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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.146 no.7 Santiago jul. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872018000700839 

Artículo de Investigación

Neumonía neumocócica bacteriémica en adultos en hospital regional de Chile

Bacteremic pneumococcal pneumonia in adults admitted to a general hospital. Experience in 60 cases

María Luisa Rioseco Z.1 

Raúl Riquelme O.1 

Mauricio Riquelme O.1 

Carlos Inzunza P.1 

Javier Riquelme D.1 

Andrea Sanhueza R.1 

1Facultad de Medicina, Universidad San Sebastián, Patagonia, Chile

ABSTRACT

Background:

Bacteremic pneumococcal pneumonia (BPP) is a preventable disease with high morbimortality.

Aim:

To evaluate clinical aspects and mortality on BPP patients admitted to a Chilean regional hospital.

Patients and Methods:

We looked for adult patients with Streptococcus pneumoniae isolated from blood cultures between 2010 and 2014 years and reviewed clinical records of those who were admitted with pneumonia.

Results:

We identified 70 BPP patients: 58% were men, mean age was 56 years, 30% were > 65 years, 70% with basic public health insurance, 26% were alcoholics, 86% had comorbidities. Only two patients were vaccinated against S. pneumoniae. CURB-65 severity index for community acquired pneumonia was > 3 in 37% of patients. Twenty-four patients were admitted to ICU, twenty required mechanical ventilation and twenty-four died (34%). Mortality was associated with an age over 65 years, presence of comorbidities and complications of pneumonia. A total of 22 serotypes of S. pneumoniae were identified, five of them (1,3,7F,14 y 9V) were present in 57% of cases.

Conclusions:

Elevated mortality of our BNN patients was associated with comorbidities and possibly with socio economic factors, which conditioned a late access to medical care.

Key words: Pneumococcal Infections; Pneumonia; Pneumococcal; Serogroup; Streptococcus pneumoniae

Apesar de la disponibilidad de vacunas, Streptococcus pneumoniae continúa siendo un agente relevante en diversos cuadros infecciosos y es el principal microorganismo identificado en las neumonías comunitarias del adulto13. La frecuencia y letalidad de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) determinaron que en distintos países, entre ellos Chile, se incorporara la vacunación en niños y grupos específicos de adultos. La ENI en adultos se manifiesta principalmente como neumonía bacteriémica afectando especialmente a mayores de 65 años con comorbilidades y con cifras de letalidad que pueden llegar sobre 20%46. La bacteriemia ocurriría en aproximadamente 25% de las neumonías causadas por Streptococcus pneumoniae lo que ha sido generalmente asociado con mayor letalidad79. Nuestro propósito fue caracterizar los casos de neumonía neumocócica bacteriémica (NNB) ingresados al Hospital Puerto Montt (HPM) entre 2010 y 2014 describiendo aspectos clínicos y factores asociados a mortalidad.

Pacientes y Método

Estudio realizado en el HPM, hospital general docente de 440 camas. Se analizaron datos clínicos y epidemiológicos de mayores de 15 años con hemocultivos (HC) positivos para S. pneumoniae, hospitalizados entre enero de 2010 y diciembre de 2014. Se incluyeron sólo casos de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) según criterios de Fang10.

Del ingreso, se consignaron: fecha, edad, sexo, previsión, uso de antimicrobianos en últimos 15 días, sospecha de aspiración, compromiso de conciencia, consumo de alcohol y tabaco, hospitalizaciones en últimos 90 días, comorbilidades calculando el índice de Charlson11, síntomas, signos, exámenes e imágenes radiológicas. El compromiso radiográfico se clasificó como uni o multilobar y se registró la existencia de derrame pleural. Para severidad se utilizó el índice CURB-6512 y en los ingresados a UCI, el APACHE II13. Se consideró complicación la cavitación o empiema, el aumento de infiltrados de 50% en las primeras 72 h y la aparición de foco extrapulmonar. Se consignó la presencia de shock, insuficiencia renal aguda (IRA), ingreso a UCI, uso de ventilación mecánica (VM), mortalidad y causas, esquema antimicrobiano, sus modificaciones y motivo de ellas. Sepsis se definió como disfunción orgánica con amenaza vital asociada a HC positivos. El tratamiento inicial fue considerado adecuado si la cepa era sensible in vitro al menos a uno de los antimicrobianos administrados.

La identificación de S. pneumoniae se realizó considerando la morfología de la colonia y test de optoquina. Se realizó antibiograma en difusión que incluyó epsilometría para penicilina y ceftriaxona según recomendaciones del Clinical Laboratory Standards Institute14. Las cepas fueron enviadas al Instituto de Salud Pública (ISP) donde se serotipificaron. Dado que en Chile el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) incluye la vacuna antineumocócica (VAN) Pneumo 23 (Pn23) en adultos ≥ 65 años, consideramos ese grupo como objetivo de VAN y para identificar los vacunados, revisamos el Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI). Se usaron las siguientes definiciones: alcoholismo: consumo de alcohol > 60 g día; shock: hipotensión (Presión sistólica < 90 mmHg) refractaria al aporte de fluidos o que requiere vasopresores o anormalidades de la perfusión tisular evidenciadas por estado mental alterado, oliguria o acidosis láctica; IRA se definió como creatinina plasmática inicial > 1,2 mg/dL o aumento mayor a 2 mg/dL en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Estadística

Se usó el paquete estadístico SPSS 19. La variables categóricas fueron descritas como frecuencias y porcentajes y las continuas, por media y desviación estándar (DS). Para la comparación de las variables paramétricas se usó la prueba t-test de Student y para los datos discretos χ2 y el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Se encontraron 112 pacientes mayores de 15 años con al menos un HC con S. pneumoniae. Obtuvimos la ficha clínica en 88 casos (79%). Se descartaron 7 casos de meningitis, 6 con peritonitis bacteriana espontánea, un paciente con absceso del psoas y 3 bacteriemias sin foco claro. Se excluyó un caso de neumonía nosocomial. Finalmente, 70 casos cumplieron con los criterios de inclusión.

La edad media fue 56,1 ± 17,7 años, 30% > 65 años. El 65% se presentó en otoño-invierno. El 72% pertenecía a Fonasa A o B. La Tabla 1 muestra las variables demográficas, comorbilidad, condiciones clínicas y radiológicas. El 85,7% (n = 60) tenía una o más comorbilidades y el índice de Charlson fue de 3,04 ± 3,04 (0-13,2). La hospitalización media fue de 14,1 ± 12,8 (1-59) días. El 16% (n = 11) había estado hospitalizado en los últimos 90 días y 6% había recibido antimicrobianos previamente.

Tabla 1 Caracterización de 70 pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica, Hospital Puerto Montt 2010-2014 

n %
Sexo masculino 48 69
Ancianos (> 65 años) 21 30
Fonasa A y B 50 71
Alcoholismo 18 26
Comorbilidad 60 86
Cardiopatía 14 20
Enfermedad pulmonar 15 21
Diabetes 12 17
Enfermedad renal 10 14
Hemodiálisis 4 6
Enfermedad hepática 8 11
Cáncer 7 10
Secuela enfermedad neurológica 9 13
Neutropenia < 1.000 4 6
Mesenquimopatía 3 4
Tratamiento esteroidal 5 7
VIH 2 3
Quimioterapia 2 3
Radiografía
Infiltrados alveolares 49 70
Compromiso multilobar 30 43
Derrame pleural al ingreso 11 16
Evolución
Empiema y/o cavitación 17 24
Foco extrapulmonar 5 7
Ingreso a UCI 24 34
Ventilación mecánica 20 29
Mortalidad 24 34
Exámenes al ingreso Media
Hematocrito 65 34,7
Leucocitos × mm3 67 16.047
Plaquetas × mm3 62 222.625
Creatinina (mg/dl) 66 1,7
Sodio (mEq/L) 63 134
Albúmina (mg/dl) 25 2,8
PAFI 32 329

Los síntomas fueron disnea (77%), tos (73%), fiebre (73%) y expectoración (67%). Menos frecuentes fueron dolor torácico (39%), calofríos (39%) y confusión (24%). Se obtuvo el nivel de albúmina en 36 pacientes y el promedio fue de 2,8 ± 0,7 mg/dL (1,5-4,3).

El tratamiento inicial incluyó ceftriaxona en 97%, monoterapia en 41 casos (59%). La asociación principal fue con una quinolona (n = 27, 38,5%). El esquema fue adecuado en 100%. En 65% se modificó el antimicrobiano por mejoría clínica (44,5%), resultado de HC (30%) o deterioro (26%); en 8 pacientes se cambió a penicilina con el informe de susceptibilidad. El 100% de las cepas fue sensible a penicilina y ceftriaxona con CIM entre 0,002-2 ug/mL y 0,002-1 ug/mL respectivamente.

En 67 cepas se identificaron 22 serotipos (Tabla 2), siendo los más frecuentes 1 (n = 9), 3 (n = 8), 7F (n = 8),14 (n = 7) y 9V (n = 6), responsables de 54% de los casos. Los serotipos coincidieron con los de la vacuna Pn23 en 81% y con los de la vacuna 13 valente (13V) en 76%. En el RNI figuraban 8 pacientes vacunados con Pn23, seis en el período posterior al estudio.

Tabla 2 Distribución de serotipos de 67 cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas en neumonía bacteriémica, Hospital Puerto Montt 2010-2014 

Serotipo n % Fallecidos
1 9 13 0/9
3 8 12 5/8
7F 8 12 2/8
14 7 10 3/7
9V 6 9 3/3
4 4 6 0/4
9N 4 6 2/2
6B 3 5 1/3
11A 2 3 2/2
12F 2 3 1/2
19F 2 3 1/2
23F 2 3 0/2
Otros 10 15 4/10

En los ingresados a UCI (36%), el APACHE fue 24,4 ± 8,6 (9-43). Evolucionó con shock el 45%, 40% con sepsis y 35% con IRA. Fallecieron 24 pacientes (34,3%) con mortalidad atribuible a la neumonía en 83%. La causa de muerte fue principalmente falla respiratoria (50%) y shock (25%). La mortalidad se asoció significativamente con edad > 65 años, comorbilidades, Charlson ≥ 1,5 y extensión y complicaciones de la neumonía. No falleció ningún paciente sin comorbilidad. La albúmina media (g/dL ± DS) al ingreso fue significativamente menor en los fallecidos (2,4 ± 0,2 vs 2,9 ± 0,1; p = 0,011) al igual que el recuento de plaquetas (173.180 ± 112.046 vs 247.951 ± 114.014, p = 0,017). Otros factores asociados a mortalidad del análisis univariado pueden verse en la Tabla 3.

Tabla 3 Factores asociados a mortalidad en 70 pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica, Hospital Puerto Montt 2010-2014 (Análisis univariado) 

OR IC 95% p
Edad ≥ 65 años 4,1 1,4 – 12,1 0,010
Presencia comorbilidad 0,011
índice de Charlson ≥ 1,5 8,5 1,8 – 40,3 0,002
CURB-65 ≥ 2 8,6 2,3 – 33,6 0,000
Creatinina ≥ 1,2 mg/dL 3,5 1,3 – 10,1 0,018
Compromiso bilateral 4,1 1,4 – 11,8 0,009
Compromiso multilobar 5,0 1,7 – 15 0,003
Complicación 4,5 1,4 – 14 0,009
PAFI ≤ 300 11,3 1,8 – 69 0,006
Saturación ≤ 89% al ingreso 3,7 1,1 – 10,3 0,032
Ingreso a UCI 4,4 1,5 – 12,8 0,005
Ventilación mecánica 6,6 2,1 −20,5 0,001
SDRA 14,1 2,7-73,3 0,000
Sepsis 11,3 3,5 – 37 0,000
Shock 26,7 6,5 −110 0,000

Falleció 62,5% de los casos con serotipo 3 (5/8) y no falleció ninguno con serotipo 1 (0/9). Los pacientes con serotipos no contenidos en la vacuna 13V tuvieron mayor mortalidad que los con serotipos incluidos (56% vs 29%). Ambas diferencias no fueron significativas.

El CURB-65 se pudo calcular en 68 casos. El grupo de menor gravedad (CURB-65 ≤ 2) tuvo mortalidad de 18,6% (8/43) que aumentó a 60% (15/25) en aquellos con CURB-65 ≥ 3 (Tabla 4).

Tabla 4 Mortalidad real y mortalidad teórica según índice CURB-65 en 68 casos de neumonía neumocócica bacteriémica, Hospital Puerto Montt 2010-2014 

CURB-65 Pacientes n (%) mortalidad real (%) mortalidad teórica (%)
0 14 (20,6) 7,1 0,7
1 14 (20,6) 14,3 2,1
2 15 (22,0) 33,3 9,2
3 15 (22,0) 46,7 14,5
4 6 (8,9) 66,7 40,0
5 4 (5,8) 100 57,0

Discusión

Nuestro principal hallazgo es la detección y caracterización de un grupo de pacientes con NNB de características especiales y elevada mortalidad, lo que pudiera estar relacionado con distintos factores.

En Chile no existe vigilancia de la ENI que nos permita comparar con datos nacionales. Datos del Ministerio de Salud15,16, muestran una tasa de mortalidad general por neumonía de 24.7/100.000 (2013) y en los > 65 años, una tasa de 223/100.000 (2011). Si consideramos que 50% de las neumonías en adultos son neumocócicas13 podríamos estimar que la mitad de los fallecidos de 2011 fueron por neumonía por S. pneumoniae.

La letalidad de 34,3% en estos pacientes con NNB, fue un hallazgo inesperado. La cifra es superior a lo reportado por la literatura nacional e internacional incluyendo nuestra publicación anterior4,5,79 lo que podría deberse a diversos factores propios del huésped, del microorganismo causal y derivados de la atención.

Respecto del huésped, nuestra población tiene varios elementos que lo definen como vulnerable: un porcentaje importante es > 65 años, con comorbilidades expresado en un índice de Charlson promedio de 3,04, 26% son alcohólicos, la mayoría pertenece a un estrato socioeconómico bajo y presentan bajo nivel de albúmina. Sin embargo, estos aspectos no difieren tanto de otros estudios donde la mortalidad es menor3,4.

Si consideramos que la ENI es una entidad inmunoprevenible y que existen vacunas efectivas, debiéramos esperar un resultado clínico diferente según el éxito de los programas de vacunación. En Chile, se incorporó la vacunación de niños con vacuna conjugada el año 2011. En adultos mayores y con factores de riesgo, el PNI contempla la vacuna polisacárida Pn23 desde el año 2007. Sin embargo, globalmente la cobertura en adultos es extremadamente baja, menor a 15% en el 201617, lo que se refleja en que sólo dos de nuestros pacientes habían recibido la vacuna antes de la hospitalización a pesar de tener indicación.

Con respecto al agente causal, obtuvimos el serotipo de S. pneumoniae en 96% (67/70) de las cepas. Cinco serotipos (1, 7F, 3, 14 y 9V), causantes del cuadro en más de la mitad de los pacientes, están incluidos en las vacunas Pn23 y PV13. Otros siete serotipos (9N, 4, 6B, 11A, 12F, 19F y 23F), responsables de 27% de los casos (19/70) están incorporados en la vacuna Pn23. Esto significa que sólo alrededor de 10% de nuestros pacientes presentaron ENI no prevenible con vacuna. Una mejor cobertura tendría un impacto significativo en la morbilidad por S. pneumoniae.

El principal factor de virulencia de S. pneumoniae es el polisacárido capsular que permite clasificarlo en más de 90 serotipos. La cápsula es antifagocitaria y los anticuerpos opsonizantes de la respuesta inmunológica, confieren protección contra la ENI18,19. Nuestra casuística es pequeña y obtuvimos una importante dispersión de serotipos lo que dificulta valorizar la asociación entre serotipo y mortalidad. Sin embargo, hay indicios de diferencias asociadas al agente puesto que fallecieron 5/8 con serotipo 3 y 0/9 con serotipo 1. Un meta análisis que incluyó 7 estudios de ENI20, concluye que serotipos como el 1 y 7F tienen mayor capacidad invasora mientras otros se detectan principalmente en portación nasofaríngea (19F y 23F). Otro estudio de adultos con ENI, diseñado para correlacionar severidad con comorbilidad y serotipo21, sugiere que algunos clones de los serotipos 1 y 7F de alto potencial invasivo, se comportan como patógenos primarios y clones de serotipos como el 19F y 23F serían patógenos oportunistas, afectando pacientes con comorbilidad y produciendo enfermedad de mayor gravedad. Lamentablemente, no conocemos los serotipos de nuestra serie anterior5, pero en la actual, seis serotipos (3,7F,14,9V,9N,11A) son causa de 71% de los fallecidos y los serotipos 3, 14 y 9V, que en conjunto constituyen 30% de los casos, son responsables de casi la mitad de las muertes. Sin embargo, esto no alcanzó significación estadística, probablemente por el bajo número de pacientes, pero la tendencia se correlaciona con los hallazgos de los estudios mencionados y apoya que los serotipos o clones involucrados y no sólo el huésped, tienen impacto en la severidad de la ENI.

En varios países se reporta disminución de las ENI en adultos posterior a la introducción de la vacunación en niños2224. Nuestros casos corresponden a un período próximo al inicio de la vacunación, por lo que este efecto aún no se puede evaluar. Tampoco se ha producido variación de los serotipos responsables de la ENI, fenómeno observado en otros países y la mayoría de los serotipos en nuestros pacientes, están incorporados en la vacuna que se administra a niños. En países que introdujeron la vacunación infantil previamente, se ha evidenciado un cambio de los serotipos de la ENI y su reemplazo por otros que ocuparían el nicho ecológico de sus predecesores2527. En Chile, no hay evidencia que relacione la neumonía del adulto con cambio de serotipos, pero los datos del ISP muestran en los últimos años una variación global con disminución de los serotipos 1 y 14 y aumento de 3 y 19A28. Este fenómeno podría ser un indicio del efecto de la vacunación en niños que, a diferencia de lo que ocurre en adultos, tiene una cobertura mayor a 90%17. Disponer de los serotipos del estudio anterior5 nos habría permitido evaluar eventuales cambios locales.

En cuanto a los factores de la atención recibida durante la hospitalización, no identificamos aspectos que pudieran asociarse a mayor letalidad. El 100% de los casos recibió terapia antimicrobiana adecuada desde el ingreso. El retardo en el inicio del tratamiento específico puede modificar el pronóstico24,25, pero las limitaciones del diseño, no permitieron estimar el tiempo entre la aparición de síntomas, ingreso al HPM e inicio del tratamiento. Sin embargo, hay elementos que sugieren tardanza en el diagnóstico y uno de ellos es la gravedad al ingreso: 43% tenía infiltrados bilaterales, 16% compromiso pleural, 24% evolucionó con empiema o cavitación pulmonar y requirieron UCI y VM, 36% y 29% respectivamente. También lo sugiere el exceso de mortalidad de los pacientes con CURB-65 ≥ 3 (60%) y el que 83% de la mortalidad fue atribuible a la neumonía. Otras casuísticas chilenas de un período similar6,29 muestran menos infiltrados bilaterales al ingreso (30-37%) pero similar compromiso pleural (10%-25%). Esto nos obligó a analizar factores adicionales que pudieran retrasar el diagnóstico. Estos podrían ser múltiples y algunos especulativos pero sabemos que 71,4% de los pacientes pertenecen a Fonasa A y B, que representa el nivel socioeconómico más bajo. Si agregamos la condición de ruralidad de 40% de la población atendida en el HPM y sumamos limitaciones por la edad y comorbilidad, particularmente el alcoholismo, se configura un grupo que tiene menores posibilidades de acceder oportunamente a atención de salud y como consecuencia, presentan formas más graves y fallecen en mayor porcentaje. Las mismas razones explicarían que sólo dos pacientes estuvieran vacunados teniendo indicación. Los factores sociales, particularmente la pobreza, han sido poco estudiados en el pronóstico de la NAC, pero ya hay reportes que muestran que la NNB es más frecuente en población pobre30,31.

Creemos que futuros estudios que incluyan aspectos sociales, epidemiológicos y ambientales, no medidos habitualmente, podrían dar luces para identificar pacientes más vulnerables. Además, considerando que en los casos de mayor agresividad de nuestra población, el tratamiento específico no parece tener gran impacto, mejorar la cobertura de la vacuna, es decir la prevención, debiera tener un impacto significativo en la morbimortalidad por NNB.

Trabajo no recibió financiamiento.

Referencias

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Recibido: 13 de Septiembre de 2017; Aprobado: 10 de Julio de 2018

Correspondencia a: María Luisa Rioseco Z. malurioseco@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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