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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.4 Santiago Apr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000400008 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Obesidad, factor de riesgo de infección bacteriana ascendente durante el embarazo

Obesity, a risk factor for ascending bacterial infection during pregnancy

 

Alfredo Ovalle1, María Angélica Martínez2, Ariel Fuentes3, Ximena Marques1, Francisco Vargas1, Paula Vergara1, Pablo Staig1, María Paz Marín1, Francisco Oda1, Elena Kakarieka4

1 Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital San Borja Arriarán. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
2 Programa de Microbiología y Micología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
3 Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
4 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Borja Arriarán, Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Background: Obesity in pregnancy is associated with significantly higher rates of infection. Aim: To compare the infectious morbidity in pregnant women with normal and altered body mass index (BMI). Material and Methods: Cross sectional retrospective study of 6,150 patients who had delivery or second trimester abortion during 2012. The patients were classified according to BMI as underweight, normal weight, overweight and obese. We compared the frequency of pregnancy and perinatal complications related to ascending bacterial infection (ABI). The data was obtained from the hospital’s databases. Results: Obese patients had higher rates of pregnancy and perinatal complications related to ABI compared to patients with normal weight. The odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for second trimester abortion were 3.45 (1.63-7.31) p < 0.01, for preterm delivery 2.42 (1.51-3.87) p < 0.01, for labor and puerperium infections 3.42 (2.06-5.68) p < 0.01 and for early neonatal infectious and perinatal mortality 4.46 (1.75-11.37) p < 0.01. A logistic regression analysis revealed that obesity is an independent risk factor for second trimester abortion related to ABI with an OR of 3.18 (CI 95% 1.46-6.91), premature delivery related to ABI with an OR of 2.51 (CI 95% 1.54-4.09) and for delivery and postpartum infections with an OR of 4.44 (CI 95% 2.62 to 7.51). Conclusions: Obese pregnant women had a 2.5 to 4.5 times increased risk of infectious morbidity compared to normal weight patients. Obesity is an independent risk factor for second trimester abortion and preterm delivery related to ABI and delivery and postpartum infectious.

Key words: Obesity; Pregnancy complications, Infectious; Premature Birth.


 

La obesidad, definida como índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 30 kg/m2, constituye uno de los problemas más importantes de Salud Pública en el mundo1.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el sobre peso y la obesidad son el sexto factor de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen alrededor 3,4 millones de personas adultas por exceso de peso. Además, 44% de la carga de diabetes, 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre 7% y 41% de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad1.

Es bien conocido que la obesidad en el embarazo se asocia con aumento del riesgo de varios resultados adversos del embarazo y parto. Se incluyen diabetes gestacional, hipertensión arterial, incremento de las cesáreas, hemorragias del postparto. Adicionalmente son más comunes condiciones fetales como macrosomía, malformaciones congénitas y muerte fetal. Además, los hijos de las madres obesas tienen mayor riesgo que los nacidos de madres de peso normal, de resultados perinatales adversos, como muerte y trauma fetal al nacer, así como una larga estadía en la UCI neonatal2-11.

Aunque datos emergentes indican una asociación entre obesidad materna y enfermedades infecciosas12,13, hay mucho menos conocimiento disponible. Después de la epidemia de la gripe H1N1, se demostró que las embarazadas obesas tienen mayor riesgo de neumonía viral y peores resultados14,15. La obesidad en el embarazo también se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones de la piel y de infección de las heridas operatorias10,12,. Además, la obesidad en las mujeres es un factor de riesgo importante para cistitis y pielonefritis, aunque en los estudios respectivos los autores no separan la condición reproductiva. Por último, algunos estudios han demostrado que la obesidad tiene mayor riesgo de parto prematuro y de endometritis puerperal3,8,13,16-20.

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados adversos relacionados con infección bacteriana ascendente que presenta la embarazada con índice de masa corporal (IMC) normal y alterado.

Material y Métodos

Diseño del estudio y base de datos

Estudio retrospectivo de corte transversal acerca del impacto de la obesidad sobre los resultados adversos relacionados con infección bacteriana ascendente (IBA) en mujeres embarazadas. El Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central aprobó la realización de este trabajo. Los registros clínicos y microbiológicos de las madres y de los recién nacidos se obtuvieron de bases de datos existentes en el Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) que incluyeron: a)Estadísticas anuales del Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología (datos generales de todas las embarazadas, infecciones parto, puerperio y neonato); b) Sistema de información perinatal CLAP-OPS/OMS (datos generales, peso y talla maternos); c) Servicio de Laboratorio (datos sobre infecciones parto y puerperio); d) Servicio de Anatomía Patológica (biopsias placentarias de abortos de 2º trimestre y partos prematuros asociados con infección bacteriana ascendente, IBA); e) Servicio de Neonatología; (morbilidad infecciosa grave del neonato y muerte perinatal asociada a infección).

Población del estudio

Se estudiaron embarazos únicos entre 15,0 y 42,0 semanas de gestación, atendidos en el HCSBA, entre el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2012. Se excluyeron las siguientes condiciones: aborto menor de 15 semanas, embarazo múltiple, embarazos con malformación fetal, enfermedades que suprimen la respuesta inmune (diabetes pregestacional, VIH, enfermedades del mesenquima), embarazadas sin cálculo del IMC antes de las 11 semanas.

Definiciones de peso corporal

El IMC se calculó en la primera visita prenatal y antes de las 11 semanas de gestación, de acuerdo con la clasificación de la OMS. Los siguientes grupos se categorizaron: bajo peso (IMC < 18,50 kg/m2); peso normal (IMC 18,50-24,99 kg/m2, grupo de control); sobre peso (IMC 25,00-29,99 kg/m2); obesa clase I (IMC 30,00-34,99 kg/m2); obesa clase II (IMC 35,00-39,99) y obesa clase III (IMC > 40 kg/m2).

Resultados adversos del embarazo y perinatales asociados con IBA

Se evaluaron los siguientes resultados adversos asociados con IBA: aborto de segundo trimestre (15-21,6 semanas) y parto prematuro espontáneo entre 22 y 36,6 semanas21-29. Infecciones del parto y puerperio: corioamnionitis clínica, infección de la herida operatoria, endometritis y mastitis. Además, infección neonatal precoz, incluyendo sepsis, neumonía y muerte perinatal asociada con infección.

Aborto de II trimestre (15-21,6 semanas) y parto prematuro espontáneo (22-36,6 semanas) asociados con IBA. Se consideró aborto o parto prematuro asociado con IBA el embarazo con una o varias de las siguientes condiciones clínicas: rotura prematura de membranas (RPM), infección ovular clínica (corioamnionitis clínica), sangrado vaginal con o sin desprendimiento amniocorial, vaginosis bacteriana sintomática, vaginitis aeróbica, infección del tracto urinario, dispositivo intrauterino no extraído, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI), cérvix < de 15 mm medido por ultrasonografía, protrusión de membranas ovulares por el cérvix y asociados con uno o varios de los siguientes hallazgos histopatológicos placentarios: corioamnionitis, funisitis, intervellositis, hematoma y hemorragia retroplacentaria21-30.

Infecciones parto, puerperio. Corioamnionitis clínica, diagnóstico realizado según criterios propuestos por Gibbs y asociados30. Infección herida operatoria: inflamación local herida operatoria de cesárea con drenaje sero-hemo/purulento o drenaje de absceso o resutura de laparotomía o de episiorrafia dehiscentes. Endometritis: puérpera con una o varias de las siguientes condiciones clínicas, dolor abdominal, metrorragia, temperatura axilar > 38,0 ºC, sensibilidad uterina, descarga vaginal turbia o de mal olor, leucocitosis materna (> 15.000 cels/mm3). Mastitis: puérpera con inflamación local mamaria y elevación temperatura axilar > 38,0 ºC o más o con infección circunscrita y microorganismo aislado por punción o drenaje quirúrgico o con absceso mamario y drenaje quirúrgico31.

Infección neonatal precoz grave (primeros 7 días de vida)21,22. Neumonía, compromiso inflamatorio agudo alveolar, intersticial y de vía aérea con hallazgos radiológicos compatibles, de origen intrauterino, que se presenta en el feto (congénita) y/o neonato (connatal) dentro de las 24 h de vida. Sepsis, neonato con cuadro multisistémico clínicamente compatible con infección y con hemocultivos positivos. Muerte perinatal asociada a infección del feto-neonato o por DPPNI o prematurez extrema por parto prematuro por IBA22.

Análisis estadístico de los datos y expresión de resultados

Se usó análisis bivariado para comparar las tasas de, aborto de 2º trimestre y parto prematuro asociados con IBA, infección del parto, puerperio e infección neonatal precoz y mortalidad perinatal, en función del IMC dividido en categorías normal y obesa. Los resultados se expresaron como OR ± IC de 95%. Se usó regresión logística binaria para el análisis de las tasas de, aborto de 2º trimestre y parto prematuro asociados con IBA, infección del parto, puerperio e infección neonatal precoz y mortalidad perinatal, teniendo como variables independientes edad materna, paridad y obesidad. Los resultados se expresaron como OR± IC de 95%.

Resultados

Un total de 6.150 mujeres tuvieron parto o aborto de 2º trimestre en la Maternidad del HCSBA durante 2012. De ellas 5.919 (96,2%) cumplieron con los criterios de inclusión (5.870 partos y 49 abortos de II trimestre). La Figura 1 muestra el diagrama de flujo de la incorporación de pacientes al estudio y las razones de la exclusión. Se excluyeron 231 embarazadas: 85 debido a embarazos múltiples, 68 por falta de talla y/o peso en la historia clínica, 53 debido a malformaciones fetales y 25 casos por enfermedades inmunosupresoras (15 diabetes preexistente, 9 VIH + y 1 con enfermedad del mesénquima).

Figura 1. Diagrama de flujo. Pacientes incorporadas al estudio.

Características de la población en estudio

La Tabla 1 contiene datos de la edad media (±), paridad, tipo de parto y la incidencia de resultados adversos del embarazo y perinatales asociados con IBA en la población estudiada. Infecciones del parto y puerperio se encontraron en 77 mujeres: corioamnionitis clínica 33, infección herida operatoria 28, endometritis puerperal 5, mastitis 5, infección del tracto urinario (ITU) 5, peritonitis 1. Complicaciones perinatales asociadas a IBA se encontraron en 26 casos, muertes fetales 12: por hipoxia aguda secundaria a DPPNI por IBA 7, por hipoxia aguda por funisitis 5; muertes neonatales 7: por sepsis 2, por neumonía 1, por prematurez extrema 4 asociada a parto prematuro por IBA; morbilidad severa 7, todas neumonías connatales.

 

Tabla 1. Características de la población en estudio. Hospital San Borja Arriarán 2012

 

De acuerdo con las definiciones de la OMS IMC, se clasificaron las embarazadas como: bajo peso (n = 136, 2,3%), peso normal (n = 2.848, 48,1%), sobre peso (n = 1.822, 30,8%) y obesas (n = 1.113, 18,8%).

Resultados adversos del embarazo y perinatales asociados con IBA según IMC

Los siguientes resultados adversos se presentaron más frecuentemente en pacientes obesas que en aquellas con peso normal: aborto II trimestre asociado con IBA 1,4% vs 0,4%, OR 3,45 (95% IC 1,63-7,31); parto prematuro asociado con IBA 3,1% vs 1,3%, OR 2,42 (95% IC 1,51-3,87); infecciones del parto y puerperio 3,2% vs 1,0%, OR 3,42 (95% IC 2,06-5,68) e infección neonatal precoz y mortalidad perinatal asociadas con IBA 1,1% vs 0,2%, OR 4,463 (95% IC 1,75-11,37) (Tabla 2).

 

Tabla 2. Infecciones asociadas con IBA durante el embarazo en pacientes con
peso normal y obesas. Hospital San Borja Arriarán 2012

 

Los resultados adversos del embarazo asociados con IBA en pacientes con sobre peso no fueron significativamente diferentes a los encontrados en controles.

El análisis de regresión logística reveló que la obesidad en el embarazo es factor de riesgo de aborto II trimestre asociado con IBA, OR 3,18 (IC 95% 1,46-6,91), de parto prematuro asociado con IBA OR 2,51 (IC 95% 1,54-4,09) y de infecciones del parto y puerperio OR 4,44 (IC 95% 2,62-7,51) independiente de la edad y de la paridad materna. El efecto de la multiparidad sobre infecciones del parto-puerperio y perinatales, no se puede determinar en presencia de edad y obesidad, porque estas variables pueden estar correlacionadas entre sí (Tabla 3).

 

Tabla 3. Análisis de regresión logística de los factores de riesgo para infecciones
durante el embarazo. Hospital San Borja Arriarán 2012

 

Discusión

La obesidad constituye un serio problema de salud pública en el mundo. En este estudio, la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en las mujeres atendidas en un hospital público (HCSBA) fueron 19% y 31%, respectivamente.

Durante el embarazo la obesidad está relacionada con diabetes gestacional, hipertensión, preeclampsia, macrosomía, hemorragia posparto, aumento de partos por cesárea, trauma fetal al nacer y malformaciones congénitas, que empeoran los riesgos perinatales2-11.

Sin embargo, muy pocas publicaciones se han centrado en investigar el efecto de la obesidad sobre las complicaciones infecciosas en el embarazo, parto y puerperio3,8,10,11-15.

En nuestro estudio, la obesa embarazada tiene un riesgo 2,5 a 4,5 veces más alto que las mujeres de peso normal de presentar resultados adversos del embarazo asociados con IBA: aborto de II trimestre, parto prematuro, infecciones del parto- puerperio e infección neonatal precoz y mortalidad perinatal por infección. Además demostramos que la obesidad es un factor de riesgo independiente de aborto de II trimestre por IBA, de parto prematuro por IBA y de infecciones del parto y puerperio. En pacientes con sobre peso estas consecuencias no fueron diferentes a las encontradas en mujeres controles.

Estos resultados son de gran importancia ya que identificar la obesidad como factor de riesgo de resultados adversos por IBA durante el embarazo, permite tomar las medidas adecuadas para evitarlos. Especial relevancia adquiere la pesquisa y el tratamiento de las infecciones vaginales (vaginosis bacteriana, vaginitis aeróbica) en embarazadas obesas para prevenir su ascenso y el parto prematuro consiguiente, ya que la tasa de prematurez por esta causa ha aumentado en nuestro hospital21,22 y en todo el mundo23. El conocimiento del riesgo de infección que tiene la embarazada obesa permite que sean más eficientes las intervenciones tendientes a reducir estos resultados adversos21,22.

También surge la inquietud de conocer el origen de la mayor frecuencia de infecciones en la gestante con obesidad. Se sabe que en el embarazo la obesa tiene alteración de la inmunidad celular. Posee una proporción significativamente menor de linfocitos CD8 y de células T NK, una mayor proporción de células B, producción alterada de citoquinas y deterioro de la capacidad de proliferación de los linfocitos32. La obesidad lleva hacia un estado proinflamatorio. La inflamación del tejido adiposo está acompañada con un aumento de los niveles circulantes de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6) y proteínas de fase aguda (PCR, fibrinógeno, haptoglobina), en obesas embarazadas y no embarazadas33. La mayoría de estos productos proinflamatorios es secretada en la circulación por los adipocitos y macrófagos, y puede ser en parte responsable de la inflamación sistémica34. Es posible que el estado inflamatorio crónico de los obesos evite el funcionamiento apropiado de la respuesta inmune y promueva el desarrollo de infecciones.

El sistema inmune innato vaginal representa la primera línea de defensa contra patógenos externos y mantiene en equilibrio la microbiota comensal oportunista, impidiendo el ascenso de microorganismos al tracto genital superior. Es probable que la respuesta inmune innata en embarazadas obesas esté deteriorada en la vagina35,36. Estas alteraciones de la inmunidad permitirían explicar la mayor frecuencia de aborto de II trimestre, parto prematuro, infecciones del parto, puerperio e infecciones perinatales producto de infecciones que se inician en la vagina. Futuros trabajos se requieren en embarazadas obesas para demostrar este posible deterioro de la inmunidad innata de la vagina.

La limitación de este estudio fue el sesgo producido por la falta de resultados de infección vaginal e ITU. Los datos incompletos del Laboratorio del HCSBA y la imposibilidad de revisar las fichas clínicas de las pacientes por falta de consentimiento informado, nos impidió presentar estos datos.

Los resultados de este trabajo concluyen que la mujer obesa tiene significativo mayor riesgo que la de peso normal de presentar resultados adversos en el embarazo y perinatales asociados con IBA. Además, la obesidad es factor de riesgo independiente de aborto de II trimestre por IBA, de parto prematuro por IBA y de infecciones del parto y puerperio. El conocimiento del riesgo de infección que tiene la obesa permite introducir intervenciones oportunas en el embarazo tendientes a reducir el parto prematuro y la morbimortalidad perinatal asociada.

 

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Recibido el 10 de julio de 2015, aceptado el 5 de enero de 2016.

Conflictos de interés: Ninguno.

Correspondencia a: Alfredo Ovalle Salas
Santa Rosa 1234, Santiago, Chile.Teléfono-fax: +56-2-25555535
alfredoovalle@gmail.com

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