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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.145 no.6 Santiago jun. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017000600694 

Artículos de Investigación

Evaluación de los índices predictores de eventos adversos en el adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad

Adverse event prediction in immunocompetent adult patients hospitalized with community-acquired pneumonia

Fernando Saldías Peñafiel1 

Javier Uribe Monasterioa 

Javiera Gassmann Poniachika 

Alejandro Canelo Lópeza 

Orlando Díaz Patiño1 

1Departamento de Enfermedades Respiratorias, División de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

aAlumnos de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Background:

Community-acquired pneumonia (CAP) causes significant morbidity and mortality in adults.

Aim:

To compare the accuracy of four validated rules for predicting adverse outcomes in patients hospitalized with CAP.

Patients and Methods:

We compared the pneumonia severity index (PSI), British Thoracic Society score (CURB-65), SMART-COP and severe CAP score (SCAP) in 659 immunocompetent adult patients aged 18 to 101 years, 52% male, hospitalized with CAP. Major adverse outcomes were: admission to ICU, need for mechanical ventilation (MV), in-hospital complications and 30-day mortality. Mean hospital length of stay (LOS) was also evaluated. The predictive indexes were compared based on sensitivity, specificity, and area under the curve of the receiver operating characteristic curve.

Results:

Of the studied patients, 77% had comorbidities, 23% were admitted to the intensive care unit and 12% needed mechanical ventilation. The rate of all adverse outcomes and hospital LOS increased directly with increasing PSI, CURB-65, SMART-COP and SCAP scores. The sensitivity, specificity and area under the curve of the prognostic indexes to predict adverse events were: Admission to ICU (PSI: 0.48, 0.84 and 0.73; SMART-COP: 0.97, 0.23 and 0.75; SCAP: 0.57, 0.81 and 0.76); use of MV (PSI: 0.44, 0.84 and 0.75; SMART-COP: 0.96, 0.35 and 0.84; SCAP: 0.53, 0.87 and 0.78); 30-days mortality (PSI: 0.45, 0.97 and 0.83; SMART-COP: 0.94, 0.29 and 0.77; SCAP: 0.53, 0.95 and 0.81). CURB-65 had a lower discriminatory power compared to the other indices.

Conclusions:

PSI score and SCAP were more accurate and specific and SMART-COP was more sensitive to predict the risk of death. SMART-COP was more sensitive and SCAP was more specific in predicting the use of mechanical ventilation.

Key words: Mortality; Pneumonia; Prognosis; Severity of Illness Index

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocasiona morbilidad y mortalidad significativa en el mundo, siendo la primera causa de muerte de causa infecciosa, con una incidencia estimada de 1.600 casos por 100.000 habitantes15. Se estima que 20-40% de los pacientes con neumonía requieren hospitalización6. La mortalidad de la neumonía fluctúa entre 5-10% y aumenta significativamente en el paciente hospitalizado, en el adulto mayor con comorbilidad múltiple y en el huésped inmunocomprometido6. La incidencia, riesgo de complicaciones y muerte por neumonía varía en la población16, dependiendo de la edad, estado inmune, comorbilidades, agente etiológico, gravedad y extensión de la infección pulmonar, y grado de adherencia al tratamiento recomendado en las guías clínicas79. En Chile, la neumonía es la séptima causa de muerte en la población, especialmente en el adulto mayor de 65 años, con una tasa de mortalidad de 18 casos por 100.000 habitantes10.

Las guías clínicas recomiendan evaluar la gravedad del paciente con neumonía considerando variables sociodemográficas, de la historia clínica y examen físico, hallazgos radiográficos y de los exámenes de laboratorio1113. La evaluación de la gravedad permite estimar el riesgo de complicaciones y muerte del paciente con neumonía, decidir el lugar de manejo (ambulatorio o en el hospital), la extensión del estudio microbiológico y de laboratorio complementario, planificar el tratamiento antimicrobiano empírico, la ruta de administración y su duración14.

Los clínicos tienden a sobreestimar o subestimar la gravedad de los pacientes con neumonía atendidos en los Servicios de Atención Primaria (consultorios y servicios de urgencia)1517. La evaluación de la gravedad basada en elementos clínicos objetivos permite reducir la tasa de hospitalización de pacientes de bajo riesgo, disminuyendo los costos sanitarios y el riesgo de eventos adversos asociados a la estadía en el hospital, e identificar a los pacientes de alto riesgo que deben ser manejados en el hospital debido al riesgo de complicaciones y muerte, optimizando el uso de los recursos sanitarios14.

Con el propósito de sistematizar la evaluación de la gravedad de los pacientes con neumonía atendidos en los Servicios de Atención Primaria, se han diseñado y validado diversos índices pronósticos, tales como el índice de gravedad de la neumonía (pneumonia severity index-PSI) descrito por Fine y cols18, el índice pronóstico de la Sociedad Británica de Tórax modificado por Lim y cols19 (CURB-65), y más recientemente, los índices predictores de neumonía comunitaria severa: SMART-COP20 y SCAP21, los cuales son utilizados para estimar la gravedad de los pacientes con neumonía atendidos en el ámbito ambulatorio, decidir el lugar de manejo y planificar el tratamiento. Sin embargo, estos índices fueron primariamente diseñados para evaluar el riesgo de muerte de los pacientes con neumonía (PSI y CURB-65) o la necesidad de admisión a UCI o conexión a ventilación mecánica (SMART-COP y SCAP); no se examinaron otros eventos clínicamente relevantes en la evolución, tales como la estadía prolongada en el hospital, costos sanitarios y desarrollo de complicaciones en el hospital (ej.: síndrome coronario agudo, arritmias, shock, empiema).

El propósito de este estudio es examinar el valor predictivo de cuatro índices pronósticos (PSI, CURB-65, SMART-COP y SCAP) en la pesquisa de eventos adversos clínicamente relevantes (admisión a UCI, uso de ventilación mecánica, estadía prolongada y complicaciones en el hospital, letalidad) en pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad.

Pacientes y Método

Entre el 1° de enero de 2013 y 31 de diciembre de 2015 se reclutaron prospectivamente 659 pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Los pacientes tenían 18 años de edad o más y cumplían los criterios diagnósticos de NAC propuestos por Fang y cols22. Se excluyó del estudio a los pacientes menores de 18 años, a los hospitalizados durante el mes previo al ingreso y a aquellos que tenían alguno de los siguientes criterios de inmunosupresión: infección por VIH, neutropenia (menor de 1.000/mm3), tratamiento quimioterápico o inmunosupresor en los seis meses previos a la admisión y uso ≥ 20 mg/día de prednisona o su equivalente durante los últimos tres meses. Los investigadores no participaron en el manejo de los pacientes y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Institución.

En la admisión al hospital se consignaron las características sociodemográficas, comorbilidades, cuadro clínico, signos vitales y exámenes de laboratorio medidos en el servicio de urgencia que permitieron calcular los cuatro índices pronósticos examinados: PSI, CURB-65, SMART-COP y SCAP1821. Además, se calculó la variante CRB-65, que a diferencia del CURB-65, no requiere exámenes de laboratorio y puede ser utilizada por los médicos en el ámbito ambulatorio23. El compromiso cualitativo de conciencia o confusión mental fue definido por la presencia de desorientación en tiempo, espacio y/o personas que no corresponden a una condición basal conocida o coma. La descripción de la radiografía de tórax fue realizada por un radiólogo del Departamento de Radiología, quien desconocía el cuadro clínico de los pacientes.

El índice de gravedad de la neumonía descrito por Fine y cols. permite distinguir cinco categorías de riesgo (clases I a V), correspondiendo a las categorías IV-V el mayor riesgo de muerte18. En el CURB-65, la categoría de alto riesgo corresponde a los pacientes que tienen puntaje mayor o igual a tres19. El CRB-65 define la categoría de riesgo elevado por un puntaje mayor o igual a dos23. El índice de gravedad descrito por Charles y cols. (SMART-COP) permite identificar al paciente con NAC grave, predice la necesidad de apoyo hemodinámico y uso de ventilación mecánica, define la categoría de riesgo elevado por un puntaje mayor o igual a seis20. El índice de neumonía comunitaria grave (SCAP) descrito por España y cols. predice la admisión a UCI, distingue cinco categorías de riesgo (0, 1-9, 10-19, 20-29, > 30 puntos) correspondiendo a las tres categorías superiores el mayor riesgo de complicaciones y muerte21.

En el hospital se consignaron las siguientes variables: tratamiento antimicrobiano empírico, admisión a UCI y conexión a ventilador mecánico, estadía en el hospital y desarrollo de las siguientes complicaciones: insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 200), síndrome de distrés respiratorio agudo, arritmias (taquicardia paroxística supraventricular, flutter, fibrilación auricular, taquicardia ventricular), insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia miocárdica o evento coronario agudo, accidente vascular encefálico, insuficiencia renal aguda, shock séptico, empiema pleural e infección extra-pulmonar. Se consignó la mortalidad en el hospital y en el seguimiento a 30 días después de la admisión.

Análisis estadístico

Los resultados fueron expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado o test exacto de Fisher y las variables continuas con la prueba t de Student. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.

Se midió la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y la razón de productos cruzados (odds ratio) de los índices pronósticos para predecir los eventos adversos clínicamente relevantes (admisión a UCI, conexión a ventilador mecánico, estadía prolongada en el hospital (> 7 días), complicaciones en el hospital y mortalidad en el seguimiento a 30 días), considerando los puntos de corte definidos por los autores1821.

Para comparar la sensibilidad y especificidad de las distintas reglas predictivas se utilizó el test de McNemar. Las curvas receptor operador (ROC) de los índices pronósticos permitieron comparar su capacidad para predecir los distintos eventos adversos. Para ello, se describe el área bajo la curva ROC, el intervalo de confianza de 95% y valor de p.

Resultados

Se evaluaron 659 pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, edad promedio: 68 años (rango: 18-101), 52% varones, 77% tenía enfermedades preexistentes, especialmente cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y neurológicas crónicas. El 60% de los casos correspondían a las categorías de alto riesgo de Fine, 40% fueron manejados en unidades de cuidado intermedio o UCI, 12% requirieron ventilación mecánica y un tercio presentaron complicaciones en el hospital. La estadía media en el hospital fue de 9 días, 7,1% fallecieron en el hospital y 9,9% en el seguimiento a 30 días (Tabla 1). El 92% de los pacientes fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación, 25% asociado a macrólidos y 15% a quinolonas, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas1113.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad 

Variables Promedio ± DE (Rango) n (%)
n 659 adultos
Edad (años) 67,5 ± 18,8 (18-101)
Sexo (M-F) 342-317 (52-48%)
Fumadores 255 (39%)
Índice de Fine: I-II-III-IV-V 61-84-121-223-170 (9-13-18-34-26%)
Lugar de ingreso: Sala-Intermedio-UCI 397-109-153 (60-17-23%)
Comorbilidad 506 (77%)
Enfermedad cardiovascular 214 (32%)
Diabetes mellitus 118 (18%)
Enfermedad neurológica crónica 102 (15%)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 84 (13%)
Neoplasia 65 (10%)
Asma bronquial 44 (7%)
Insuficiencia renal crónica 46 (7%)
Enfermedad hepática crónica 20 (3%)
Neumonía multilobar 172 (26%)
Derrame pleural 138 (21%)
NAC bacteriémica 61 (9,3%)
Uso de ventilación mecánica 77 (12%)
Estadía en el hospital (días) 9,3 ± 8,6 (1-108)
Complicaciones en el hospital 206 (31%)
Mortalidad en el hospital 47 (7,1%)
Mortalidad a 30 días 65 (9,9%)

Nota: M: masculino, F: femenino, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, NAC: neumonía adquirida en la comunidad. Los resultados se expresan como valores promedio ± DE o número de casos y porcentaje.

En la Tabla 2 se describe el rendimiento de los índices pronósticos en la pesquisa de eventos adversos en el adulto hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad. El riesgo de eventos adversos aumentó significativamente en las categorías de alto riesgo de los cuatro índices pronóstico (p < 0,001 comparado a la categoría de bajo riesgo). La categoría de bajo riesgo descrita por Fine y cols. (clases I-III) permitió discriminar mejor a los pacientes de bajo riesgo de muerte en el seguimiento a 30 días (letalidad: 0,8%) comparado con los otros índices predictores (Tabla 2).

Tabla 2 Valor predictivo de eventos adversos clínicamente relevantes de los índices pronósticos en el adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad 

Índice pronóstico Admisión a UCI Ventilación mecánica Complicación en el hospital Mortalidad a 30 días
Índice de Fine*
Clases I-II-III 25/266 12/266 40/266 2/266
Clases IV-V 128/393 65/393 166/393 63/393
CURB-65*
0-2 puntos 60/428 33/428 100/428 19/428
≥ 3 puntos 93/231 44/231 106/231 46/231
CRB-65*
0-1 punto 43/316 21/316 65/316 8/316
≥ 2 puntos 110/343 56/343 141/343 57/343
SMART-COP*
0-5 puntos 118/607 50/607 171/607 46/607
≥ 6 puntos 35/52 27/52 35/52 19/52
SCAP*
0-9 puntos 29/318 10/318 55/318 3/318
≥ 10 puntos 124/341 67/341 151/341 62/341

*p < 0,001 las categorías de alto riesgo comparado con las categorías de bajo riesgo.

Los cuatro índices pronósticos de neumonía permiten predecir el riesgo de muerte en el seguimiento a 30 días (Figura 1), especialmente el índice de Fine y SCAP con áreas bajo la curva (AUC) mayor de 0,8 (PSI y SCAP vs CURB-65 o CRB-65 = p < 0,005). Mientras que el SCAP y SMART-COP permiten predecir la conexión a ventilador mecánico con bastante precisión con AUC de 0,78 y 0,84 respectivamente (SMART-COP vs PSI, CURB-65, CRB-65 o SCAP = p < 0,001; SCAP vs CURB-65 o CRB-65 = p < 0,001). El rendimiento diagnóstico de los índices disminuye significativamente en la predicción de la admisión a UCI, riesgo de complicaciones y estadía prolongada en el hospital (Tabla 3). La proteína C reactiva sérica medida en la admisión al hospital no permitió predecir el riesgo de eventos adversos serios en el paciente adulto hospitalizado por neumonía comunitaria con áreas bajo la curva inferiores a 0,6 para los diferentes eventos. La medición de la proteína C reactiva sérica no permitió mejorar la capacidad discriminativa de los índices pronósticos.

Figura 1 Áreas bajo la curva receptor operador de los índices predictores de mortalidad en el adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad. Áreas bajo la curva: Score PSI: 0,83: CURB-65: 0,75; CRB-65: 0,72; SMART-COP: 0,77; SCAP: 0,81. PSI y SCAP vs CURB-65 o CRB-65 = p < 0,005. 

Tabla 3 Rendimiento de los índices pronósticos en la pesquisa de eventos adversos en adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad 

Índices pronósticos Área bajo la curva IC95% p
Índice de Fine
Admisión a UCI 0,73 0,70-0,77 0,0001
Ventilación mecánica 0,75 0,71-0,78 0,0001
Complicaciones 0,71 0,67-0,74 0,0001
Estadía prolongada 0,69 0,65-0,72 0,0001
Mortalidad 0,83 0,80-0,86 0,0001
CURB-65
Admisión a UCI 0,70 0,66-0,73 0,0001
Ventilación mecánica 0,65 0,62-0,69 0,0001
Complicaciones 0,67 0,63-0,70 0,0001
Estadía prolongada 0,67 0,64-0,71 0,0001
Mortalidad 0,75 0,71-0,78 0,0001
CRB-65
Admisión a UCI 0,67 0,63-0,70 0,0001
Ventilación mecánica 0,64 0,60-0,67 0,0001
Complicaciones 0,63 0,59-0,67 0,0001
Estadía prolongada 0,64 0,60-0,68 0,0001
Mortalidad 0,72 0,68-0,75 0,0001
SMART-COP
Admisión a UCI 0,75 0,71-0,78 0,0001
Ventilación mecánica 0,84 0,81-0,87 0,0001
Complicaciones 0,68 0,65-0,72 0,0001
Estadía prolongada 0,72 0,68-0,75 0,0001
Mortalidad 0,77 0,74-0,81 0,0001
SCAP
Admisión a UCI 0,76 0,72-0,79 0,0001
Ventilación mecánica 0,78 0,75-0,81 0,0001
Complicaciones 0,71 0,67-0,74 0,0001
Estadía prolongada 0,71 0,67-0,75 0,0001
Mortalidad 0,81 0,78-0,84 0,0001

Nota: Comparación del área bajo la curva receptor operador entre predictores: admisión a UCI: PSI, SMART-COP y SCAP vs CRB-65 = p < 0,001; ventilación mecánica: PSI y SCAP vs CURB-65 o CRB-65 = p < 0,001; SMART-COP vs PSI, CURB-65, CRB-65 o SCAP = p < 0,001; complicaciones en el hospital: PSI y SCAP vs CURB-65 o CRB-65 = p < 0,005; estadía prolongada en el hospital: PSI, SMART-COP y SCAP vs CRB-65 = p < 0,002; mortalidad a 30 días: PSI y SCAP vs CURB-65 o CRB-65 = p < 0,005.

El índice de gravedad de la neumonía descrito por Fine y cols. (PSI) y SCAP permiten predecir la admisión a UCI, conexión a ventilador mecánico y la mortalidad en el seguimiento a 30 días con bastante especificidad y un elevado valor predictivo positivo pero son poco sensibles; mientras que el SMART-COP es muy sensible pero poco específico para predecir estos eventos adversos (Tabla 4). El rendimiento diagnóstico del CURB-65 y CRB-65 es inferior a los otros índices pronósticos en la pesquisa de eventos adversos serios. Finalmente, las categorías de riego elevado de los cuatro índices pronósticos se asociaron a estadías prolongadas en el hospital (Tabla 5).

Tabla 4 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos y odds ratio de las categorías de alto riesgo de los índices pronósticos para predecir eventos adversos en pacientes adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad 

Índices pronósticos Sensibilidad Especificidad VPP VPN Odds ratio* IC 95%
Índice de Fine
Admisión a UCI 0,48 0,84 0,91 0,33 4,66 2,93-7,40
Ventilación mecánica 0,44 0,84 0,96 0,17 4,20 2,22-7,93
Complicaciones 0,50 0,81 0,85 0,42 4,13 2,79-6,11
Estadía prolongada 0,53 0,75 0,72 0,56 3,27 2,35-4,57
Mortalidad 0,45 0,97 0,99 0,16 25,20 6,11-104,0
CURB-65
Admisión a UCI 0,73 0,61 0,86 0,40 4,13 2,83-6,04
Ventilación mecánica 0,68 0,57 0,92 0,19 2,82 1,74-4,56
Complicaciones 0,72 0,52 0,77 0,46 2,78 1,98-3,92
Estadía prolongada 0,77 0,50 0,65 0,64 3,28 2,35-4,58
Mortalidad 0,69 0,71 0,96 0,20 5,35 3,05-9,39
CRB-65
Admisión a UCI 0,54 0,72 0,86 0,32 2,99 2,02-4,44
Ventilación mecánica 0,51 0,73 0,93 0,16 2,74 1,62-4,64
Complicaciones 0,55 0,69 0,79 0,41 2,70 1,90-3,81
Estadía prolongada 0,58 0,65 0,67 0,56 2,59 1,89-3,56
Mortalidad 0,52 0,88 0,97 0,17 7,67 3,60-16,37
SMART-COP
Admisión a UCI 0,97 0,23 0,81 0,67 8,53 4,62-15,76
Ventilación mecánica 0,96 0,35 0,92 0,52 12,03 6,50-22,28
Complicaciones 0,96 0,17 0,72 0,67 5,25 2,86-9,62
Estadía prolongada 0,97 0,13 0,58 0,76 4,28 2,20-8,36
Mortalidad 0,94 0,29 0,92 0,37 7,02 3,70-13,31
SCAP
Admisión a UCI 0,57 0,81 0,91 0,37 5,75 3,70-8,94
Ventilación mecánica 0,53 0,87 0,97 0,20 7,64 3,86-15,15
Complicaciones 0,58 0,73 0,83 0,44 3,80 2,65-5,45
Estadía prolongada 0,64 0,71 0,73 0,62 4,36 3,13-6,06
Mortalidad 0,53 0,95 0,99 0,18 23,33 7,24-75,19

Nota: VPP: Valor predictivo positivo, VPN: Valor predictivo negativo, IC 95%: Intervalo de confianza de 95%, UCI: Unidad de Cuidado Intensivo.

*Odds ratio (p < 0,001).

Tabla 5 Estadía en el hospital de los pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad según categorías de riesgo de los índices pronósticos 

Índices pronósticos Categorías de bajo riesgo Categorías de alto riesgo p
Índice de Fine 7,45 ± 8,46 10,55 ± 8,38 0,0001
CURB-65 7,75 ± 7,54 12,07 ± 9,56 0,0001
CRB-65 7,12 ± 4,78 11,23 ± 10,56 0,0001
SMART-COP 8,73 ± 7,94 15,44 ± 12,30 0,0001
SCAP 8,14 ± 7,57 13,51 ± 10,51 0,0001

Nota: Los resultados se expresan como valores promedio ± DE de la estadía en el hospital (días).

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio fueron: a) Los pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad son adultos mayores con comorbilidad múltiple, riesgo elevado de complicaciones y muerte en el hospital; b) El índice de gravedad de la neumonía descrito por Fine y cols. (PSI) y el índice de neumonía comunitaria severa (SCAP) permiten predecir el riesgo de muerte en el seguimiento a 30 días con alta precisión y especificidad; c) Los índices de neumonía comunitaria severa, SCAP y SMART-COP, permiten predecir la admisión a UCI y conexión a ventilador mecánico con bastante precisión; d) Las categorías de riesgo elevado de los cuatro índices pronósticos se asociaron a estadías más prolongadas en el hospital; e) El rendimiento de los índices pronósticos difiere significativamente en la pesquisa de eventos adversos clínicamente relevantes en el adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad.

Las guías clínicas internacionales recomiendan emplear el índice de gravedad de la neumonía descrito por Fine y cols. y el CURB-65 para evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía, decidir el lugar de manejo y planificar el tratamiento antimicrobiano empírico11,12. Sin embargo, estos índices fueron diseñados y validados para predecir el riesgo de muerte de los enfermos18,19,23, por lo que se desconoce si entregan además información clínicamente relevante sobre su evolución en el hospital. Evaluar la gravedad y decidir el lugar de manejo del enfermo (ambulatorio, sala o UCI) es una decisión clínica compleja, la cual puede verse dificultada porque los médicos clínicos suelen subestimar, y a veces sobreestimar, la gravedad de la enfermedad1517. Por este motivo, se han diseñado los índices pronósticos para ayudar a los médicos clínicos a evaluar la gravedad de los pacientes con neumonía6,14,2426.

Los cuatros índices pronósticos permitieron identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte en el seguimiento a 30 días1821,23. Sin embargo, el índice de Fine y SCAP fueron más precisos y específicos y el SMART-COP fue más sensible para predecir el riesgo de muerte comparado con el CURB-65 y CRB-65. Las categorías de bajo riesgo descritas por Fine y cols. (clases I a III) detectaron a los pacientes hospitalizados por neumonía con bajo riesgo de muerte (menor de 1%); mientras que las otras reglas predictoras fueron menos sensibles y específicas para definir al grupo de bajo riesgo (Tabla 2).

Los índices de Fine, CURB-65 y CRB-65 permiten predecir con bastante precisión el riesgo de muerte en el paciente con neumonía24,25; sin embargo, no constituyen la herramienta ideal para predecir el ingreso a UCI, la conexión a ventilador mecánico y el uso de drogas vasoactivas por shock séptico. Por este motivo, se han diseñado nuevas herramientas que incluyen variables clínicas y de laboratorio medidas en la admisión al hospital relacionadas con la gravedad de la infección pulmonar, tales como los criterios de neumonía comunitaria severa propuestos por la Sociedad Americana de Tórax11, SMART-CoP20 y SCAP21, los cuales permiten pesquisar a los pacientes con neumonía comunitaria severa y predecir la admisión a UCI, conexión a VM y el uso de drogas vasoactivas. En nuestro estudio, el poder discriminatorio de los diferentes índices para predecir la admisión a UCI fue moderado con AUC entre 0,70 y 0,76 (Tabla 3). Similar a lo descrito en la literatura, el SMART-COP fue más sensible y el SCAP fue más específico en la pesquisa de pacientes con falla respiratoria grave que requirieron conexión a ventilador mecánico20,21,27,28. Los índices pronósticos no fueron muy precisos en la detección de los pacientes con neumonía que desarrollaron complicaciones durante su estadía en el hospital (AUC entre 0,63 y 0,71).

Los índices pronósticos tuvieron un elevado valor predictivo negativo, por lo cual en los pacientes de las categorías de bajo riesgo fue improbable la aparición de eventos adversos clínicamente significativos, especialmente la necesidad de ventilación mecánica y el riesgo de muerte en el seguimiento a 30 días (Tabla 2). España y cols.29, destacaron el elevado valor predictivo negativo de los índices de Fine, CURB-65 y SCAP para los siguientes eventos adversos: admisión a UCI, conexión a ventilador mecánico, desarrollo de sepsis y fracaso de tratamiento empírico.

Similar a lo descrito por otros autores, los cuatro índices pronósticos (PSI, CURB-65, SMART-COP y SCAP) se relacionaron significativamente con la permanencia en el hospital2932. De hecho, las categorías de alto riesgo se asociaron a estancia prolongada en el hospital (Tabla 5). En conclusión, los índices de gravedad propuestos en las guías clínicas de neumonía1114 (PSI, CURB-65), y el SCAP y SMART-COP recientemente descritos, permiten predecir el riesgo de complicaciones y muerte en pacientes adultos hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, los índices pronósticos difieren en su capacidad discriminatoria y precisión para predecir los distintos eventos adversos clínicamente relevantes en la evolución, que serían de utilidad para los médicos clínicos en la evaluación y manejo de los pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria.

Fuente de financiamiento: Proyecto Interdepartamental de la Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Recibido: 23 de Marzo de 2017; Aprobado: 27 de Junio de 2017

Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel, Departamento de Enfermedades, Respiratorias División de Medicina-Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Diagonal Paraguay 362, Santiago, Chile. Teléfonos: (562) 26331541 - (562) 23543242 Fax: (562) 26335255 fsaldias@med.puc.cl

Los autores no declaran conflictos de intereses.

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