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La sepsis de foco urinario o urosepsis es una patología sistémica que puede resultar como complicación de una ureterolitiasis, siendo esta su etiología más frecuente. En adultos, comprende hasta 25% de los casos de sepsis y las tasas de mortalidad varían entre 20-40%1.
Entre los factores de riesgo para su presentación encontramos: malformaciones genitourinarias, inmunodepresión (trasplante), edad avanzada, diabetes mellitus, entre otros2. Debido a su gran impacto en morbilidad y mortalidad, requiere un manejo precoz intensivo, tanto de soporte, como tratamiento antibiótico empírico. En los casos en los que se presenta asociado a obstrucción de vía urinaria, se debe realizar en forma asociada drenaje precoz de la vía urinaria1.
Algunos estudios han demostrado que una antibioterapia precoz inapropiada se puede asociar a mayores tasas de mortalidad3. Esto, sumado a la creciente resistencia antibiótica, hace imprescindible determinar el antibiótico empírico más adecuado a utilizar, ajustado a la microbiología local4.
Nuestro objetivo es determinar el tratamiento antibiótico empírico óptimo en la población de pacientes que se presentan con diagnóstico de sepsis de foco urinario secundaria a ureterolitiasis, ajustado por la resistencia bacteriana local.
Materiales y Métodos
Previa aprobación por el comité de ética de investigación, se realiza una cohorte prospectiva de pacientes portadores de ureterolitiasis ingresados con diagnóstico de urosepsis en el Departamento de Urología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre noviembre de 2013 y mayo de 2016. Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de litiasis a nivel ureteral demostrada mediante tomografía axial computada no contrastada (NC-CT), dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y al menos un cultivo positivo, ya sea hemocultivo (HC) y/o urocultivo (UC), obtenidos antes del inicio del tratamiento antibiótico. Tanto los UC como los HC fueron procesados en el Laboratorio de Microbiología de nuestra institución. Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de 18 o mayores de 75 años, cálculos renales no obstructivos asociados a urosepsis y cuadros febriles con cultivos negativos.
De esta cohorte de pacientes, se realiza estadística descriptiva de características de la población estudiada, de los cálculos y análisis de los cultivos (UC y HC) con su respectivo antibiograma para caracterizar la sensibilidad y resistencia bacteriana a antibióticos (ATB) de uso habitual para cada cepa aislada. Finalmente, se propone el antibiótico de elección frente al planteamiento diagnóstico determinado por la menor tasa de resistencia en el total del grupo.
Resultados
Durante el período de estudio, de un total de 47 pacientes ingresados con diagnóstico de urosepsis, 31 pacientes cumplieron criterios de inclusión. Las características generales de ellos se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de los pacientes
| Total Pacientes = 31 | Masculino | Femenino |
|---|---|---|
| Sexo | 4 pacientes (12,9%) | 27 pacientes (87,1%) |
| Edad media | 43,5 años [18-75] | |
| Creatinina al ingreso | 1,4 mg/dL (SD: 0,7) | |
| APACHE II al ingreso | 8,3 (SD: 7,6) | |
| Criterios SIRS | 2 (25,81%) 3 (48,39%) 4(25,81%) |
|
| Tiempo medio total de hospitalización | 7 días (SD: 3.8) | |
| Tiempo total de hospitalización en UPC | 3 días (SD: 3,2) 11 pacientes (35,4%) |
En la totalidad de estos pacientes, la ureterolitiasis se demostró mediante tomografía axial computada no contrastada al momento de su ingreso hospitalario. Las características de la litiasis se detallan en Tabla 2.
Tabla 2 Características de la litiasis
| Uréter proximal | Uréter medio | Uréter distal | |
|---|---|---|---|
| Localización | 11 cálculos (35,6%) | 5 cálculos (16,1%) | 15 cálculos (48,3%) |
| Derecha | Izquierda | ||
| Lateralidad | 8 cálculos (25,8%) | 23 cálculos (74,2%) | |
| Tamaño medio | 5,95 mm (SD: 3,02) | ||
En todos los pacientes se realizaron urocultivo y hemocultivo. Del total de hemocultivos, 17 resultaron positivos (54,84%) y 14 fueron negativos (45,16%). De los urocultivos, 29 resultaron positivos (93,54%) y 2 negativos (6,45%). Dentro de ellos, E. coli es la bacteria que se presentó de forma más frecuente en 20 casos (64,6%). El resto de los microorganismos encontrados se detallan en la Tabla 3.
Tabla 3 Bacterias identificadas en hemocultivos (HC) y urocultivos (UC)
| Bacteria identificada | Hemocultivo (n = 31) | Urocultivo (n = 31) |
|---|---|---|
| Escherichia coli1 | 32,26% | 64,6% |
| Klebsiella pneumoniae | 9,68% | 16,12% |
| Proteus mirabilis | 12,9% | 6,45% |
| Enterococus faecalis | 0 | 6,45% |
| Ninguna | 45,16% | 6,45% |
1De las cuales, 3,23% y 6,45% corresponden a cepas productoras de beta lactamasa de expectro extendido (BLEE), respectivamente para HC y UC.
Un total de 15 pacientes (48,3%) tuvieron ambos cultivos, HC y UC, positivos al mismo microorganismo, mientras que 11 (37,9%) pacientes con UC positivo tuvieron HC negativo y 1 (5,8%) paciente con HC positivo tuvo UC negativo. Ningún paciente presentó HC y UC con microorganismos distintos.
Las bacterias analizadas corresponden a bacilos gram negativos, a excepción de E. faecalis, siendo sensibles en 100% a amikacina, el único ATB analizado que muestra sensibilidad máxima en todas las cepas. Por otro lado, ampicilina demostró el perfil de sensibilidad más bajo, siendo 100% de las bacterias aisladas en algunos cultivos, resistentes. Los resultados se detallan en las Tablas 4 y 5.
Tabla 4 Bacterias identificadas en hemocultivos (HC) y su sensibilidad a antibióticos
| Hemocultivos (n = 31) | Escherichia coli | E. Coli BLEE | Klebsiella pneumoniae | Proteus mirabilis |
|---|---|---|---|---|
| Amikacina | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Ampicilina | 33,3% | 0 | 0 | 0 |
| Ampicilina/sulbactam | 0 | 33,3% | 75% | |
| Cefazolina | 88,8% | 0 | 66,6% | 0 |
| Cefotaxima | 100% | 0 | 66,6% | 100% |
| Cefuroxima | 100% | 0 | 66,6% | 100% |
| Ciprofloxacino | 88,8% | 0 | 66,6% | 100% |
| Cloranfenicol | 100% | 0 | 33,3% | 75% |
| Cotrimoxazol | 88,8% | 0 | 66,6% | 50% |
| Gentamicina | 100% | 0 | 66,6% | 50% |
| Carbapenémicos (imi-, mero-, ertapenem) | 100% | |||
| Piperacilina/tazobactam | 100% |
Tabla 5 Bacterias identificadas en uroocultivos (HC) y su sensibilidad a antibióticos
| Urocultivos (n = 31) | Escherichia coli | E. Coli BLEE | Klebsiella pneumoniae | Proteus mirabilis | Enterococcus faecalis |
|---|---|---|---|---|---|
| Amikacina | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Ampicilina | 33,3% | 0 | 0 | 50% | 100% |
| Ampicilina/sulbactam | 0 | 60% | 50% | ||
| Cefazolina | 72,2% | 0 | 60% | 50% | |
| Cefotaxima | 94,4% | 0 | 80% | 100% | |
| Cefuroxima | 94,4% | 0 | 80% | 100% | |
| Ciprofloxacino | 77,7% | 0 | 80% | 100% | 50% |
| Cotrimoxazol | 77,7% | 100% | 80% | 0 | |
| Gentamicina | 100% | 50% | 80% | 50% | |
| Nitrofurantoína | 94,4% | 50% | 0 | 0 | 100% |
| Carbapenémicos (imi-, mero-, ertapenem) | 100% | ||||
| Piperacilina/tazobactam | 100% | ||||
| Vancomicina | 100% |
Discusión
Si bien la literatura internacional sugiere opciones de terapia empírica antibiótica en situaciones como la analizada, es necesario que esta terapia sea ajustada a la microbiota local para un manejo más adecuado1. En Chile, existe literatura para el manejo de sepsis y shock séptico, que surge de una adaptación de guías internacionales, donde se sugiere manejo antibiótico empírico de amplio espectro de acuerdo a las características del paciente y los posibles patógenos5. Sin embargo, no existen estudios nacionales previos orientados específicamente a detallar el tratamiento empírico en urosepsis secundaria a ureterolitiasis.
En nuestro estudio, los antibióticos utilizados para llevar a cabo los antibiogramas de cada cultivo corresponden a antimicrobianos que se encuentran distribuidos ampliamente en la mayoría de los servicios hospitalarios a lo largo de nuestro país, lo que resulta especialmente importante cuando pensamos en su potencial validez externa.
El patógeno encontrado con más frecuencia fue E. coli, en 64,6% de los cultivos, como se ha descrito previamente en la literatura1,2,6. En segundo lugar, encontramos K. pneumoniae, seguido de P. mirabilis. La presencia de cepas resistentes de E. coli se ha asociado a: uso previo de antibióticos, uso de catéter urinario, origen intrahospitalario de infección, entre otros7. Esta situación es de considerar, puesto que cada vez es más frecuente en nuestro país, lo que hace perentorio el inicio de antibioticoterapia adecuada.
Evaluando globalmente la sensibilidad antibiótica, dentro del grupo de los aminoglicósidos, 100% de las bacterias aisladas en los cultivos fueron sensibles a amikacina; en cambio, en algunas cepas se observó hasta 50% de resistencia a gentamicina. Por otra parte, estudios han demostrado que la gentamicina es más nefrotóxica, al compararla con amikacina, y además esta toxicidad sería de presentación precoz8.
Basado en los hallazgos anteriores, planteamos que la amikacina es un buen antibiótico empírico para utilizar en sepsis de foco urinario, teniendo siempre en cuenta sus efectos adversos, tales como oto- y nefrotoxicidad9. Es por ello que resulta importante la evaluación inicial de antecedentes y de creatinina del paciente, para evaluar su función renal antes de iniciar el tratamiento y evitar que los daños superen a los beneficios.
Estos efectos adversos si bien se presentan hasta en 25% de los pacientes sometidos a tratamiento, son típicamente de aparición más tardía para amikacina; por ende, permitiría su uso empírico a la espera del resultado del antibiograma que pudiera permitir ajustar el tratamiento en el caso de pacientes con factores de riesgo de desarrollar toxicidad10,11.
A pesar del número reducido de casos, la distribución de bacterias en los cultivos fue similar a la reportada anteriormente en la literatura actual. La forma de obtención del urocultivo no fue especificada dentro del análisis de datos, además de las limitaciones propias de los estudios de laboratorio, sensibilidad y especificidad, tanto de urocultivo, como de hemocultivo. Si bien son los métodos utilizados para identificar los patógenos, su rendimiento no es máximo y las muestras podrían contaminarse12.
Cabe mencionar además otros factores que pudieran influir en la selección del antibiótico, como: comorbilidades, antecedentes de hospitalización previa, colonización y/o infección previa por cepas resistentes.
Conclusión
La amikacina demostró un perfil de sensibilidad superior en comparación a los otros antibióticos, siendo 100% de las bacterias aisladas sensibles, para manejo empírico de pacientes con urosepsis secundaria a ureterolitiasis. Planteamos el uso de este antibiótico como terapia empírica óptima en este grupo de pacientes.
