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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.146 no.3 Santiago mar. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872018000300290 

Artículo de Investigación

Evolución de mortalidad, abandono, traslado y retención a corto, mediano y largo plazo en pacientes con infección por VIH: Fundación Arriarán 1990-2015

Evolution of mortality, retention and loss to follow up of HIV infected subjects followed in a special clinic

Claudia P. Cortés1  3 

Danae Lizana1  2 

Rebeca Northland1  2  3 

Marcelo Wolff R.1  2  3 

1Fundación Arriarán. Santiago, Chile

2Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile

3Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Background:

The HIV epidemic reached Chile in late 1980s and as an early response, AIDS care centers were organized. Fundación Arriarán (FA) was the first center. Free antiretroviral therapy (ART) was later provided with progressive coverage and complexity over the years.

Aim:

To quantify evolution of mortality, retention and loss to follow up (LTFU) over 25 years according to different periods of access to ART, from no availability to full coverage with current drugs at FA center.

Material and Methods:

Retrospective analysis of FA database of 5,080 adults admitted between 1990 and 2014. The sample was distributed in 7 groups: A: no ART (1990-92), B: monotherapy, C: dual therapy, D: dual/triple ART, E: early triple therapy with incomplete coverage, F same as E but with complete coverage and G: contemporary ART (2008-14). Mortality, retention and LTFU were evaluated at 1, 3, 5, 7 and 10 years and at 31/12/2015.

Results:

Mortality varied from 40% to 2%, and 62% to 7% at 1 and 5 years, for groups A and G respectively; from 71% to 16% at 10 years for groups A and E, respectively. Retention at 5 years were 28%, 23%, 39%, 62%, 75%, 75% and 77% for groups A to G, respectively. LTFU was 10%, 19%, 15%, 17%, 9% 12% and 10% at 5 years for same groups, respectively. At 12/31/2015 22% of patients had died, 11% were LTFU, 60% were retained in care and 6% had been transferred.

Conclusions:

There is a marked reduction in mortality and increase in retention of HIV patients’ concomitant to expanded access to modern therapy, although LTFU remains a problem.

Key words: Cohort Studies; HIV; Lost to Follow-Up; Mortality; Survival

El advenimiento de la terapia antirretroviral moderna (TAR) ha llevado a una enorme reducción de la mortalidad y morbilidad en pacientes con infección por VIH1-3. No obstante, persiste una considerable tasa de abandono a controles médicos e irregular adherencia al tratamiento4-7. Se observa un progresivo aumento de la sobrevida y calidad de vida desde el inicio de la TAR al ir aumentando el acceso a terapia y su monitoreo, al desarrollo de nuevas drogas antirretrovirales y actualizadas estrategias de tratamiento. Estas nuevas recomendaciones se caracterizan por un inicio cada vez más precoz de la terapia, el uso de medicamentos con menos toxicidades e interacciones y una mejor posología, llevando a una mejoría en la adherencia al tratamiento y a mejores tasas de éxito clínico, inmunológico y virológico, así como a menor transmisibilidad viral8,9. En este último aspecto se ha consolidado el concepto de “tratamiento como prevención” de nuevas infecciones10.

Desde el inicio de la epidemia de VIH han ido ocurriendo diferentes hitos a nivel internacional y nacional en el manejo de la enfermedad que han optimizado los tratamientos y mejorado el acceso, contribuyendo a un éxito terapéutico pocas veces visto en enfermedades crónicas. A nivel nacional estos hitos comienzan con la creación de la Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA) en 199011, iniciándose un período de políticas públicas destinadas a mejorar el manejo de la infección por VIH. La primera medida fue la creación de programas y centros de atención VIH para la prevención y control de la enfermedad, distribuidos en todo el territorio, seguida de una lenta pero progresiva disponibilidad de medicamentos y monitoreo del tratamiento, hasta llegar a disponer de cobertura garantizada nacional tanto a nivel público como privado con antirretrovirales modernos y técnicas de monitoreo de alto nivel. En 1991 se publica la ley 19.779, conocida como ley del SIDA, que aporta un marco jurídico a las intervenciones relacionas con la enfermedad. El 2005 se implementa la incorporación de la infección por VIH dentro de las patologías con garantía explícitas de tratamiento, oportunidad y protección financiera (GES)13. Paralelamente, las guías clínicas terapéuticas fueron gradualmente promoviendo el inicio de tratamiento en etapas más tempranas de la enfermedad14-17 y con fármacos con mejores perfiles de seguridad y eficacia (Figura 1).

Figura 1 Línea del tiempo en la evolución del manejo de la infección por VIH en chile: estrategias terapéuticas, incorporación de fármacos, guías clínicas y momento de inicio de TAR. 

El centro de atención de VIH del Servicio de Salud Metropolitano Centro, en el Hospital Clínico San Borja Arriarán, denominado Fundación Arriarán e inaugurado en 1991, fue el primer centro de atención en el sistema público nacional y se mantiene como el mayor del país, llegando a una población total atendida de más de 6.500 adultos a fines de 2017. El centro, su equipo profesional y la población en atención han vivido los hitos de manejo mencionados. Luego de 25 años de funcionamiento se hace necesario hacer una evaluación de los resultados del programa.

Objetivo

Evaluar la mortalidad, retención, abandono y traslado de pacientes adultos con infección por VIH ingresados entre los años 1990 y 2014 en un centro de referencia de atención VIH, de acuerdo con las distintas etapas relevantes del programa nacional de atención integral de VIH/SIDA y la evolución general del manejo de la epidemia. Se cuantificó la mortalidad cruda de la población y no fue un objetivo analizar las causas de muerte ni tampoco su evolución clínica o de laboratorio.

Pacientes y Métodos

Estudio retrospectivo de análisis de bases de datos actualizadas de pacientes en control en Fundación Arriarán (FA).

Se evaluó según año de ingreso la mortalidad, abandono, traslado o retención en control clínico de pacientes a 1,3, 5, 7 y 10 años, así como el estado general de toda la población atendida respecto a esos parámetros al 31 de diciembre de 2015.

Los períodos fueron ordenados según hitos relevantes ocurridos a nivel nacional en el manejo clínico de los pacientes con infección por VIH y corresponden a los siguientes:

Período A: PreTAR (1990-1992). Ausencia de antirretrovirales.

Período B: Monoterapia (1993-1995). Disponibilidad de zidovudina.

Período C: Biterapia (1996-1998). Disponibilidad de inhibidores nucleósicos/nucleótidos de transcriptasa reversa usados en combinación.

Período D: Bi y triterapia (1999-2000). Coexistencia de regímenes de 2 y 3 antirretrovirales combinados.

Período E: TAR antigua, cobertura incompleta (2001-2002). Uso exclusivo de triterapia, con algunas drogas actualmente en desuso.

Período F: TAR antigua, cobertura completa (2003-2008). Cobertura de 100% de la población con indicación de TAR según las guías vigentes durante este período.

Período G: TAR contemporánea (2009-2014). Cobertura de 100% de la población con medicamentos contemporáneos, incluyendo inhibidores de integrasa.

Se definió abandono como una ausencia de controles médicos o retiro de medicamentos por un plazo superior a 6 meses. Traslado fue definido como los pacientes que solicitaron un cambio en su centro de atención, siendo transferidos a otras unidades de atención pública.

Se consideraron como pacientes activos o en retención, todos quienes asistieron al menos una vez a control médico o retiro de medicamentos durante un período de 6 meses.

Se incluyeron los pacientes que reingresaron post abandono o traslado de acuerdo con el estado en el período de reingreso. Se estudiaron todos los casos de abandono sin reingreso para determinar su estado vital y se reportaron los fallecimientos, con fecha asignada según momento de ocurrencia, de acuerdo a la base de datos de acceso libre del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y Registro Civil. Se consideró TAR antigua a los regímenes que incluían antirretrovirales actualmente en desuso.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central en el marco de estudios poblacionales de cooperación epidemiológica internacional y se otorgó la dispensa de consentimiento por ser de manejo confidencial, anonimización de la información y con implicancias en la implementación de políticas públicas de salud.

Resultados

La población estudiada fue de 5.080 adultos. Se incluyeron pacientes ingresados desde el 01 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 2014.

Mortalidad

La mortalidad a 1, 5 y 10 años fue de 40%, 62% y 71% para el período A; 28%, 44% y 47% para el C; 10%, 13% y 16% para el E y de 2% y 7% a 1 y 5 años para el grupo G, respectivamente. Las causas de muerte no fueron incorporadas en este análisis.

En la Tabla 1, se pueden ver todos los períodos detallados.

Tabla 1 Mortalidad a 1, 3, 5, 7 y 10 años desde el inicio de TAR según período de observación 

Mortalidad (%)
Año
n
1 3 5 7 10
A (330) 40 48 62 67 71
B (397) 31 50 57 60 63
c (485) 28 42 44 46 47
D (303) 13 18 19 21 22
E (348) 10 11 13 15 16
F (1.255) 4 6 8 9
G (1.962) 2 6 7

Los valores en gris incluyen sólo a la proporción de pacientes que alcanzó a completar el período.Período A: (1990-1992) preTAR.Período B: (1993-1995) monoterapia.Período C: (1996-1998) biterapia.Período D: (1999-2000) bi y triterapia.Período E: (2001-2002) TAR antigua, cobertura incompleta.Período F: (2003-2008) TAR antigua, cobertura completa.Período G: (2009-2014) TAR contemporánea.

La mortalidad global, durante el todo el período de observación hasta el 31 de diciembre de 2015, fue de 1.119 pacientes, correspondiente a 22% del universo total de pacientes. El 81% de estas muertes ocurrió antes del 2003, cuando aún los tratamientos antirretrovirales con tres drogas no tenían cobertura universal, con 49% de letalidad en ese grupo al final del período de observación.

Las tasas de mortalidad mostraron una ligera disminución en los períodos de indicación de inicio de TAR más precoz, según las guías clínicas oficiales del MINSAL disponibles a esos respectivos períodos. Cuando el inicio de TAR en pacientes asintomáticos se realizaba con un recuento de linfocitos CD4 < 200 céls/mm3 (1993-2008), la mortalidad fue de 14%, 20% y 23% comparado con el inicio de TAR con CD4 < 350 céls/mm3 (2009-2012) de 3%, 5% y 7% al año 1, 3 y 5 de seguimiento, respectivamente. Cabe destacar que con inicio de TAR en pacientes con recuento de CD4 basal menor a < 500 céls/mm3, la mortalidad al año ha sido de sólo 1%.

Abandono

La tasa de abandono fue fluctuante entre los grupos y varió a final del año 1 entre 4% (G) y 12% (D) con promedio de 7%. A los 5 años de observación la tasa de abandono osciló entre 9% (E) y 19% (B), con un promedio 14%, y a los 10 años entre 12% (E) y 22% (B), con un promedio de17% respectivamente (excluido período 2009-2014).

En la Tabla 2 se observan los períodos detallados.

Tabla 2 Abandono a 1, 3, 5, 7 y 10 años desde el inicio de TAR según período de observación 

Abandono (%)
Año
n
1 3 5 7 10
A (330) 5 7 10 12 10
B (397) 10 15 19 22 9
C (485) 9 14 15 15 12
D (303) 12 15 17 19 20
E (348) 6 8 9 11 12
F (1.255) 6 9 12 14
G (1.962) 4 7 10

Los valores en gris incluyen sólo a la proporción de pacientes que alcanzó a completar el período.Período A: (1990-1992) preTAR.Período B: (1993-1995) monoterapia.Período C: (1996-1998) biterapia.Período D: (1999-2000) bi y triterapia.Período E: (2001-2002) TAR antigua, cobertura incompleta.Período F: (2003-2008) TAR antigua, cobertura completa.Período G: (2009-2014) TAR contemporánea.

Al 31 de diciembre de 2015, del total de pacientes observados durante los 25 años de seguimiento, cumplían criterios de abandono, 608 pacientes, correspondiente a 11%.

Retención

A 10 años de haber iniciado controles, sólo 22% de los ingresados previo a la disponibilidad de TAR (1990-1998) estaba activo, luego de contar con una cobertura universal de TAR (2003) la población activa a 10 años fue siempre mayor o igual a 66%.

En la Tabla 3 se observan todos los períodos detallados.

Tabla 3 Retención de pacientes en control activo a 1, 3, 5, 7 y 10 años desde el inicio de TAR según período de observación 

Retención (%)
Año
n
1 3 5 7 10
A (330) 55 45 28 20 14
B (397) 59 35 23 17 14
C (485) 63 43 39 37 35
D (303) 73 66 62 58 53
E (348) 83 78 75 70 65
F (1.255) 88 82 75 71
G (1.962) 92 83 77

Los valores en gris incluyen sólo a la proporción de pacientes que alcanzó a completar el período.Período A: (1990-1992) preTAR.Período B: (1993-1995) monoterapia.Período C: (1996-1998) biterapia.Período D: (1999-2000) bi y triterapia.Período E: (2001-2002) TAR antigua, cobertura incompleta.Período F: (2003-2008) TAR antigua, cobertura completa.Período G: (2009-2014) TAR contemporánea.

Al 31 de diciembre de 2015, 60% de toda la población ingresada entre 1990-2014 se mantenía en control activo en el centro y 6% había solicitado traslado. Un diagrama que resume la evolución al año 1,5 y 10 de admisión se ve en las Figuras 2a, 2b, 2c.

Figura 2a Estado a 1 año de seguimiento por año de ingreso a control (1990-2014). 

Figura 2b Estado a 5 años de seguimiento según año de ingreso a control (1990-2014). 

Figura 2c Estados a 10 años de seguimiento según año de ingreso a control (se excluyen los períodos con menor duración de observación) y estado de toda la población al 31 de diciembre de 2015. 

Discusión

Este estudio caracteriza la evolución de desenlaces mayores de una población adulta infectada por VIH atendida en un centro especializado del sistema público de salud en Chile, durante un período de 25 años, en un contexto en que se mantuvo el inicio de TAR en etapas avanzadas de la enfermedad. Este ingreso tardío ha mostrado una significativa disminución en el tiempo, destacando que las guías terapéuticas nacionales siempre han contemplado el inicio de terapia en etapas avanzadas (estado clínico de SIDA o recuentos de CD4 < 200 céls/mm3)20, lo que en la práctica implicó que toda la población que iba cumpliendo con los requisitos vigentes iba iniciando tratamiento según la disponibilidad terapéutica.

Por otra parte, durante este largo período se ha ido produciendo una modificación del contexto externo caracterizado por grandes avances en el conocimiento de la enfermedad, aparición de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas a nivel global. A nivel nacional se ha asistido a un progresivo compromiso hacia la atención de la población afectada, con importantes avances en creación de centros de atención, disponibilidad de medicamentos, métodos de monitoreo y capacitación del recurso humano, así como la entrega de garantías entregadas por el GES17,21-28. Esto se ha traducido en una mejoría de la sobrevida y una significativa recuperación clínica en la población del sistema público de salud, incluso antes de la incorporación de la TAR27. A nivel nacional también ha sido reportada la respuesta clínica y virológica en pacientes pertenecientes mayoritariamente al sistema de salud privado29.

Este esfuerzo nacional, descrito para un centro -Fundación Arriarán-pero muy representativo del programa a nivel nacional, ha resultado en una espectacular modificación de la historia natural de la enfermedad en la población infectada que accede a atención especializada y tratamiento específico, particularmente respecto a mortalidad, la que al primer año de control en la era previa a la terapia era de 40% comparado con la actual 1% o menos; en donde, además, sólo una muy baja fracción de los pacientes en control no se encuentra recibiendo tratamiento. Destaca adicionalmente que, del total de fallecimientos, (22% de la población atendida entre 1990 y 2014), 4/5 partes ocurrieron en la primera mitad del extenso período de seguimiento del programa, cuando no había terapia adecuada disponible para la totalidad de población en control. El objetivo primario del estudio fue cuantificar la mortalidad cruda en el tiempo y relacionarla con los hitos y recomendaciones terapéuticos pues ha sido evidente que la alta mortalidad previa a la TAR era mayoritariamente debido a patologías asociadas a la infección por VIH (eventos definitorios de SIDA) y la implementación de terapia ha traído gran disminución de mortalidad. Lo que es también claro es que las causas de muertes han ido variando con un aumento en el tiempo de cánceres no asociados a SIDA y patologías crónicas no infecciosas30-32, siguiendo la misma tendencia que a nivel mundial.

El progresivo aumento de sobrevida es marcado, en cada una de las etapas en que se dividió el seguimiento y actualmente alcanza los estándares de países desarrollados33,34. El abandono a los controles y, por ende, a la terapia, no ha tenido una disminución tan significativa como la observada en mortalidad y sigue siendo un problema no resuelto. Es interesante destacar que durante este estudio se procedió a una búsqueda y seguimiento de los pacientes inicialmente catalogados como en abandono, pesquisando que algunos habían fallecido y que muchos sobrevivientes habían reingresado, se habían trasladado y que también había genuinos abandonos que no registraban controles en el sistema público ni contaban con datos disponibles (información obtenida, pero no incorporados en este reporte excepto para los datos de mortalidad). Con todo lo expuesto, 11% de abandonos registrados es altamente representativo de la realidad y es un porcentaje elevado e insatisfactorio, considerando que a diferencia de otras enfermedades en las que retomando la terapia abandonada se recuperan los beneficios, en la infección por VIH el abandono se asocia a pérdida de eficacia de la TAR previamente en uso y surge la necesidad de regímenes terapéuticos más complejos (y costosos), sin mencionar el aumento de la morbilidad y una reaparición de la transmisibilidad, incluso con la posibilidad de traspaso de cepas resistentes35,36.

Una proporción baja de los pacientes, 6%, fue registrada como traslado dentro del sistema público, lo que muestra la coordinación y funcionamiento en red del programa. Con todo, es destacable que cerca de 2/3 del total de pacientes se hayan mantenido en control activo al final de la evaluación. Cabe mencionar que, al hacer el análisis en relación con la oportunidad de inicio de tratamiento de acuerdo a las guías nacionales, se observó una consistente disminución de mortalidad en los períodos en que el inicio de TAR se indicaba en etapas más precoces, con recuento de linfocitos CD4 mayores. Esto se encuentra en concordancia con la experiencia cooperativa internacional -el estudio START-en la que participó este centro, que mostró inequívocamente mejores resultados de sobrevida y morbilidad con inicios de tratamiento precoces, incluso en aquellos con mínima o nula inmunosupresión8.

El estudio tiene limitaciones, entre las que destaca que no se correlacionó el estado clínico ni inmunológico al ingreso, ni al inicio de TAR con los desenlaces, así como tampoco con los resultados clínicos y virológicos de las distintas terapias ofrecidas; pero esto no invalida los resultados principales del estudio: una drástica reducción de la mortalidad. Una aproximación a los resultados virológicos e inmunológicos se puede extraer de un estudio cooperativo internacional en el que participó este centro, de seguimiento por 10 años de una población latinoamericana que inició TAR, antes de 2005, en la que la población de pacientes mostraba una mortalidad de 13,6%; abandono de 24,2%, indetectabilidad viral plasmática de 85% en la población activa e incremento de linfocitos CD4 de una mediana basal de 153 a 517 cels/mm3 al final del período del estudio37.

En suma, el programa nacional de atención integral del VIH/SIDA y acceso expandido a TAR, evaluado en este centro, ha mostrado que el esfuerzo ha valido la pena y que se han salvado miles de vidas y evitado miles de nuevas infecciones por la supresión viral obtenida. Creemos que estos resultados, son representativos de lo logrado en el resto de los centros públicos de atención de VIH/SIDA en el país. La aplicación oficial de la recomendación de la OMS de proveer terapia inmediata a todos los infectados, independiente de su estado inmunológico y clínico, puede optimizar aún más estos buenos resultados. Paralelamente, la OMS ha lanzado la estrategia 90-90-90: la cual consiste en que 90% de los infectados conozcan su diagnóstico, 90% de estos se encuentren en tratamiento y 90% de los tratados estén en éxito virológico38. El país parece estar bien preparado y cumpliendo o cerca de cumplir los dos últimos componentes de esta estrategia. Un mayor compromiso para disminuir la brecha entre población infectada y la diagnosticada, para incorporar ésta en las siguientes etapas de la cascada de atención, tanto a través de políticas públicas de salud como por iniciativa de los prestadores individuales de salud, sin duda logrará acercarse a la ambiciosa, pero realista meta de la OMS. Creemos que el país puede y debe hacerlo.

Trabajo no recibió financiamiento específico.

Agradecimientos.

El estudio no se habría podido realizar sin el trabajo y estímulo de todo el personal de Fundación Arriarán a lo largo del extenso período de funcionamiento, así como de los miles de pacientes que han confiado su salud a las instituciones del Servicio de Salud Metropolitano Central.

Se agradece la contribución de CCASAnet (Caribbean, Central and South America network for HIV epidemiology, miembro de la International Epidemiologic Databases to Evaluate AIDS (leDEA) financiada por el National Institute of Health, EE. UU., (U01AI069923).

Se agradece al Departamento Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS, DIPRECE/Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud, Chile, por la información epidemiológica y operacional entregada.

Parte de este trabajo fue presentado en el XXXV Congreso Chileno de Infectología, 13 al 15 de octubre de 2016, Valdivia, en donde recibió el premio Sociedad Chilena de Infectología al mejor trabajo del congreso.

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Recibido: 11 de Agosto de 2017; Aprobado: 06 de Marzo de 2018

Correspondencia a: Claudia P. Cortés Santa Elvira 629, Santiago, Chile. ccortes@fundacionarriaran.cl

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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