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Los eventos de emergencia médica (EM) (paro cardio-respiratorio (PCR), cese de respiración, asfixia, sofocación, convulsiones y compromiso de conciencia) en adultos hospitalizados se asocian con morbimortalidad, siendo la mortalidad de un PCR de hasta 83%'. La mayoría de los pacientes presentan signos clínicos de deterioro horas a días previos a la EM en el hospital2-4. La detección precoz de estos signos da una oportunidad para la prevención de estos eventos5. A partir de esto nacen los Equipos de Respuesta Rápida (ERR), equipos compuestos por médicos, enfermeras y kinesiólogos que realizan la evaluación y tratamiento inicial de pacientes que se agravan en servicios de baja complejidad. Los ERR están capacitados además para evaluar con las familias la proporcionalidad de las medidas terapéuticas y para establecer cuidados de fin de vida cuando proceda. Los ERR han mostrado reducir la re-admisión a unidades de paciente crítico, sin embargo, existen resultados controvertidos con respecto a la mortalidad5,6. Chan no demostró que los ERR reduzcan la mortalidad en adultos hospitalizados5, lo cual se contrapone con lo encontrado por McNeill y Maharaj, quienes sí encontraron una disminución en la mortalidad hospitalaria6,7. Pese a esta controversia los ERR forman parte de la Campaña por las 100.000 Vidas del Institute for Healthcare Improvement, que busca salvar 100.000 vidas de pacientes hospitalizados a través de mejoras en la seguridad y efectividad en los cuidados de salud8. En otro ámbito, la existencia de sistemas de alerta ante situaciones de riesgo vital es un criterio de acreditación de hospitales a nivel internacional. Hasta ahora, nuestro hospital cuenta con un sistema de código de emergencias médicas (Código Azul) que se activa ante las situaciones de riesgo vital descritas más arriba. Estos son, precisamente, los pacientes que presentan signos de deterioro fisiológico que un ERR podría detectar de forma temprana y así intervenir para tratar de evitar un mal desenlace.
El objetivo de este trabajo es identificar signos predictores de un mal desenlace (muerte, necesidad de ventilación mecánica y traslado a unidad de mayor complejidad) durante las 72 h previas a la activación del CA en adultos hospitalizados en cualquier unidad, y buscar asociación entre cada uno de ellos y los eventos adversos mayores recién descritos.
Métodos
Previa autorización del comité de ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile se obtuvieron datos de adultos hospitalizados por patología médica y quirúrgica en quienes se activó el CA entre el 2009 y el 2014 (edad, sexo, patologías de base, razón de la activación del código azul, frecuencia cardíaca y respiratoria, saturación de oxígeno, compromiso de vía aérea, deterioro de conciencia y presión arterial desde las 72 h antes de la emergencia médica). También se buscó resultados de muerte, ventilación mecánica, PCR, traslado a unidad de mayor complejidad y otras complicaciones menores. Los datos fueron recolectados por alumnos de medicina y por médicos residentes usando los registros médicos y de enfermería. Se consideraron parámetros fuera de rango los individualizados en la Tabla 1. Se buscó correlación entre los parámetros gatillantes del ERR con muerte, necesidad de ventilación mecánica y traslado a unidad de mayor complejidad. Se realizó un análisis descriptivo de las variables recolectadas y se reportaron como promedio ± desviación estándar, mediana y porcentajes según la distribución de las variables. Las comparaciones de subgrupos de variables dicotómicas como predictores de outcomes negativos (Tabla 1) se hicieron usando OR y χ2. Todos los análisis fueron realizados en STATA versión 13.3.
Tabla 1 Gatillantes habituales de activación de ERR
| Tipo de criterio | Definición del criterio | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Vía aérea (VA) | Obstrucción de VA | Estridor | Problemas con traqueostomía | VA amenazada | |
| Respiratorio | "Dificultad respiratoria" | FR < 5 rpm FR < 8 rpm |
FR >25 rpm FR >36 rpm |
SpO2 < 90% | |
| Circulatorio | FC <40 lpm | FC > 120 lpm FC > 140 lpm |
PAS <90 mmHg | Diuresis < 50 ml/h por 4 h | |
| Conciencia | Cambio súbito en estado de conciencia | Deterioro en GCS ≥ 3 puntos | Paciente no adquiere vigilia | Crisis convulsiva prolongada o repetida | |
FR: frecuencia respiratoria. FC: frecuencia cardiaca. PAS: presión arterial sistólica. GCS: Escala de Coma de Glasgow.
Resultados
Se identificaron 184 pacientes con patología médica y quirúrgica asistidos por el equipo de código azul (CA) con un promedio de edad de 62 años. El 33% falleció, 34% requirió ventilación mecánica y 54% se trasladó a unidades de mayor complejidad. Los diagnósticos de ingreso se dividieron en los sistemas presentados en la Tabla 2.
Tabla 2 Diagnósticos de ingreso de los pacientes
| Sistema | Porcentaje (%) |
|---|---|
| Sistema digestivo | 21,20 |
| Infeccioso | 19,02 |
| Sistema cardiovascular | 11,96 |
| Oncológico | 11,42 |
| Neurológico | 10,87 |
| Traumatológico | 5,43 |
| Respiratorio | 3,80 |
| Reumatológico | 3,80 |
| Ginecológico | 2,17 |
| Otros | 10,33 |
El 74,8% de los pacientes presentaron deterioro de signos clínicos dentro de las 72 h previas al evento adverso gatillante del CA. El 33,7% de estos presentaron dos o más signos gatillo. Las variables más frecuentes fueron la polipnea, el compromiso de conciencia y la hipotensión. En la Tabla 3 se muestran las causas de activación de CA, siendo la principal el paro cardiorrespiratorio (34,24%) seguidos por el compromiso de conciencia (23,37%), la insuficiencia respiratoria (19,57%) y las convulsiones (14,13%); 8,69% obedecieron a otras causas. La polipnea y el compromiso de la vía aérea se asociaron con necesidad de ventilación mecánica con un OR de 3,25 (1,55-6,79) y de 4,31 (1,23-15,18) respectivamente. Tanto la hipotensión como la desaturación se asociaron con mortalidad con un OR de 2,92 (1,28-6,67) y de 2,52 (1,09-5,83) respectivamente. En la Tabla 4 se comparan la presencia de los distintos gatillos en pacientes que sufrieron y que no sufrieron efectos adversos mayores. Los pacientes con patología médica en quienes se activó el CA tuvieron mayor traslado a unidad de mayor complejidad, mayor necesidad de ventilación mecánica y mayor mortalidad que los pacientes con patología quirúrgica (p < 0,01).
Tabla 3 Causas de activación de CA
| Porcentaje (%) | |
|---|---|
| PCR | 34,24 |
| Compromiso de conciencia | 23,37 |
| Insuficiencia respiratoria | 19,57 |
| Convulsión | 14,13 |
| Otros | 8,69 |
Tabla 4 Comparación de Gatillantes en pacientes sin eventos adversos mayores (EAM) y en pacientes que murieron, fueron sometidos a ventilación mecánica (VM) y se trasladaron de unidad
| Gatillante | Traslados n = 98 % |
VM n = 62 % |
Muerte n = 60 % |
Sin EAM n = 24 % |
|
|---|---|---|---|---|---|
| Comp vía aérea | 10,2 | 16,1 | 8,3 | 4,2 | |
| FR < 8 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| FR > 25 | 40 | 54,8 | 40 | 29,2 | |
| FC < 40 | 2 | 3,2 | 0 | 0 | |
| FC > 120 | 26,5 | 16,1 | 20 | 12,5 | |
| PAS < 90 | 19 | 16,1 | 31,7 | 16,7 | |
| Comp. conciencia | 20 | 24,1 | 26,7 | 12,5 | |
| Sat < 90% | 21 | 27,4 | 31,7 | 20,8 | |
| Convulsión | 2 | 0 | 0 | 4,2 | |
| Total gatillantes | 139 | 98 | 95 | 24 | |
Discusión
La mayoría de los pacientes tuvo signos gatillantes previo a la activación del CA. Las variables más frecuentemente encontradas fueron la polipnea, el compromiso de conciencia y la hipotensión, lo que concuerda con lo descrito en estudios previos10,11. Si bien se sabe que existen variables fisiológicas alteradas previas al deterioro de un paciente, no se conoce exactamente si su detección precoz tiene algún impacto en la mortalidad, en el requerimiento de ventilación mecánica o de traslado no programado a unidades de mayor complejidad. En nuestro hospital encontramos gatillantes en 50 de 1.144 pacientes hospitalizados en unidades de baja complejidad (4,4% de pacientes con gatillantes). De estos 12% sufrió algún evento adverso mayor (necesidad de traslado a una unidad de mayor complejidad, activación de código azul o deceso) y 8% sufrió algún evento adverso menor. En base a esto podríamos pensar que los gatillantes predicen un riesgo de 20% de eventos adversos. Si bien parece ser un valor bajo, las implicancias de los eventos adversos obligan a considerar ese valor como relevante clínicamente. El principal hallazgo de nuestro trabajo es la asociación de cuatro variables que se asocian significativamente a estos desenlaces desfavorables (polipnea, compromiso de vía aérea, hipotensión y desaturación). En nuestro estudio no medimos la variable diuresis puesto que en unidades de baja complejidad no es frecuente su medición estricta y menos horaria. Estudios previos han encontrado una mayor utilidad de los equipos de respuesta rápida en pacientes quirúrgicos y hematológicos11. En nuestra población estudiada, por el contrario, los pacientes con patología médica en que se activó el código azul tuvieron una mayor mortalidad y necesidad de ventilación mecánica que pacientes con patología quirúrgica.
Este es el primer estudio a nivel nacional en buscar e identificar variables de mal pronóstico asociadas a activación de código azul, contando la población incluida en nuestro estudio con características similares a las reportadas en estudios previos10,11.
