SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.145 número6Factores asociados al desarrollo de obesidad en Chile: resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010Galectina-3: experiencia en pacientes chilenos con diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.145 no.6 Santiago jun. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017000600723 

Artículos de Investigación

Desigualdad en recursos financieros de la Atención Primaria de Salud Municipal en Chile, 2001-2013

Inequality of financial resources for primary health care

Camilo Riquelme Briceño1 

Juan Haase Delgado2  a

Sebastián Lavanderos Bunout3 

Andrea Morales Martínez4  5  ab

1Hospital Adriana Cousiño. Quintero, Chile

2Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile

3Hospital de Loncoche, Loncoche, Chile

4Departamento de Consultas y Procedimientos. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile

5Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Background:

The availability of health care resources is one of the main factors influencing health care inequalities.

Aim:

To evaluate communal inequality in financial resources for municipal primary care in Chile.

Material and Methods:

The evolution of income, expenditure and investment per subject enrolled was assessed for the period 2001-2013 in the 320 municipalities that administer municipal health. Inequality was evaluated using Lorenz curves and annual indicators (Gini, Theil, Coefficient of Variation and Reason 90/10). For a panel analysis with fixed effects, the association of these resources with socioeconomic variables and municipal health was evaluated.

Results:

The Gini of per capita spending increased 1.75 times, while the Gini investment grew by 30%. Per capita spending was significantly and inversely associated with poverty, dependency on the Municipal Common Fund, resources coming from the City Hall, spending per capita, expenses in personnel, performance and investment, rate of years of potential life lost and infant mortality. A direct and significant association was observed with global, less than two years and greater than 64 years urban population, destination of municipal revenue to health, per capita investment in health, rate of healthcare professionals, number of attentions and health care centers and availability of primary emergency facilities. Per capita investment was inversely associated with the number of health care centers and directly to the Fund dependency, municipal health coverage and personnel expenses.

Conclusions:

Inequality in municipal health funds increased substantially and were associated with social vulnerability, access to municipal health and community health outcomes.

Key words: Health Disparities; Health Resources; Primary Health Care; Socioeconomic Factors

Para abordar las desigualdades en salud, la declaración de Alma-Ata de 1978 consideró prioritario potenciar la atención primaria de salud (APS), como pilar fundamental de los sistemas sanitarios1. Existe evidencia de que una APS robusta genera mejores resultados sanitarios, mayor equidad y un uso más eficiente de recursos2,3. Se ha observado que el impacto de la inversión en APS sobre la equidad, sería incluso mayor que el de la inversión en el sistema de salud general4.

Si bien Chile destaca por sus indicadores sanitarios, comparables con países desarrollados, posee la mayor desigualdad de ingresos de la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OECD) y una baja redistribución por beneficios sociales e impuestos5; lo que, teóricamente, podría afectar la distribución de los indicadores sanitarios a lo largo del territorio. A modo de ejemplo, un análisis de panel sobre la tasa de mortalidad infantil (TMI) comunal mostró que, mientras la mediana nacional se mantuvo estable entre 2001 y 2011, su desigualdad aumentó6.

La gestión de la APS en Chile está a cargo principalmente de los municipios, contemplando un financiamiento compartido con el gobierno central, del cual recibe transferencias, fundamentalmente, a través de montos capitados (calculados en base a población inscrita), ajustados por factores socioeconómicos y demográficos. Así, la suma de aportes estatales y municipales resulta de proporciones y montos variables en cada comuna y año7. Este sistema de financiamiento mixto con administración municipal podría generar heterogeneidad en las decisiones de inversión y distribución de los gastos comunales en APS, contribuyendo, eventualmente, a la generación de desigualdad de acceso y resultados entre los distintos territorios.

La APS en Chile otorga cobertura, aproximadamente, a 68% de la población; 91% inscrita en APS municipal, 8% en centros dependientes de servicios de salud estatales y 1% en centros administrados por organizaciones no gubernamentales8. A pesar de la relevancia de la APS para el sistema de salud público, varios autores han evidenciado las carencias del sistema en cuanto al financiamiento, el déficit de recursos financieros y de profesionales, la falta de funcionamiento en red con los niveles de mayor complejidad, la escasa resolutividad, la sobrecarga de exigencias en relación a su capacidad en patologías con garantías explícitas de salud (GES), entre otras911.

Evaluar cómo se distribuyen los recursos financieros en APS resulta crucial para entender y corregir las desigualdades existentes en salud. El objetivo de este trabajo fue evaluar la evolución y distribución de los recursos a nivel comunal y evaluar si las posibles diferencias tuvieran asociación a factores demográficos, socioeconómicos o del sistema de salud municipal.

Materiales y Métodos

Diseño

Estudio observacional, longitudinal y retrospectivo sobre los recursos financieros de la APS municipal chilena, desde 2001 a 2013.

Datos y fuentes

La población anual inscrita en APS, el ingreso, gasto e inversión anuales en salud municipal de las comunas que administran APS, desde el 2001 al 2013, expresados en moneda nacional del último año, se obtuvo del Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM)12, dependiente de la Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo (SUBDERE). Con esta información se construyeron indicadores financieros (ingreso, gasto e inversión) por inscrito, expresados en dólar norteamericano (USD) (tipo de cambio: $ 500 de moneda nacional, según promedio 2013).

Se entiende como gasto en salud municipal el total de recursos incurridos para la provisión de servicios de APS (que incluye: gasto en personal, en funcionamiento, en capacitación e inversión)12, y como inversión en salud municipal, aquellos recursos destinados al financiamiento de obras civiles y equipamiento para nuevos centros, además de sus reposiciones13.

Del SINIM se obtuvo, también, las características demográficas y socioeconómicas de la población comunal, derivadas de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN), y otras características presupuestarias y del sistema de salud municipal (Tabla 1).

Tabla 1 Definición de variables comunales anuales 

Variables Definición Unidades de medida Fuente original
Socioeconómicas y demográficas
Pobreza Tasa de pobreza comunal % CASENa
Escolaridad Escolaridad promedio de la población comunal Años CASEN
Población urbana Porcentaje de población comunal que reside en zonas urbanas % CASEN
Densidad de población Densidad poblacional comunal Habitantes/km2 INEb
Tasa de natalidad Nacidos vivos de acuerdo a la comuna de residencia de la madre, por cada mil habitantes comunales Nacidos vivos/1.000 habitantes DEISc
Población femenina Porcentaje de población comunal femenina % INE
Población menor 2 años Porcentaje de población inscrita en APS menor de 2 años % FONASAd
Población mayor 64 años Porcentaje de población inscrita en APS mayor de 64 años % FONASA
Recursos financieros municipales
Dependencia del Fondo Común Municipal (FCM) Porcentaje de los ingresos comunales que provienen del Fondo Común Municipal (FCM): Mecanismo de redistribución solidaria de los ingresos propios entre los municipios del país % SINIMe
Aporte municipal a APS Proporción del aporte del municipio a APS respecto del ingreso total percibido en APS % SINIM
Ingresos salud por inscrito Total de ingresos percibidos por el municipio para APS por cada inscrito en establecimientos de salud municipal M$/por inscrito SINIM
Gasto salud por inscrito Total de gastos del sector salud por inscrito en APS (gasto en personal, funcionamiento, capacitación e inversión) M$/por inscrito SINIM
Gasto en personal Proporción del gasto en personal de APS municipal sobre el total del gasto en salud municipal % SINIM
Gasto en funcionamiento Proporción del gasto en funcionamiento sobre el total del gasto en salud municipal % SINIM
Gasto en capacitación Proporción del gasto en capacitación del personal de APS municipal sobre el total del gasto en APS municipal % SINIM
Inversión Proporción de Inversión Real en APS respecto del total de gasto en Salud (destinado a infraestructura y equipamiento) % SINIM
Inversión real por inscrito Monto total destinado a inversión en sector salud (destinado a infraestructura y equipamiento) por inscrito en APS M$/por inscrito SINIM
Demanda y Oferta de servicios de salud primaria municipal
Cobertura APS Población inscrita en el sistema de salud municipal sobre el total de población comunal % FONASA,INE
Tasa de médicos Médicos de APS municipal por cada diez mil inscritos en APS municipal Médicos/10.000 inscritos SINIM,FONASA
Tasa de otros profesionales Profesionales no médicos de APS municipal de por cada diez mil inscritos en APS municipal Otros profesionales/ 10.000 inscritos SINIM,FONASA
Tasa de centros Centros de APS municipal por cada diez mil inscritos en APS municipal Centros/10.000 inscritos SINIM,FONASA
Tasa de consultas Consultas médicas por cada mil inscritos en APS municipal Consultas/1.000 inscritos SINIM,FONASA
Disponibilidad de SAPU Disponibilidad de servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) 0: No disponible 1 : Disponible SINIM
Distancia al Hospital Base Distancia de la comuna al hospital de referencia, base o emergencia km. DEIS, INE
Resultados en Salud comunal
Tasa mortalidad infantil Muertes de menores de 1 año, según la comuna de residencia de la madre, por cada mil nacidos vivos Muertes de < 1 Año/1.000 nacidos vivos DEIS
Tasa de AVPP Años de vida potencialmente perdidos (AVPP) por mil habitantes de la comuna AVPP/1.000 habitantes DEIS

aCASEN: Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional;

bINE: Instituto Nacional de Estadísticas;

cDEIS: Departamento de Estadísticas e Información de Salud;

dFONASA: Fondo Nacional de Salud;

eSINIM: Sistema Nacional de Información Municipal.

Análisis estadístico

  1. Evolución de los recursos financieros: Se evaluó gráficamente la evolución de cada indicador a nivel comunal en el período.

  2. Análisis de desigualdad: Se construyeron curvas de Lorenz para graficar la evolución de la desigualdad de cada indicador. El eje horizontal representa el porcentaje acumulado de comunas y el vertical, el indicador acumulado que recibe cada porcentaje acumulado de comunas. En perfecta igualdad (recta de 45°), cada porcentaje acumulado de comunas recibe o destina igual acumulado de ingreso, gasto o inversión; en tanto, en completa desigualdad, una comuna abarcaría todos los recursos del país14.

    Para cuantificar la distribución se construyeron índices anuales de desigualdad (índices de Gini, Theil, coeficiente de variación y razón 90/10).

  3. Análisis de asociación: Las asociaciones entre variables comunales y gasto o inversión en salud municipal por inscrito fueron evaluadas por regresión con datos de panel con los 13 años de estudio. Esta metodología provee información sobre el comportamiento individual, a través del tiempo y a través de los individuos. Su principal ventaja sobre la regresión clásica radica en la precisión de las estimaciones al incrementar el número de observaciones, combinando varios períodos de tiempo para cada unidad de análisis15.

La estimación de coeficientes se realizó a partir del modelo de efectos fijos, previa validación por test de Hausman y corrección por heterocedasticidad, de acuerdo a la expresión:

Gasto/Inversiónpercápitait=αi+βχit'+εit 1

donde, i representa las comunas y t los años evaluados, αi representa el efecto individual (comunal), β representa los coeficientes de asociación, χ’it corresponde a la matriz de variables explicativas para cada comuna y año y εit es el término de error. Así, el modelo de efectos fijos permite corregir posibles sesgos por omisión de variables relevantes no observables heterogéneas entre comunas y que pudieran estar relacionadas con otras variables explicativas16.

La base de datos y su análisis se realizó con STATA® 12.0, a partir de estadísticas comunales disponibles en los sitios web de las instituciones mencionadas, por lo cual no se requirió aprobación previa por un comité de ética.

Resultados

Evolución de los recursos financieros en salud municipal

Las medianas de ingreso y gasto en APS por inscrito en el período fueron de USD 99,5 (RI: 68,9; rango: 0-22.588) y USD 98,1 (RI: 67,5; rango: 0-23.211), respectivamente. Ambas cifras presentaron tendencias crecientes en el período, con aumentos en torno a 1,6 veces: mientras la mediana del ingreso anual aumentó de USD 62,9 en 2001 a USD 163,6 en 2013;la del gasto aumentó de USD 63,0 a USD 166,5.

En tanto, la inversión tuvo una mediana de cero en el período (RI: 0,6; rango: USD 0-128); sin embargo, su evolución fluctuó. Mientras que el p25 se mantuvo en cero, la mediana y el p75 presentaron un aumento sostenido entre los años 2004 y 2006, llegando a USD 0,5 y USD 2,5 anuales por inscrito, respectivamente, con bruscas caídas posteriores, manteniéndose en cero desde el año 2008 (Figura 1).

Figura 1 Evolución del ingreso, gasto e Inversión en salud municipal por Inscrito. Chile, 2001-2013. 

Desigualdad en recursos financieros en salud municipal

Las curvas de Lorenz mostraron un progresivo aumento de la desigualdad entre los años 2001, 2007 y 2013, en los tres indicadores financieros; observándose la mayor brecha en la inversión por inscrito, con un aumento más acentuado entre 2007 y 2013 (Figura 2).

Figura 2 Curvas de Lorenz: ingreso, gasto e inversión en salud municipal por inscrito. Chile, 2001-2013. 

Los índices de desigualdad en ingresos y gastos por inscrito tendieron al aumento, con un abrupto ascenso en 2010, con recuperación gradual. En particular, el índice de Gini de ingresos por inscrito fluctuó de 0,17 en 2001 a 0,46 en 2013 (0,68 el 2010); en tanto, el Gini de gastos varió de 0,16 a 0,44 en el período (0,68 el 2010). Respecto a la inversión, hubo un incremento similar, pero de magnitudes sustantivamente mayores: el índice de Gini varió de 0,73 a 0,95 en el período (0,96 en 2008 y 0,97 en 2011) (Figura 3).

Figura 3 Evolución de la desigualdad de ingresos, gastos e inversión en salud municipal per cápita. Chile, 2001-2013. 

Factores asociados a la disponibilidad de recursos financieros

El panel de gasto por inscrito en APS reveló una asociación inversa al porcentaje de pobreza comunal (p < 0,01) y directa al porcentaje de población urbana (p < 0,01), menores de 2 años (p < 0,01 o 0,05, según el modelo) y mayores de 64 (p < 0,01). En tanto, la asociación a escolaridad resultó directa, pero significativa, sólo en modelos que no incluyeron la tasa de años de vida potencialmente perdidos por muertes prematuras (AVPP) (Tabla 2, A y C). Para testear este efecto, se evaluó la relación entre escolaridad y tasa de AVPP, encontrando una alta correlación inversa (rho = −0,4086, p < 0,001) y una asociación que refleja que por cada 1 año más de escolaridad la tasa de AVPP disminuye en 22,2 años por 1.000 habitantes (p < 0,001); lo cual explicaría lo ocurrido en los modelos de panel.

Tabla 2 Estimación de gasto por inscrito en APS municipal. Chile, 2001-2013 

Variables (2A) (2B) (2C) (2D)
Pobreza -1,5408*** -1,0908*** -1,5120*** -1,0443***
Escolaridad 0,0431** 0,0132 0,0440** 0,0127
Población urbana 1,2613*** 1,2611*** 1,1842*** 1,1899***
Densidad de población -0,0038 -0,0053 -0,0039 -0,0056
Tasa de natalidad -0,9204* -0,6144 -0,8979 -0,5737
Población femenina 1,6993 2,4058 2,7830 3,7329
Población menor 2 años 2,2765** 3,8073*** 2,3647** 3,9968***
Población mayor 64 años 12,4329*** 10,5404*** 12,8343*** 10,9147***
Dependencia FCM -0,9186*** -0,6374*** -0,9674*** -0,6696***
Aporte municipal a APS -0,7543*** -0,7152*** -0,7290*** -0,6944***
Ingresos municipales a APS 3,8008*** 3,2099*** 3,7041*** 3,1310***
Gasto en personal -1,7348** -1,4734** -1,6749** -1,4213**
Gasto en funcionamiento -1,3252* -1,2864* -1,2561* -1,2340*
Gasto en capacitación 2,3435 1,4024 2,5343 1,6081
Inversión -3,6552*** -3,2624*** -3,5813*** -3,1947***
Inversión real por inscrito 1,9278*** 1,9072*** 1,9019*** 1,8819***
Cobertura APS 0,1268 0,1089 0,1308 0,1081
Tasa de médicos -0,1026 -0,1162 -0,0888 -0,1112
Tasa otros profesionales 0,1626*** 0,1408*** 0,1498*** 0,1316***
Tasa de centros 103,8038*** 105,6530*** 104,1609*** 105,9588***
Tasa de consultas 0,3376*** 0,2255*** 0,3661*** 0,2466***
SAPU 5,8620* 6,3506** 6,0926** 6,7468**
Distancia Hospital Base 0,0067 -0,0040 0,0033 -0,0064
Tasa AVPP -0,0024*** -0,0024***
Tasa mortalidad infantil -0,3226** -0,2247**
Constante -6,1820 -53,9632 -61,7660 -123,1305
R2within 0,8244 0,8710 0,8271 0,8739
Observaciones 2.747 2.527 2.678 2.458

En relación al financiamiento y la oferta de servicios de APS, se observaron asociaciones inversas del gasto por inscrito a dependencia del Fondo Común Municipal (FCM) (p < 0,01 o 0,05, según el modelo), proporción del ingreso total de APS que proviene del aporte municipal (p < 0,01), proporción del gasto en APS destinado al pago del personal (p < 0,05), al funcionamiento (p < 0,1) y a la inversión (p < 0,01). En tanto, se encontraron asociaciones directas a la proporción de ingresos municipales que son destinados a APS (p < 0,01), inversión en salud por inscrito (p < 0,01), tasa de profesionales sanitarios no médicos (p < 0,01), de centros de APS (p < 0,01) y de consultas médicas (p < 0,01) y disponibilidad de SAPU en la comuna (p < 0,05 o < 0,1, según el modelo). En el caso de la tasa de centros por inscrito destaca que por cada punto de aumento el gasto por inscrito aumenta más de 100 veces (Tabla 2, A-D).

Al incluir indicadores de resultados en salud, se observó que el gasto por inscrito se asoció directa y significativamente, tanto a la tasa de AVPP (p < 0,01), como a la TMI comunal (p < 0,05) (Tabla 2, B-D).

En tanto, el panel de inversión per cápita mostró asociación inversa a la tasa de centros (p < 0,05) y asociación directa a dependencia del FCM (p < 0,05 o < 0,1), gasto en personal (p < 0,05) y cobertura de APS comunal (p <0,01) (Tabla 3).

Tabla 3 Estimación de inversión real por inscrito en APS municipal. Chile, 2001-2013 

Variables (3A) (3B) (3C) (3D)
Pobreza 0,0120 0,0148 0,0129 0,0159
Escolaridad -0,0007 -0,0002 -0,0007 -0,0002
Población urbana -0,0104 -0,0128 -0,0131 -0,0152
Densidad de población -0,0000 -0,0001 -0,0000 -0,0001
Tasa de natalidad 0,0235 0,0240 0,0235 0,0232
Población femenina 0,0615 0,0522 0,0489 0,0296
Población menor 2 años 0,0333 0,0064 0,0337 0,0063
Población mayor 64 años 0,0434 0,0284 0,0514 0,0348
Dependencia FCM 0,0207* 0,0275** 0,0215* 0,0289**
Aporte municipal a APS -0,0099 -0,0123 -0,0100 -0,0126
Ingresos municipales a APS -0,0102 -0,0022 -0,0112 -0,0030
Gasto salud por inscrito -0,0304 -0,0468 -0,0325 -0,0493
Gasto en personal 0,0115** 0,0162** 0,0116** 0,0164**
Gasto en funcionamiento -0,0039 -0,0003 -0,0035 0,0002
Gasto en capacitación -0,0179 -0,0131 -0,0186 -0,0139
Inversión 0,2366* 0,1951 0,2363 0,1925
Cobertura APS 1,1541*** 1,1402*** 1,1609*** 1,1475***
Tasa de médicos 0,0042 0,0048 0,0047 0,0052
Tasa de otros profesionales -0,0017 -0,0022 -0,0018 -0,0023
Tasa de centros de APS -1,0507** -1,5790** -1,0545** -1,5960**
Tasa de consultas -0,0019 -0,0033 -0,0022 -0,0038
SAPU -0,2378 -0,1414 -0,2458 -0,1472
Distancia Hospital Base -0,0012 -0,0009 -0,0010 -0,0007
Tasa AVPP 0,0000 0,0000
Tasa mortalidad infantil -0,0028 -0,0059
Constante -39,411 -43,967 -32,636 -32,428
R2within 0,6561 0,6502 0,6569 0,6511
Observaciones 2.747 2.527 2.678 2.458

Discusión

Estos resultados reflejan una desigualdad creciente en recursos financieros entre las comunas que administran APS, lo que se evidencia en una amplia dispersión de la disponibilidad presupuestaria por inscrito entre las distintas comunas del país, la cual no necesariamente se condice con las necesidades poblacionales existentes.

Al cuantificar la desigualdad, los indicadores mostraron tener similares comportamientos en el período. Sin embargo, dos años destacan en relación a las fluctuaciones observadas: i) la desigualdad en inversión presentó un alza brusca en 2008, que podría estar asociada a la crisis subprime que afectó la economía mundial; ii) todos los indicadores tienden a una abrupta elevación en 2010, que podría relacionarse al terremoto que afectó a buena parte del país a principios de ese año y que significó una redistribución del presupuesto nacional.

Al evaluar los factores sociodemográficos determinantes del gasto se encontraron asociaciones relevantes: i) El aumento del gasto por inscrito a mayor proporción de población en edades extremas se condice con la evidencia existente sobre el mayor uso de servicios sanitarios17,18; ii) Resulta destacable la fuerte asociación inversa entre escolaridad y AVPP, esto se relaciona con los hallazgos de la literatura que han mostrado asociación entre el nivel socioeconómico y AVPP1921; iii) El análisis de panel mostró que, a mayor proporción de población comunal en condiciones de pobreza y ruralidad, reconocidos determinantes sociales2225, menor fue el gasto por inscrito, a pesar de que el sistema de asignación per cápita del gobierno central considera ajustes por ambos factores7. Esto revela un escenario de franca desigualdad socioeconómica y territorial, donde habitantes de comunas con perfiles vulnerables tienen menor posibilidad de acceder a atención sanitaria.

Arteaga et al, basados en datos de la CASEN de 1998, reportaron una correlación directa entre ingresos domésticos medios y el aporte municipal por beneficiario, con una compensación parcial del aporte del gobierno central hacia comunas más pobres26. Nuestros hallazgos revelarían que en el período, esta asociación no sólo no ha logrado ser corregida, sino que más bien se ha profundizado la desigualdad estructural que perpetúa la desigualdad de oportunidades básicas en salud.

Por otra parte, se observa que diversas variables de oferta de salud municipal constituyen determinantes centrales del gasto por inscrito: mayor tasa de profesionales sanitarios, disponibilidad de centros, tasa de consultas médicas y contar con servicios de urgencia primaria. Igualmente relevante resultó la capacidad financiera de los municipios para sostener esta oferta: las comunas con mayor gasto por inscrito muestran menor dependencia del fondo redistributivo de ingresos, mayor proporción de sus ingresos a APS, con mayor inversión en salud por inscrito y cuyo gasto no requiere destinarse prioritamente al pago del personal o del funcionamiento de sus centros.

Comentario especial merece el efecto de la tasa de centros cuyo aumento en 1 punto aumenta en más de 100 veces el gasto por inscrito comunal. Esto revela la complejidad de la expansión de la oferta de servicios de APS, a través de la construcción de nuevos centros que permitan disminuir la densidad de inscritos, si se considera que el sistema de financiamiento de APS coloca en desventaja a aquellas comunas que no cuentan con una capacidad de generación de recursos propios para la destinación y mantención de servicios de salud municipal.

En resumen, comunas que tienen más posibilidades de resolver sus necesidades sanitarias locales generan mayor gasto por inscrito en APS, planteando la inquietud de que las comunas gasten de acuerdo a su capacidad financiera y no en función de las características y necesidades de su población. Esta discordancia probablemente se origina por la disparidad entre la determinación de objetivos sanitarios para la APS desde el gobierno central, su administración por el gobierno local y un financiamiento compartido entre ambos.

Asimismo, destacan las asociaciones encontradas a indicadores de resultados sanitarios: comunas con mayor gasto por inscrito en APS presentan menores tasas de mortalidad infantil y de años de vida perdidos por muertes prematuras. Estos resultados concuerdan con la evidencia presentada por Morales et al.6, la cual asoció significativamente la mortalidad infantil comunal al gasto en salud municipal per cápita, y con la evidencia de Sánchez et al, que mostró 37% más de muertes prematuras en adultos del quintil más pobre, comparado con el más rico21.

El panel de inversión por inscrito reveló que ésta crece a mayor dependencia del FCM, cober tura de APS, proporción de gasto en personal y menor tasa de centros. Considerando que las comunas con mayor gasto por inscrito presentaban, proporcionalmente, menor destinación del gasto a inversión, las asociaciones reveladas en este último panel muestran que las políticas de inversión del gobierno central (destinadas al financiamiento de obras y equipamiento para nuevos centros) han sido enfocadas apropiadamente en zonas con mayor demanda y menor oferta de servicios. Sin embargo, se esperaría que otros determinantes de la demanda, como pobreza, ruralidad, distancia al hospital base o mortalidad infantil comunal, hubiesen resultado igualmente asociados, evidenciando que las políticas de inversión en APS en Chile aún no se encuentran completamente enfocadas hacia la oportunidad de acceso a servicios y resultados en salud, lo que ahondaría la inequidad existente en el sistema.

Entendiendo inequidad en salud como lo define Whitehead: “diferencias innecesarias y evitables pero que, además, se consideran arbitrarias e injustas”27, se comprende la necesidad de encauzar esfuerzos para revertir estas asociaciones y evitar que la desigualdad perpetúe.

Referencias

1. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978. [ Links ]

2. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83: 457-502. [ Links ]

3. Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res 2010; 10: 65. [ Links ]

4. Starfield B. State of the Art in Research on Equity in Health. J Health Polit Policy Law 2006, 31:11-32. [ Links ]

5. OECD, Society at a Glance 2014, Highlights: Chile-OECD Social Indicators; 2004. [ Links ]

6. Morales A, Landerretche O, Martínez A. Mortalidad infantil en Chile: Un indicador de desigualdad. Trabajos de Investigación en Políticas Públicas 2015; 20: 2-1. [ Links ]

7. Rafia J, Ferrer JC, Bedregal P. Modelo de asignación de recursos en atención primaria. Rev Med Chile 2007; 135: 54-62. [ Links ]

8. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Departamento de Estadísticas e Información en salud. Población Beneficiaria de FONASA 2012. Disponible en: http://www.deis.cl/estadisticas-poblacion/Links ]

9. Montero J, Tellez A, Herrera C. Reforma sanitaria chilena y la atención primaria de salud. Algunos aspectos críticos. Centro de Políticas Públicas UC 2010; 5 (38): 3-12. [ Links ]

10. Arancibia E, Contreras JC, Fábrega R, Infante A, Irarrázabal I, Inostoza M, et al. Fortalecimiento de la atención primaria de salud: propuestas para mejorar el sistema sanitario chileno. Centro de políticas públicas UC 2014; 76: 6-20. [ Links ]

11. Bass C. Modelo de salud familiar en Chile y mayor resolutividad de la atención primaria de salud: ¿contradictorios o complementarios? Medwave 2012; 12 (11): e5571. [ Links ]

12. Ministerio del Interior, Gobierno de Chile. Subsecretaría de Desarrollo Regional y Administrativo (SUBDERE). Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM). Disponible en: http://www.sinim.gov.cl/Links ]

13. Ministerio de Hacienda. Dirección de Presupuestos. Sistema público de salud. Situación actual y Proyecciones fiscales 2013-2050. Diciembre, 2013. [ Links ]

14. Deaton A. The Analysis of Household Surveys. A Microeconometric Approach to Development Policy. Washington, DC: The World Bank 1997; 133-35. [ Links ]

15. Labra R, Torrecillas C. Guía CERO para datos de panel. Un enfoque práctico. (Working Paper # 2014/16). UAM -Accenture Working Papers. (Internet) Madrid, 2014 (consultado el 26 de enero de 2016). Disponible en: https://www.uam.es/docencia/degin/catedra/documentos/16Guia%20CERO%20para%20datos%20de%20panel_Un%20enfoque%20practico.pdfLinks ]

16. Contreras D. Pobreza, desigualdad, bienestar y políticas sociales. Elementos metodológicos para el debate. Serie Docente N. 16. Santiago: Corporación de Investigaciones Económicas para América Latina, 1998; 37-9. [ Links ]

17. Vargas V, Wasem J. Risk Adjustment and Primary Health Care in Chile. Croat Med J 2006; 47 (3): 459-68. [ Links ]

18. van de Ven WP, Ellis RP. Risk adjustment in competitive health plan markets. In: Culyer AJ, Newhouse JP, editors. Handbook of health economics. Amsterdam: Elsevier Science B.V; 2000. p. 755-845. [ Links ]

19. Gattini C, Sanderson C, Castillo-Salgado C. Variación de los indicadores de mortalidad evitable entre comunas chilenas como aproximación a las desigualdades de salud. Rev Panam Salud Publica 2002; 12 (6): 454-61. [ Links ]

20. GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) tor 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis tor the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1603-58. [ Links ]

21. Sánchez H, Albala C, Lera L. Años de vida perdidos por muerte prematura (AVPP) en adultos del Gran Santiago: ¿Hemos ganado con equidad?. Rev Med Chile 2005; 133 (5): 575-82. [ Links ]

22. Smith KB, Humphreys JS, Wilson MG. Addressing the health disadvantage of rural populations: how does epidemiological evidence inform rural health policies and research? Aust J Rural Health 2008; 16: 56-6. [ Links ]

23. Wagstaff A. Pobreza y desigualdades en el sector de la salud. Rev Panam Salud Publica 2002; 11 (5-6): 316-26. [ Links ]

24. Bedregal P, Zavala C, Atria J, Núñez G, Pinto M, Valdés S. Acceso a redes sociales y de salud de población en extrema pobreza Rev Med Chile 2009; 137 (6): 753-8. [ Links ]

25. Olavarría M. Acceso a la salud en Chile. Acta Bioethica 2005; año XI, 1: 47-64. [ Links ]

26. Arteaga O, Thollaug S, Nogueira A, Darras C. Información para la equidad en salud en Chile. Rev Panam Salud Publica 2002; 11 (5-6): 374-85. [ Links ]

27. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Health Promotion International 1991; 6 (3): 217. [ Links ]

Recibido: 02 de Agosto de 2016; Aprobado: 18 de Junio de 2017

Correspondencia a: Dr. Camilo Riquelme camiloriquelme.b@gmail.com

a

Médico becario

b

MSc. en Bioestadística, MBA, MSc. en Políticas Públicas

Creative Commons License This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.