectar el sistema endocrino4,5. La infección por VIH, por su impacto en el sistema inmune podría asociarse a manifestaciones endocrinológicas, las que a su vez afectarían la evolución de la enfermedad1,3.

Las alteraciones de la función tiroidea son frecuentes en las enfermedades sistémicas, lo que incluye a los pacientes infectados con el VIH6.Estudios de prevalencia han encontrado compromiso tiroideo hasta en 16% de los sujetos7-10, las anormalidades bioquímicas de tiroides serían más frecuentes en estos pacientes que en individuos con otras enfermedades infecciosas11. En estudios anatomopatológicos se ha encontrado compromiso tiroideo en más de 60% de los especímenes analizados12, lo que podría reflejar que el compromiso clínico manifiesto es menos frecuente que la afectación real de la glándula.

El espectro de alteraciones de la función tiroidea en VIH incluye hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo manifiesto, hipotiroxinemia aislada, hipertiroidismo y síndrome del eutiroideo enfermo9,13,14. El hipotiroidismo subclínico es la alteración más prevalente, con una frecuencia cercana a 7%7,9, la hipotiroxinemia aislada se ha asociado a un aumento de la mortalidad en estos pacientes15.El síndrome del eutiroideo enfermo es menos marcado en estos casos y se observa en etapas avanzadas de la enfermedad16. El hipertiroidismo tiene una prevalencia < 1%13.En etapas precoces de la infección por VIH se ha encontrado aumento de la proteína transportadora de hormonas tiroideas, con títulos de anticuerpos antitiroideos normales, excepto por casos aislados de anticuerpos antitiroglobulina elevados6,10, 11, 17.

La etiopatogenia de las alteraciones endocrinas es multifactorial, en pacientes no tratados predomina el efecto directo del virus, el compromiso de la glándula por infecciones oportunistas o infiltración tumoral y el impacto de la inflamación sistémica18,19; con el uso de la terapia antirretroviral (TARV) se agregan los efectos secundarios de ésta, que influyen en la disfunción tiroidea19-21. Entre los factores asociados al desarrollo de hipotiroidismo se han identificado: presencia de infecciones oportunistas9, recuento bajo de linfocitos CD422,23 y TARV, específicamente el uso de estavudina7,8,20,24. El hipertiroidismo es debido, generalmente, a enfermedad de Graves y se manifiesta predominantemente en el período de reconstitución inmunológica posterior al inicio de la terapia antirretroviral25-27.

El objetivo principal del estudio fue determinar la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes infectados con VIH, que se encuentran en control en el Programa de VIH-SIDA del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso y, secundariamente, describir las características clínicas de los pacientes con disfunción tiroidea, relacionando síntomas con las alteraciones encontradas; por último, se pretendió identificar factores asociados al desarrollo de disfunción tiroidea en pacientes infectados con VIH.

Pacientes y Método

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, en pacientes asistentes al Programa VIH-SIDA del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso. Se incluyó pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, que contaran con confirmación de la infección por VIH desde el Instituto de Salud Pública, independiente de la etapa de la enfermedad, del tiempo de evolución de la misma y de que hubieran iniciado o no terapia antirretroviral. Se excluyó pacientes que estuvieran en tratamiento por patología tiroidea previamente diagnosticada y mujeres embarazadas.

El protocolo de estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Científico del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso y por el Comité de Ética de la Universidad de Valparaíso, todos los individuos incluidos aceptaron voluntariamente participar en la investigación mediante un consentimiento informado.

A todos los individuos se les confeccionó una ficha donde se consignó edad, género, tiempo de evolución de la infección por VIH, etapa de la infección VIH según Clasificación CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 199328,29, infecciones oportunistas y uso de fármacos antirretrovirales. Se efectúo una evaluación clínica mediante encuesta de síntomas físicos y psicológicos (Edmonton Symptom Assessment System)30,31, que considera nueve síntomas frecuentes en enfermos crónicos (dolor, cansancio, náuseas, depresión, ansiedad, somnolencia, anorexia, malestar general y disnea), a éstos se agregó síntomas orientados a la patología tiroidea como piel seca y disminución de la libido; impotencia en varones, y alteraciones menstruales en mujeres.

Se efectuó determinación de hormona tiroestimulante (TSH) y tiroxina libre (T4L), en forma concomitante a la toma de muestra para el control infectológico habitual, que incluyó determinación de carga viral y recuento de linfocitos CD4.

La determinación de TSH y T4L se realizó mediante ensayo inmunométrico enzimático por quimioluminiscencia (IMMULITE 2000, SIEMENS), con rangos normales para TSH entre 0,4 y 4,5 µIU/ml, y para T4L entre 0,8 y 1,7 ng/dl.

Se consideró hipotiroidismo primario cuando el valor de TSH fue ≥ 4,5 µIU/ml con T4L ≤ 0,8 ng/dl; hipotiroidismo subclínico cuando el valor de TSH fue > 4,5 y < 10 µIU/ml, con T4L normal; hipertiroidismo cuando el valor de TSH fue < 0,4 µIU/ml con T4L ≥ 1,8 ng/dl; hipotiroxinemia aislada con T4L ≤ 0,8 ng/dl y TSH normal.

En los pacientes en los cuales se pesquisó alteraciones en la determinación inicial, se realizó evaluación complementaria y tratamiento acorde a las guías actuales de manejo de cada patología32.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA 9.1. Para la comparación de variables categóricas se utilizó prueba de Fisher exact, para comparación de variables continuas se utilizó test de Mann-Whitney y para evaluar correlación entre variables continuas se utilizó la prueba de Kendall. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Se evaluó un total de 132 individuos entre diciembre del año 2009 y diciembre del año 2010, fueron excluidos 5 sujetos debido a embarazo e hipotiroidismo previo.

La muestra de análisis estuvo constituida por 127 sujetos, sus características demográficas en cuanto a edad, distribución por género, tiempo de infección por VIH, TARV e infecciones asociadas se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Características demográficas de pacientes infectados
con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

 

De los 127 individuos, 105 (82,68%) tenían función tiroidea normal (Grupo Eutiroideo) y 22 individuos (17,32%)tenían alteración de la función tiroidea (Grupo Distiroideo), la distribución del tipo de alteración tiroidea encontrada se muestra en la Figura 1.

 

Figura 1. Distribución de alteraciones tiroideas en 22 pacientes infectados
con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

La determinación de anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales) se efectúo en 12 pacientes, de los cuales sólo en un caso se detectó presencia de anticuerpos.

La frecuencia de síntomas físicos y psicológicos en el total de la muestra, así como en el Grupo Eutiroideo y en el Distiroideo se presenta en la Tabla 2. No se encontró diferencia en cuanto a síntomas en ambos grupos, sólo una tendencia a mayor frecuencia de malestar general y disnea en el Grupo Distiroideo.

Tabla 2. Frecuencia de síntomas en pacientes infectados por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), en el total de la muestra,
en el grupo sin alteraciones de la función tiroidea (Grupo Eutiroideo) y
en el grupo con alteraciones de la función tiroidea (Grupo Distiroideo)

El análisis bivariado de los factores de riesgo para sujetos con y sin disfunción tiroidea (Grupo Eutiroideo y Distiroideo, respectivamente) se muestra en la Tabla 3, se encontró una diferencia significativa en el recuento de linfocitos CD4 (p 0,017) y la presencia de co-infección por virus de hepatitis B (VHB)(p 0,014) entre ambos grupos. Esta diferencia no se confirmó al analizar el valor de TSH entre los sujetos con recuento de linfocitos CD4 > o ≤ 200 céls/mm3 (p = 0,829, Prueba de Mann-Whitney). Tampoco se encontró correlación entre el valor de TSH y el recuento absoluto de linfocitos CD4 (p = 0,184, Prueba de Kendall). Respecto a la co-infección por VHB, no se encontró asociación en el valor de TSH entre individuos con y sin esta condición (p = 0,083, Prueba de Mann-Whitney).

Tabla 3. Análisis de los factores de riesgo para disfunción tiroidea en 127 pacientes
infectados
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

 

No se encontró asociación entre agentes antirretrovirales específicos y presencia de alteración tiroidea (Tabla 4).

Tabla 4. Análisis de los agentes antirretrovirales usados en el tratamiento de los
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana, como factores
de riesgo para disfunción tiroidea

Discusión

La prevalencia de alteraciones tiroideas encontrada en pacientes infectados con VIH (17,32%) fue levemente mayor que la reportada por otros autores1,7,9, quienes describen disfunción tiroidea en 16%, sin embargo, es menor que la descrita para población chilena en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010 (19,4%)33. Esto podría explicarse debido al nivel de corte de TSH que en nuestro estudio fue mayor (4,5µIU/ml) que el utilizado en la ENS (4,2 µIU/ml)

Las dos condiciones más frecuentes encontradas en estos pacientes fueron el hipotiroidismo subclínico y la hipotiroxinemia aislada, lo que es concordante con lo publicado hasta ahora7,9,14,34.

La hipotiroxinemia aislada es una condición descrita en pacientes infectados con el VIH7,9,14, cuya etiopatogenia podría deberse a una alteración en la regulación central del eje tiroideo, a nivel hipotálamo-hipofisiaria, donde la secreción de TSH sería inapropiadamente normal para la baja concentración plasmática de tiroxina34. Otra teoría se relaciona con las dificultades propias de la técnica de laboratorio utilizada en la determinación de T4L35, donde se podría plantear la probable interferencia de los fármacos antirretrovirales con el ensayo de laboratorio. Recientemente se ha planteado que esta respuesta podría corresponder a un mecanismo adaptativo normal en períodos de alta exigencia36.

La ausencia de anticuerpos antitiroideos en estos pacientes apoyaría la hipótesis de que la etiología del compromiso tiroideo es por un mecanismo distinto a la autoinmunidad17,36,37, sin embargo, la determinación de anticuerpos se realizó en un número muy limitado de pacientes (12 sujetos), lo que no permite concluir al respecto.

La falta de asociación de la disfunción tiroidea a síntomas manifiestos podría reflejar que las alteraciones encontradas corresponden, en su mayoría, a un espectro subclínico. También podría plantearse que la sintomatología propia de las alteraciones tiroideas, siendo inespecíficas, estarían mimetizadas con las manifestaciones propias de la infección por VIH en etapas avanzadas, como era la mayoría de los individuos en esta muestra.

Respecto a los factores de riesgo para presentar alteración de la función tiroidea, se encontró una asociación entre disfunción tiroidea y recuento de linfocitos CD4 bajo (≤ 200 céls/mm3), lo que es concordante con lo descrito por otros autores22,23 y podría estar relacionada a lo avanzado de la enfermedad retroviral. Sin embargo, esta asociación no se confirmó al evaluar los valores de TSH como variable continua, tampoco se encontró una correlación entre valores de TSH y recuento de linfocitos CD4, lo que podría explicarse debido a que más de 40% de los pacientes con disfunción tiroidea tuvieron TSH normal o baja, vale decir, hipotiroxinemia aislada e hipertiroidismo, respectivamente.

La co-infección por virus de hepatitis B fue más frecuente en los pacientes con disfunción tiroidea, lo que constituye un hallazgo difícil de interpretar, ya que no existen reportes de mayor frecuencia de disfunción tiroidea en pacientes con infección por virus de hepatitis B, excepto en un estudio de pacientes co-infectados con virus de hepatitis C, que reciben terapia con interferón alfa y que presentan anticuerpos antitiroideos elevados.

El resto de los factores de riesgo evaluados no se asoció a mayor frecuencia de disfunción tiroidea.

La indicación de exámenes de tamizaje en sujetos asintomáticos es controvertida, pero ha sido recomendada por algunos autores7,9,15,17,20,21, debido al beneficio clínico potencial del tratamiento en pacientes con disminución de la función tiroidea y, también, debido a que podría servir como marcador indirecto de la progresión de la infección por VIH15,16,19,39.

En suma, aun cuando no se logró demostrar una mayor prevalencia de hipotiroidismo en este grupo de pacientes respecto a la población general, consideramos recomendable monitorizar la función tiroidea en estos sujetos, ya que las manifestaciones clínicas de la disfunción tiroidea no son específicas y estas alteraciones podrían deteriorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH a largo plazo.

Agradecimientos: Al equipo del Programa VIH/SIDA por el interés y la colaboración en el desarrollo de esta investigación, sin lo cual no habría sido posible. Nuestros agradecimientos por la valiosa cooperación y asesoría prestada por las bioquímicos del Laboratorio de Medicina Nuclear del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso, Dras. Andrea Álvarez y Mónica Arévalo, así como también al personal de dicho Laboratorio. A la Dra. Victoria Novik A, Profesor Auxiliar de la Cátedra de Medicina Interna del Hospital Gustavo Fricke, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso, le agradecemos la revisión del manuscrito.

 

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Recibido el 10 de mayo de 2015, aceptado el 17 de noviembre de 2015.

Fuentes de apoyo financiero: No.

Correspondencia a: Dra. María Soledad Báez
Álvares 1532, Viña del Mar.
msoledadbaez@gmail.com

 

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