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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.145 no.7 Santiago jul. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017000700827 

Artículo de Investigación

Tendencia en la sobrevida de pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio según nivel socioeconómico: Chile, 2002-2012

Association between socioeconomic status and survival after a first episode of myocardial infarction

Carolina Nazzal1  ade

Faustino Alonso1 

Francisco Cerecera1  bd

José Miguel Ojeda1  c

1Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Background:

A low socioeconomic status is associated with higher overall mortality rates.

Aim:

To assess the effect of socioeconomic inequalities on survival of patients hospitalized with a first myocardial infarction.

Material and Methods:

Analysis of hospital discharge and mortality databases of the Ministry of Health. Patients aged over 15 years discharged between 2002 and 2011 with a first myocardial infarction (code I-21, ICD-10) were identified. Their survival was verified with the mortality registry. Survival from 0 to 28 and from 29 to 365 days was analyzed. Socioeconomic status was determined using the type of health insurance, stratified as public insurance (low and medium status) and private insurance (high status). Prais-Winsten trend (P-W) and Cox survival analyses were done.

Results:

We analyzed 59,557 patients (69% males). Sixty three percent were of low socioeconomic status, 19% medium and 18% high. Between 2002 and 2011 the increase in survival was higher among patients of low socioeconomic status, mainly in women (P-W coefficients 0.58:0.31-0.86 in men and 1.12:0.84-1.41 in women for 0-28 days survival and 0.24:0.09-0.39 in men and 0.48:0.37-0.60 in women for 29-365 days survival, respectively). However, age and year of hospitalization adjusted analysis showed a higher mortality risk among patients of low socioeconomic status at 0-28 days (HR 1.67:1.53-1.83 for men and 1.49:1.34-1.66 for women) and at 29-365 days (HR 2.30:1.75-2.71 for men and 1.90:1.56-1.85 for women).

Conclusions:

Survival after a myocardial infarction improved in the last decade especially in patients of low socioeconomic status. However, subjects of this stratum continue to have a higher mortality.

Key words: Chile; Myocardial Infarction; Social Class; Survival Rate

Durante las últimas décadas ha disminuido la mortalidad por enfermedad coronaria, asociado al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas1,2. Chile ha presentado igual tendencia: la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria se redujo 24% entre 1998 y 20073 y la letalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) también ha disminuido4. No obstante, se observan inequidades en salud en estos pacientes que desfavorecen a los más pobres3,59.

Muchos son los factores que determinan el mayor riesgo de enfermar y morir por enfermedad coronaria en personas de bajo nivel socioeconómico7,911. Hay desigualdad en el acceso a tratamientos, tanto en la fase aguda como alejada1214, como también mayor prevalencia de factores de riesgo15,16. En un contexto más amplio, también las condiciones estructurales -urbanización de grandes ciudades, calidad del barrio, tráfico o polución ambiental- aumentan la incidencia de eventos coronarios y determinan un peor pronóstico en estos pacientes7,1720.

El abordaje de las inequidades en salud demanda la implementación de políticas públicas a nivel poblacional y de estrategias dirigidas a los individuos de alto riesgo2123. Con este objetivo se implementó progresivamente en Chile, durante la década pasada, un sistema de garantías universales (GES o AUGE) para patologías consideradas prioritarias; con ello se buscó asegurar el acceso y la oportunidad de atención médica a toda la población24. Desde su inicio, en 2005, el IAM, la hipertensión arterial y la diabetes fueron incorporados al GES, que incluye la gratuidad para la población de menor ingreso25. Paralelamente, se avanzó en políticas públicas para el control del tabaquismo y el sobrepeso3,24.

El objetivo de este estudio es evaluar potenciales inequidades socioeconómicas en la sobrevida de pacientes con IAM, empleando como medida de posición socioeconómica el seguro de salud, que refleja el nivel de ingresos y condiciones laborales particulares. Para ello, se analizará la tendencia temporal en la sobrevida de pacientes con IAM en un período de 10 años, entregando información sobre el efecto de las políticas implementadas durante el período, con énfasis en los grupos de diferente nivel socioeconómico.

Materiales y Métodos

Diseño y bases de datos

Estudio longitudinal de base poblacional en pacientes mayores de 15 años hospitalizados por un primer IAM durante los años 2002 y 2011 en Chile. Los casos se seleccionaron de las bases de egresos hospitalarios de los años 2002 a 2011, que incluyen todos los hospitales públicos y privados del país. La información sobre la muerte se obtuvo de las bases nacionales de mortalidad de los años 2002 a 2012. Ambas bases se generan en el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) y cubren 100% de las hospitalizaciones y muertes ocurridas en Chile7. Las hospitalizaciones por IAM fueron seleccionadas por el código I21 de la Décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en el diagnóstico de egreso. Con el número de identificación único (RUT) se identificaron pacientes con más de un egreso en el período estudiado (IAM recurrente). De los eventos registrados, 28,3% fueron IAM recurrentes, en cuyo caso se mantuvo sólo el primer egreso.

Para conocer la ocurrencia de muerte se cruzaron ambas bases mediante el RUT; se seleccionaron las muertes de origen cardiovascular con los códigos I00-I99 de la CIE-10. Se eliminaron los casos que tenían información inválida del RUT en la base de egresos hospitalarios. La distribución de estos casos fue: 21% en 2002, 13% en 2003, 11% en 2004, 10% en 2005, 11% en 2006, 10% en 2007, 5% en 2008, 5% en 2009, 4% en 2010, y 3% en 2011 (8,8% de la muestra). El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Proceso de validación de datos y variables

Se identificaron los valores perdidos y aberrantes con gráficos de distribución y según criterio de valores cuya diferencia con los percentiles 25 o 75 fuese mayor a 1,5 veces el valor del rango intercuartílico.

También se identificaron las duplicaciones respecto al RUT.

La base de egresos contiene información sobre: tipo de seguro de salud (público, privado, otro), servicio de salud, comuna, región del establecimiento de salud, tipo de beneficiario según previsión de salud (nivel FONASA), fecha de egreso, días de estadía, diagnóstico de egreso, edad, sexo y condición de egreso (vivo o muerto). Se validó el dato “condición de egreso” con el diagnóstico de defunción en la base de mortalidad. Respecto a la información faltante para sexo, en el caso de pacientes con 1 o 2 ingresos se consultó al DEIS; en caso de más de 2 egresos se mantuvo el de mayor referencia. Respecto al seguro de salud se mantuvo la información del primer egreso. Para aquellos que no tenían información en el primer egreso, se consideró el egreso más cercano a la primera hospitalización. Finalmente, se eliminaron de la base aquellos casos que no tenían información de sexo, previsión, diagnóstico y fecha de egreso, y se evaluó que esta pérdida de información no afectara el patrón de los datos, comparando estas características entre los casos excluidos con los mantenidos en el análisis.

Nivel socioeconómico (NSE)

La información del seguro de salud se utilizó para caracterizar el NSE. El seguro público (FONASA) se subdivide en cuatro tramos de acuerdo al ingreso mensual del afiliado, -definido como la suma de todos los ingresos formales que recibe cada mes-. A los tramos más bajos, FONASA A y B, pertenecen quienes no tienen ingreso o cuando no supera el ingreso mínimo mensual (IMM). Para los tramos superiores, C y D, estos exceden el IMM26. El seguro privado incluye los beneficiarios de Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) y seguro de Fuerzas Armadas y otros seguros privados, cuyos cotizantes tienen ingresos similares a los pertenecientes a ISAPREs. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Caracterización Socioeconómica 2012 (CASEN), 80,1% de la población chilena pertenece al seguro público, 13,2% a privados (ISAPRES), 3,8% otros y 3,0% desconocido27. Los pacientes fueron agrupados en tres categorías de NSE: bajo (incluye FONASA A/B), medio (FONASA C/D) y alto (pacientes ISAPREs u otro seguro de salud).

Población del estudio

Durante el período se identificaron 72.108 hospitalizaciones por IAM en 60.651 pacientes mayores de 15 años. 51.350 pacientes presentaron un solo episodio de IAM y 9.301 más de uno (correspondiendo a 20.413 hospitalizaciones). Se excluyeron 291 hospitalizaciones por falta de fecha de egreso, 5 por falta de fecha de ingreso, 6 sin información de edad, 38 por registrar una estadía mayor a 365 días, 5 ocurridos en menores de 15 años y 1.094 sin información de previsión. La muestra final corresponde a 59.557 pacientes.

Análisis estadístico

Los análisis se estratificaron por sexo. Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión y frecuencias absolutas y relativas. Se estimó la sobrevida con el método de Kaplan-Meier para los tres grupos de NSE. Se analizó en forma separada: 1) la sobrevida entre 0-28 días del ingreso hospitalario y 2) la sobrevida entre 29-365 días, para aislar el efecto del tratamiento agudo y de la prevención secundaria en el pronóstico. Se evaluó la tendencia temporal con regresión de Prais-Winsten (PW), método similar a una regresión lineal, empleado cuando las variables son dependientes del tiempo y los errores están correlacionados con las observaciones inmediatamente contiguas. Su coeficiente expresa en este caso el cambio absoluto en la sobrevida por cada año.

Con regresión multivariada de Cox se estimó: 1) el efecto del NSE en la sobrevida, ajustado por edad y año de hospitalización, usando el NSE alto como referencia y 2) el efecto del año de hospitalización en la sobrevida para cada grupo según NSE ajustado por edad, utilizando el año 2002 como referencia. Los análisis estadísticos se realizaron con el software STATA 13.1. Se consideró como estadísticamente significativo un valor p ≤ 0,05.

Resultados

El número de casos anuales se presentan en la Tabla 1. La mediana de edad fue 64 años (p25-75: 54-74); 68,9% eran hombres. Estos eran más jóvenes en comparación a las mujeres (61,5 ± 13,1 vs 68,5 ± 13,5 años, respectivamente) y de mayor NSE: 59% de los hombres vs 71,5% de las mujeres pertenecían al NSE bajo (p < 0,001) (Tabla 2). Las regiones con mayor número de hospitalizaciones fueron: Metropolitana (38,9%), Valparaíso (13,8%) y Biobío (13,6%). La mayoría de los pacientes FONASA A/B fueron atendidos en hospitales públicos, mientras que los de ISAPREs u otro seguro, en hospitales privados (Tabla 3).

Tabla 1 Hospitalizaciones por infarto agudo del miocario (primer episodio) según nivel socioeconómico, Chile 2002-2011 

Año de Total NSE bajo NSE medio NSE alto
IAM n n % n % n %
2002 4.838 2.934 60,6 1.178 24,3 726 15,0
2003 4.939 3.137 63,5 747 15,1 1.055 21,4
2004 5.160 3.367 65,3 851 16,5 942 18,3
2005 5.490 3.447 62,8 893 16,3 1.150 20,9
2006 5.710 3.621 63,4 1.055 18,5 1.034 18,1
2007 6.240 3.972 63,7 1.168 18,7 1.100 17,6
2008 6.360 4.081 64,2 1.214 19,1 1.065 16,7
2009 6.334 3.870 61,1 1.312 20,7 1.152 18,2
2010 7.139 4.464 62,5 1.448 20,3 1.227 17,2
2011 7.347 4.550 61,9 1.561 21,2 1.236 16,8
Total 59.557 37.443 62,9 11.427 19,2 10.687 17,9

Tabla 2 Características socio-demográficas y distribución de los pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio, Chile 2002-2011 

Hombres (n = 41.009; 68,9%) Mujeres (n = 18.548; 31,1%) Total (n = 59.557)
Edad (p50, 25-75), años 61 (52-71) 70 (59-79) 64 (54-74)
Previsión: n (%)
Fonasa A/B 24.179 (59,0) 13.264 (71,5) 37.443 (62,9)
Fonasa C/D 8.785 (21,4) 2.642 (14,2) 11.427 (19,2)
Isapre/ otros 8.045 (19,6) 2.642 (14,2) 10.687 (17,9)
Región: n (%)
I Región de Tarapacá 963 (2,4) 386 (2,1) 1.349 (2,3)
II Región de Antofagasta 1.927 (4,7) 642 (3,5) 2.569 (4,3)
III Región de Atacama 644 (1,6) 209 (1,1) 853 (1,4)
IV Región de Coquimbo 1.693 (4,1) 742 (4,0) 2.435 (4,1)
V Región de Valparaíso 5.673 (13,8) 2.799 (15,1) 8.472 (14,2)
VI Región de O'Higgins 1.706 (4,2) 763 (4,1) 2.469 (4,2)
VII Región del Maule 1.850 (4,5) 828 (4,5) 2.678 (4,5)
VIII Región del Biobío 5.330 (13,0) 2.715 (14,6) 8.045 (13,5)
IX Región de la Araucanía 1.983 (4,8) 925 (5,0) 2.908 (4,9)
X Región de los Lagos 2.703 (6,6) 1.175 (6,3) 3.878 (6,5)
XI Región de Aysén 158 (0,4) 44 (0,2) 202 (0,3)
XII Región de Magallanes 444 (1,1) 143 (0,8) 587 (1,0)
Región Metropolitana 15.935 (38,9) 7.177 (38,7) 23.112 (38,8)

Tabla 3 Nivel socioeconómico (NSE) y tipo de hospital en pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio, Chile 2002-2011 

Nivel socioeconómico Hospital público (n = 49.558) Hospital privado (n = 9.999) Total (n = 59.557)
n % n % n %
NSE bajo 36.863 74,38 580 5,80 37.443 62,87
NSE medio 9.690 19,55 1.737 17,37 11.427 19,19
NSE alto 3.005 6,06 7.682 76,83 10.687 17,94

Análisis de sobrevida y tendencia

En las Figuras 1 y 2 se muestra la sobrevida cruda para cada grupo de NSE para los años 2002-2011. A pesar que entre 0-28 días la sobrevida fue significativamente menor en el grupo de NSE bajo en comparación al NSE alto, el incremento fue significativo en ambos grupos: en mujeres aumentó de 75% a 84% y en hombres de 85% a 90%. El análisis de tendencia mostró mayor incremento en la sobrevida en los pacientes de NSE bajo, principalmente en mujeres: coef PW 1,12: 0,84-1,41 en mujeres y 0,58: 0,31-0,86 en hombres entre 0-28 días, lo que indica que por cada año la sobrevida aumentó 1,12 puntos porcentuales en mujeres y 0,58 en hombres. En los pacientes de NSE alto también se registró un aumento en la sobrevida en ambos sexos. Entre 29-365 días el incremento en la sobrevida fue menor, pero también significativo para los grupos de bajo y alto NSE (Figura 2), siendo mayor en las mujeres: coef PW 0,48: 0,37-0,60 mujeres y 0,24: 0,09-0,39 hombres (Tabla 4).

Figura 1 Sobrevida post primer infarto agudo al miocardio entre 0 y 28 días por causas cardiovasculares, según sexo y nivel socioeconómico. Chile 2002-2012. 

Figura 2 Sobrevida post primer infarto agudo al miocardio entre 29 y 365 días por causas cardiovasculares, según sexo y nivel socioeconómico. Chile 2002-2012. 

Tabla 4 Tendencia temporal de sobrevida en pacientes hospitalizados post infarto agudo al miocardio por causas cardiovasculares (coeficientes de regresión Prais -Winsten) en hombres y mujeres según nivel socioeconómico, Chile 2002-2011 

Coeficiente P-W (IC95 %)
0-28 días p 29-365 días p
Hombre
NSE bajo 0,58 (0,31 – 0,86) 0,001 0,24 (0,09 – 0,39) 0,007
NSE medio 0,41 (0,17 – 0,64) 0,004 -0,03 (-0,12 – 0,06) 0,47
NSE alto 0,47 (0,35 – 0,59) < 0,001 0,12 (0,09 – 0,15) < 0,001
Mujer
NSE bajo 1,12 (0,84 – 1,41) < 0,001 0,48 (0,37 – 0,60) < 0,001
NSE medio 0,61 (-0,15 – 1,37) 0,10 0,12 (-0,20 – 0,46) 0,40
NSE alto 0,88 (0,60 – 1,17) < 0,001 0,45 (0,20 – 0,71) 0,003

El análisis multivariado mostró que el riesgo de muerte cardiovascular durante los primeros 28 días en hombres de NSE bajo fue 1,67 veces mayor respecto a los de NSE alto. En aquellos que sobrevivieron al día 28, este riesgo aumentó a 2,3 veces. De forma similar, las mujeres de los grupos bajo y medio presentaron mayor riesgo de muerte comparadas con el estrato alto, tanto en el seguimiento precoz como alejado, pero estos fueron menores que en hombres (Tabla 5).

Tabla 5 Hazards ratios ajustados (IC 95%) para muerte cardiovascular en pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio, según sexo y nivel socioeconómico, Chile 2002-2011 

Hazard ratios* (IC 95%)
n 0-28 días 29-365 días
Hombre
NSE bajo 24.179 1,67 (1,53-1,83) 2,30 (1,75-2,71)
NSE medio 8.785 1,42 (1,26-1,57) 1,60 (1,31-1,95)
NSE alto 8.045 1 1
Mujer
NSE bajo 13.264 1,49 (1,34-1,66) 1,90 (1,56-2,32)
NSE medio 2.642 1,29 (1,12-1,48) 1,43 (1,10-1,85)
NSE alto 2.642 1 1

*ajustados por edad y año calendario de hospitalización.

Para identificar el año de ocurrencia en el cual mejoró la sobrevida, se compararon los hazard ratios (HRs) de cada cohorte año calendario con el año 2002 (HR = 1,00). A partir de 2009 se observó menores riesgos de muerte entre 0-28 días para el NSE bajo, disminución que no resultó significativa para el NSE alto. En las mujeres, desde 2008, el grupo de NSE bajo presentó menor mortalidad cardiovascular en comparación al año 2002 (Figura 3). Dicha mejoría fue significativa también para quienes sobrevivieron al día 28, en hombres y mujeres, a partir de 2008 y 2010, respectivamente (Figura 4).

Figura 3 Evolución de los hazard ratios de fallecer por causa cardiovascular en los primeros 28 días posterior a un primer Infarto agudo al miocardio hospitalizado, según sexo y nivel socioeconómico. Chile 2002-2012. 

Figura 4 Evolución de los hazard ratios de fallecer por causa cardiovascular entre el día 29 a 365 posterior a un primer infarto agudo al miocardio hospitalizado, según sexo y nivel socioeconómico. Chile 2002-2012. 

Discusión

Este estudio muestra un aumento en la sobrevida precoz y alejada post IAM en pacientes hospitalizados entre 2002 y 2011; sin embargo, se mantuvo una distribución inequitativa de la mortalidad, en desmedro de los grupos de menor nivel socioeconómico, en ambos sexos. El resultado más destacable es el marcado aumento en la sobrevida precoz (0-28 días) en el grupo de bajo NSE, resultado que no se observó en el nivel alto. Esta reducción podría explicarse, en parte, por el mejor acceso a diagnóstico precoz y tratamientos de reperfusión y revascularización, al disponerse de mayores recursos para el sistema público de salud25,28. En la fase tardía el incremento en la sobrevida fue menor, lo que podría deberse a la falta de centros de rehabilitación cardiaca, la ausencia de una estrategia consolidada de prevención secundaria en el sector público, y a la baja indicación de estos programas en el sector privado29,30. La evidencia sobre el deficiente acceso a tratamientos posterior a un IAM se relaciona con peor pronóstico en el largo plazo31; también la dificultad para adoptar estilos de vida saludables que es mayor en pacientes de bajo NSE32. En cambio, la participación en programas de prevención secundaria mejora el pronóstico33,34.

La menor sobrevida en las mujeres en las cifras crudas puede explicarse parcialmente por la diferencia de edad, dado que eran en promedio 7 años mayores que los hombres. Varios estudios, incluida una revisión sistemática, muestran que posterior al ajuste por edad la diferencia de riesgo de muerte entre hombres y mujeres disminuye significativamente3537. La primera evaluación realizada en Chile después del GES mostró que en las mujeres la reducción de la mortalidad intrahospitalaria fue mayor que en hombres, relacionada con el incremento en la terapia farmacológica, procedimientos de reperfusión y de revascularización en ellas38.

La principal fortaleza del estudio es que cubre una década de hospitalizaciones por IAM, con representatividad nacional, empleando datos poblacionales. Además, se presentan análisis separados por sexo y para sobrevida precoz y alejada, con el fin de entregar información respecto de las estrategias terapéuticas implementadas durante el período que impactan en el corto y largo plazo.

Entre las limitaciones, en primer lugar se destaca que la fuente de información no permite identificar los infartos con y sin SDST; estos últimos pueden haber aumentado dado el incremento progresivo de empleo de troponinas en el sector público, lo que podría influir en la menor mortalidad en los últimos años en este sector. Dado que hay perdida de observaciones, principalmente en los años al inicio del período estudiado, no es posible cuantificar el cambio real en las hospitalizaciones anuales. En segundo lugar, se usó el seguro de salud como medida de posición socioeconómica, al no disponerse de otros indicadores más complejos -por ejemplo que permiten capturar la exposición a condiciones desfavorables durante el curso de la vida-, que podrían explicar de mejor manera dicha asociación3941. Sin embargo, la diferenciación de los tramos del seguro público, basada en el ingreso de los afiliados, permite establecer una gradiente socioeconómica para este análisis. En tercer lugar la muestra analizada sólo representa a pacientes que alcanzan a ser hospitalizados por IAM, por tanto no se entrega evidencia sobre la atención extrahospitalaria, ni los resultados representan a toda la población afectada. Finalmente, no se dispone de información clínica ni terapéutica que permita realizar ajustes en el análisis por estas variables.

La revisión sistemática de Schroder releva la existencia de inequidades socioeconómicas en pacientes coronarios, lo cual no se ha resuelto necesariamente por la implementación de cobertura universal42. En Chile, en los últimos años ha mejorado el acceso de los pacientes del sector público a procedimientos angiográficos diagnósticos y de reperfusión28, así como a terapias efectivas en la fase aguda y alejada, lo que se traduce en la mejoría de la sobrevida en pacientes de menor nivel socioeconómico.

La enfermedad coronaria está priorizada en los Objetivos Sanitarios para la Década 2011-2020, cuya meta específica es aumentar la sobrevida a un año post infarto43. Estos resultados serán de utilidad para la evaluación de las políticas públicas implementadas, reconociendo que se requiere la participación de otros sectores para abordar de manera efectiva este problema.

En conclusión, a pesar del aumento registrado en la sobrevida en ambos sexos y todos los grupos según nivel socioeconómico, aun se observan inequidades en la mortalidad por IAM de los pacientes hospitalizados durante la última década en Chile. El análisis de tendencia temporal muestra un aumento mayor de la sobrevida en pacientes de bajo nivel socioeconómico, principalmente en mujeres.

Financiamiento: Fondo concursable para el apoyo a la investigación, Insituto de Salud Poblacional - Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Referencias

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Recibido: 08 de Mayo de 2017; Aprobado: 03 de Agosto de 2017

Correspondencia a: Carolina Nazzal Nazal Independencia 939. Santiago, Chile. cnazzal@med.uchile.cl

a

Enfermera Matrona.

b

Ingeniero comercial.

c

Estudiante Medicina.

d

MPH.

e

PhD.

Los autores no declaran conflicto de intereses.

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