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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.4 Santiago Apr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000400002 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación de la experiencia de participantes en estrategia de dotación de médicos generales en zonas rurales

Assessment of the Chilean rural practitioner program by its participating physicians

 

Jorge Ramírez1, Pablo Rivera2,a, Carlos Becerra3, Sebastián Peña4, Óscar Arteaga5

1 Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales, Santiago de Chile.
2 Departamento de Didáctica y Organización Educativa, Universitat de Barcelona, España.
3 Servicio de Salud Reloncaví, Chile.
4 National Institute for Health and Welfare, Finland.
5 Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile.
a Sociólogo, Doctor en Sociología.

Correspondencia a:


Background: Rural areas have scarce medical resources. Initiatives to address this situation in Latin America exist, but have been poorly evaluated. The Chilean Rural Practitioner Program, a policy of recruitment and retention of physicians in rural areas, has been stable over time. Aim: To examine how physicians who participate in this program evaluate it. Material and Methods: Nationally representative cross sectional study. Physicians were chosen to respond online or by telephone a specially designed questionnaire about the Program. Results: 202 participants answered (response rate of 60%). The overall experience was evaluated with 5.75 points (in a 1 to 7 scale). Participants gave the best scores to climatic conditions and economic income, and rated infrastructure, human resources and workload the worst. The evaluation of social relationships at the destination place was the only condition associated significantly with the overall assessment of the experience. Seventy percent of physicians would return to the destination place as a specialist. The value given to social relations and infrastructure were associated positively with this potential return. Conclusions: Overall, the experience was positively evaluated. This study provides information to improve retention policies for human resources for health care in rural areas.

Key words: Health policy, National Health Programs, Primary Health care, Rural Health Services.


 

El nivel de salud de las poblaciones depende de factores genéticos, de estilos de vida, de la exposición ambiental y de los servicios sanitarios1. Los recursos humanos destacan como un componente fundamental de la acción sanitaria, representando hasta dos tercios del presupuesto de salud2-4.

Las áreas rurales, comparadas con las urbanas, se caracterizan por un número insuficiente de recursos humanos5. Cifras incluso superavitarias de médicos generales a nivel nacional, conviven con carencias de ellos en áreas rurales6-8. Factores que favorecen la presencia de médicos en zonas rurales son los asociados a los requisitos del reclutamiento o recruitment (sexo masculino, antecedentes rurales y especialidad de médico familiar) y a la permanencia o retaining (formación en salud rural y currículo de pregrado con orientación rural); junto con incentivos económicos, oportunidades profesionales y elementos socioculturales positivos5,9-13.

En Latinoamérica se han implementado estrategias para atraer profesionales a zonas rurales, principalmente incorporando la destinación obligatoria14 o estableciendo incentivos económicos y profesionales, entre otros. Sin embargo, existen escasas iniciativas que hayan sido evaluadas sistemáticamente15.

En Chile existen entre 25.0008 y 30.000 médicos16,17. La Región Metropolitana de Santiago, con aproximadamente 40% de la población del país18, tiene una tasa de médicos por habitante, 53% mayor que el promedio nacional, y 61% considerando sólo horas de medicina general19. No existe información exacta de la distribución urbana-rural de médicos, aunque si se ha determinado una tendencia a la concentración en grandes zonas centrales y mayormente urbanas17. Considerando sólo datos del sistema público, que atiende a más de dos tercios de la población chilena20, zonas con mayor porcentaje de ruralidad presentan menores tasas de médicos, especialmente de médicos generales17,21.

La medicina rural nacional ha estado asociada a políticas que han buscado fortalecerla y expandirla22. El programa nacional de Médicos Generales de Zona (MGZ), hoy denominado Etapa de Destinación y Formación Médica, fue creado hace 60 años y su objetivo fue atraer médicos generales a zonas rurales, ofreciéndoles beneficios pecuniarios, acceso a especialización y carrera funcionaria23,24. Este sistema se ha mantenido sin mayores variaciones, a pesar de un cambio reciente en su institucionalidad25 y en una reciente y masiva política de expansión en el número de participantes del programa26.

El programa incluye un concurso nacional de oposición de antecedentes, al que postulan médicos recién egresados de universidades nacionales, ofreciéndose aproximadamente 180 cargos anualmente. El interés ha sido creciente, con tasas de reclutamiento de 100% entre los años 2002 y 200922, determinado probablemente por el aumento de facultades de medicina y médicos egresados en los últimos 15 años. Para el año 2015, y debido a la expansión comentada, se ofrecieron 550 plazas, debido al aumento en 70 nuevos cargos rurales y 300 urbanos.

Los MGZ trabajan entre 3 y 6 años como funcionarios de los 29 servicios de salud (SS), organismos descentralizados con responsabilidad sanitaria de un área geográfica. Los médicos son asignados a hospitales de baja complejidad o a centros ambulatorios del primer nivel de atención abierta y/o cerrada, principalmente en localidades rurales. Posteriormente, el médico accede a una especialización mediante otro concurso nacional, manteniendo durante los tres años de entrenamiento su condición de funcionario público. Esta política ha sido considerada exitosa22,27,28, aunque la investigación local respecto a esta área es insuficiente.

El objetivo de este estudio es conocer la evaluación global de la experiencia por parte de los propios MGZ en Chile y los principales determinantes de ésta. Secundariamente, identificar determinantes de la disposición a volver como especialista al lugar de destinación. Esto, con el propósito de seleccionar posibles incentivos efectivos para la retención del recurso humano calificado en zonas rurales.

Material y Método

Se desarrolló una primera fase cualitativa durante el primer semestre de 2008, cuya metodología se detalla en otra parte29, que entregó insumos para la realización de la fase cuantitativa durante los dos últimos meses de 2008. Los participantes fueron informados sobre el uso que se le daría a la información proporcionada, y se garantizó confidencialidad y anonimato. Se contó con aprobación y financiamiento del Departamento de Estudios del Colegio Médico de Chile (Regional Santiago).

Para el diseño muestral, el universo consideró MGZ en etapa de destinación a noviembre de 2008. En 2008, según cifras oficiales del Ministerio de Salud, existían 776 médicos contratados bajo esta modalidad (artículo 8, ley 19.664). El marco muestral se obtuvo a través de la Agrupación de MGZ, que proporcionó una base de datos, no exhaustiva, con correos electrónicos y teléfonos de 396 médicos en ejercicio que habían tenido contacto profesional con la agrupación. Para el tamaño de la muestra, se utilizó diseño probabilístico. Con un nivel de confianza de 95%, un margen de error de 5%, y una probabilidad de no respuesta de 20%, se calculó que dicho tamaño correspondía a 310 encuestados. Este muestreo fue estratificado entre todos los servicios de salud del país.

La recolección de datos se realizó a través de un cuestionario auto-aplicado, diseñado por los autores en base a resultados de la etapa cualitativa -validado en un estudio piloto-, y que se administró mediante encuesta online y telefónica29. Constó de seis secciones, en que se distribuyeron las 11 condiciones específicas estudiadas: ambientales (climáticas y de aislamiento); laborales (carga de trabajo, infraestructura y recursos humanos); económicas (ingreso percibido como MGZ e ingreso total); relaciones sociales (separadas de las laborales); y sentimentales (relaciones familiares y de pareja). Se consultó por la evaluación que cada MGZ consideraba de cada condición específica en escala de 1 a 7, siendo 1 la considerada como más negativa y 7 la más positiva. Se evaluó además –en términos generales– la experiencia global en la misma escala, y la disposición para retornar al lugar de destinación –como especialista– en forma dicotómica. Junto a ello, se consignaron características demográficas relevantes, resultando un total de 27 variables utilizadas para este estudio.

Para el análisis de datos, la información fue procesada en un programa estadístico estándar. Se realizaron cálculos estadísticos descriptivos y univariados. Para identificar determinantes de la evaluación global del programa MGZ (variable dependiente), se realizó un análisis de regresión lineal incluyendo todas las evaluaciones específicas de cada aspecto estudiado (se establecieron once variables independientes) en un solo paso. Similar procedimiento se realizó para la disposición a retornar al lugar, pero utilizando un análisis de regresión logística.

Resultados

Se obtuvo respuesta de 202 cuestionarios (tasa respuesta 60,5%). Se recurrió a medios telefónicos, y cerca de 10% de las respuestas se obtuvo mediante invitaciones abiertas, a través de otros medios electrónicos. Finalmente, se intentó con 334 médicos, 24 más de los presupuestados, alcanzándose representatividad nacional con margen de error de 6%. Sin embargo, la representación de la muestra varió entre distintos SS, y hubo 4 servicios sin información: Arica, Metropolitano Sur Oriente, Metropolitano Oriente y Metropolitano Central que representan 4% de MGZ del país.

Las principales características de la muestra se presentan en la Tabla 1. Se trata mayormente de hombres, con desempeño en hospitales y provenientes de Universidad de Chile (28,7%), Universidad de Concepción (18,3%) y Universidad Austral (10,4%), todas de carácter público o comunmente consideradas tradicionales. La razón principal para integrarse al MGZ fue la posibilidad de especialización (48,5%), seguida del desarrollo personal (37,4%). Mayores resultados de esta caracterización se describen en otra publicación29.

 

Tabla 1. Características de la muestra seleccionada
de médicos generales de zona. N = 202

 

La evaluación de las condiciones específicas por parte de los MGZ, así como la evaluación general de la experiencia, se expone en la Tabla 2. Los elementos específicos mejor evaluados fueron las condiciones climáticas y el ingreso económico, y los peor evaluados fueron la infraestructura, los recursos humanos y la carga laboral.

 

Tabla 2. Promedio y desviación estándar de la evaluación de condiciones específicas
y de la evaluación general de la experiencia MGZ, según sexo. N = 202

 

En la Tabla 3 se presenta el análisis de regresión lineal de la evaluación general y de cada condición específica. Existió asociación positiva y significativa con las relaciones sociales del lugar de destinación.

 

Tabla 3. Coeficientes de modelo de regresión linear para evaluación general de la MGZa

 

El 70% declaró que volvería a su lugar de destinación, una vez concluida la etapa de MGZ. En la Tabla 4 se observa el análisis de regresión logística para esta respuesta. Existen asociaciones positivas y significativas para esta pregunta dicotómica, respecto a la evaluación de las relaciones sociales y de la infraestructura.

 

Tabla 4. Coeficientes del modelo de regresión
logística para ¿volvería como especialista a
desempeñarse en la zona geográfica en que
actualmente está destinado, ya sea en el ámbito
público o privado?

 

Discusión

La evaluación general de la experiencia MGZ es positiva, y es mejor que las evaluaciones específicas estudiadas. Destaca el hallazgo de una asociación positiva de la valoración de las relaciones sociales con esta evaluación general, hecho apoyado por otros estudios.

Tanto Cutchin et al, en un estudio transversal en más de 130 médicos rurales, como Veitch y colaboradores en otro del tipo “investigación-acción” en dos comunidades, encontraron relevante en la permanencia de médicos en zonas rurales, el contexto de “integración sociocultural” del profesional10,11. Esto es compatible con nuestros resultados, y resulta importante para generar incentivos efectivos.

La actitud positiva hacia un posible retorno al lugar de destinación, resulta mayoritaria. Aquí, junto a las comentadas relaciones sociales, aparece la evaluación de la infraestructura como determinante. La disposición a volver, entendida como “permanecer” post especialización, también ha sido asociada al fortalecimiento de los elementos técnicos presentes en los centros de salud30.

Otras evaluaciones específicas en el estudio resultan esperables. Las cerca de 60 h trabajadas semanalmente29 están sobre lo habitual para un trabajador regular en Chile: promedio general de 46,6 h y mediana de 48 h31, por sobre la regulación de 45 h en vigor20. Esto puede explicar la valoración desfavorable de carga de trabajo, siendo éste el factor más negativo de la experiencia MGZ.

La satisfacción con el ingreso percibido es esperable. El monto más bajo percibido es 2.690 DI29 versus el sueldo promedio nacional cercano a 807 (en profesionales 2.152 DI)32. El ingreso económico asociado al trabajo como MGZ es un elemento influyente en su vida cotidiana, y resulta relevante en la evaluación de la experiencia; está además probado como un incentivo efectivo en este tipo de políticas30.

Respecto a las características de la muestra, en general hay mayor presencia de universidades públicas. Existen diferencias en enfoques empleados por las universidades respecto al desempeño del médico recién egresado, lo que explicaría en parte esta mayor representación, más allá de la mera diferencia en cuanto a egresados anuales. Estudios respecto al pensamiento de estudiantes de medicina muestran la necesidad de identificar características particulares de la medicina rural como diferenciadoras de otras disciplinas de la medicina33-37. El 93% de los postulantes que tomaron cargos MGZ entre 2005 y 2009 han realizado prácticas rurales voluntarias22, siendo uno de los factores predictores más significativos de permanencia en la zona rural38.

El estudio presenta debilidades. Existe sesgo de selección, ya que el muestreo y consecución de cuestionarios se hizo en base a datos disponibles, teniendo médicos con más años o con mayor grado de participación gremial, más posibilidades de ser elegidos.

La medición de las variables puede contener errores, lo cual es inherente al instrumento utilizado. Resulta dificultoso definir conceptos como calidad de vida o grado influencia de cierto aspecto; sumado a diferentes interpretaciones que pueden realizar distintos sujetos, e incluso los mismos enfrentados a la misma pregunta sobre dos aspectos diferentes. Hemos intentado soslayarlo mediante sistematización de preguntas a partir de fase cualitativa, e integración al cuestionario de definiciones operacionales. Además, la selección de los aspectos indagados pudiese no cubrir todos los aspectos que influyen en la evaluación general de la experiencia MGZ, faltando aspectos tales como crecimiento personal, desarrollo profesional, consolidación familiar y conocimiento geográfico o cultural, entre muchos otros.

Conclusión

El estudio aporta información previamente inexistente y de representatividad nacional para un grupo de profesionales con injerencia en una parte sensible de la sociedad, especialmente en lugares remotos. La autoridad de salud debiese tomar en consideración la necesidad de establecer políticas que tiendan a estrechar las relaciones sociales de los médicos en lugares rurales, como así a fortalecer los elementos de la infraestructura presentes en los centros de atención.

La expansión y profundos cambios en la estructura del programa MGZ, así como la evolución del sector sanitario frente a posibles reformas en su funcionamiento, hacen necesario establecer distintas áreas de evaluación de una política de salud tan relevante como la presentada. Por lo tanto, resultan imprescindibles estudios que actualicen y analicen los niveles de satisfacción de los recursos humanos en salud de manera sistemática en el tiempo, tanto para la planificación futura de los médicos como de otras profesiones de la salud.

 

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Correspondencia a: Dr. Jorge Ramírez Flores
Miguel Claro 967, Departamento 401, Santiago de Chile, Chile.
jorgeandresramirezflores@gmail.com

 

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