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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.5 Santiago mayo 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000500013 

Artículos de Revisión

 

Trauma psicológico en la atención primaria: orientaciones de manejo

Management of psychological trauma in primary care

 

Rodrigo A. Figueroa1,2, Paula F. Cortés2, Luigi Accatino1, Richard Sorensen3

1Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Centro de Investigación para la Gestión Integrada de Desastres Naturales (CIGIDEN), Santiago, Chile.
3United States Air Force.

Correspondencia a:


Exposure to traumatic events is frequent in the general population and psychiatric sequelae such as post-traumatic stress disorders are common. The symptoms of psychiatric sequelae after trauma are vague, with multiple psychological and physical symptoms, which can confuse the health care professional. This paper seeks to facilitate the work in primary care, providing practical information about the diagnosis, initial management and referral of patients who have suffered traumatic experiences. Some early interventions and treatments are suggested.

Key words: Practice Guidelines as Topic; Primary Health Care; Psychological trauma; Stress Disorders, Post-Traumatic; Trauma and Stressor Related Disorders.


 

De acuerdo al DSM-51, trauma es definido como cualquier situación en la que una persona se vea expuesta a escenas de muerte real o inminente, lesiones físicas graves o agresión sexual, ya sea en calidad de víctima directa, cercano a la víctima o testigo. El CIE-11, próximo a ser publicado, lo conceptualiza como cualquier exposición a una situación estresante de naturaleza excepcionalmente amenazante u horrorizante que probablemente producirá un malestar profundo en la mayoría de las personas2,3.

La frecuencia de las experiencias traumáticas en la población general es alta. En Chile aproximadamente 40% de la población ha experimentado un trauma alguna vez en su vida4, lo que ubica a nuestro país en una situación intermedia comparado con México (80%), Estados Unidos de Norteamérica (50%) y Alemania (20%)5-8.

Los traumas pueden dejar varias secuelas psiquiátricas como Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), depresión y trastornos de ansiedad, entre otros9 (Tabla 1). La alta comorbilidad del TEPT10, su multiplicidad de formas de presentación11,12 y la resistencia natural de los pacientes y clínicos a hablar del trauma tornan común el subdiagnóstico de éste, a pesar de que se han descrito prevalencias de alrededor de 12% en la Atención Primaria de Salud (APS)13–15.

Tabla 1. Trastornos del espectro postraumático, basado en Moreau y Zisook (2002)9

Del total de personas que vive un trauma, aproximadamente 14% desarrollará un TEPT10, siendo mayor en aquellos ocasionados por la acción intencional de terceros (ej. violaciones, asaltos, guerra, terrorismo, etc.). En Chile la mayoría de los casos de TEPT son producto de accidentes de tránsito o muerte violenta de un ser querido4, ocasionando una pérdida de 19.869 años de vida saludable por muerte prematura o discapacidad (AVISA)16, lo que ubica a este trastorno en la posición 44 del ranking de enfermedades que más aportan a la carga de enfermedad del país. En el mundo, el TEPT aporta 0,2% de la carga global de enfermedad, al igual que el cáncer cervicouterino17. Además de los costos individuales, las secuelas emocionales de los traumas producen múltiples dificultades psicosociales como problemas maritales18,19, legales10, disfunción familiar20,21, desempleo, abuso de alcohol8 y suicidio22. Su prevalencia varía mucho según el país estudiado: mientras que en México 12,2% de la población ha presentado TEPT alguna vez en su vida5, en Chile sólo lo ha hecho 4,4%4.

Entre los factores de riesgo conocidos se encuentra el sexo femenino, los antecedentes psiquiátricos23, una alta percepción de riesgo vital durante el trauma y posteriormente al trauma una baja percepción de apoyo social, presencia de secuelas físicas y alta percepción de estrés psicosocial24. Adicionalmente, se han encontrado factores de riesgo relacionados con el bajo nivel socioeconómico, educacional, de salud y de seguridad social. Es importante señalar, sin embargo, que ninguno de estos factores incrementa el riesgo tanto como para predecir quién desarrollará un TEPT24,25. Aproximadamente 40% de las personas que desarrolla un Trastorno de Estrés Agudo durante el primer mes post-trauma evoluciona hacia un TEPT26-28. Un tercio de aquellos que desarrollan un TEPT continúa sintomático una década después28.

Dada la alta frecuencia de los traumas en la población general y su significativo impacto en salud pública es importante que los profesionales de la APS estén sensibilizados respecto al tema y sean capaces de sospechar, detectar y manejar las reacciones inmediatas y secuelas de largo plazo del trauma. Los profesionales APS se encuentran en una posición crítica del sistema de salud que los transforma en un eslabón esencial en el continuo de cuidados que requiere esta población. Esto cobra aún mayor relevancia en un país como Chile, frecuentemente afectado por desastres naturales como terremotos e inundaciones, donde la respuesta comunitaria es fundamental29,30. En esa línea, este trabajo tiene como objetivo entregar información práctica para el personal APS, de modo de facilitar su trabajo cuando les corresponda atender a personas que hayan vivido experiencias traumáticas (Figueroa RA, Bas C, Padilla O, Cortés PF. Social determinants of health and PTSD after the 2010 earthquake in Chile: Datos no Observaciones no publicadas. XVI Congreso Mundial de Psiquiatría, Madrid, 2014).

Reacciones emocionales y trayectorias después de un trauma

Durante los primeros días o semanas después de una situación traumática la mayoría de las personas experimenta reacciones emocionales intensas y perturbadoras, como insomnio, labilidad emocional, irritabilidad, recuerdos intrusivos sobre el evento y/o aversión a claves que recuerden el trauma, entre otras31 (Tabla 2). Todas estas reacciones se consideran “reacciones normales frente a una situación anormal” y no constituyen necesariamente un signo de algún trastorno. Se han descrito cuatro trayectorias de evolución32: a) resiliente, observada en personas que son capaces de continuar sus rutinas familiares, laborales y sociales con un mínimo nivel de perturbación (35-65%); b) de recuperación, en personas que luego de un período de fuerte perturbación inicial se recuperan al cabo de algunos meses (15-25%); c) retardada, cuando luego de varios meses de mantener un funcionamiento relativamente normal la persona enferma (0-15%); y d) crónica, cuando rápidamente se produce un deterioro del funcionamiento y el paciente no se vuelve a recuperar (5-30%) (Figura 1). Adicionalmente y en el largo plazo, un grupo significativo de los afectados por experiencias traumáticas podría desarrollar “crecimiento postraumático”, fenómeno caracterizado por cambios positivos en la relación con uno mismo, los demás y la filosofía de vida33. Lamentablemente, hoy no es posible predecir durante los primeros días y semanas después de un trauma quiénes desarrollarán una u otra trayectoria, ni si desarrollarán crecimiento postraumático, por lo que el manejo del trauma será inespecífico en las primeras dos semanas y recién incorporará técnicas específicas a partir de la tercera34.

Tabla 2. Reacciones emocionales, cognitivas, físicas e interpersonales comunes frente a experiencias traumáticas recientes

 

Figura 1. Trayectorias típicas de disrupción en el funcionamiento normal a lo largo del tiempo luego de un evento potencialmente traumático (adaptado con permiso de Bonano, 2004).

Manejo durante las primeras dos semanas post-trauma

Durante las primeras dos semanas luego de un evento traumático el tratamiento de elección son los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP), que corresponden a “una respuesta humana de apoyo a otro ser humano que está sufriendo y que puede necesitar ayuda”35,36. Se trata de una estrategia de ayuda humanitaria inespecífica que se considera de elección por su bajo riesgo de iatrogenia, por su simpleza (no necesita ser profesional de la salud mental quien la aplique) y porque promueve varios factores “informados en la evidencia” que de acuerdo a varios expertos favorecerían la resiliencia (seguridad, calma, autoeficacia, conexión y esperanza)37. Es una técnica poco estructurada, adaptada al paciente y su cultura, pero que en la práctica, y con fines operativos, la resumiremos en cinco acciones: a) ofrecer un tiempo razonable de escucha activa (10-20 min), que puede ser definida como “poner toda la atención de uno en la otra persona y comunicarle que estamos interesados y preocupados” a través de un lenguaje corporal atento, un seguimiento adecuado de lo que el paciente dice y conductas reflejo38, como copiar o repetir las posturas, gestos o palabras que la persona utiliza; b) ofrecer ayuda concreta para lograr la calma, lo que puede efectuarse con técnicas de reentrenamiento de la respiración39 apoyadas incluso por aplicaciones móviles40,41, contracturas musculares progresivas de Jacobson42,43 u otras técnicas de relajación (Tabla 3); c) ofrecer apoyo en sistematización y priorización de necesidades inmediatas como contacto con familiares, información, protección financiera, asistencia legal, abrigo, etc.; d) ofrecer apoyo para satisfacer las necesidades prioritarias, activando las redes de apoyo y de seguridad social disponibles; y e) ofrecer psicoeducación respecto a las reacciones normales frente al trauma, cómo ayudarse y ayudar a otros, cuáles son los signos de alarma y dónde buscar ayuda. Como podrá notar el lector, cada una de estas acciones es una oferta, que sólo será implementada si el paciente la acepta voluntariamente. En la Tabla 4 se pueden ver ejemplos típicos de frases apropiadas para cada una de las cinco acciones de PAP mencionadas.

Tabla 3. Técnica de reentrenamiento de la respiración, adaptada de Foa, Hembree y Rothbaum (2007)40

Tabla 4. Ejemplos de frases útiles durante la implementación de los diferentes componentes de los Primeros Auxilios Psicológicos

Aunque los PAP son efectivos para lograr restituir la calma en la mayoría de las personas, en algunos casos no serán suficientes. En esos casos excepcionales podría justificarse el uso de psicofármacos como antipsicóticos o benzodiazepinas en dosis bajas por períodos de pocas semanas. Es muy importante tener cuidado con el uso de benzodiazepinas porque podrían aumentar la incidencia de TEPT, desinhibir la agresividad/impulsividad y facilitar o agravar un cuadro de abuso o dependencia de sustancias, además de interferir el proceso de psicoterapia cuando se requiera tratamiento definitivo. Su uso prolongado también aumenta el riesgo de caídas, deterioro de la memoria, accidentes, problemas de aprendizaje y sueño no reparador, además de ser inefectivas en el tratamiento de las secuelas emocionales crónicas del trauma44. Adicionalmente, existe alguna evidencia no concluyente señalando que podrían aumentar el riesgo de demencias45, por lo que desaconsejamos enfáticamente utilizar esta familia de medicamentos como primera opción para el manejo agudo del trauma reciente. La quetiapina en dosis de 25 mg al día dividida en tres dosis u otros antipsicóticos a titular según respuesta son una mejor alternativa, aunque también deben ser utilizados por períodos breves. Sugerimos derivar inmediatamente a urgencia psiquiátrica a aquellos pacientes en que exista ideación suicida o agresividad marcada hacia terceros, catatonía, psicosis o algún trastorno psiquiátrico previo grave que pueda descompensarse en forma severa, ya que todas esas condiciones requieren manejo especializado (Figura 2).

Figura 2. Algoritmo de manejo del trauma psicológico en la atención primaria de salud. AP: antipsicóticos; BDI: Beck Depression Inventory; BDZ: benzodiazepinas; ISRS: inhibidores selectivos de la serotonina; PC-PTSD: primary care PTSD screening; PLC: post-traumatic stress disorder checklist; PT-CT: psicoterapias centradas en el trauma. *Trauma reciente: hace menos de dos semanas.

Por último, es recomendable aplicar durante las primeras dos semanas post-trauma alguna escala autoaplicada de síntomas de TEPT y depresión como la PTSD Checklist (PCL)46 y el Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II)47. Aunque estos instrumentos están diseñados para medir síntomas de trastornos ya consolidados, su aplicación precoz servirá para tener un nivel basal de sintomatología contra la cual objetivar cambio sintomático posterior.

Manejo a partir de la tercera semana post-trauma

A partir de la tercera semana el manejo dependerá del nivel de disfunción que produzcan los síntomas post-traumáticos y su evolución. Si los síntomas no son muy disruptivos y van disminuyendo paulatinamente (lo que se puede objetivar con las escalas PCL y BDI), bastará con adoptar una conducta expectante, efectuar psicoeducación y hacer seguimiento. Por el contrario, si los síntomas son muy disruptivos, llegando a configurar un Trastorno de Estrés Agudo, un Trastorno de Estrés Postraumático u otro trastorno del espectro postraumático (aunque sólo sea subclínico), o si los síntomas se mantienen estables en el tiempo en vez de disminuir como se esperaría, el tratamiento de elección es alguna de las Psicoterapias Centradas en el Trauma (PT-CT) basadas en la evidencia, como Terapia de Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR, de sus siglas en inglés) o Terapia Cognitivo Conductual Centrada en el Trauma48,49. Esta recomendación se fundamenta en que estas herramientas terapéuticas son las que han demostrado mayor efectividad (incluyendo como comparación otras modalidades de psicoterapia y psicofármacos), han sido probadas en diversos escenarios (accidentes vehiculares, desastres naturales, agresiones físicas y sexuales, entre otros), y presentan menores tasas de efectos adversos49. Las PT-CT suelen requerir 8 a 15 sesiones semanales de 60 min, por lo que los tratamientos suelen tardar dos a tres meses, logrando tasas de efectividad con números necesarios a tratar (NNT) ≤ 4 para casos simples50. En las sesiones se le pide al paciente que recuerde con todo detalle el trauma para así desensibilizar y reprocesar las reacciones emocionales en un ambiente seguro y controlado como es el de la consulta. También se incluyen ejercicios de exposición in vivo, que consisten en un enfrentamiento real a situaciones, personas o lugares que puedan estar siendo evitados (ej. pasar por la esquina donde fue el accidente o asalto), lo que se realiza de manera gradual. Además se identifican, cuestionan y modifican los pensamientos, significados e interpretaciones distorsionadas relacionadas con el evento, intentando reemplazarlas por pensamientos más positivos (ej. “yo fui culpable” se reemplaza por “no tenía como saberlo”), se hace psicoeducación y se entregan herramientas de auto-relajación39,51. En el caso de EMDR, todo lo anterior es facilitado a través de estimulación bilateral alternante visual, auditiva o táctil52, que aunque no se sabe bien como funciona, parece contribuir al reprocesamiento emocional de los recuerdos traumáticos53. Lamentablemente en Chile son pocos los profesionales capacitados para aplicar estas intervenciones54, por lo que, en su defecto, la alternativa en nuestro medio será la psicoterapia convencional que se aplica habitualmente en consultorios, la que también han demostrado efectividad, aunque menor48.

Aquellos pacientes con comorbilidad depresiva y aquellos refractarios a las PT-CT requerirán psicofármacos. En estos casos los Inhibidores Selectivos de la Serotonina (ISRS) son el tratamiento de elección, de preferencia sertralina y paroxetina por contar con mayor evidencia de efectividad49. Otros pacientes podrían requerir manejo coadyuvante con antipsicóticos y/o estabilizadores del ánimo (ej. pacientes psicóticos, con trastornos disociativos, con mucha inestabilidad afectiva o muy impulsivos). En todos los casos en que sea necesario adicionar fármacos a la psicoterapia sugerimos derivar a psiquiatría para manejo por especialidad, ya que se podrían requerir intervenciones que se escapan al foco del quehacer de la APS.

Trastorno de estrés postraumático

El TEPT, aunque no el único, es el cuadro más característico de los trastornos post-trauma. En la Tabla 5 se resumen los síntomas del TEPT de acuerdo al DSM-5 y el CIE-11, este último a ser publicado en 2017. Durante el primer mes post-trauma estos síntomas suelen estar presentes en forma moderada, llegando a considerarse patológicos sólo si son muy intensos y se acompañan de síntomas disociativos como amnesia, despersonalización o desrealización, en cuyo caso se configura un Trastorno de Estrés Agudo. Sólo si los síntomas se mantienen más de un mes se configura un TEPT propiamente tal, lo que resalta el hecho que este cuadro es un trastorno de la recuperación natural del trauma. Este concepto es clave, porque enfatiza la tendencia espontánea a la recuperación emocional y no patologiza el malestar inicial de las personas luego de un evento traumático.

Tabla 5. Síntomas del TEPT, de acuerdo al DSM-5 y CIE-11

Sospecha de trastorno de estrés postraumático

Se debe sospechar secuelas psicológicas de eventos traumáticos en toda persona con inestabilidad afectiva, somatización/conversión, fenómenos disociativos, trastornos de la personalidad, suicidalidad crónica, auto-agresiones, conductas impulsivas o auto-destructivas, pacientes de manejo complejo o policonsultantes, complejidad diagnóstica (síntomas polimorfos o abigarrados) o cuando se cuente con antecedentes de trauma en la biografía. El diagnóstico de TEPT no es fácil cuando es crónico14, ya que el antecedente del trauma suele perderse en el tiempo, olvidarse o confundirse entre muchos otros hechos traumáticos. Además los pacientes y los profesionales de la salud suelen evitar hablar de experiencias traumáticas por el malestar que ocasiona hacerlo, o porque simplemente no vinculan esas experiencias con los síntomas actuales, ignorando el hecho que las experiencias traumáticas aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares, dolor lumbar, asma, problemas estomacales, dolores crónicos músculo-esqueléticos, entre otros55,56. Una situación que engloba estas características puede ser encontrada en la Tabla 6.

Tabla 6. Viñeta clínica

Como muchos de estos pacientes presentan trastornos de la personalidad, en especial del tipo borderline57, pueden producir rechazo por parte de los profesionales de la salud, y resistencia a indagar en su biografía. Esto se ve fuertemente agravado por la escasez de tiempo asignado para cada consulta en la APS. Los pacientes también pueden ocultar sus experiencias traumáticas por vergüenza o culpa, y la alta comorbilidad con trastornos del ánimo, ansiosos, somatomorfos, entre otros, suele complejizar aún más el diagnóstico. Un 80% de los pacientes con TEPT tienen dos o más diagnósticos asociados, como depresión, abuso de sustancias o fobias8. Dado que el perfil del paciente descrito es común en la APS, para facilitar el diagnóstico se recomienda utilizar de forma rutinaria herramientas de tamizaje breve, como la Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD)58 o la PCL, que han demostrado altos porcentajes de sensibilidad y especificidad59 y en el caso de esta última, se encuentra validada en Chile46 (Tabla 7). En aquellos casos en que el puntaje obtenido por el paciente supere el punto de corte se sugiere derivar a psiquiatría para confirmación diagnóstica. Es importante recordar que estos instrumentos sólo son útiles para realizar una detección o tamizaje inicial (screening), y eventualmente, en el caso de la PCL, como herramienta para facilitar el seguimiento sintomático, pero el diagnóstico final siempre debe ser confirmado a través de una entrevista clínica formal por un clínico experimentado.

Tabla 7. Recursos útiles sobre trauma psicológico disponibles en internet

Consideraciones en niños y adolescentes

Los niños tienden a recuperarse en forma espontánea luego de un trauma al igual que los adultos, y si desarrollan un TEPT las alternativas de tratamiento son las mismas, aunque poniendo especial énfasis a incorporar a los padres en el tratamiento y ajustar el trabajo al nivel de desarrollo del paciente y su familia60–62. Es importante considerar en este grupo etario algunas manifestaciones especiales del TEPT que no suelen observarse en adultos: conductas regresivas como pérdida de control de esfínteres y del lenguaje, rechazo a separarse del cuidador y juegos estereotipados relacionados con el trauma63.

Conclusiones

Un alto porcentaje de los pacientes que consultan en APS han sido afectados por experiencias traumáticas, y un grupo significativo presenta secuelas emocionales. Lamentablemente estas no suelen diagnosticarse y menos aún tratarse, producto de la variedad de síntomas que conllevan y la escasez de tiempo y disposición de clínicos y pacientes para hablar del tema.

La mayoría de las personas reacciona con un importante malestar durante los primeros días a semanas después de un trauma, el que habitualmente remite al cabo de algunas semanas. En una minoría, sin embargo, los síntomas pueden mantenerse en el tiempo y cronificarse, con altos costos para el individuo, su familia y la sociedad. Lamentablemente aún no sabemos cómo discriminar qué pacientes serán los que queden con secuelas, por lo que en las primeras dos semanas post-trauma sólo deberían brindarse intervenciones inespecíficas como los Primeros Auxilios Psicológicos. Deben evitarse las benzodiazepinas porque en el largo plazo podrían aumentar la incidencia de TEPT.

Deben sospecharse secuelas emocionales de experiencias traumáticas en toda persona con inestabilidad anímica, refractariedad a tratamientos convencionales, somatización, autoagresiones, suicidalidad crónica, trastornos de la personalidad y síntomas vagos y abigarrados, así como en aquellos en los que se conozca del antecedente traumático. La confirmación se puede facilitar con instrumentos breves de tamizaje como el PC-PTSD o el PCL.

A partir de la tercera semana aquellos pacientes que persistan con síntomas que comprometan el funcionamiento deben ser derivados a PT-CT o en su defecto a psicoterapia convencional. Si además presentan depresión o si no responden a la psicoterapia se les debe indicar un ISRS y derivar a psiquiatría.

Fuente de apoyo financiero: Este artículo recibió apoyo financiero de la Corporación Nacional de Investigación, Ciencia y Tecnología (CONICYT) a través del Centro de Investigación para la Gestión Integrada de Desastres Naturales (CIGIDEN)-FONDAP Nº 15110017/2011. La institución no tuvo influencia en el diseño, preparación o revisión del manuscrito. No se declaran conflictos de interés por parte de ninguno de los autores.

 

 

Referencias

1. American Psychological Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). 2013.         [ Links ]

2. World Health Organization (WHO). Post-traumatic stress disorder [Internet]. ICD-11 Beta Draft (Joint Linearization for Mortality and Morbidity Statistics). 2015 [consultado el 2015 Dec 28]. Disponible en: http://id.who.int/icd/entity/2070699808

3. Stein DJ, McLaughlin KA, Koenen KC, Atwoli L, Friedman MJ, Hill ED, et al. DSM-5 and ICD-11 definitions of posttraumatic stress disorder: investigating “narrow” and “broad” approaches. Depress Anxiety 2014; 31 (6): 494-505.         [ Links ]

4. Zlotnick C, Johnson J, Kohn R, Vicente B, Rioseco P, Saldivia S. Epidemiology of trauma, post-traumatic stress disorder (PTSD) and co-morbid disorders in Chile. Psychol Med 2006; 36 (11): 1523-33.         [ Links ]

5. Norris FH, Murphy AD, Baker CK, Perilla JL, Rodríguez FG, Rodríguez J de J. Epidemiology of trauma and posttraumatic stress disorder in Mexico. J Abnorm Psychol 2003; 112 (4): 646-56.         [ Links ]

6. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000; 101 (1): 46-59.         [ Links ]

7. Creamer M, Burgess P, McFarlane AC. Post-traumatic stress disorder: findings from the Australian National Survey of Mental Health and Well-being. Psychol Med 2001; 31 (7): 1237-47.         [ Links ]

8. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52 (12): 1048-60.         [ Links ]

9. Moreau C, Zisook S. Rationale for a posttraumatic stress spectrum disorder. Psychiatr Clin North Am 2002; 25 (4): 775-90.         [ Links ]

10. Kessler RC. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry 2000; 61 Suppl 5: 4.         [ Links ]

11. Waddington A, Ampelas J-FF, Mauriac F, Bronchard M, Zeltner L, Mallat V. Post-traumatic stress disorder (PTSD): the syndrome with multiple faces. Encephale 2003; 29 (1): 20-7.         [ Links ]

12. Galatzer-Levy IR, Bryant RA. 636,120 Ways to Have Posttraumatic Stress Disorder. Perspect Psychol Sci 2013; 8 (6): 651-62.         [ Links ]

13. Wade D, Howard A, Fletcher S, Cooper J, Forbes D. Early response to psychological trauma-what GPs can do. Aust Fam Physician 2013; 42 (9): 610-4.         [ Links ]

14. Grinage BD. Diagnosis and management of post-traumatic stress disorder. Am Fam Physician 2003; 68 (12): 2401-8.         [ Links ]

15. Stein MB, McQuaid JR, Pedrelli P, Lenox R, Mccahill ME. Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22 (4): 261-9.         [ Links ]

16. Ministerio de Salud de Chile. Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible [Internet]. Ministerio de Salud de Chile. 2008 [consultado el 28 de marzo de 2016]. Disponible en: http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/04/Informe-final-carga_Enf_2007.pdf        [ Links ]

17. Mathers C, Fat D, Boerma J. The global burden of disease: 2004 update. 2008 [consultado el 28 de diciembre de 2015]; Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf        [ Links ]

18. Monson CM, Taft CT, Fredman SJ. Military-related PTSD and intimate relationships: from description to theory-driven research and intervention development. Clin Psychol Rev 2009; 29 (8): 707-14.         [ Links ]

19. Taft CT, Watkins LE, Stafford J, Street AE, Monson CM. Posttraumatic stress disorder and intimate relationship problems: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2011; 79 (1): 22-33.         [ Links ]

20. McFarlane AC. Military deployment: the impact on children and family adjustment and the need for care. Curr Opin Psychiatry 2009; 22 (4): 369-73.         [ Links ]

21. Sayers SL, Farrow VA, Ross J, Oslin DW. Family problems among recently returned military veterans referred for a mental health evaluation. J Clin Psychiatry 2009; 70 (2): 163-70.         [ Links ]

22. Wilcox HC, Storr CL, Breslau N. Posttraumatic stress disorder and suicide attempts in a community sample of urban american young adults. Arch Gen Psychiatry 2009; 66 (3): 305-11.         [ Links ]

23. Breslau N. The epidemiology of posttraumatic stress disorder: what is the extent of the problem? J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 1: 16-22.         [ Links ]

24. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull 2003; 129 (1): 52-73.         [ Links ]

25. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68 (5): 748-66.         [ Links ]

26. Bryant R, Creamer M, O’Donnell M, Silove D, McFarlane A. The capacity of acute stress disorder to predict posttraumatic psychiatric disorders. J Psychiatr Res 2012; 46 (2): 168-73.         [ Links ]

27. Bryant RA, Creamer M, O’Donnell M, Silove D, Mcfarlane AC, Forbes D. A Comparison of the Capacity of DSM-IV and DSM-5 Acute Stress Disorder Definitions to Predict Posttraumatic Stress Disorder and Related Disorders. J Clin Psychiatry 2015; 391-7.         [ Links ]

28. Green BL, Lindy JD, Grace MC, Leonard AC. Chronic posttraumatic stress disorder and diagnostic comorbidity in a disaster sample. J Nerv Ment Dis; 1992; 180 (12): 760-6.         [ Links ]

29. Figueroa RA, Marín H, González M. Psychological support for disaster victims: an evidence-based care model. Rev Med Chile 2010; 138 (2): 143-51.         [ Links ]

30. Figueroa RA, Cortés PF. Propuesta para abordar los problemas de salud mental detectados en el proceso diagnóstico de la Delegación Presidencial para la reconstrucción tras el terremoto del 27 de febrero de 2010. Rev Med Chile 2016; 144: 247-52.         [ Links ]

31. Effects of Traumatic Stress after Mass Violence, Terror, or Disaster-PTSD: National Center for PTSD. 2015 Aug 17 [consultado el 2015 Dec 28]; Disponible en: http://www.ptsd.va.gov/professional/trauma/disaster-terrorism/stress-mv-t-dhtml.asp

32. Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol 2004; 59 (1): 20-8.         [ Links ]

33. Tedeschi RG, Calhoun LG. The Posttraumatic Growth Inventory: measuring the positive legacy of trauma. J Trauma Stress 1996; 9 (3): 455-71.         [ Links ]

34. Agorastos A, Marmar CR, Otte C. Immediate and early behavioral interventions for the prevention of acute and posttraumatic stress disorder. Curr Opin Psychiatry 2011; 24 (6): 526-32.         [ Links ]

35. Organización Mundial de la Salud, War Trauma Foundation, World Vision Internacional. Primera ayuda psicológica: Guía para trabajadores de campo. Ginebra: OMS; 2012.         [ Links ]

36. Figueroa RA, Repetto P, Bernales M. Incorporation of psychological first aid to the undergraduate curriculum. Rev Med Chile 2014; 142 (7): 934-5.         [ Links ]

37. Hobfoll SE, Watson P, Bell CC, Bryant RA, Brymer MJ, Friedman MJ, et al. Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: empirical evidence. Psychiatry 2007; 70 (4): 269-83.         [ Links ]

38. Robertson K. Active listening: more than just paying attention. Aust Fam Physician 2005; 34 (12): 1053-5.         [ Links ]

39. Foa E, Hembree E, Rothbaum BO. Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences therapist guide. Oxford University Press; 2007.         [ Links ]

40. Reger GM, Hoffman J, Riggs D, Rothbaum BO, Ruzek J, Holloway KM, et al. The “PE coach” smartphone application: An innovative approach to improving implementation, fidelity, and homework adherence during prolonged exposure. Psychol Serv 2013; 10 (3): 342-9.         [ Links ]

41. Jacobson R. Pocket Therapy. Sci Am Mind. Scientific American, Inc. 2014; 25 (6): 72-3.         [ Links ]

42. Progressive Relaxation: A Physiological and Clinical Investigation of Muscular States and Their Significance in Psychology and Medical Practice. J Am Med Assoc. American Medical Association 1938; 111 (12): 1129.         [ Links ]

43. Blanaru M, Bloch B, Vadas L, Arnon Z, Ziv N, Kremer I, et al. The effects of music relaxation and muscle relaxation techniques on sleep quality and emotional measures among individuals with posttraumatic stress disorder. Ment Illn 2012; 4 (2): e13.         [ Links ]

44. Guina J, Rossetter S. Benzodiazepines for PTSD: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatr 2015; 21 (4): 281-303.         [ Links ]

45. Barbui C, Gastaldon C, Cipriani A. Benzodiazepines and risk of dementia: true association or reverse causation? Epidemiol Psychiatr Sci 2013; 22 (4): 307-8.         [ Links ]

46. Vera-Villarroel P, Zych I, Celis-Atenas K, Córdova-Rubio N, Buela-Casal G. Chilean validation of the Posttraumatic Stress Disorder Checklist-Civilian version (PCL-C) after the earthquake on February 27, 2010. Psychol Rep 2011; 109 (1): 47-58.         [ Links ]

47. Sanz J, Vázquez C. Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para la depresión de Beck. Psicothema 1998; 10 (2): 303-18.         [ Links ]

48. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane database Syst Rev 2013; 12: CD003388.         [ Links ]

49. Difede J, Olden M, Cukor J. Evidence-based treatment of post-traumatic stress disorder. Annu Rev Med Annual Reviews 2014; 65: 319-32.         [ Links ]

50. Gartlehner G, Forneris CA, Brownley KA, Gaynes BN, Sonis J, Coker-Schwimmer E, et al. Interventions for the Prevention of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in Adults After Exposure to Psychological Trauma. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2013.         [ Links ]

51. Cognitive Processing Therapy for Post-Traumatic Stress Disorder. Society of Clinical Psychology [Internet]. [consultado el 2015 Dec 28]. Disponible en: https://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/post-traumatic-stress-disorder/cognitive-processing-therapy/

52. Shapiro F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols, and procedures. The Guilford Press; 2001.         [ Links ]

53. Lee CW, Cuijpers P. A meta-analysis of the contribution of eye movements in processing emotional memories. J Behav Ther Exp Psychiatry 2013; 44 (2): 231-9.         [ Links ]

54. Terapeutas. EMDR Chile [Internet] [consultado el 28 de diciembre de 2015]. Disponible en: http://www.emdrchile.cl/terapeutas/

55. McFarlane AC. The long-term costs of traumatic stress: intertwined physical and psychological consequences. World Psychiatry 2010; 9 (1): 3-10.         [ Links ]

56. Glaesmer H, Brähler E, Gündel H, Riedel-Heller SG. The association of traumatic experiences and posttraumatic stress disorder with physical morbidity in old age: a German population-based study. Psychosom Med 2011; 73 (5): 401-6.         [ Links ]

57. Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM. Impact of co-occurring posttraumatic stress disorder on suicidal women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2010; 167 (10): 1210-7.         [ Links ]

58. Prins A, Ouimette P, Kimerling R, Camerond RP, Hugelshofer DS, Shaw-Hegwer J, et al. The primary care PTSD screen (PC-PTSD): development and operating characteristics. Prim Care Psychiatry 2004; 9 (1): 9-14.         [ Links ]

59. Spoont MR, Williams JW, Kehle-Forbes S, Nieuwsma JA, Mann-Wrobel MC, Gross R. Does This Patient Have Posttraumatic Stress Disorder?: Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2015; 314 (5): 501-10.         [ Links ]

60. Silverman WK, Ortiz CD, Viswesvaran C, Burns BJ, Kolko DJ, Putnam FW, et al. Evidence-based psychosocial treatments for children and adolescents exposed to traumatic events. J Clin Child Adolesc Psychol 2008; 37 (1): 156-83.         [ Links ]

61. Taylor TL, Chemtob CM. Efficacy of treatment for child and adolescent traumatic stress. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158 (8): 786-91.         [ Links ]

62. Gillies D, Taylor F, Gray C, O’Brien L, D’Abrew N. Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD006726.         [ Links ]

63. PTSD in Children and Teens-PTSD: National Center for PTSD. 2015 Aug 13 [consultado el 28 de diciembre de 2015]; Disponible en: http://www.ptsd.va.gov/public/family/ptsd-children-adolescents.asp

64. Spiegel D, Loewenstein RJ, Lewis-Fernández R, Sar V, Simeon D, Vermetten E, et al. Dissociative disorders in DSM-5. Depress Anxiety 2011; 28 (12): E17-45.         [ Links ]

65. Common Reactions After Trauma-PTSD: National Center for PTSD. 2015 Aug 13 [consultado el 28 de diciembre de 2015]; Disponible en: http://www.ptsd.va.gov/public/problems/common-reactions-after-trauma.asp


Correspondencia a:

Dr. Rodrigo A. Figueroa
Centro de Salud Mental, Centro Médico San Joaquín, Red de Salud UC Christus.
Av. Vicuña Mackenna 4686, Macul, Santiago, Chile.
rfiguerc@uc.cl

Recibido el 24 de julio de 2015, aceptado 1 de abril de 2016.

 

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