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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.146 no.4 Santiago abr. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872018000400422 

Artículo de Investigación

Variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Clinical and functional variables associated to long-term mortality in COPD patients

Fernando Saldías1 

Javiera Gassmann1  a

Alejandro Canelo1  a

Orlando Díaz1 

1Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

RESUMEN

Background:

Identifying risk factors for long-term mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) could improve their clinical management.

Aim:

To examine the clinical variables associated to long-term mortality in a cohort of COPD patients.

Patients and Methods:

A clinical and respiratory functional assessment, chest computed tomography and clinical follow up for five years was carried out in 202 COPD patients aged 66 ± 9 years (59% males), active or former smokers of 10 or more pack-years.

Results:

Thirty four percent of patients were active smokers, consuming 46 ± 23 packs/year, 86% had comorbidities, especially chronic cardiovascular and metabolic diseases. Forty-six patients died in the five years follow-up (5-year mortality was therefore 22.8%). In the univariate analysis, the main risk factors associated to long-term mortality were an older age, male sex, dyspnea severity, severe exacerbation risk, chronic respiratory failure, magnitude of lung emphysema, airflow obstruction and lung hyperinflation, reduction of thigh muscle cross-sectional area and physical activity limitation. In the multivariate analysis, the three independent risk factors for long-term mortality were dyspnea severity, chronic hypoxemia and exercise limitation measured with the six minutes’ walk test.

Conclusions:

Systematic clinical assessment allowed to identify the main risk factors associated with long-term mortality in patients with COPD, which could be used in planning preventive and management programs aimed at the high-risk population.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según la definición de la Iniciativa Global para la Enfermedad pulmonar obstructiva Crónica (GOLD), es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación crónica del flujo aéreo que generalmente es progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal que afecta a la vía aérea y parénquima pulmonar1. Esta enfermedad es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, actualmente es la tercera causa de muerte y representa una enorme carga económica para la sociedad1-3. Se estima que afecta a 6% de la población adulta en Estados Unidos de Norteamérica y a 14,5% de los adultos mayores de 40 años en Chile4,5. La exacerbación de la EpOC se caracteriza por un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios más allá de las fluctuaciones diarias que conduce a modificación de la terapia farmacológica6. La historia natural de la EPOC está marcada por las exacerbaciones que representan la mayor parte de la carga económica, deterioro de la calidad de vida de los enfermos y demanda de atención en los servicios de salud6.

La obstrucción progresiva del flujo aéreo que es característica de la EPOC está estrechamente relacionada con su morbilidad y mortalidad7-9. por lo tanto, el grado de obstrucción al flujo aéreo generalmente se considera el factor clave para evaluar la gravedad de la EPOC y para guiar y monitorear el tratamiento1. Sin embargo, las intervenciones farmacológicas (agonistas β2-adre-nérgicos, anticolinérgicos y corticoides) no han logrado modificar la progresión de la obstrucción del flujo aéreo ni reducir la mortalidad prematura asociada a esta condición10-12. En la actualidad, se recomienda considerar la magnitud de la disnea o limitación de la actividad física, grado de obstrucción bronquial, las comorbilidades y el riesgo de exacerbaciones en el manejo de la enfermedad, reconociendo su condición multidimensional que comprende varios fenotipos13-16. Además, los pacientes suelen fallecer por otras condiciones distintas a la enfermedad de base, tales como enfermedad cardiovascular o cáncer, especialmente en las etapas precoces de la enfermedad17. Por lo tanto, la estadificación de la gravedad y el tratamiento de la EPOC deben tomar en consideración la naturaleza heterogénea y multidimensional de la enfermedad1. El propósito de este estudio es examinar las variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el largo plazo en una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Pacientes y Métodos

Estudio clínico descriptivo prospectivo de seguimiento a cinco años (enero de 2010 a diciembre de 2015) que examinó las variables clínicas, imagenológicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con EPOC tabáquica atendidos en la red de salud de la Universidad Católica. Se evaluaron 202 pacientes fumadores o exfumadores portadores de EPOC tabáquica, definida de acuerdo a los criterios de GOLD1, en condiciones estables de su enfermedad, quienes aceptaron participar en el estudio clínico firmando un acta de consentimiento informado aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la institución. Los criterios de inclusión fueron: adultos mayores de 40 años con EPOC (VEF1/CVF posterior a broncodilatador menor a 70%), con historia de tabaquismo de 10 o más paquetes año, ser fumador activo o haber dejado de fumar en los últimos veinte años y no tener alguna enfermedad que les impidiera realizar la evaluación funcional respiratoria en el momento del ingreso al estudio. Se excluyó a los pacientes con historia de asma bronquial, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, secuelas de tuberculosis, enfermedad neoplásica activa, vasculitis, inmuno-deficiencia, comorbilidades descompensadas o resección pulmonar.

Evaluación clínica

En los pacientes incorporados en el estudio se consignó la edad, sexo, ocupación, consumo de tabaco (expresado en paquetes/año), condición de fumador activo o exfumador, tiempo de suspensión del tabaquismo, comorbilidades, tratamiento farmacológico y uso de oxígeno domiciliario, peso, talla e índice de masa corporal (IMC), se evaluó la magnitud de la disnea utilizando la escala de disnea modificada del Medical Research Council del Reino Unido18 (mMRC), historia de tos y expectoración crónica, y el número de exacerbaciones en los últimos 12 meses, de acuerdo a la definición de Burge y Wedzicha19. La información de sobrevida en el seguimiento a cinco años fue obtenida de los registros clínicos y el Servicio de Registro Civil e Identificación.

Evaluación funcional respiratoria

Se realizó una espirometría con un equipo Sensor Medics 2200 (CareFusion, Yorba Linda, CA, EE. UU.) antes y después de la administración de 400 μg de salbutamol, siguiendo las normas de las sociedades Americana de Tórax (ATS) y Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS)20, empleando los valores de referencia de Hankinson y cols21. Se midió los volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total [CPT], capacidad residual funcional [CRF], volumen residual [VR] y capacidad inspiratoria [CI]) en un pletismógrafo corporal Vmax Autobox V62J de BD Medical Supplies (Vyaire Medical, Mettawa, IL, EE.UU.), siguiendo las recomendaciones de la ATS/ERS22. Se midió la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) siguiendo las recomendaciones de la ATS/ERS23, empleando los valores de referencia de Cotes y cols24. Se consignó la presencia de insuficiencia respiratoria parcial o global mediante gasometría arterial. Se efectuó una prueba de caminata en 6 min de acuerdo a las normas de la ATS25. Durante la caminata se midió la saturación arterial de oxígeno (Sp02) y frecuencia cardíaca con oxímetro de pulso (Nonin Medical Inc., Plymouth, Mn., EE. UU.). La disnea y fatigabilidad de las piernas se evaluaron empleando la escala psicofísica de Borg26. En esta prueba se emplearon los valores de referencia de Troosters y cols27. Se calculó el índice de gravedad multidimensional BODE28, que incluye el IMC, VEF1, magnitud de la disnea y distancia recorrida en 6 min.

Estudio de imágenes

Se realizó una tomografía helicoidal de tórax convencional en todos los pacientes al ser enrolados en el estudio. Un médico radiólogo involucrado en el estudio examinó las imágenes, consignando la magnitud del enfisema pulmonar, definido como el porcentaje de áreas de baja atenuación inferior a 960 unidades Hounsfield29 y el área de sección transversal del músculo del muslo derecho siguiendo las recomendaciones de Bernard y cols30. El examen tomográfico se realizó con el paciente en inspiración profunda, con un equipo multidetector de 64 canales (Somatom Sensation 64, Siemens Healthcare, Erlangen, Alemania), que fue calibrado diariamente para la densidad tomográfica del aire y cada tres meses para el agua. El protocolo de adquisición de imágenes fue: 120 kVp, 200 mAs y tiempo de rotación de 0,33 segundos. Las imágenes fueron reconstruidas usando un algoritmo de 1 mm de grosor de corte y 0,7 mm de intervalo.

Análisis estadístico

Los resultados son expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de χ2 o test exacto de Fisher y las variables continuas con la prueba t de Student. Las variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años fueron sometidas a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) que permite el control simultáneo de múltiples factores. De este modo, los parámetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. El análisis de las curvas receptor operador de las variables clínicas y funcionales permitió estimar los puntos de corte y su capacidad predictiva de la mortalidad (AUC: Área bajo la curva). Se calcularon las razones de probabilidad (odds ratio) e intervalos de confianza (IC) para 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.

Resultados

Se enrolaron 202 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tabáquica, edad promedio: 66 ± 9 años (rango: 42-88), 59% eran varones, un tercio eran fumadores activos, consumo de tabaco promedio: 46 ± 23 paq/año, 57% referían tos y expectoración crónica y disnea ≥ 2 de la escala mMRC, 39% correspondía a las categorías 3 y 4 de GOLD, 86% tenía comorbilidades, especialmente cardiovasculares y metabólicas crónicas (Tabla 1). Dos tercios de los pacientes estaban siendo tratados con β2-adrenérgicos, anticolinérgicos de acción prolongada o ambos, 58% con corticoides inhalados y todos estaban siendo manejados con broncodilatadores de acción corta según necesidad. El 58% de los pacientes había presentado exacerbaciones de la EPOC en los últimos doce meses, siendo 20% de ellas exacerbaciones graves manejadas en el hospital. Cuarenta y seis pacientes fallecieron en el seguimiento a cinco años (22,8%).

Tabla 1 Características clínicas y funcionales de la cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 

Características Número ( x¯ ± DE) Porcentaje (Rango)
n 202 100%
Edad (años) 66,4 ± 8,8 (R: 42 – 88)
Sexo (Masculino-Femenino) 120 – 82 59,4 – 40,6
Tabaquismo (Exfumador - Fumador activo) 133 – 69 65,8 – 34,2
Consumo de tabaco (paq/año) 46,4 ± 23,0 (R: 10 – 170)
Tos y expectoración crónica 115 56,9
Disnea (mMRC ≥ 2) 117 57,9
Área de enfisema (% −960 UH) 15,9 ± 10,7 (R: 0,6 – 60,6)
Área de sección del músculo del muslo (cm2) 59,8 ± 18,4 (R: 8,0 – 110,6)
Exacerbaciones de la EPOC ≤ 12 meses 1,4 ± 1,8 (R: 0 – 10)
Índice BODE 2,2 ± 2,1 (R: 0 – 8)
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) 27/183 14,8
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) 28/183 15,3
Índice de masa corporal-IMC (kg/m2) 26,4 ± 4,3 (R: 14,6 – 38,4)
Comorbilidades 174/202 86,11
Cardiopatía coronaria 18 8,9
Hipertensión arterial 110 54,5
Diabetes mellitus 31 15,3
Dislipidemia 75 37,1
Reflujo gastroesofágico 67 33,2
Obesidad (IMC > 30 kg/m2) 40 19,8
Depresión 29 14,4
Capacidad vital forzada-CVF (mL) 3.268 ± 1.047 (98 ± 21% teórico)
Volumen espiratorio forzado 1er seg-VEF1 (mL) 1.601 ± 782 (62 ± 25% teórico)
VEF1/CVF (%) 48,3 ± 14,9 (R: 16 – 69)
DLCO (mL/min/mmHg) 16,0 ± 6,3 (71 ± 23% teórico)
DLCO/VA (mL/min/mmHg/L) 3,5 ± 0,9 (87 ± 23% teórico)
Capacidad pulmonar total-CPT (mL) 6.489 ± 1.489 (120 ± 21% teórico)
Capacidad inspiratoria-CI (mL) 2.306 ± 813 (88 ± 24% teórico)
Capacidad residual funcional-CRF (mL) 4.158 ± 1.284 (136 ± 39% teórico)
Volumen residual-VR (mL) 3.102 ± 1.104 (145 ± 54% teórico)
CI/CPT 36,2 ± 10,6 (R: 6,9 – 64,1)
CRF/CPT 63,5 ± 10,5 (R: 35,9 – 92,5)
VR/CPT 47,5 ± 11,3 (R: 22,0 – 82,4)
Distancia recorrida en 6 min (m) 467 ± 103 (79 ± 16% teórico)
Sobrevida media a 60 meses 54,1 ± 13,9 (R: 2 – 60)
Fallecidos en seguimiento a 60 meses 46/202 22,8

Nota: x¯ ± DE: Promedio ± Desviación estándar. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar.

Los pacientes con EPOC que fallecieron en el seguimiento a cinco años eran de edad más avanzada, predominio sexo masculino, presentaban mayor deterioro clínico (referían mayor magnitud de la disnea según la escala mMRC y exacerbaciones graves en los últimos doce meses) y funcional (insuficiencia respiratoria parcial o global, mayor obstrucción bronquial y signos de hiperinsuflación pulmonar, reducción de la DLCO, área de sección transversal del músculo del muslo y mayor limitación en la actividad física) (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas y funcionales de la cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica según sobrevida en el seguimiento a cinco años 

Características Vivos Fallecidos p
n 156 46
Edad (años) 65,5 ± 8,6 69,4 ± 8,9 0,008
Sexo (Masculino-Femenino) 87 – 69 33 – 13 0,053
Fumador activo 57 (36,5%) 12 (26,1%) 0,190
Consumo de tabaco (paq/año) 46,6 ± 23,7 45,6 ± 20,9 0,796
Tos y expectoración crónica 86 (55,1%) 29 (63,0%) 0,342
Disnea (mMRC ≥ 2) 80 (51,3%) 37 (80,4%) 0,001
Categorías de GOLD 2,1 ± 0,9 2,7 ± 1,1 0,001
Índice BODE 1,9 ± 1,9 3,4 ± 2,3 0,001
Exacerbaciones de la EPOC ≤ 12 meses 88 (56,4%) 29 (63,0%) 0,424
Exacerbaciones graves de la EPOC ≤ 12 meses 15 (9,6%) 10 (21,7%) 0,029
Tratamiento con oxígeno domiciliario 5 (3,2%) 10 (21,7%) 0,001
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) 11 (7,7%) 16 (40%) 0,001
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) 14 (9,8%) 14 (35%) 0,001
Índice de masa corporal (kg/m2) 26,4 ± 4,1 26,2 ± 4,8 0,782
Comorbilidades 137 (87,8%) 37 (80,4%) 0,204
Capacidad vital forzada-CVF (mL) 3.384 ± 1.045 2.876 ± 962 0,004
Capacidad vital forzada (% teórico) 100,6 ± 20,0 89,0 ± 24,2 0,001
Volumen espiratorio forzado 1er seg-VEF1 (mL) 1.678 ± 771 1.342 ± 771 0,010
VEF1 (% teórico) 64,2 ± 23,9 53,6 ± 27,8 0,012
Relación VEF/CVF (%) 49,3 ± 14,6 45,0 ± 15,6 0,086
DLCO (mL/min/mmHg) 16,6 ± 6,3 12,9 ± 5,2 0,004
DLCO (% teórico) 73,8 ± 22,6 58,8 ± 23,8 0,002
DLCO/VA (mL/min/mmHg/L) 3,6 ± 0,9 3,1 ± 0,9 0,007
Capacidad pulmonar total-CPT (mL) 6.445 ± 1.535 6.659 ± 1.310 0,458
CPT (% teórico) 119,0 ± 19,5 124,3 ± 24,7 0,186
Capacidad inspiratoria-CI (mL) 2.405 ± 819 1.943 ± 682 0,003
CI (% teórico) 90,6 ± 22,9 77,9 ± 26,0 0,006
Capacidad residual funcional-CRF (mL) 4.025 ± 1.232 4.663 ± 1.370 0,009
CRF (% teórico) 131,7 ± 34,9 152,7 ± 50,8 0,006
Volumen residual-VR (mL) 2.958 ± 1.012 3.646 ± 1.274 0,002
VR (% teórico) 139,8 ± 47,6 168,6 ± 69,9 0,006
CI/CPT 37,7 ± 10,2 30,4 ± 10,4 0,001
CRF/CPT 62,0 ± 10,0 69,2 ± 10,5 0,001
VR/CPT 45,8 ± 10,6 54,0 ± 11,6 0,001
Distancia recorrida en 6 min (m) 488 ± 89 394 ± 117 0,001
Distancia recorrida en 6 min (% teórico) 82,4 ± 13,3 68,7 ± 20,7 0,001
Área de enfisema (% −960 UH) 15,1 ± 9,9 19,9 ± 13,1 0,041
Área de sección del músculo del muslo (cm2) 61,3 ± 17,5 52,6 ± 20,9 0,032
Sobrevida media a 60 meses 60,0 ± 0 34,1 ± 18,2 0,001

Nota: EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar.

En el análisis univariado, las principales variables clínicas asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo (60 meses) fueron la edad, sexo masculino, magnitud de la disnea, exacerbaciones graves en los últimos doce meses, uso de oxígeno domiciliario, hipoxemia e hipercapnia crónica, gravedad de la obstrucción bronquial (reducción de VEF1), magnitud del enfisema (% −960 UH), signos de hiperinsuflación pulmonar (reducción de la capacidad inspiratoria y aumento de la capacidad residual funcional y volumen residual), reducción de la DLCO, área de sección transversal del músculo del muslo y distancia recorrida en seis minutos (Tabla 3). En el análisis multivariado, los principales predictores clínicos de mortalidad independientes fueron la magnitud de la disnea (OR: 1,86; IC95% 1,30-2,65; p < 0,001), PaO2 (OR: 0,94; IC95% 0,88-0,99; p: 0,045) y la distancia recorrida en seis minutos (OR: 0,99; IC95% 0,98-0,99; p: 0,014) (Tabla 4).

Tabla 3 Variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis univariado 

Factor pronóstico Odds ratio IC 95% p
Edad ≥ 65 años 2,62 1,27-5,44 0,009
Sexo masculino 2,01 0,99-4,12 0,056
Disnea (mMRC ≥ 2) 3,91 1,77-8,63 0,001
Exacerbaciones graves de la EPOC ≤ 12 meses 2,61 1,08-6,29 0,033
Tratamiento con oxígeno domiciliario 8,39 2,70-26,06 0,001
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) 8,00 3,31-19,33 0,001
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) 4,96 2,12-11,63 0,001
CVF < 2.840 mL 2,84 1,45-5,58 0,003
CVF ≤ 90% teórico 2,61 1,33-5,11 0,005
VEF1 < 800 mL 5,32 2,30-12,31 0,001
VEF1 < 45% teórico 2,85 1,44-5,64 0,003
DLCO < 15 mL/min/mmHg 4,00 1,54-4,20 0,005
DLCO ≤ 50% teórico 4,63 1,97-10,88 0,001
DLCO/VA ≤ 4,2 mL/min/mmHg/L 5,16 1,17-22,80 0,031
CI < 2.100 mL 3,23 1,46-7,16 0,004
CI < 80% teórico 3,59 1,66-7,80 0,002
CRF > 3.700 mL 2,96 1,20-7,29 0,018
CRF > 130% teórico 2,81 1,27-6,25 0,012
VR > 3.200 mL 4,23 1,91-9,39 0,001
VR > 160% teórico 3,88 1,76-8,55 0,001
CI/CPT < 0,33 3,54 1,60-7,82 0,002
CRF/CPT > 0,62 3,62 1,53-8,60 0,004
VR/CPT > 0,55 4,92 2,20-11,02 0,001
Distancia recorrida en 6 min < 470 m 7,71 3,35-17,76 0,001
Distancia recorrida en 6 min < 75% teórico 4,75 2,33-9,65 0,001
Área de enfisema > 18% (-960 UH) 2,55 1,06-6,15 0,038
Área de sección del músculo del muslo < 52 cm2 2,68 1,11-6,48 0,028

Nota: IC95%: Intervalo de confianza del 95%; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CVF: Capacidad vital forzada; VEF1: Volumen espiratorio forzado del 1er segundo; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar; CPT: Capacidad pulmonar total; CI: Capacidad inspiratoria; CRF: Capacidad residual funcional; VR: Volumen residual.

Tabla 4 Variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Análisis multivariado 

Factor pronóstico Coeficiente Error estándar Odds ratio IC 95% p
Disnea (mMRC) 0,6184 0,1818 1,86 1,30-2,65 0,001
PaO2 (mmHg) -0,0632 0,0315 0,94 0,88-0,99 0,045
Distancia recorrida en seis minutos (m) -0,0072 0,0029 0,99 0,98-0,99 0,014

Los principales predictores clínicos y funcionales asociados al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con EPOC fueron la magnitud de la disnea (AUC: 0,67), PaP2 (AUC: 0,71), hiperinsuflación pulmonar (CI/CPT, CRF/ CPT y VR/CpT; AUC: 0,69 a 0,71), DLCO (AUC: 0,67) y la distancia recorrida en seis minutos (AUC: 0,75) (Tabla 5). El índice pronóstico BoDE permitió identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad en el seguimiento a cinco años (AUC: 0,68; IC95% 0,62-0,75; p < 0,001). En la Figura 1 se representa la sobrevida actuarial a cinco años según categorías GoLD de VEF1 (AUC: 0,63; IC95% 0,56-0,70; p: 0,007); los pacientes con EPOC muy severa (VEF1 < 30%) tuvieron menor sobrevida (50% de mortalidad a cinco años).

Tabla 5 Área bajo la curva receptor operador (AUC) de las variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a cinco años de una cohorte de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 

Factor pronóstico AUC IC 95% p
Edad (años) 0,62 0,55-0,69 0,008
Disnea (mMRC) 0,67 0,60-0,74 0,001
PaO2 (mmHg) 0,71 0,64-0,78 0,001
PaCO2 (mmHg) 0,62 0,54-0,69 0,036
CVF (mL) 0,65 0,58-0,71 0,002
CVF (% teórico) 0,65 0,58-0,72 0,002
VEF1 (mL) 0,65 0,57-0,71 0,004
VEF1 (% teórico) 0,63 0,56-0,70 0,012
DLCO (mL/min/mmHg) 0,67 0,60-0,75 0,002
DLCO (% teórico) 0,69 0,61-0,76 0,002
DLCO/VA (mL/min/mmHg/L) 0,63 0,55-0,71 0,017
CI (mL) 0,66 0,58-0,73 0,002
CI (% teórico) 0,65 0,57-0,72 0,013
CRF (mL) 0,63 0,55-0,71 0,014
CRF (% teórico) 0,63 0,55-0,70 0,027
VR (mL) 0,67 0,59-0,74 0,003
VR (% teórico) 0,62 0,54-0,69 0,044
CI/CPT 0,69 0,62-0,76 0,001
CRF/CPT 0,69 0,61-0,76 0,001
VR/CPT 0,71 0,63-0,78 0,001
Distancia recorrida en 6 min (m) 0,75 0,68-0,81 0,001
Distancia recorrida en 6 min (% teórico) 0,71 0,64-0,77 0,001
Área de enfisema (% −960 UH) 0,61 0,52-0,69 0,095
Área de sección del músculo del muslo (cm2) 0,64 0,55-0,72 0,038

Nota: AUC: Área bajo la curva receptor operador; IC95%: Intervalo de confianza del 95%; CVF: Capacidad vital forzada; VEF1: Volumen espiratorio forzado del 1er segundo; DLCO: Capacidad de difusión de monóxido de carbono; VA: Volumen alveolar; CPT: Capacidad pulmonar total; CI: Capacidad inspiratoria; CRF: Capacidad residual funcional; VR: Volumen residual.

Figura 1 Curvas de sobrevida de Kaplan Meier de pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica según categorías GOLD. 

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio son: 1) Las variables clínicas asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con EpoC son la edad, sexo masculino, magnitud de la disnea, historia de insuficiencia respiratoria crónica o uso de oxígeno domiciliario y antecedente de exacerbaciones graves en los últimos doce meses; 2) Las variables funcionales asociadas al riesgo de muerte en pacientes con EPOC son la magnitud del enfisema pulmonar, reducción de la DLCO, hiperinsuflación pulmonar, reducción del área de sección transversal del músculo del muslo y la distancia recorrida en seis minutos; 3) El índice multidimensional BoDE permite predecir el riesgo de muerte a largo plazo en pacientes con EPOC con bastante precisión.

En nuestra cohorte de seguimiento de pacientes con EPOC hemos observado que el riesgo de muerte a largo plazo (60 meses) estuvo asociado a la edad, sexo masculino, magnitud de la disnea, historia de exacerbaciones graves, insuficiencia respiratoria crónica parcial o global, uso de oxígeno domiciliario, capacidad de ejercicio e índices de hiperinsuflación pulmonar. Los principales predictores de mortalidad en el seguimiento a largo plazo fueron la edad avanzada (≥ 65 años), magnitud de la disnea (mMRC ≥ 2), insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente) y reducción de la distancia recorrida en seis minutos; variables clínicas y funcionales que se pueden medir en los servicios de atención primaria y que pueden ser modificadas con el tratamiento. Los fármacos broncodilatadores y la rehabilitación respiratoria alivian la disnea, disminuyen el riesgo de exacerbaciones y aumentan la capacidad de realizar ejercicio31,32; mientras que la oxigenoterapia domiciliaria corrige la hipoxemia crónica y mejora la sobrevida de los pacientes con EpoC severa e insuficiencia respiratoria crónica33. La evaluación clínica y funcional sistemática en los pacientes con EPOC permite identificar a los grupos de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, en quienes el uso racional de las medidas preventivas y terapéuticas permitiría aliviar la disnea, aumentar la capacidad física y reducir el riesgo de exacerbaciones, mejorando la calidad de vida y sobrevida1.

Además de la obstrucción del flujo aéreo expresada mediante la medición de VEF1, se han identificado otros factores predictores del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con EPOC, incluyendo la edad34, el consumo de tabaco35,36, el grado de disnea37, la capacidad de ejercicio38, el estado nutritivo (índice de masa corporal)39, el riesgo de exacerbaciones40, la comorbilidad cardiovascular41 y la calidad de vida42. La combinación de varios de estos factores pronósticos en un índice multidimensional incorpora la visión holística actual sobre la EPOC y, en última instancia, puede proporcionar a los médicos una poderosa herramienta para evaluar y controlar la gravedad de la enfermedad para guiar la toma de decisiones y mejorar el resultado del paciente43,44. Además de monitorear y guiar la toma de decisiones en el manejo de los pacientes1, un índice de pronóstico también podría emplearse para predecir el uso de recursos sanitarios, identificar y enfocarse en grupos particulares de alto riesgo dentro de la población de pacientes con EPOC o para la estratificación de riesgo en los ensayos clínicos.

Se han diseñado varios índices pronósticos que examinan el riesgo de muerte a mediano y largo plazo en pacientes con EPOC (Tabla 6)28,34,45-50. Similar a lo descrito en nuestro estudio, la edad34,46,50, sexo masculino46, magnitud de la disnea28,34,45,47,48,50, riesgo de exacerbaciones45-47,50, grado de obstrucción bronquial28,34,45-50, insuficiencia respiratoria crónica47 y limitación de la actividad física28,45,47-49 están incorporados en varios índices predictores del riesgo de muerte de los pacientes con EPOC en el seguimiento a mediano y largo plazo. La evaluación de la magnitud de la disnea mediante la escala mMRC, el riesgo de exacerbaciones en los últimos doce meses, las comorbilidades y el grado de obstrucción bronquial objetivado mediante el VEF1 en los servicios de atención primaria, permitiría identificar a los grupos de riesgo, racionalizar las medidas terapéuticas y preventivas dirigidas a esta población, optimizando el uso de los recursos sanitarios1.

Tabla 6 Índices predictores de mortalidad en el mediano y largo plazo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica28,34,45-50  

Índice pronóstico Edad Sexo Disnea IMC Exacerbación Comorbillidad cardiovascular VEF1 PaO2* IL-6** VI*** Ejercicio* Actividad* Fuerza*** Calidad de vida
ADO34 X X X
BODE28 X X X X*
BODEx45 X X X X*
e-BODE45 X X X X X*
CPI46 X X X X X X X
DOREMI BOX47 X X X X X* X*
HADO48 X X X** X
PILE49 X X** X***
TARDIS50 X X X X X X***

Nota: IMC: Índice de masa muscular; Exacerbación: Tasa de exacerbaciones de la EPOC; VEF1: Volumen espiratorio forzado del 1er segundo; IL-6: Interleuquina 6 sérica; VI: Vacuna antiinfluenza; Ejercicio: Distancia recorrida en seis minutos; Actividad: Actividad física medida mediante cuestionario; Fuerza: Medición de la fuerza del músculo extensor de la rodilla; Calidad de vida: Medición de la calidad de vida mediante cuestionarios (SGRQ/CRQ y ad hoc).

Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron: a) estudio realizado en un servicio de salud docente-asistencial, lo cual limita la generalización de los resultados; b) El diseño del estudio no permitió medir la calidad de vida y biomarcadores relacionados con la sobrevida en pacientes con EpoC46,48,49.

En nuestro estudio, similar a lo descrito en los principales modelos predictivos28,34,45-50, los principales factores de riesgo de muerte a largo plazo identificados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica fueron la edad avanzada, magnitud de la disnea, riesgo de exacerbaciones, grado de obstrucción bronquial objetivado mediante la espirometría o medición de volúmenes pulmonares, la presencia de insuficiencia respiratoria crónica o uso de oxígeno domiciliario, la magnitud del enfisema pulmonar objetivado mediante imágenes o reducción de la DLCO y la limitación de la actividad física objetivada mediante la prueba de caminata de seis minutos o reducción del área de sección transversal de la musculatura del muslo.

Referencias

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2017. http://www.goldcopd.orgLinks ]

2. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2095-128. [ Links ]

3. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2163-96. [ Links ]

4. Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat 2009; 10: 1-157. [ Links ]

5. Menezes AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR, Muiño A, Lopez MV, Valdivia G, et al; PLATINO Team. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005; 366: 1875-81. [ Links ]

6. Zhou X, Li Q, Zhou X. Exacerbation of Chronic obstructive pulmonary Disease. Cell Biochem Biophys 2015; 73: 349-55. [ Links ]

7. Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE, IPPB Trial Group. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14-20. [ Links ]

8. Mannino DM, Reichert MM, Davis KJ. Lung function decline and outcomes in an adult population. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 985-90. [ Links ]

9. Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Al M, Mölken MR. Association between lung function and exacerbation frequency in patients with CopD. Int J Chron obstruct pulmon Dis 2010; 5: 435-44. [ Links ]

10. Tashkin Dp, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-54. [ Links ]

11. Yang IA, Clarke MS, Sim EH, Fong KM. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev 2012; 7: CD002991. [ Links ]

12. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-89. [ Links ]

13. van den Bemt L, Schermer TR. Multicomponent staging indices for COPD in daily patient care: what's the yield? Int J Clin pract 2010; 64: 1475-9. [ Links ]

14. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007; 370: 765-73. [ Links ]

15. Schunemann H. From BODE to ADO to outcomes in multimorbid COPD patients. Lancet 2009; 374: 667-8. [ Links ]

16. Han MK, Agusti A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604. [ Links ]

17. Berry CE, Wise RA. Mortality in COPD: causes, risk factors, and prevention. COPD 2010; 7: 375-82. [ Links ]

18. Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988; 93: 580-6. [ Links ]

19. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J 2003; 41 (Suppl): 46S-53S. [ Links ]

20. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319-38. [ Links ]

21. Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometric reference values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87. [ Links ]

22. Wanger J, Clausen JL, Coates A, pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir J 2005; 26: 511-22. [ Links ]

23. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CP, Brusasco V, et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005; 26: 720-35. [ Links ]

24. Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, Roca J, Yernault JC. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Report Working party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 16 (Suppl): 41-52. [ Links ]

25. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-7. [ Links ]

26. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J 1999; 14: 270-4. [ Links ]

27. Borg GA. psychophysical basis of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14: 377-81. [ Links ]

28. Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12. [ Links ]

29. Díaz AA, Morales A, Díaz JC, Ramos C, Klaassen J, Saldias F, et al. CT and physiologic determinants of dyspnea and exercise capacity during the six-minute walk test in mild COPD. Respir Med 2013; 107: 570-9. [ Links ]

30. Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, et al. peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 629-34. [ Links ]

31. Singh D. New combination bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: current evidence and future perspectives. Br J Clin pharmacol 2015; 79: 695-708. [ Links ]

32. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13-64. [ Links ]

33. Barjaktarevic I, Cooper CB. Supplemental oxygen therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36: 552-66. [ Links ]

34. Puhan MA, García-Aymerich J, Frey M, ter Riet G, Anto JM, Agusti AG, et al. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the updated BODE index and the ADo index. Lancet 2009; 374: 704-11. [ Links ]

35. Ezzati M, López AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-52. [ Links ]

36. Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, Leon ME, Gray N, Dresler C, et al. COPD-related morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008; 32: 844-53. [ Links ]

37. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002; 121: 1434-40. [ Links ]

38. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 544-9. [ Links ]

39. Landbo C, prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1856-61. [ Links ]

40. Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD exacerbations 1: Epidemiology. Thorax 2006; 61: 164-8. [ Links ]

41. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962-9. [ Links ]

42. Fan VS, Curtis JR, Tu SP, McDonell MB, Fihn SD; Ambulatory Care Quality Improvement project Investigators. Using quality of life to predict hospitalization and mortality in patients with obstructive lung diseases. Chest 2002; 122: 429-36. [ Links ]

43. Schunemann H. From BODE to ADO to outcomes in multimorbid COPD patients. Lancet 2009;374:667-8. [ Links ]

44. Moons KG, Royston O, Vergouwe Y, Grobbee DE, Altman DG. prognosis and prognostic research: what, why, and how? BMJ 2009; 338: b375. [ Links ]

45. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Sánchez LS, Tordera MP, Sánchez PR. Severe exacerbations and BoDE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med 2009; 103: 692-9. [ Links ]

46. Briggs A, Spencer M, Wang H, Mannino D, Sin DD. Development and validation of a prognostic index for health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2008; 168: 71-9. [ Links ]

47. Kostianev SS, Hodgev VA, Iluchev DH. Multidimensional system for assessment of COPD patients. Comparison with BoDE index. Folia Med (Plovdiv) 2008; 50: 29-38. [ Links ]

48. Esteban C, Quintana JM, Aburto M, Moraza J, Capelastegui A. A simple score for assessing stable chronic obstructive pulmonary disease. QJM 2006; 99: 751-9. [ Links ]

49. Mehrotra N, Freire AX, Bauer DC, Harris TB, Newman AB, Kritchevsky SB, et al. Predictors of mortality in elderly subjects with obstructive airway disease: the PILE score. Ann Epidemiol 2010; 20: 223-32. [ Links ]

50. Schembri S, Anderson W, Morant S, Winter J, Thompson P, Pettitt D, et al. A predictive model of hospitalisation and death from chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2009; 103: 1461-7. [ Links ]

Recibido: 07 de Noviembre de 2017; Aprobado: 03 de Abril de 2018

Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel Departamento de Enfermedades Respiratorias. División de Medicina, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Teléfonos: (562) 26331541 (562) 23543242 Fax: (562) 26335255 Diagonal Paraguay 362. Sexto Piso, Santiago, Chile. fsaldias@med.puc.cl

a

Alumnos de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Autores declaran no tener conflictos de interés.

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