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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.145 no.7 Santiago July 2017

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872017000700879 

Artículo de Investigación

Atributos y características de los principios orientadores del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria desde la perspectiva de expertos en APS

Attributes and features of a community health model from the perspective of practitioners

Angelina Dois1  a

Paulina Bravo2  3  bd

Gabriela Soto4  c

1Departamento de Salud del Adulto y Senescente, Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

2Departamento de Salud de la Mujer, Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

3School of Social Sciences, Cardiff University, UK

4Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Background:

The Family and Community Health Model is based on three essential principles: user-centered care, comprehensive care and continuity of care.

Aim:

To describe the attributes and characteristics of the guiding principles of the Family and Community Health Model (FHM) from the perspective of primary care experts.

Material and Methods:

This was a qualitative study. An electronic Delphi was conducted with 29 national experts on primary care.

Results:

The experts agree that user centered care must be based on a psycho-social model integrating the multiple factors that influence health problems. It also must integrate patients’ individual features, family and environmental issues. The proposed actions promote shared decision making. To promote integral care, anticipatory guidelines should be expanded and health care of patients with chronic conditions should be improved. Continuity of care should be promoted increasing working hours of medical centers and easing access to integrated electronic medical records, thereby generating efficient links between the different care levels.

Conclusions:

The results of the study can guide the clinical and administrative management of health teams, allowing the strengthening of primary health care according to the local realities.

Key words: Continuity of Patient Care; Patient-Centered Care; Primary Health Care

El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria se basa en tres principios irrenunciables: atención centrada en los usuarios (ACU), integralidad de la atención y continuidad del cuidado1,2.

La ACU integra aspectos biológicos, emocionales, contextuales y las expectativas de los usuarios3, considera la corresponsabilidad del cuidado de la salud entre el equipo profesional y las personas (familias y comunidad), enfatiza los derechos y deberes de los usuarios involucrados y otorga la información necesaria para que las personas puedan participar en las decisiones relativas a su cuidado4.

La integralidad de la atención considera el suministro continuo, articulado y de calidad de un rango amplio de prestaciones a lo largo del ciclo vital, para las personas, sus familias y la comunidad en que se insertan2,5. Además, incorpora el sistema de creencias asociados a los problemas de salud y a su tratamiento, y el rol que la familia juega en el desarrollo de los problemas de salud. Los sistemas de salud que respetan este principio debieran garantizar la atención en los tres niveles decomplejidad, articular las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación y abordar integralmente a la persona y su familia6,7.

La continuidad de la atención se relaciona con el grado en que una serie de eventos de cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre sí en el tiempo. Implica asumir la responsabilidad del cuidado en distintos escenarios a lo largo de la vida y en el continuo de la red de salud (desde el domicilio a los centros hospitalarios)2. Desde la perspectiva de los proveedores, implica contar con la información y conocimientos suficientes sobre el usuario de modo de poder aplicar sus mejores competencias profesionales y tener la seguridad que la atención será reconocida y continuada por otros proveedores8.

Dado que en Chile este ha sido un tema poco explorado, el objetivo de este artículo es describir los atributos y características de los principios orientadores del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAIS) desde la perspectiva de expertos en APS. Los resultados que se presentan forman parte del proyecto Construcción de indicadores de evaluación de los principios que orientan el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria en el ámbito de la Atención Primaria en Salud a través del método Delphi (FONIS SA14ID0025).

Material y Método

Estudio de diseño cualitativo. Se realizó un Delphi electrónico9 con profesionales nacionales expertos en APS.

Para la elección del grupo de expertos del Delphi, se consideraron los criterios de la European Aid Cooperation Office10. Los criterios de inclusión incluían a profesionales de la salud que trabajaran en APS al menos los últimos 5 años, jefes de Servicios de Salud, jefes de área de salud de Corporaciones Municipales, directores de Centros de APS y académicos que hubieran desarrollado líneas de trabajo e investigación vinculadas a la APS. El marco muestral inicial estuvo formado por 78 expertos nacionales de reconocida experiencia profesional seleccionados a través de muestreo por conveniencia y en cadena. Una vez definido el universo inicial se determinó el Coeficiente de Competencia de Experto (Kcomp). Este es un método en el que se aplica un cuestionario de autoevaluación respecto del grado de conocimiento sobre el tema en el que se le ha pedido que actúe como experto y las fuentes de donde obtuvo dicho conocimiento. El coeficiente de competencia (Kcomp) se calcula con la fórmula Kcomp= ½ (kc + ka) donde Kc representa el coeficiente de conocimiento o información que tiene el sujeto acerca del problema determinado sobre un total de nueve aspectos referidos al tema y Ka se refiere al coeficiente de argumentación que resulta de sumar los grados de influencia que el sujeto considera que distintas fuentes de argumentación han tenido en el conocimiento acumulado por él respecto de un tema en particular. Se consideró como criterio de selección un valor ≥ 0,8, es decir, coeficiente de competencia alto10. Lo que redujo el grupo de trabajo a 29 expertos. Cada uno de ellos recibió a través de una plataforma virtual, un cuestionario sobre atributos y características de los principios orientadores del MAIS construido usando la evidencia disponible y los resultados del análisis de los grupos focales de la fase inicial del proyecto11.

Se realizaron tres rondas de cuestionarios semi estructurados. Al concluir cada ronda, los resultados fueron analizados por los investigadores, utilizando el método de análisis de contenido y devueltos a los participantes. El objetivo del segundo y tercer cuestionario fue consolidar y validar los resultados obtenidos en la consulta previa, solicitar a los expertos que indicaran su grado de acuerdo con la propuesta y que argumentaran sus razones en el caso de no estarlo.

Las tasas de respuesta para cada cuestionario fueron de 72,4%, 79,3% y 86,2% respectivamente.

Los criterios para finalizar el proceso fueron la convergencia de las estimaciones individuales en un mínimo de 80% y la estabilidad de las repuestas, que se alcanzó en la tercera ronda de respuestas. Para determinar el nivel de consenso de las respuestas se utilizó el Coeficiente de Concordancia (C3) ≥ 75%. El C3 alcanzado varió en un rango entre 83% y 100% para el total de los ítems consultados. Para el análisis cuantitativo se usaron medidas de tendencia central y de dispersión de los valores asignados a cada reactivo por cada experto, reordenados en función de los valores medios obtenidos.

El Consentimiento Informado que resguarda la confidencialidad de la información, la autonomía y la dignidad de los participantes fue aprobado por el Comité Ético-Científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (código 47-334) y del Comité de Ética del Servicio Metropolitano Sur Oriente. Todos los participantes firmaron Consentimiento Informado.

Resultados

La edad promedio de los participantes fue 46 años, en su mayoría médicos, con un tiempo promedio de ejercicio profesional en APS de 19 años (Tabla 1).

Tabla 1 Descripción de los expertos participantes 

Número respuestas Ronda 1 Ronda 2 Ronda 3
n % n % n %
Género Femenino 16 76,2 19 82,6 20 80
Masculino 5 23,8 4 17,4 5 20
Total 21 100 23 100 25 100
Rango Edad (años) 31-40 7 33,33 8 36,4 11 44
41-50 7 33,33 7 31,8 7 28
51-60 7 33,33 7 31,8 7 28
Total 21 100 22 100 25 100
Profesión Médico 1 4,76 0 0,00 2 8
Médico Familiar 11 52,38 13 56,52 11 44
Enfermero (a) 5 23,81 3 13,04 5 20
Psicólogo (a) 2 9,52 2 8,7 2 8
Odontólogo (a) 0 0,00 1 4,34 0 0
Asistente Social 0 0,00 0 0,0 0 0
Nutricionista 1 4,76 1 4,34 3 12
Terapeuta ocupacional 0 0,00 1 4,34 0 0
Matrón (a) 0 0,00 1 4,34 0 0
Otro 1 4,76 1 4,34 2 8
Total 21 100 23 100 25 100
Área de desempeño (seleccione todas las que corresponden) Urbano 14 24,13 13 24,5 15 23,4
Rural 4 6,9 2 3,8 3 4,7
Clínica de adultos 4 6,9 4 7,5 4 6,3
Clínica de niños 5 8,6 3 5,7 8 12,5
Investigación 2 3,5 3 5,7 3 4,7
Gestión 16 27,6 15 28,3 15 23,4
Docencia 12 20,7 12 22,6 16 25
Otra área 1 1,7 1 1,9 0 0
Total 58 53 64
Tiempo de experiencia en APS (años) 5-10 5 23,81 6 27,3 8 32
11-20 8 38,10 9 40,9 7 28
21-30 7 33,33 5 22,7 4 16
31-40 1 4,76 2 9,1 6 24
Total 21 100 22 100 25 100
Área geográfica en que ha desarrollado su trabajo en APS (seleccione todas las que corresponden) RM 15 51,7 14 63,7 18 72
IV región 2 6,9 2 9,1 1 4
VI región 1 3,5 1 4,5 0 0
VIII región 3 10,3 2 9,1 4 16
IX región 6 20,7 2 9,1 2 8
X región 2 6,9 1 4,5 0 0
Total 29 100 22 100 25 100

A continuación, se detallan los principales resultados obtenidos del análisis, de acuerdo al principio orientador, los atributos de cada uno de ellos, y acciones relacionadas desde la perspectiva de los expertos en APS.

Atención centrada en el usuario

Los expertos concuerdan que debe organizarse desde un enfoque terapéutico biopsicosocial que integre la multi-causalidad de los problemas de salud o del motivo de consulta del usuario, las características individuales y del entorno en el que está inserto y el rol dela familia en la salud de sus integrantes (Tabla 2). Entre las acciones propuestas se consideran los aspectos relacionales que permitan establecer una alianza con el usuario y su familia (cuando corresponda). Esto se vería reflejado al considerar durante la atención de salud las preferencias y valores de las personas y al otorgarles la información necesaria para que participen activamente en la toma de decisiones relativas a su cuidado (Tabla 3).

Tabla 2 Atributos de la atención centrada en la persona 

Atributo Porcentaje (%)
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo o muy en desacuerdo
Los profesionales de la salud consideran en el enfoque terapéutico la multicausalidad de los problemas de salud o del motivo de consulta del usuario 95,3 4,7 0 0
Los profesionales de la salud consideran a la familia como un factor que pueda afectar positiva o negativamente la salud de sus miembros 100 0 0 0
Los profesionales de la salud emplean en la atención del usuario el enfoque biopsicosocial 100 0 0 0
Los profesionales de la salud emplean en el análisis de la experiencia del usuario una visión integral considerando sus características individuales y el entorno en el que está inserto 90,5 9,5 0 0

Tabla 3 Acciones a considerar en una consulta de salud centrada en el usuario 

Acciones Porcentaje (%)
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo o muy en desacuerdo
Saluda al usuario al inicio del encuentro 100 0 0 0
Se dirige al usuario por su nombre 81 19 0 0
Mira al usuario a los ojos mientras le habla 90,5 9,5 0 0
Establece relaciones terapéuticas que demuestran coherencia, empatía y aceptación del usuario 100 0 0 0
Escucha activamente lo que plantea el usuario 100 0 0 0
Considera en la atención de salud las preferencias y valores de los usuarios 85,7 14,3 0 0
El profesional establece una alianza con el usuario y su familia (si corresponde) 85,7 14,3 0 0
El profesional evalúa las necesidades de información que el usuario pueda tener para tomar una decisión relativa a su salud 95.2 4,8 0 0
El profesional entrega información al usuario que sea comprensible y pertinente al motivo de consulta 100 0 0 0
El profesional promueve la participación activa de los usuarios en la toma de decisiones que involucran su cuidado 100 0 0 0

Integralidad

Los expertos concuerdan que sus atributos característicos son la promoción y prevención en salud, y la participación. En relación a lo promocional y preventivo proponen ampliar la oferta a Guías Anticipatorias (Tabla 4), pero reconocen que su efectividad considera acciones interactivas entre el profesional y el usuario, por lo que no puede limitarse a la mera entrega del material impreso. Por ello, proponen incluir capacitación en relación a los contenidos de la guía y la forma de utilizarla durante el encuentro clínico de forma que el profesional pueda rescatar la individualidad del usuario, sus conocimientos y su contexto biográfico. En relación a la atención de personas con problemas crónicos, existe consenso que es necesario aumentar el tiempo destinado al control de salud (Tabla 5), 90,4% considera necesario que participen trabajadores sociales y psicólogos como miembros permanentes del equipo a cargo y, por último, plantean la necesidad de extender la participación familiar a controles, acciones de monitoreo en hogar e instancias educativas.

Tabla 4 Propuesta de Guías anticipatorias 

Propuesta de Guías Promocionales y Preventivas para la Atención Primaria
Grupo Tema
Embarazadas 1. Guía de la gestación Chile Crece Contigo
Adultos responsables de niños < 1 año 1. Fomento alimentación saludable: lactancia materna
2. Cuidados del crecimiento y desarrollo
3. Estimulación del desarrollo psicomotor
Adultos responsables de niños entre 1 y 5 años 1. Alimentación saludable
2. Prevención de accidentes
3. Estilos de vida saludable
4. Pautas de crianza respetuosa
Niños (6-10 años) 1. Fomento de actividad física
2. Fomento Alimentación saludable
3. Prevención de accidentes
Adolescentes (11-19 años) 1. Fomento de actividad física
2. Fomento Alimentación saludable
3. Salud sexual y reproductiva: prevención del embarazo adolescente, prevención de VIH y otras ITS y prevención de cáncer cérvico-uterino y VPH
4. Consumo de sustancias (tabaco, alcohol y otras drogas)
5. Prevención de accidentes
Adultos (20-64 años) 1. Fomento de actividad física
2. Fomento Alimentación saludable
3. Consumo responsable de alcohol, tabaco y drogas
4. Salud sexual y reproductiva: prevención de VIH y otras ITS, planificación familiar, climaterio-menopausia
Adulto mayor (mayor de 65 años) 1. Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento
2. Fomento de actividad física
3. Fomento alimentación saludable
4. Fomento de la participación social
5. Salud sexual y reproductiva: sexualidad en las personas mayores
6. Prevención de caídas
7. Ejercicio de memoria
Ciclo vital familiar 1. Etapas del ciclo vital familiar: características, tareas y potenciales conflictos de cada una de las etapas
2. Cuidado del cuidador de familiares (adultos y niños) con dependencia

Tabla 5 Rendimiento controles de salud de personas con enfermedades crónicas 

Porcentaje (%)
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo Totalmente en desacuerdo
4 controles/h 0 9,5 9,5 19,1 61,9
3 controles/h 23,8 42,9 4,7 14,3 14,3
2 controles/h 52,4 38,2 4,7 4,7 0

Continuidad

Los expertos identifican un listado de atributos y acciones que deben estar presentes en la organización de la atención de salud, para dar cuenta de este principio como organizador del MAIS (Tabla 6). Entre las acciones, proponen ajustar las prestaciones ofrecidas organizándolas de acuerdo a grupos de riesgo y a horarios de atención diferidos, lo que es especialmente importante en personas que trabajan fuera de su domicilio o que están a cargo del cuidado de otros y que no pueden concurrir al centro de salud en los horarios habituales de funcionamiento (Tabla 7). Sugieren un plan de instalación progresiva de las prestaciones contempladas en las metas sanitarias durante el horario de extensión de la atención en el Centro de Salud, asegurando el acceso a toda la población sin que esto requiera inversión en infraestructura, sino sólo redistribución de su uso. Esto traería como beneficio secundario la disminución de las consultas en SAPU y Urgencia que correspondan a atenciones no resueltas en el Centro de Salud.

Tabla 6 Atributos y acciones de la continuidad del cuidado 

Atributos-acciones Porcentaje (%)
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo o muy en desacuerdo
El usuario conoce a los profesionales que conforman su equipo de salud de cabecera 81 14,3 4,7 0
Cada equipo de salud de cabecera conoce a los usuarios y familias que corresponden a su sector 71,4 28,6 0 0
Cada equipo de salud de cabecera conoce cuales son los territorios los que pertenecen los usuarios y familias que corresponden a su sector 76,2 19,1 4,7 0
Un usuario que presenta una condición crónica de salud puede acceder a atenderse con el médico que mejor lo conoce 81 9,5 9,5 0
Un usuario que presenta una condición crónica de salud puede acceder a atenderse con los profesionales del equipo de salud que mejor lo conocen 81 14,3 4,7 0
Un usuario que presenta una condición aguda de morbilidad puede acceder a atenderse con el médico que mejor lo conoce 28,6 57,1 14,3 0
Un usuario que presenta una condición aguda de morbilidad puede acceder a atenderse con los profesionales del equipo de salud que mejor lo conocen 28,6 57,1 14,3 0

Tabla 7 Oferta de prestaciones según horario y grupo 

Acciones Porcentaje (%)
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo o muy en desacuerdo
Los CESFAM deben ofrecer atenciones de salud en horarios amplios que permitan dar mayores facilidades de acceso a los usuarios y priorizar a los grupos de mayor riesgo 90 5 5 0
Los CESFAM deben diferir horarios de colación y de entrada y salida de los profesionales de la salud 75 10 10 5
Los CESFAM deben contar con cupos reservados de atención para usuarios de grupos de riesgo 80 10 5 5

Otro ámbito de acción relacionado con este principio es el acceso a información relevante para la atención de usuarios a través de registros electrónicos, que permita la vinculación de los distintos niveles de atención y con ello la coordinación de las prestaciones (Tabla 8).

Tabla 8 Acceso a información relevante para la atención de usuarios 

Acciones Porcentaje (%)
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo En desacuerdo o muy en desacuerdo
La ficha clínica del usuario debe estar completa y disponible para todos los profesionales de la salud del equipo involucrado en la atención 85,71 14,29 0 0
La ficha clínica del usuario debe estar disponible en cada una de las atenciones de salud del usuario (programadas o espontáneas) 95,24 4,76 0 0
El usuario debe tener acceso fácil a la información que requiere para facilitar su “navegación/tránsito” dentro del sistema de salud 95,2 0 0 4,76
El profesional que deriva a un usuario a otro nivel de atención debiera realizar un seguimiento del caso 80 10 10 0

Discusión

Este artículo describe los atributos y características de los principios orientadores del MAIS desde la perspectiva de expertos en APS y las acciones asociadas a cada uno de ellos.

Los expertos participantes describen como elemento fundamental de la ACU, el trato que los profesionales otorgan a las personas durante la atención de salud y describen acciones similares a las reportadas en otros estudios4,12,13. Un ejemplo de ello es la integración de un enfoque biopsicosocial en la atención clínica que considere globalmente la situación del usuario, más allá de la mera patología, lo que permitiría establecer una alianza terapéutica para construir un plan de trabajo conjunto que incorpore la forma particular en que la persona vive su condición de salud3,14. Esta perspectiva integradora y centrada en el usuario tiene un potencial organizador de la atención en salud y permite al usuario experimentar una atención en salud transparente, individualizada15 y congruente con sus necesidades16.

Los expertos describen como atributo de la integralidad las acciones de promoción y prevención en salud y la participación de los usuarios. Entre las acciones propuestas describen la educación en salud a través de guías anticipatorias y el trabajo con personas portadoras de condiciones crónicas de salud. Si bien existe suficiente evidencia acerca de la efectividad de estas intervenciones17, una de las dificultades que enfrentan los equipos de salud en su implementación es lograr la adherencia de los usuarios a distintas instancias educativas. Esta situación puede asociarse al menos a dos situaciones, una de ellas vinculada al acceso, ya que habitualmente los talleres consideran varias sesiones y coinciden con actividades laborales y/o de otra índole, tanto del usuario como de los familiares. La otra, asociada al foco de la intervención ya que muchas veces las instancias educativas se encuentran protocolizadas de forma de abordar temas que desde la perspectiva de los expertos son obligatorios, pero que no necesariamente se constituyen en temas generativos para los usuarios. Por lo tanto, es relevante considerar el diagnóstico previo de las necesidades de la población objetivo y el uso de metodologías participativas atractivas18,19 y que aborden las necesidades sentidas por la población7. Así el balance entre los servicios disponibles y los proporcionados se ajustaría a las necesidades específicas de la población por sobre las recomendaciones generales que se hacen para diferentes grupos poblacionales6. Las acciones vinculadas a este principio de integralidad interpelan a los profesionales de la APS a incorporar innovaciones en las prestaciones otorgadas y a sobrellevar los desafíos de su implementación tanto en el nivel primario como en sus interacciones con otros componentes del sistema y la sociedad20.

Por último, respecto de la continuidad de la atención se plantea la necesidad de ofrecer toda la canasta de prestaciones durante la modalidad extendida de atención. En ese sentido, la evaluación económica y de impacto es requisito indispensable al implementar intervenciones innovadoras, de manera de estimar las necesidades de recursos humanos y económicos para cubrir el personal profesional y no profesional requerido y la evaluación del per cápita asignado.

Otro punto de consenso en relación a la continuidad se refiere a la necesidad de contar con un sistema integrado de información de los usuarios que permita la comunicación entre los distintos niveles de la red y los profesionales responsables de las prestaciones al usuario, condición que fue planteada en 1994 por Barbara Starfield21. Este es un elemento clave en el enlace de la atención de salud, que influye directamente en la percepción del usuario sobre la integración o coordinación de los servicios, situación ya reportada por otros autores22,23 y que, a juicio de los expertos participantes, se vería favorecida si entre otras medidas, se contara con una ficha clínica única por macrozona y con sistemas eficientes y expeditos de referencia y contrarreferencia.

Para la APS es de suma importancia contar con sistemas de información que permitan hacer seguimiento respecto de lo que ocurre con la población a cargo8,24 para asegurar el acceso a una atención de salud oportuna y continua que se ha demostrado impacta directamente en la disminución del gasto en salud y la mejora de la atención preventiva25,26.

En síntesis, los resultados del estudio pueden servir para orientar la gestión clínica y administrativa y la praxis habitual en la atención de los equipos de salud en prácticas que permitan el fortalecimiento de la instalación del MAIS en APS de acuerdo a sus principios orientadores y a las distintas realidades locales, los que se vinculan a mejores índices de satisfacción usuaria y de resultados clínicos a mediano y largo plazo como también en la organización y coordinación de los servicios que proveen los prestadores de salud, lo que impacta en la calidad de la atención y la disminución de los costos globales de atención4,15,27.

Limitaciones: los resultados obtenidos son el reflejo de la experiencia de un conjunto de profesionales expertos en APS, en su mayoría médicos que se desempeñan en la Región Metropolitana, y si bien comparten elementos con otros estudios en esta línea, los hallazgos no necesariamente son trasferibles a otras realidades.

Fuente de apoyo financiero: CONICYT: Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS), Proyecto FONIS SA14ID0025. FONIS no influyó en el diseño del estudio, en la recolección, análisis o interpretación de los datos ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito. Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés. Se contó con el apoyo financiero de la DIEE de la Escuela de Enfermería UC para la publicación (costo de revisión) sin que haya influido en la preparación o el contenido del manuscrito.

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Received: January 11, 2017; Accepted: July 26, 2017

Correspondencia a: Angelina Dois Av. Vicuña Mackenna 4860, Macul, Santiago, Chile. adois@uc.cl.

a

Enfermera-matrona, Magíster en Psicología de la Salud.

b

Enfermera.

c

Psicóloga, Magíster en Psicología Clínica.

d

PhD.

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