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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.4 Santiago abr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000400004 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Trombolisis intravenosa en accidente cerebro vascular isquémico agudo en un hospital público de Chile: Análisis prospectivo de 54 casos

Intravenous thrombolysis for ischemic stroke. Experience in 54 patients

 

Carlos Guevara O.1,a, Kateryna Bulatovab, Felipe Aravenac, Sheila Caba2, Juan Monsalve2, Hugo Lara2, Elena Nieto3, Isabel Navarrete2, Marcelo Morales4

1 Facultad de Medicina. Universidad de Chile, Unidad de Neurología, Hospital San Juan de Dios. Santiago. Chile.
2 Servicio de Urgencia Hospital San Juan de Dios. Santiago. Chile.
3 Unidad de Hematología, Hospital San Juan de Dios. Santiago. Chile.
4 Unidad de Cardiología, Hospital San Juan de Dios. Santiago. Chile.
a PhD.
b Interna de 7º año de Medicina. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
c Estudiante de 5º año de Medicina. Universidad de Chile. Santiago. Chile.

Correspondencia a:


Background: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) reduces disability in patients with ischemic stroke. However, its implementation in Chilean public general hospitals has been slow and faces some difficulties. Aim: To analyze the results of an intravenous thrombolysis protocol implementation in a public general hospital. Material and Methods: During a lapse of 28 months a standardized protocol for intravenous thrombolysis implemented in the emergency room of a public hospital, was prospectively evaluated. Fifty four patients with ischemic stroke were treated and assessed three months later as outpatients. Results: At three months of follow-up, 66.4% of patients subjected to thrombolysis had a favorable evolution, defined as having 0 to 1 points in the modified Rankin scale. Intracerebral hemorrhage rate was 11.1%, including 5.5% of symptomatic intracerebral hemorrhage. Four percent of patients had systemic bleeding complications after thrombolysis. The mortality rate was 14.8%. Conclusions: The success rates, mortality, and complications rate were comparable to the results obtained in international studies, despite of the absence of a stroke unit to manage stroke and its complications.

Key words: Stroke; Thrombolytic Therapy; Tissue Plasminogen Activator.


 

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la primera causa de mortalidad en la población chilena desde el año 20081, siendo más frecuente los ACV isquémicos2.

Desde 1996, en los países desarrollados, el estándar de manejo del ACV isquémico incluye trombolisis intravenosa (i.v.) con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA)3. Su implementación revolucionó los esquemas terapéuticos para manejo de los ACV isquémicos y se asocia a 30% de reducción de discapacidad en comparación con los pacientes con ACV isquémicos no trombolisados, a pesar de asociarse a un aumentado riesgo de hemorragias intracerebral y sistémica4,5.

En América Latina la trombolisis i.v. está sub­utilizada6,7 y en muchos hospitales de referencia del sector público de Chile su implementación está pendiente8. El Hospital San Juan de Dios (HSJD) es un centro asistencial responsable de la atención de 7,6% de la población chilena y tiene un servicio de urgencia (SU) sobrecargado, que atiende aproximadamente 60.000 personas al año9.

El objetivo de este reporte es describir la experiencia de implementación de protocolo de trombolisis i.v. en 54 pacientes con ACV isquémicos en las condiciones sanitarias del HSJD -en su SU y unidad coronaria- entre agosto de 2012 y noviembre de 2014 y analizar los parámetros de atención y resultados clínicos en distintos subgrupos de pacientes.

Pacientes y Métodos

Se realizo un análisis prospectivo de la implementación de un protocolo de trombolisis i.v. en el HSJD entre agosto de 2012 y noviembre de 2014 y un seguimiento ambulatorio durante al menos 3 meses posterior al procedimiento. El protocolo se basó en el estudio del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS, 1995)3. Además se incluyeron las conclusiones del estudio ECASS III que demostró la utilidad de la trombolisis i.v. dentro de las 4,5 h desde el inicio de los síntomas neurológicos10.

En la Tabla 1 se muestran los criterios de inclusión y exclusión utilizados en el protocolo de trombolisis i.v. en el HSJD11,12.

 

Tabla 1. Criterios de exclusión e Inclusión para trombolisis Intravenosa

 

La estimación de la severidad del compromiso neurológico se realizó mediante la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) que comprende 42 puntos, donde un aumento de puntaje indica mayor compromiso neurológico. Se incluyeron a los pacientes con puntajes ≥ 5 y ≤ 23, que presentan mayor beneficio de la trombolisis. Los pacientes con < 5 y > 23 puntos, con compromiso mínimo y muy severo, respectivamente, fueron evaluados caso a caso. Pacientes con un NIHSS mayor a 15 fueron considerados como ACV isquémicos severos.

Se practicó una tomografía axial computada (TAC) de cerebro y se usó la escala Alberta Stroke Program Early CT Scan (ASPECTS) para identificar cambios isquémicos tempranos: borramiento de surcos, áreas de hipodensidad y/o pérdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca. Estos cambios se identifican en 10 áreas estándares del cerebro y se resta un punto por área afectada del puntaje máximo de 10, correspondiente a una TAC de cerebro sin cambios agudos13. Los pacientes con ASPECTS < 7 fueron excluidos debido a mayor riesgo de presentar hemorragias intracraneales en relación a la trombolisis i.v.14,15.

La trombolisis i.v. con rt-PA fue administrada en 60 min, en dosis de 0,9 mg/kg. El 10% se administró en bolo durante 2 min y 90% durante los 58 min siguientes. La forma de administración se basó en los datos del fabricante del rt-PA y del Instituto de Salud Pública de Chile16. En un grupo de pacientes coronarios que desarrolló un ACV isquémico durante coronariografías diagnósticas y que recibieron un bolo de heparina no fraccionada (HNF) de 5.000 UI, se usó protamina para revertir su efecto y fue trombolisado con 0,6 mg/kg de rt-PA17,18.

Los pacientes o sus familiares firmaron un consentimiento informado.

En todos los casos se estimaron los tiempos de atención: el tiempo inicio-aguja, medido desde el inicio del cuadro hasta el inicio de la trombolisis i.v.; tiempo puerta-TAC desde el ingreso al SU hasta la realización del TAC y el tiempo puerta-aguja, tomado desde ingreso al HSJD y el inicio de rt-PA, medidos en minutos.

Los tipos de infartos se evaluaron con TAC de cerebro a las 24 h posteriores a la trombolisis y se describen según la clasificación de Oxfordshire (Tabla 2)19. Además, se identificaron hemorragias intracraneales (HIC), clasificándolas según el estudio ECASS-I20: infarto hemorrágico tipo 1 (IH-1): pequeñas petequias sin efecto de masa; infarto hemorrágico tipo 2 (IH-2): petequias confluentes en área del infarto, sin efecto de masa; hemorragia parenquimatosa tipo 1 (HP-1): hematoma en ≤ 30% del área del infarto con leve efecto de masa; hemorragia parenquimatosa tipo 2 (HP-2): hematoma en > 30% del área del infarto con efecto de masa importante; hemorragia parenquimatosa a distancia tipo 1 (HPD-1): hematoma pequeño o mediano sin relación con el infarto y hemorragia parenquimatosa a distancia tipo 2 (HPD-2): hemorragia extensa distante del infarto, confluente y con posible efecto de masa .

Hemorragia intracraneal sintomática (HICs) fue definida como HI-2 visualizada en TAC realizada hasta 7 días posterior a la trombolisis i.v., asociado a un deterioro neurológico de 4 o más puntos en la escala NIHSS sobre el nivel del ingreso, siendo la principal causa determinante del deterioro neurológico o muerte10.

El seguimiento clínico se realizó durante la hospitalización con la escala NIHSS. La escala de Rankin modificada (mRS) fue usada como medida de discapacidad. Los puntajes mRS varían desde 0 puntos (paciente asintomático), y aumenta según el grado de discapacidad hasta 6 puntos (fallecimiento). mRS se usó para determinar el éxito de la trombolisis i.v., que se definió como mRS de 0 o 1 a los tres meses de evolución, siendo los puntaje entre 2 y 5 considerados como falta de respuesta. Mortalidad asociada a tratamiento o mRS de 6, fue aquella de cualquier causa médica ocurrida dentro de los 3 meses posteriores a la trombolisis21,22.

Estudio etiológico del ACV isquémico incluyó, entre otros, ecocardiografía transtorácica y eco­doppler carotideo y vertebral y holter de ritmo. Los ACV isquémicos se clasificaron según su etiología usando la escala TOAST (Tabla 2)23.

La tasa anual de trombolisis i.v. del HSJD se estimó para el año calendario 2013.

 

Tabla 2. Hallazgos en el TACa de cerebro a la 24 h, Clasificación de Oxfordshire
y clasificación TOASTb

 

Los estadísticos fueron obtenidos utilizando el programa para Ciencias Sociales (SPSS, versión 22). Las variables continuas se describen con medidas de tendencia central y dispersión: promedio ± desviación estándar (DS).

Resultados

Se registraron 731 ingresos de pacientes por ACV isquémico en el HSJD durante el año 2013 y se realizó trombolisis i.v. a 28 pacientes con ACV isquémico durante el mismo año, resultando una tasa anual de trombolisis de 3,8%.

La Tabla 3 muestra características poblacionales y co-morbilidad de los pacientes trombolisados, que incluye 52% de mujeres y edad promedio total de 60,9 ± 15 años. La co-morbilidad más prevalente fue la hipertensión arterial, encontrada en 62,9% de los pacientes.

 

Tabla 3. Características Basales de los pacientes
Sometidos a Trombolisis Intravenosa

 

Las características clínicas de los pacientes e indicadores de la atención se presentan en la Tabla 4. La severidad promedio de la condición neurológica inicial fue de un NIHSS de 11 ± 5 puntos o compromiso moderado. Un 26% de los pacientes presentaron condición neurológica severa (NIHSS 15-23), con promedio de 18,3 ± 2 puntos.

 

Tabla 4. Condición de ingreso de los pacientes
con indicación de la trombolisis i.v.

 

El tiempo inicio-aguja alcanzó a 194,4 ± 59 min, mientras que el tiempo puerta-TAC y tiempo puerta-aguja fue de 42,7 ± 27 y 87,0 ± 52 min, respectivamente.

La Tabla 2 muestra los tipos de infartos determinados al analizar TAC de cerebros a las 24 h y los tipos de ACV isquémico según los criterios de TOAST23.

El resultado del análisis de condición neurológica de los pacientes trombolisados se encuentra resumido en la Figura 1. Según lo obtenido, un NIHSS < 5 puntos fue aumentando desde 0% por protocolo al ingreso a 68,5% al egreso y a 74,0% a los 90 días.

 

Figura 1. Evolución del NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale): severidad de
compromiso neurológico entre el ingreso, egreso y control de 90 días posteriores a la trombolisis i.v.

 

En la Figura 2 se puede observar los promedios de la evaluación de mRS de los pacientes trombolisados a los 3 meses. El mRS entre 0 y 1 punto (considerado éxito terapéutico) se observó en 66,6% de los pacientes y un puntaje entre 2 y 5 se halló en 18,6% .

 

Figura 2. Resultados del control de los pacientes a los 3 meses posteriores a la trombolisis i.v.
en pacientes con ACV isquémico. Resultados de puntaje 0-1 en mRS indica una respuesta
favorable a la trombolisis. Los valores de suma de los porcentajes pueden no completar
100% debido al redondeo.

 

Se registró una tasa de HIC de 11,1%, incluyendo 5,5% de pacientes con HICs.

Se registraron 8 pacientes fallecidos (mRS de 6), lo que se traduce en una tasa de mortalidad de 14,8%. Estos pacientes presentaron una edad promedio de 70,8 ± 12 años, versus 58,9 ± 15 años de los pacientes sobrevivientes. El NIHSS de ingreso en pacientes fallecidos fue mayor que en sobrevivientes: 14,5 ± 5 versus 10,5 ± 5 puntos, respectivamente.

Las características clínicas e imagenológicas se describen con mayor detalle en la Figura 3. Los dos primeros casos estuvieron asociados a una HP-2 y a un manejo farmacológico inadecuado de la presión arterial, siendo en el primer caso previo al inicio de la trombolisis, y en el segundo a un control hemodinámico inadecuado posterior al procedimiento.

 

Figura 3. Cortes axiales de las tomografías computadas (TAC) del cerebro sin contraste de
los 8 pacientes fallecidos tomadas antes (1-8) y después (1*-8*) de la trombolisis. Imágenes
5 y 5* corresponden a TACs posteriores al tratamiento.

 

Caso 1: Mujer de 65 años, hipertensa con PA 191/71mmHg, asociado a falla en controlar presiones arteriales desarrolla HP-2 (1*, flecha negra).

Caso 2: Paciente de 77 años con presión arterial previa al tratamiento de 235/107 mmHg, mal controlada, desarrolla HP-2 (2*, flecha negra).

Caso 3: Mujer de 79 años desarrolla HP-2 del tronco cerebral (3*, flecha negra).

Caso 4: Hombre de 72 años con extenso infarto de arteria cerebral media (ACM) y desarrolla HP-1(4*, flecha negra).

Caso 5: Hombre de 64 años. HPD-1. Ambas imágenes de control posterior a la trombolisis. Presenta una pequeña petequia occipital derecha (5, flecha negra), extenso infarto del territorio ACM izquierda (5*).

Caso 6: Hombre de 55 años presenta extenso infarto de la ACM izquierda asociada a una HPD-1 a distancia (6*, flecha negra).

Caso 7: Hombre de 71 años infartos múltiples occipitales y talámicos, asociados a la neoplasia hepática maligna, desconocida en el momento de decidir la trombolisis.

Caso 8: Infarto extenso bilateral de las ACM (8*, flecha negra).

El 18,8% de las trombolisis se realizaron en pacientes menores de 45 años, con edad promedio de 37,5 ± 4 años (rango 28 y 42). El NIHSS promedio del ingreso fue de 10,1 ± 5 y el de egreso 0,4 ± 0,7 puntos. Ninguno de estos pacientes presentó complicaciones atribuibles a la trombolisis.

Durante el período de estudio se registraron 7 casos de ACV isquémico intrahospitalarios: 4 ocurridos durante una coronariografia diagnóstica y 3 durante hospitalización por otras causas médicas. Los cuatro pacientes con coronariografia presentaron buena evolución neurológica (mRS de 0 o 1) y sin hemorragia intracerebral. Dos pacientes con otras patologías (3,7%) presentaron complicaciones hemorrágicas sistémicas atribuibles al uso del trombolítico. Una paciente de sexo femenino, con antecedente de irradiación pélvica antigua por cáncer cervicouterino, presentó durante la infusión de rt-PA una hematuria autolimitada, sin repercusión hemodinámica y evolucionó con un mRS de 1. El segundo caso fue en un paciente de sexo femenino, que presentó hemorragia digestiva alta intraprocedimiento, autolimitada, donde estudio posterior reveló doble úlcera gástrica, evolucionando con un mRS de 0.

El promedio de estadía hospitalaria fue de 10 ± 5 días. Cuando los pacientes fueron divididos según puntaje mRS a los tres meses fue de 9,0 ± 5 días para los pacientes con 0-1 puntos, y de 15 ± 10 días para aquellos con 2-5.

Discusión

A pesar de que el HSJD no dispone de infraestructura específica para atender a pacientes neurológicos, los valores obtenidos son comparables con los informados en estudios realizados en los países desarrollados. El estudio SITS-MOST (2007)24 evaluó seguridad y eficacia del tratamiento trombolítico dentro de 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas. Este estudio reclutó 6.483 pacientes en centros de países europeos que debían contar con una Unidades de Tratamiento del Accidente Cerebrovascular (UTAC). Se reportó una tasa de éxito (mRS 0-1) de 40%, una tasa de HIC de 17,5%, de HICs de 2,2% y de mortalidad del 11,3% a los 3 meses de seguimiento. El estudio ECASS III (2008)10 que evaluó la eficacia del tratamiento entre las 3 y 4,5 h de evolución, reclutó 418 pacientes, obteniendo resultados positivos (mRS 0-1 o NIHSS 0-1 o mejora mayor a 8 puntos) en 52%, una tasa de HIC de 27%, tasa de HICs de 2,4% y mortalidad de 7,7%. Un reciente meta-análisis de 12 ensayos clínicos randomizados, que incluyó 7.012 pacientes, incluyendo algunas series con ventana terapéutica entre 3 y 6 h, reportó una tasa de HIC de 7,7%, de HICs fatal durante los primeros 7 días de 3,6%, y una mortalidad de 19,1%25.

Dados que los estudios de referencia (SITS-MOST, ECASS III, NINDS) han considerado un éxito terapeútico a un mRS de 0-1, hemos usado esta definición, sin embargo, es dable considerar que aquellos pacientes en mRS de 2 a los tres meses pueden considerarse en esta categoría, especialmente si su NIHSS de ingreso fue severo.

En Chile en el 2011 Figueroa et al. reportó en los primeros 19 casos de pacientes trombolisados en un centro hospitalario público, un éxito terapéutico (mRS0-1) de 63%, mortalidad de 5,2% y 5,2% de HIC8. Por otro lado, Lavados et al reportó una mortalidad de 19% al mes y 28% a los 6 meses para los ACV isquémicos en ausencia de trombolisis26.

Consideramos que la tasa de trombolisis i.v. de 3,8%, obtenida en este estudio es muy baja; no fue posible cuantificar de forma prospectiva los factores de exclusión. En un estudio canadiense en 24.191 pacientes con isquemia cerebral 11,8% fue trombolisado, siendo el incumplimiento de la ventana terapeútica la principal causa de exclusión de trombolisis27-29.

También destacamos la menor duración en la hospitalización de los pacientes trombolisados (promedio de 10 ± 5 días) lo cual hace a esta terapia costo-efectiva en nuestro hospital donde la estadía promedio de pacientes no trombolisados ha sido estimada en 15 días.

La trombolisis i.v. fue segura y efectiva en pacientes jóvenes a juzgar por la ausencia de complicaciones y el éxito terapéutico alcanzado en todos ellos, con un NIHSS promedio de ingreso de 10,1 ± 5 y todos en un mRS de 0 o 1 a los tres meses.

Cuatro pacientes recibieron trombolisis i.v a fuera de protocolo debido al uso de HNF en un bolo endovenoso de 5.000 unidades, previo a una angiografía coronaria diagnóstica.

Enfrentados a la posibilidad de simplemente haber observado a estos pacientes30 -previamente autovalentes- en la evolución natural de la enfermedad, se consideró oportuno revertir la HNF mediante protamina y con pruebas de coagulación en rango, realizar trombolisis i.v. La protamina es el antídoto del efecto anticoagulante de la HNF, revirtiendo su efecto a los 5 min aproximadamente. La primera pregunta que surge es ¿tendría la protamina efecto procoagulante que empeoraría la clínica de un paciente cursando un ACV isquémico? Existe escasa literatura neurológica al respecto, pero es de uso frecuente en cardiología cuando existen complicaciones hemorrágicas secundarias al uso de HNF, no habiendo evidencia de generar un estado protrombótico31. Destacamos que la ausencia de hemorragia intracerebral puedo estar en algún grado asociado además a la dosis menor de trombolítico usada. La frecuencia de reportes y análisis de esta categoria de pacientes ha ido en aumento y requiere mayores definiciones32-34.

El tiempo inicio-aguja promedio de 194,4 ± 59 min fue bastante similar al reportado por Figueroa et al (197,8 min)6 en otro hospital público en Chile. La respuesta del equipo sanitario intrahospitalario medida por el tiempo puerta-aguja fue menor en esta serie con 87 min de promedio comparada con la mencionada serie local (111 min).

La mayoría de hospitales públicos en Chile carece de UTAC, a pesar de ser una recomendación tipo A en el manejo de ACV35. Dos casos de HICs fatal, estuvieron asociados, aunque no necesariamente causados, a falla en el manejo de la presión arterial. Los cuidados de postrombolisis se realizaron de manera poco estandarizada, teniendo en cuenta la ausencia de UTAC. Si bien la UTAC no es requisito para realizar la trombolisis i.v, su presencia puede razonablemente contribuir a una menor morbi-mortalidad en estos pacientes. Sostenemos que la trombolisis i.v. debe realizarse en un área de tratamiento segura y por un equipo preparado en patología cerebrovascular, esto ayudará a alcanzar estándares de seguridad maximizados y mejorar los paramétros de tiempos y secuelas descritos.

 

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Recibido el 7 de marzo de 2015, aceptado el 28 de enero de 2016.

Correspondencia a: Dr. Carlos Guevara O.
neurocrs@hotmail.com

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