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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.144 no.6 Santiago jun. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872016000600010 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Calidad en cirugía: hacia una mejor comprensión de las complicaciones quirúrgicas

Quality assessment in surgery

 

Ricardo Espinoza G., Juan Pablo Espinoza G.

Facultad de Medicina. Universidad de los Andes. Clínica Universidad de los Andes.

Correspondencia a:


This paper deals with quality from the perspective of structure, processes and indicators in surgery. In this specialty, there is a close relationship between effectiveness and quality. We review the definition and classification of surgical complications as an objective means of assessing quality. The great diversity of definitions and risk assessments of surgical complications hampered the comparisons of different surgical centers or the evaluation of a single center along time. We discuss the different factors associated with surgical risk and some of the predictive systems for complications and mortality. At the present time, standarized definitions and comparisons are carried out correcting for risk factors. Thus, indicators of mortality, complications, hospitalization length, postoperative quality of life and costs become comparable between different groups. The volume of procedures of a determinate center or surgeon as a quality indicator is emphasized.

Key words: Hospital Mortality; Morbidity; Mortality; Operative Procedures; Outcomes Assessment (Health Care); Patient Outcome Assessment; Surgical Procedures, Operative.


 

Dentro de las seis dimensiones que comprende la Calidad en Medicina, a saber: seguridad, oportunidad, eficiencia, y que sea efectiva, equitativa y centrada en el paciente1, la efectividad y seguridad son aquellas dos que más directamente se asocian con los tratamientos quirúrgicos. Pareciera ser que en la Cirugía se hace más evidente la relación entre tratamiento efectuado y los resultados que se siguen y la superioridad que tienen éstos frente a otras alternativas terapéuticas.

Hace ya bastantes años, Donabedian2 analizó la Calidad en Cirugía y determinó tres ámbitos: estructura, procesos y resultados. En el primer grupo están contenidos los profesionales con sus grados de especialización y, por otro lado, los recursos físicos de cada centro. Cuando se habla de procesos en la atención, se entiende que ellos deben ser completos y deben estar basados en la mejor evidencia. Los resultados, aquellas mediciones que tradicionalmente se utilizan para medir calidad son variados, y entre ellos podemos mencionar: mortalidad, morbilidad, días de hospitalización, costos, calidad de vida postoperatoria y sobrevida a largo plazo, entre otros (Tabla 1).

Tabla 1 Calidad en cirugía

En este artículo analizaremos con especial atención la morbilidad quirúrgica, para entender mejor la multiplicidad de elementos que, al intervenir quirúrgicamente a un paciente, están relacionados a la morbilidad. Estos elementos han estado siendo motivo de extensa investigación y revisión, pues los resultados quirúrgicos interesan por cierto a los pacientes, a los mismos médicos, a los administradores hospitalarios y a los aseguradores3,4. Las complicaciones comportan dolor y costos; creemos que el mejor entendimiento de ellas, orientado a la prevención, se puede traducir en una disminución de la morbilidad5.

Morbilidad postoperatoria

De forma reiterada estamos comparando los resultados quirúrgicos. Pero es notable que frente a ellos hemos convivido con varios problemas. Hasta hace poco, no ha habido acuerdo sobre las definiciones y no se entendía del mismo modo lo que significan las complicaciones. La mejor definición de morbilidad postoperatoria sería la de aquella desviación del curso postoperatorio normal; esto implica conocer la normalidad de una evolución para estar atento a detectar estas desviaciones. De forma complementaria, podemos entender la morbilidad postoperatoria como todos aquellos eventos adversos que ocurren con ocasión de una cirugía. Tradicionalmente se siguen analizando las complicaciones hasta los 30 días siguientes a una intervención; sin embargo, ya bastantes grupos han prolongado este plazo hasta los 100 días6.

Una segunda dificultad que ha hecho difícil las comparaciones, es la definición propiamente tal de cada complicación específica. Martin7 dio algunos ejemplos, observando en la literatura cinco maneras diferentes de definir una fístula biliar post hepatectomía y 12 definiciones distintas para fístula pancreática; obviamente que así es imposible comparar resultados. Una tercera dificultad queda reflejada por la forma de notificación de las complicaciones. Es comprensible que cuando la notificación queda librada a la sola voluntad e iniciativa, las tasas reportadas sean bajas. La experiencia en el Massachusetts General Hospital demostró que con la implementación de un programa específico de notificación, la morbilidad y mortalidad de los servicios de cirugía crecía sustancialmente, no por una mayor incidencia, sino por el real conocimiento de su frecuencia8,9. Cuando se conocían las complicaciones y muertes sólo por medio de las reuniones de Morbilidad y Mortalidad, éstas eran de 6,4% y 0,9% y con la aplicación de un programa específico, de 28,9% y 1,9%, respectivamente.

Por último, otro elemento importante ha sido catalogar y así poder comparar, la gravedad de las complicaciones, pues entendemos que hay complicaciones más graves que otras. Desde hace ya dos décadas se han realizado intentos muy completos para poder tener una graduación ascendente, entendiendo que la complicación más grave es la muerte del paciente10. El primer intento se lo debemos a Clavien11, quien en 1992 propuso una estratificación de la gravedad de las complicaciones, clasificación que luego fue mejorada por Dindo, dando lugar a la clasificación de Clavien-Dindo del año 200412,13. En el intertanto, Martin7, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York también propuso una clasificación por gravedad. Más recientemente, Strasberg en el 2009 propuso el sistema Accordion14. Estos sistemas de clasificación de la gravedad de las complicaciones se basan en el tratamiento que estas complicaciones demandan. Así, aquellas complicaciones leves se resuelven en la misma cama del enfermo y requieren procedimientos invasivos menores, algunos catéteres o sondas, diuréticos y antieméticos entre otros. Las complicaciones de gravedad moderada requieren antibióticos, transfusiones o apoyo nutricional parenteral. En cambio, las complicaciones graves conllevan una reintervención quirúrgica o algún procedimiento invasivo radiológico o endoscópico. Dijimos que la muerte del paciente representa la complicación más grave (Tabla 2). La clasificación de Clavien y Accordion son las más utilizadas en la práctica clínica.

Tabla 2. Clasificación Accordion (Abreviada) de gravedad de las complicaciones postoperatorias

Factores de riesgo de complicaciones

Los autores han querido conocer qué factores preoperatorios se relacionan con las complicaciones postoperatorias, elementos necesarios para evaluar y eventualmente corregir previo a la cirugía.

En 1997 Daley15 dio a conocer los estudios del Veterans Health Administration (VAH) iniciados en 1991, que tras la observación y correlación de múltiples factores identificó trece variables preoperatorias asociadas con la morbilidad postoperatoria16 para cirugía no cardíaca en un gran estudio prospectivo (National Surgical Risk Group). Estos elementos se presentan en la Tabla 3. El nivel preoperatorio de albúmina, la Clasificación ASA (American Society of Anesthesiology), la calidad de urgencia de la cirugía, la edad del paciente y un bajo recuento de plaquetas son altamente predictivos de morbilidad y mortalidad postoperatoria.

Tabla 3. Factores predictivos de morbilidad postoperatoria

Poco antes en Inglaterra, Coopeland17 estableció el sistema POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the en Umeration of Mortality and morbidity). Además de elementos clínicos como la edad, pulso y presión arterial, la historia respiratoria y signos de falla cardíaca y la catalogación en la Escala de Coma de Glasgow, incluyó varias mediciones de laboratorio, sumando doce parámetros relacionados con las complicaciones (Tabla 4).

Tabla 4. Valoración fisiológica preoperatoria. Modelo POSSUM

En Japón, en el año 1999, Haga18 identificó en el preoperatorio seis factores clínicos de riesgo: edad, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, diabetes mellitus, clasificación ASA y estado de dependencia/independencia del paciente, que juntos conforman el Preoperative Risk Score (Tabla 5).

Tabla 5. Factores de Riesgo Preoperatorio. Modelo E-PASS (Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress)

Conocidos estos factores de riesgo se trabajó en producir modelos de ajuste de riesgo para conocer el nivel preoperatorio de enfermedad y así poder comparar resultados con el riesgo ajustado según las características previas de los pacientes; es decir, ajustados a cuán enfermos estaban al momento de ser tratados quirúrgicamente. Primero se adquirió información prospectiva y luego se construyeron los modelos. En 1994, a nivel de VHA16 se estableció el National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) con lo que se contó finalmente con una herramienta válida para seguir en el tiempo, comparar y mejorar los resultados quirúrgicos ajustados a los factores de riesgo.

Sistemas predictivos de morbilidad y mortalidad postoperatoria

A los factores de riesgo reconocidos por Copeland17, le siguió la estructuración de un sistema que incorporó diversos parámetros operatorios: gravedad de la cirugía, si se trataba de un procedimiento único o múltiple, las pérdidas sanguíneas, el grado de contaminación peritoneal, la presencia de cáncer y si la cirugía era de urgencia o electiva. Con todos esos elementos se construyó el modelo predictivo de morbimortalidad POSSUM que ha sido aplicado en múltiples estudios quirúrgicos19-21.

Haga18, entendiendo que las complicaciones derivan de factores de riesgo y el estrés quirúrgico, construyó el Surgical Stress Score22 que contempla pérdidas sanguíneas, tiempo operatorio y extensión de la incisión, que combinado con los factores de riesgo por él identificados, dio origen al Comprehensive Risk Score que permite en el preoperatorio hacer un cálculo individual para estimar el riesgo de complicaciones y mortalidad de un paciente específico frente a una cirugía determinada. Es el sistema conocido como E-PASS (Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress) que puede ayudar a planificar un tratamiento quirúrgico23,24. No obstante, ni el sistema de Copeland ni el de Haga han penetrado en la práctica clínica habitual.

El Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS) desde el año 2005 expandió el Programa de Mejoramiento de la Calidad en Cirugía (National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP) iniciado por VHA, incorporando hospitales privados25. Con el ACS se ha construido un programa nacional validado, basado en resultados y ajustado por riesgo, colocando a disposición una herramienta de cálculo del riesgo quirúrgico para un paciente particular frente a una cirugía determinada. Considera 21 predictores que, asociados a un procedimiento definido, puede predecir nueve posibles evoluciones dentro de los primeros 30 días de la cirugía. Es materia de recientes publicaciones26,27. En la actualidad, los ajustes y comparaciones en calidad se hacen fundamentalmente sobre las observaciones del NSQIP, en hospitales de Norteamérica.

Factor volumen hospital y volumen cirujano

En el año 1957, Lee dio a conocer en Lancet28 una primera observación sobre el impacto que tenía el volumen de un hospital sobre la evolución de sus pacientes quirúrgicos. Las observaciones fueron refrendadas por Luft en 197929 y desde entonces han sido innumerables las comunicaciones que han puesto en evidencia la relación entre volumen quirúrgico de un hospital y los resultados. El grupo de Birkmeyer30-32 ha sido el que más ha ilustrado este asunto. En New England Journal of Medicine 2002, este autor33 dio a conocer los resultados en ciertas cirugías cardiovasculares (endarterectomía carotídea, puentes arteriales en extremidades inferiores, reemplazo aórtico abdominal electivo, revascularización coronaria, reemplazo aórtico y reemplazo mitrálico) y ciertas cirugías oncológicas tales como colectomía, gastrectomía, resección pancreática, nefrectomía, cistectomía, lobectomía pulmonar y neumonectomía), relacionando el número de intervenciones con la mortalidad. Le siguieron otros trabajos que mostraron resultados similares, esto es: a mayor volumen hospitalario, menor morbimortalidad, y con ello, se comenzó a hablar de centros de alto volumen (CAV) y centros de bajo volumen (CBV). En base a este conocimiento, y en conjunto con grandes aseguradoras norteamericanas, surgió la idea de regionalización y derivación de ciertos pacientes a los CAV por sus mejores resultados. Fue el mismo Birkmeyer31 quien estimó en base a estas observaciones, las vidas potencialmente salvadas si los pacientes eran operados en CAV (Tabla 6), y se comenzó a hablar del concepto de regionalización34. No obstante, también se reconocieron las enormes dificultades para ampliar una iniciativa de este tipo y los esfuerzos se dirigieron más bien a identificar los factores determinantes de esos mejores resultados, para poder traspasarlos e implementarlos en los otros centros, donde se observaban mayores cifras de morbimortalidad.Otros autores32,35,36 confirmaron las observaciones iniciales y observaron que en patología oncológica, si la cirugía era efectuada en CAV se obtenían hospitalizaciones más breves, una mortalidad inferior, mayor sobrevida a 5 años y menores tasas de recurrencia. Sin embargo, no era muy claro el límite de definición que permitía categóricamente distinguir un CAV de un CBV. Además, en los CAV tendían a trabajar los cirujanos más especializados, los casos quirúrgicos eran obviamente más frecuentes, existían mejores unidades de cuidados críticos y más especialistas de apoyo y en general, estaban mejor definidos los procesos que definían los cuidados postoperatorios. Comenzó, por tanto, a plantearse cuánto de los mejores resultados eran por el sólo hecho de tratarse de un CAV y cuánto se debía al volumen del cirujano propiamente tal. El mismo Birkmeyer en el 200330 comunicó el efecto volumen del cirujano sobre los resultados quirúrgicos y este mismo efecto en pacientes sometidos a cirugía oncológica fue demostrado por Brennan37 (Tablas 7 y 8). Con todo ello se estableció un mapa en que se han identificado cirugías más dependientes del volumen del cirujano y otras que son más dependientes del volumen del hospital. A saber, un reemplazo valvular aórtico, la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal, una resección de páncreas y de esófago son más dependientes del volumen del cirujano y para las resecciones pulmonares, cistectomías y resecciones hepáticas es relativamente mayor el peso del volumen del hospital. Pero, como fue insinuado, ambos efectos, el volumen del hospital y el volumen del cirujano no son completamente separables y los dos están relacionados.

Tabla 6. Mortalidad proyectada a 30 días (%) en Hospitales de Alto Volumen (HAV) y Hospitales de Bajo Volumen (HVB). Vidas Potencialmente Salvadas (VPS)

Tabla 7. Mortalidad Quirúrgica a 30 días (%)

Tabla 8. Mortalidad en cirugía oncológica a 30 días (%) de acuerdo a volumen/hospital y volumen/cirujano

En el 2009, Nathan, del Hospital Johns Hopkins38, estudió dirigidamente el volumen hospital y volumen cirujano sobre dos tipos de intervenciones, cirugía resectiva hepática y resecciones pancreáticas, notando que para la cirugía pancreática es muy significativo el volumen operatorio del cirujano, como también es importante para la cirugía hepática; pero para esta última, es más significativo contar con un buen hospital que proporcione cuidados perioperatorios de excelencia, con apoyo a nivel de cuidados críticos y de otros especialistas, como radiólogos intervencionales.

Estudios posteriores5,39-41, analizando nuevamente las cirugías índice, hicieron ver que la mortalidad en los "peores hospitales" era efectivamente 2,5 veces mayor que en los "mejores hospitales", pero que las diferencias en las complicaciones no eran tan marcadas como en la mortalidad; lo que hacía la diferencia entre unos hospitales y otros era la capacidad que cada hospital tenía para sacar adelante a sus pacientes complicados. Es decir, lo que era diferentes era la capacidad de "rescate de complicaciones" entre unos y otros (Tabla 9). Un estudio publicado en 201342 del Michigan Surgical Quality Collaborative demostró que en los hospitales de alta mortalidad, existía una falla de 42,1% para rescatar de las complicaciones, a diferencia de 27,4% de falla que tenían los hospitales con baja mortalidad para sacar adelante sus pacientes complicados. Es decir, la diferencia en la mortalidad no estaba en que en los "mejores hospitales" los pacientes se complicaban menos, sino que en ellos estaban dados los recursos para sacarlos adelante pese al desarrollo de complicaciones. Observaciones similares han seguido demostrando la fuerte asociación entre volumen del hospital y mortalidad43,44.

Tabla 9. Mortalidad, complicaciones y fallas en el rescate en los "mejores " y "peores" hospitales (%)

Conclusiones

Si volvemos a considerar que los resultados quirúrgicos interesan a muchos es fundamental, hoy, poder conocer y comparar éstos entre diferentes instituciones y en una misma institución en el transcurso del tiempo45-48. Sabemos que para ello debemos ajustar los resultados de acuerdo a los factores de riesgo y que, finalmente, están determinados por múltiples factores49,50. Están en juego factores del paciente, muchos de ellos no modificables. Otros dependen de la estructura del centro de que se trate; sus recursos y especialización de sus profesionales. También influyen los procesos de atención, que deben basarse en la mejor evidencia; éstos pueden revisarse periódicamente y traspasarse como buenas prácticas de un centro a otro. Este concepto hay ha llevado a hablar de "hospitales de alto valor", donde se observa una alta calidad a un bajo costo51.

 

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Correspondencia a:

Dr. Ricardo Espinoza G.
Facultad de Medicina. Universidad de los Andes.
Clínica Universidad de los Andes.
respinoza@clinicauandes.cl

Recibido el 22 de septiembre de 2015, aceptado el 22 de diciembre de 2015.

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