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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.145 no.1 Santiago Jan. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872017000100011 

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Actividad física y cáncer de mama: un tratamiento dirigido

Physical activity and breast cancer

 

Karol Ramírez1,a, Francisco Acevedo2, María Elisa Herrera2, Carolina Ibáñez2, César Sánchez2

1 Carrera de Kinesiología, UDA Ciencias de la Salud, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Departamento de Hematología-Oncología, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
a Licenciada en Kinesiología. MBA© en Salud.

Correspondencia a:


In Chile breast cancer (BC) is the first cause of death in women. While the most important risk factor for its development is estrogenic stimulation, environmental factors and lifestyles also contribute to its pathogenesis. Epidemiological studies show a direct relationship between physical activity (PA), incidence and recurrence of BC. Supervised PA practice is recommended in most cancer patients to improve their quality of life, to reduce adverse effects from treatment and eventually to improve the prognosis of the disease. We review the epidemiological evidence linking PA and BC and the biological basis of this relationship. We also review the relevant interventional studies and we explore some practical indications of PA in patients with BC, as a model for other tumors of epidemiological importance.

Key words: Breast Neoplasms; Exercise; Secondary Prevention; Neoadjuvant Therapy; Neoplasms, Second Primary.


 

El cáncer es una de las primeras causas de muerte en el mundo1. En Chile es la segunda causa de mortalidad2. La mayoría de los factores de riesgo para su desarrollo son ambientales y dependientes de estilos de vida; solo en 5-10% de los casos es pesquisada una etiología genética-hereditaria3. De allí, la importancia de controlar la exposición a agentes cancerígenos, y modificar conductas que disminuyan el riesgo de cáncer y la carcinogénesis1. La carcinogénesis es un proceso de multipasos a través del cual una célula normal se transforma en neoplásica, habitualmente en décadas4. Durante este proceso, la célula normal adquiere características distintivas: proliferación sostenida y autónoma, resistencia a la muerte celular, evasión de la respuesta inmune, alteración del metabolismo energético, generación de un ambiente inflamatorio e inestabilidad de su material genético. Esto le confiere ventajas comparativas sobre la célula normal y sirve al proceso de iniciación, promoción y progresión de la enfermedad5.

La detección temprana y avances en los tratamientos oncológicos han mejorado el pronóstico y la sobrevida de los pacientes con cáncer. De manera global, se estima que la tasa de sobrevida libre de enfermedad a los 5 años es alrededor de 60%. Sin embargo, para algunos tipos de cáncer detectados precozmente, la tasa de sobrevida puede ser superior a 90%, como es el caso del cáncer de mama (CM)6.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen 25 millones de personas en el mundo que son sobrevivientes de cáncer7. La mayoría de ellos experimentan efectos secundarios derivados de la enfermedad y sus tratamientos, los que pueden perdurar en el tiempo, incluso una vez finalizada la terapia antineoplásica2.

Junto con mejorar la adherencia a tratamientos quimiopreventivos de largo plazo (por ejemplo, terapia endocrina en cáncer de mama), cambios en estilos de vida, la actividad física (AF) dirigida dentro de ellos, son estrategias relevantes de prevención secundaria8,9. Dada la creciente evidencia del rol de la AF en cáncer, el objetivo de este artículo es revisar los resultados de la literatura recientemente publicada sobre el efecto de la AF en la prevención, tratamiento y seguimiento de pacientes con CM, y generar recomendaciones basadas en esta evidencia.

Metodología

Se consultaron las bases de datos Pubmed Central, EMBASE y OVID durante los meses de mayo-octubre de 2015. La estrategia de búsqueda, combinando el uso de operadores booleanos AND y OR, fue la siguiente: breast neoplasm, physical activity, exercise, aerobic, resistance, chemotherapy, survivor. Se incluyeron en esta revisión, estudios que evaluaron el efecto de la AF en pacientes con CM en prevención, durante tratamiento antineoplásico y sobrevivientes.

Cáncer de mama

El CM es una enfermedad heterogénea que consta de varios subtipos3. El 75-80% de las neoplasias de mama son dependientes del estímulo estrogénico, por tanto, tratamientos que regulan la actividad estrogénica son fundamentales en su manejo4. Resumidamente, el tratamiento curativo del CM puede involucrar tratamientos localizados que incluyen 1) cirugía y 2) radioterapia; y tratamientos sistémicos: 3) terapia endocrina, basada en el uso de moduladores del receptor de estrógeno (tamoxifeno), inhibidores de la aromatasa, supresión de la función ovárica, y sus combinaciones. Estos últimos están asociados a efectos colaterales inducidos por la deprivación y modulación estrogénica crónica (5 a 10 años en la terapia endocrina oral)3; 4) Quimioterapia, consistente en el uso de drogas citotóxicas para dañar el material genético de las células neoplásicas e impedir su replicación. No es selectiva, es decir, que no sólo afecta a células tumorales, sino que también a células normales, especialmente aquellas de rápido crecimiento, como las de cabello, piel, uñas, mucosas y glóbulos blancos, entre otras, lo cual produce efectos adversos no deseados en el tejido normal. Riesgos relevantes de algunas drogas citotóxicas son la cardiotoxicidad, la infertilidad y menopausia precoz3,5 y 5) Anticuerpos monoclonales. Se prescriben hasta por un año y, mientras son generalmente bien tolerados, existe un riesgo, inferior a 5%, de falla cardiaca subclínica determinada por ecocardiograma o, menos frecuentemente, clínicamente significativa3,10 (Tabla 1).

 

Tabla 1. Tipos de tratamiento en cáncer de mama, con intención
curativa y sus objetivos

Efectos secundarios del tratamiento del CM

Las intervenciones terapéuticas pueden causar efectos secundarios agudos o a largo plazo, que tienden a disminuir la capacidad funcional y reducir la calidad de vida de los pacientes con cáncer2,5,6,11 (Tabla 2).

 

Tabla 2. Signos y síntomas asociados a los tratamientos antineoplásicos
utilizados en cáncer de mama localizado

 

El 80-96% de las pacientes con CM presentan fatiga durante la quimioterapia y alrededor de un tercio reporta que esta persiste meses, e incluso años, luego de finalizado el tratamiento sistémico12. La fatiga interfiere con el funcionamiento habitual del paciente, generando una disminución de los niveles de AF durante el periodo de tratamiento, incluso, una vez finalizado sus tratamientos, se ha demostrado que persisten con niveles de AF disminuidos, a veces menores a los que tenían previo al diagnóstico12-15.

Con el fin de contrarrestar esos efectos colaterales ha surgido una importante línea de investigación en el área de la rehabilitación oncológica, que se enfoca en disminuir o evitar los efectos secundarios no deseados de la terapia antineoplásica a través del uso de la AF dirigida15.

Varias revisiones de ensayos clínicos aleatorios y metaanálisis han demostrado una asociación positiva entre AF durante y después de los tratamientos antineoplásicos, lo que se traduce en mejoría de la calidad de vida, funcionalidad, síntomas psicológicos y relacionados a la enfermedad y sus tratamientos16.

Actividad física y cáncer de mama: bases biológicas

Factores comunes que explican la relación entre AF y CM están principalmente basados en la modulación de marcadores inflamatorios, esteroides sexuales, eje insulina/factor de crecimiento insulino-símil (IGF-I) y adipokinas17 (Figura 1). La obesidad y el síndrome metabólico asociado reflejan la alteración de todos estos factores, siendo esta la condición corregible más relevante en la interacción AF-cáncer18.

 

Figura 1. La actividad física (AF) interfiere favorablemente la relación entre cáncer y
obesidad, síndrome metabólico e inflamación. (Adaptada de Sánchez C, et al. Obesidad y
cáncer: la tormenta perfecta. Rev Med Chile 2014; 142 (2): 211-21). Abreviaciones
figura: IGF: Factor de crecimiento insulino-símil. TNF
α: Factor de necrosis tumoral alfa.
HTA: Hipertensión arterial. QT: Quimioterapia. TE: Terapia endocrina. AF: Actividad física.

 

La inflamación crónica es un factor de riesgo común para enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico, recurrencia y mortalidad por CM19. Ella se refleja en un aumento de citoquinas proinflamatorias, incluyendo factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), interleukina 6 (IL6), leptina, adipoquinas y proteína C reactiva (PCR), junto a una disminución de citoquinas antiinflamatorias como la adiponectina20. Más de 50% de las pacientes con CM en tratamiento, y también sobrevivientes, tienen sobrepeso u obesidad, a las que frecuentemente se asocia, además, un bajo nivel de AF, ambas condiciones unidas a un nivel crónico de inflamación21. Este estado inflamatorio crónico, en mujeres con CM, puede persistir elevado incluso más allá de 5 años post-tratamiento19.

La resistencia a la insulina puede promover el desarrollo de CM por varias vías: aumento de glucosa disponible para células neoplásicas, hiperinsulinemia y consecuente aumento de los niveles disponibles de factor de crecimiento insulino-símil, este último estimulando la diferenciación, proliferación celular y suprimiendo la apoptosis. Además, la insulina puede aumentar la disponibilidad de estrógenos y andrógenos22.

Ballard-Barbash, en una revisión sistemática, analizó la relación entre AF y biomarcadores relevantes en CM que incluyeron: hormonas sexuales, insulina, adipokinas y marcadores inflamatorios. En la mayoría de los estudios evaluados se demuestra que el ejercicio induce cambios en los niveles de todos estos biomarcadores23.

El estudio YALE es un estudio clínico aleatorizado controlado que evaluó el efecto de la AF supervisada sobre niveles de IL6, PCR y TNF-α en 75 mujeres posmenopáusicas sobrevivientes al CM. Mientras no se describieron cambios tras la intervención (AF por 6 meses), un análisis de subgrupos, no planificado, encontró que en aquellas mujeres que lograron cumplir más de 80% de los objetivos de la intervención, la IL6 se redujo significativamente17.

El estudio HEAL (Health, Eating, Activity and Lifestyle), un estudio observacional en una cohorte de 1.183 pacientes con CM, evaluó el efecto del ejercicio sobre biomarcadores similares a los descritos en el estudio YALE. En esta cohorte, la AF fue asociada a bajos niveles de PCR y leptina, y altos niveles de IGF-I24.

Menores niveles de vitamina D en personas con menor actividad al aire libre, debido a menor estímulo de la luz ultravioleta sobre la piel, y a mayor depósito de vitamina D en el tejido graso, consecuentemente con menor biodisponibilidad de esta vitamina, también se han descrito como relevantes en la relación AF-cáncer25.

Dado los muchos elementos involucrados y la complejidad de los modelos de síndrome metabólico-obesidad-inflamación crónica, además de factores hormonales, es esperable que los estudios epidemiológicos sean inconsistentes en la búsqueda de un solo biomarcador26.

Junto a ello, y debido a la heterogeneidad clínica/molecular del CM, es posible que diferentes biomarcadores expliquen el riesgo de determinados tipos de CM (receptores de estrógenos positivos, receptores de estrógenos negativos, HER2 positivos) y que la AF interfiera en forma distinta en estos variados subtipos27.

Actividad física en cáncer de mama

Los beneficios de la AF para pacientes oncológicos son tanto fisiológicos como psicológicos. Hoy en día, se encuentran bien determinados y apoyados por evidencia que integra la AF en programas de intervención basados en ejercicios estructurados para pacientes, durante y después de los tratamientos antineoplásicos16.

El ejercicio se define como una AF realizada de manera dosificada y sistemática, es decir, con una frecuencia, intensidad, duración y modo específico, con propósito de mejorar variables de salud asociadas a la condición física. Para mejorar estas variables existen varios métodos de entrenamiento tales como aeróbico, resistencia y flexibilidad28.

Prevención

Si bien no hay demostración de que el sedentarismo aumente el riesgo de CM, sí existe una fuerte asociación entre AF y prevención. Un estudio prospectivo con más de 70.000 pacientes encontró que mujeres que mantenían AF regular presentaban menor riesgo de CM en 14% comparado con mujeres menos activas29.

De igual manera, una revisión de estudios epidemiológicos estimó que el riesgo de presentar CM se redujo en 25% en aquellas mujeres que eran físicamente activas, comparado con mujeres menos activas30. Si bien la AF parece ser particularmente beneficiosa en mujeres postmenopáusicas, existe evidencia de que las menores de 45 años también logran reducir el riesgo31.

Dado el efecto paradójico del peso entre las pacientes pre y postmenopáusicas, la reducción del riesgo de CM por ejercicio probablemente no solo es mediada por el control del peso corporal32. El aumento en la AF parece disminuir el riesgo a través de la reducción de los estrógenos séricos y de los niveles de insulina y de IGF-1, como mencionamos previamente33-35.

Durante los tratamientos antineoplásicos

El ejercicio físico en pacientes con CM es factible y seguro de realizar durante los tratamientos antineoplásicos sistémicos36,37.

Schmidt y cols., sugieren que el entrenamiento de resistencia es efectivo en el control de la fatiga y mejoría de la calidad de vida durante el tratamiento de quimioterapia, sin aumentar el riesgo de linfedema, ni dolor esperable por el ejercicio de resistencia12.

Van Waart y cols. encontraron que la concomitancia de quimioterapia y ejercicio (aeróbico más resistencia supervisado o de modo aeróbico en domicilio) induce mejoras en la funcionalidad física, mantiene el rendimiento cardiovascular, facilita la reincorporación precoz a la actividad laboral y se asocia a menor incidencia de náuseas, vómitos y dolor, comparado con un grupo sin ejercicio. Esto demuestra que un programa supervisado de ejercicio aeróbico y resistencia es efectivo; sin embargo, un programa de ejercicio para domicilio puede ser una alternativa viable13.

Vincent y cols., también evaluaron la efectividad de un programa de entrenamiento domiciliario, encontrando que los pacientes mejoraron el rendimiento cardiovascular con una adherencia cercana a 80%36.

Courneya y cols. compararon ejercicio aeróbico, 30 y 60 min, y aeróbico con resistencia, en mujeres con CM en quimioterapia, encontrando que la funcionalidad física mejoró con todos los tipos de entrenamiento. El entrenamiento aeróbico de mayor duración fue superior en parámetros como: calidad de vida, dolor y síntomas endocrinos. El ejercicio combinado logró mejores resultados en evaluaciones de fuerza muscular. El entrenamiento aeróbico de mayor duración fue superior al combinado, en evaluaciones de dolor y rendimiento aeróbico. Estos datos sugieren que sesiones de ejercicios de mayor volumen en tiempo son seguras, factibles de realizar y con efectos positivos en varios síntomas deletéreos para la paciente con CM37.

En los sobrevivientes

Para las sobrevivientes de CM, el ejercicio físico es también ampliamente recomendado y se ha vinculado no solo con mejorías en la calidad de vida, sino también con un aumento en la sobrevida38,39.

La ganancia de peso después del diagnóstico de CM es un efecto adverso común de los tratamientos antineoplásicos, acentuado en sobrevivientes que presentan bajos niveles de AF40. Pacientes con sobrepeso u obesidad al momento del diagnóstico o con ganancias de peso importante durante el tratamiento presentan menores tasas de sobrevida41. El ejercicio físico modularía el nivel de estrógenos42, disminuiría la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia43, factores que explicarían una mejoría en la sobrevida.

Una revisión sistemática, que incluyó 3.700 pacientes, analizó el efecto de distintos programas de AF en la calidad de vida de sobrevivientes de cáncer, encontrando que el efecto fue positivo en distintos dominios de la calidad de vida relacionada a la salud y fatiga, confirmando un efecto positivo de la incorporación de AF en esta población38. Un estudio de una cohorte prospectiva de casi 3.000 sobrevivientes de CM sugiere que niveles altos de AF se asocian a una disminución del riesgo de recurrencia y mortalidad específica por la enfermedad. El mayor beneficio se observó en las mujeres que caminaban entre 3 y 5 h por semana39.

Prescripción del ejercicio

La prescripción de ejercicio en pacientes con CM debe ser individualizada, tomando en cuenta tanto los efectos del cáncer y del tratamiento en la capacidad funcional, considerando modo, intensidad, duración, frecuencia y progresión del ejercicio44-46.

La mayoría de los estudios han evaluado 5 a 12 semanas de ejercicio (durante los tratamientos antineoplásicos), 3 a 5 veces por semana, incorporando ejercicios de resistencia y aeróbicos de moderada a vigorosa intensidad por 30 a 60 min y, generalmente, utilizando la marcha como ejercicio38. La marcha es conveniente para muchos pacientes sin tener en cuenta edad o estado de enfermedad; se puede continuar a través de las distintas fases de la enfermedad y no requiere de recursos costosos o especializados44,46.

No obstante, el ejercicio físico tiene riesgos inherentes. La evidencia ha reportado escasas complicaciones en pacientes oncológicos sometidos a programas de actividad física supervisada, porque los criterios de exclusión en los ensayos clínicos descartan a los pacientes susceptibles de desarrollar eventos adversos, tales como aquellos con patología cardiopulmonar sin control médico, caquexia severa, metástasis óseas, entre otras16. Es por ello que, previo a su prescripción, es necesaria la evaluación específica de posibles factores de riesgo o antecedentes cardiopulmonares y neurológicos. Se debe tener especial cuidado en pacientes que estén recibiendo quimioterapia con probables efectos colaterales a nivel cardio-pulmonar, y en aquellos que presentan etapas avanzadas de la enfermedad44-46 (Tabla 3).

 

Tabla 3. Consideraciones para interrumpir temporal o definitivamente
programas de actividad física

 

En las pacientes con CM sometidas a cirugía, especialmente con disección y/o radioterapia axilar, existe el temor de que el ejercicio sea un desencadenante de linfedema en el brazo ipsilateral, el cual se desarrolla cuando la carga linfática excede la capacidad de transporte linfático47. Algunos estudios han usado ejercicio de resistencia en sus intervenciones, encontrando que las pacientes no desarrollaron ni empeoraron, en el caso que corresponda, linfedema de la extremidad11,12.

Además, se recomienda que todo programa de AF sea dirigido y supervisado por un profesional del área de la rehabilitación, con experiencia y formación en el área oncológica y ciencias de la actividad física, para monitorear la respuesta al ejercicio y de este modo regular y ajustar el programa según el estado físico o emocional de cada paciente46,48 (Tabla 4).

 

Tabla 4. Recomendaciones de actividad física en mujeres con diagnóstico
de cáncer de mama y sobrevivientes

 

Traslación del conocimiento a la práctica clínica

Lograr adherencia de los pacientes oncológicos a programas de AF dirigida es un desafío16, y específicamente, en el caso de pacientes con CM recibiendo quimioterapia, el desafío puede ser mayor, principalmente por los efectos secundarios al tratamiento49.

Sólo un tercio de los pacientes potencialmente elegibles para participar en ensayos clínicos acepta participar16,49. Una de las razones más reportadas es la creencia de que el manejo contra el cáncer requiere de reposo físico16. Además, se describen otras barreras relacionadas a síntomas físicos que limitan la AF, tanto para aceptar participar como para asistir a las sesiones programadas (tales como vómitos, náuseas). Otras limitantes se relacionan a la situación personal de cada individuo, en relación a su estado financiero, transporte, cuidado de hijos, falta de tiempo, etc; estado psicológico y secuelas estéticas secundarias a los tratamientos antineoplásicos, como la cirugía o el tratamiento hormonal (amputación, aumento de peso, entre otros). Por último, está la barrera motivacional, falta de interés o de información de que la AF dirigida tiene siempre la opción de adaptarse específicamente a cada paciente16,49. A pesar de todo esto, una vez que el paciente adhiere a los programas de entrenamiento, más de 80% se mantendrá activo en el programa bajo supervisión16.

Basados en el conocimiento adquirido en esta revisión, proponemos un ejemplo de indicación de actividad física aeróbica dirigido a la práctica clínica (Tabla 5).

 

Tabla 5. Un ejemplo de indicación de actividad física aeróbica para pacientes
con cáncer de mama en quimioterapia

 

Conclusión

La AF, indicada de manera dirigida y supervisada, generaría efectos positivos, emocionales y físicos, en pacientes con CM, y su realización es factible incluso cuando las pacientes están recibiendo tratamientos antineoplásicos, específicamente la quimioterapia.

El conocimiento de la heterogeneidad del CM y de los mecanismos biológicos relacionados a la relación ejercicio-cáncer permitirán personalizar la indicación de AF y determinar modelos que evalúen su impacto en la calidad de vida y en el pronóstico de la enfermedad.

Es fundamental desarrollar políticas públicas en salud para aumentar la participación de los pacientes oncológicos en programas de AF dirigida, a través de entrega de información adecuada y oportuna, analizar las necesidades y las barreras de cada población oncológica según el centro en el que recibe el tratamiento contra el cáncer y determinar el interés de los pacientes por participar en programas de ejercicio. Además, es importante educar a otros profesionales de la salud que se relacionan con los pacientes para que influyan de manera positiva en la participación de los pacientes en AF supervisada.

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Recibido el 10 de diciembre de 2015, aceptado el 22 de junio de 2016.

Correspondencia a: César Sánchez
Departamento de Hematología-Oncología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diagonal Paraguay 319, Santiago. Teléfono: 56-2-23546900 Fax: 56-2-22472327
csanchez@med.puc.cl

 

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