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El síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) constituye un problema de salud prevalente en la población adulta, se estima que la mayoría de los pacientes no han sido diagnosticados debido a la falta de sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clínicas, problemas de accesibilidad a los servicios de salud y elevados costos del estudio diagnóstico1-3. Los pacientes con SAHOS presentan episodios repetitivos de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño, ocasionando episodios de hipoxemia, hipercarbia y fragmentación del sueño, lo cual determina los síntomas neurocognitivos (somnolencia diurna excesiva, disminución del estado de alerta, pérdida de memoria y capacidad de concentración, trastornos del ánimo, aumento del riesgo de accidentes laborales y del tránsito) y aumento del riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, arritmias, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares isquémicos)4-7.
La polisomnografía (PSG) realizada en el laboratorio de sueño es considerado el examen de referencia para confirmar el diagnóstico y establecer la gravedad del SAHOS8. Sin embargo, la necesidad de personal entrenado, la complejidad y elevado costo del examen han limitado el acceso al proceso diagnóstico de los pacientes con síntomas sugerentes de trastornos respiratorios del sueño3. Para ello, se han diseñado y validado equipos más sencillos y de menor costo de manejo ambulatorio, denominados poligrafías respiratorias (PR), que permiten establecer el diagnóstico de esta condición9,10.
Se han diseñado varias reglas predictivas, basadas en elementos de la historia clínica, examen físico y factores de riesgo, con el propósito de identificar a los pacientes con trastornos respiratorios del sueño11-17. Los cuestionarios de sueño han permitido definir la probabilidad de SAHOS en la población atendida en los servicios de salud, lo cual nos permite optimizar el uso de los recursos diagnósticos; de este modo, en los pacientes con baja probabilidad de SAHOS se recomienda solicitar una polisomnografía y en aquellos con alta probabilidad de SAHOS se puede solicitar una poligrafía respiratoria. Estas reglas predictivas han sido examinadas en distintos contextos clínicos (servicios de atención primaria, evaluación preoperatoria en servicios de cirugía, clínicas de sueño) y muestras poblacionales (población general, adultos mayores, portadores de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y neurológicas crónicas). Las principales reglas predictivas empleadas en los servicios de atención primaria para pesquisar a los pacientes con SAHOS son el índice de Flemons14 y el cuestionario de Berlin18; mientras que en la evaluación preoperatoria se utiliza los cuestionarios STOP19 y STOP-Bang20. La escala de Epworth21 y escala de somnolencia de Stanford22 son utilizadas para evaluar la somnolencia diurna excesiva.
El propósito del estudio es examinar el valor predictivo de los diferentes cuestionarios clínicos en la pesquisa de pacientes con síndrome de apneas obstructivas del sueño en una cohorte de sujetos roncadores atendidos en una clínica de sueño.
Pacientes y Métodos
Estudio clínico descriptivo prospectivo observacional que examinó el valor predictivo de los cuestionarios clínicos en la pesquisa de SAHOS en pacientes adultos roncadores atendidos en el Programa de Trastornos Respiratorios del Sueño del Laboratorio de Función Pulmonar de la Red de Salud UC Christus en el período de 1 de enero de 2015 hasta el 31 de diciembre de 2017. El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Institución. Los pacientes respondieron a una entrevista clínica estandarizada de sueño, los cuestionarios de sueño autoadministrados (cuestionarios de Berlin18, STOP19 y STOP-Bang20), la escala de Thornton, escala de Epworth21, escala de somnolencia de Stanford22 y el inventario de depresión de Beck23. A todos los pacientes se les realizó una poligrafía respiratoria en el domicilio para confirmar o descartar el diagnóstico de SAHOS. Se excluyeron del estudio a los pacientes: a) Menores de 18 años; b) Comorbilidades descompensadas; c) Diagnóstico previo de SAHOS; d) Enfermedades cardiovasculares, respiratorias, metabólicas o neurológicas crónicas en etapa avanzada; e) Incapacidad de responder a los cuestionarios clínicos o realizar el estudio de sueño.
En la evaluación clínica estandarizada realizada a los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño se consignaron la edad, género, ocupación, comorbilidades, uso de medicamentos, consumo de tabaco y alcohol, peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro cervical, circunferencia de cintura y cadera, historia de sueño: duración, presencia de ronquido, pausas respiratorias, insomnio, cefalea matinal, nicturia, inquietud psicomotora nocturna, sofocación nocturna, sueño poco reparador; el índice de Flemons14, cuestionarios de sueño de Berlin, STOP y STOP-Bang, la escala de Thornton, inventario de depresión de Beck y la magnitud de la somnolencia diurna fue evaluada con la escala de Epworth y escala de somnolencia de Stanford.
Cuestionarios de sueño
Cuestionario de Berlín
El cuestionario permite estimar el riesgo de presentar trastornos respiratorios del sueño (SAHOS) en la población adulta atendida en los servicios de atención primaria18. En el diseño del instrumento, se identificaron los principales factores de riesgo asociados al SAHOS en la población y luego se diseñaron las preguntas, tomando en consideración los factores de riesgo más importantes. Las preguntas del cuestionario se enfocaron en los siguientes aspectos: la presencia de ronquido, pausas respiratorias, somnolencia diurna, obesidad e hipertensión arterial. La primera categoría comprende cinco preguntas sobre el ronquido y apneas presenciadas. La segunda categoría comprende cuatro preguntas sobre la somnolencia diurna. La tercera categoría indaga acerca del antecedente de hipertensión arterial (PA > 140/90 mmHg) y obesidad (IMC > 30 kg/m2). Un paciente se considera que tiene riesgo alto de presentar SAHOS cuando posee dos o más categorías positivas o de lo contrario se considera que tiene riesgo bajo de presentar SAHOS.
Cuestionarios STOP y STOP-Bang
El cuestionario STOP consiste en cuatro preguntas que evalúan la presencia de ronquido intenso, somnolencia diurna o fatigabilidad, apneas presenciadas durante el sueño e hipertensión arterial19. En el modelo extendido, STOP-Bang, se incorporan cuatro parámetros adicionales: edad, género, índice de masa corporal y circunferencia cervical20. Las respuestas a las preguntas de ambos cuestionarios fueron diseñadas en un formato simple Si/No y las puntuaciones fluctúan entre 0 y 4 u 8 puntos, respectivamente. Se identifica a los sujetos con riesgo elevado de SAHOS cuando se responden afirmativamente al menos dos (STOP) o tres (STOP-Bang) preguntas19,20,24.
Escala de somnolencia de Epworth
Cuestionario autoadministrado que solicita a los pacientes que califiquen la probabilidad de quedarse dormido en ocho situaciones o actividades específicas de la vida cotidiana21. Se califica en una escala de 0 a 3 puntos cada situación y la puntuación puede oscilar entre 0 y 24. A mayor puntaje, mayor será el nivel de somnolencia diurna de la persona. Se considera normal un puntaje entre 0 y 10, y somnolencia diurna excesiva entre 11 y 24. La puntuación de la escala de Epworth se clasifica de bajo riesgo de somnolencia (menor de 11 puntos) y alto riesgo de somnolencia (11-24 puntos).
Escala de somnolencia de Stanford
El cuestionario mide los niveles de somnolencia subjetiva en el momento de la evaluación, se compone de siete descripciones de estados progresivos de somnolencia, entre las cuales el sujeto debe elegir la que indica su nivel de somnolencia actual22. El resultado se expresa entre 1 y 7, un puntaje mayor o igual a 3 se asocia con una disminución en el rendimiento que está relacionado con la somnolencia.
Estudio trastornos respiratorios del sueño
La medición y cuantificación de los trastornos respiratorios del sueño se realizó en el domicilio del paciente con un equipo de poligrafía respiratoria marca Embletta Gold o Embletta MPR (Natus Neurology lncorporated, Middleton, WI, USA) que cumple con las exigencias de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) para los estudios de nivel III9,10,25, el cual mide el flujo aéreo oronasal, esfuerzo respiratorio torácico y abdominal, pulsioximetría, posición corporal y ronquido. El análisis de la PR fue realizado manualmente por un médico especialista en enfermedades respiratorias que desconocía los antecedentes clínicos del paciente y los resultados de los cuestionarios de sueño; consignando la duración del estudio, posición corporal, número de apneas e hipopneas obstructivas, centrales y mixtas, caída de la saturación arterial de oxígeno bajo 90% (CT90%) y número de episodios de desaturación mayor de 4%. Se calculó el número de eventos respiratorios dividiendo el número total de apneas e hipopneas por el tiempo total de registro en horas. La ejecución e interpretación de los exámenes siguió las recomendaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño26. El diagnóstico y la gravedad del SAHOS se clasificó siguiendo las recomendaciones internacionales: registro normal (IAH < 5 eventos/h), SAHOS leve (IAH: 5-14,9), moderado (IAH: 15-29,9) y grave (IAH ≥ 30 eventos/h).
Análisis estadístico
Los resultados fueron expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables numéricas de distribución normal y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables de distribución desconocida fueron consignadas como mediana y rangos intercuartílicos. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fisher, y las variables continuas según su distribución con la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Para ello se utilizaron los programas estadísticos SPSS 22.0 (SPSS Inc, Chicago) y Epi-Info 7.0 (CDC-Atlanta). Las variables clínicas y las reglas predictivas asociadas al riesgo de SAHOS fueron sometidas a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) que permite el control simultáneo de múltiples factores. De este modo, los parámetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. Se midió la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y las razones de probabilidades (odds ratio) de los índices predictores de SAHOS, considerando los puntos de corte definidos por los autores14,18-22. Para comparar la sensibilidad y especificidad de las distintas reglas predictoras se utilizó el test de McNemar. Las curvas receptor operador (ROC) de los modelos predictivos nos permitió comparar su capacidad para predecir el diagnóstico de SAHOS. Para ello, se consignó el área bajo la curva ROC, el intervalo de confianza de 95% y valor de p. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.
Resultados
Se evaluaron 1.050 pacientes roncadores en el programa de trastornos respiratorios del sueño de la Red de Salud UC Christus, edad: 56 ± 15 años (rango: 18-92), 68% varones, 93% eran trabajadores activos, 46% fumadores o exfumadores, 93% tienen enfermedades crónicas, especialmente hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, rinitis alérgica, reflujo gastroesofágico y depresión (Tabla 1). La mayoría de los pacientes refieren ronquido intenso de larga data, apneas presenciadas, somnolencia diurna, nicturia, sueño poco reparador, cefalea matinal, insomnio, sofocación e inquietud psicomotora nocturna. En esta cohorte, 84% presentaba síndrome de apneas obstructivas del sueño, siendo dos tercios de magnitud moderada o severa. En la Tabla 2 se describen los principales factores de riesgo y cuestionarios de sueño predictores de SAHOS de esta cohorte.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño
Tabla 2 Factores de riesgo y cuestionarios de sueño de los pacientes atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño
Las principales variables clínicas asociadas al diagnóstico de SAHOS fueran la edad, sexo masculino, hipertensión arterial, IMC, perímetro cervical, índice cintura/cadera, apneas presenciadas por testigos y nicturia (Tablas 3 y 4). En el análisis multivariado, los principales predictores clínicos de SAHOS fueron la edad, género masculino, IMC, apneas presenciadas, nicturia y presión arterial diastólica; agregándose en los pacientes con SAHOS grave el perímetro cervical y el índice cintura/cadera (Tabla 5).
Tabla 3 Características clínicas y factores de riesgo de los pacientes adultos portadores de SAHOS atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño
Tabla 4 Características clínicas y factores de riesgo de los pacientes adultos portadores de SAHOS grave atendidos en el programa de trastornos respiratorios del sueño
Tabla 5 Variables clínicas asociadas al riesgo de síndrome de apneas obstructivas del sueño. Análisis multivariado
Tabla 6 Evaluación del área bajo la curva receptor operador (AUC) de los predictores clínicos y cuestionarios de sueño en el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (SAHOS)
El índice de Flemons, cuestionario de Berlin, STOP, STOP-Bang y la escala de Thornton permiten predecir el riesgo de SAHOS en la población atendida en la clínica de sueño (Tabla 6). La escala de somnolencia de Epworth se asoció al riesgo de SAHOS grave. Los cuestionarios STOP y STOP-Bang fueron más sensibles y el índice de Flemons fue más específico en la pesquisa de pacientes con SAHOS (Tabla 7).
Discusión
Los principales hallazgos del estudio fueron: a) Una elevada proporción de los pacientes adultos atendidos en una clínica de sueño tienen SAHOS, siendo dos tercios de magnitud moderada o severa; b) Los principales predictores clínicos de SAHOS son la edad, género masculino, hipertensión arterial, índice de masa corporal, perímetro cervical, índice cintura/cadera, apneas presenciadas y nicturia; c) El índice de Flemons, cuestionario de Berlin, STOP, STOP-Bang y la escala de Thornton permiten predecir el riesgo de SAHOS; d) Los cuestionarios STOP y STOP Bang son más sensibles y el índice de Flemons es más específico en la pesquisa de pacientes con trastornos respiratorios del sueño; e) Los cuestionarios que evalúan el estado de alerta, escalas de somnolencia de Epworth y Stanford, son pobres predictores de SAHOS.
En nuestro estudio, las principales variables clínicas asociadas al riesgo de SAHOS fueron la edad, género masculino, hipertensión arterial, sobrepeso evaluado mediante el IMC, índice cintura/cadera y perímetro cervical, historia de ronquido, apneas o pausas respiratorias durante el sueño, nicturia, sueño poco reparador y somnolencia diurna excesiva. Estas variables clínicas son incluidas en los principales cuestionarios de sueño empleados en la pesquisa de pacientes con trastornos respiratorios del sueño (Tabla 8). La historia de ronquido intenso tiene elevada sensibilidad pero muy baja especificidad para la pesquisa de pacientes con SAHOS; de hecho, este síntoma lo presentan la mayoría de los pacientes derivados a las clínicas de sueño. Mientras que las apneas o pausas respiratorias presenciadas por testigos constituyen el hallazgo más específico en la historia clínica (Tablas 3 y 4). La somnolencia diurna excesiva objetivada mediante las escalas de somnolencia de Epworth y Stanford no nos permitió identificar a los pacientes con mayor riesgo de SAHOS, lo cual es explicable por la elevada prevalencia de este síntoma en la población general, la variable percepción del síntoma según edad y género, y su amplio diagnóstico diferencial28-30. De este modo, las escalas de somnolencia aplicadas a sujetos roncadores no han permitido identificar con precisión a los pacientes con trastornos respiratorios del sueño17,31-33.
Tabla 8 Variables clínicas y factores de riesgo incluidos en los cuestionarios de sueño utilizados para la pesquisa de pacientes con síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño27
En el examen físico, los principales hallazgos clínicos asociados al riesgo de SAHOS fueron la pesquisa de cifras tensionales elevadas y sobrepeso objetivado mediante el IMC, perímetro cervical e índice cintura/cadera (Tablas 3-5). Similar a lo descrito en la literatura34-38, el perímetro cervical fue el principal hallazgo clínico asociado al riesgo de SAHOS (AUC: 0,70; IC95%: 0,67-0,73, p < 0,0001).
En nuestro estudio, los cuestionarios de Berlin, STOP y STOP-Bang, el índice de Flemons y la escala de Thornton permitieron identificar a los pacientes con riesgo elevado de SAHOS (Tabla 7). El desempeño de los cuestionarios fue variable, con áreas bajo la curva receptor operador que fluctuaron entre 0,59 y 0,70; los cuestionarios STOP y STOP-BANG fueron más sensibles y el índice de Flemons más específico en la pesquisa de pacientes con SAHOS. El cuestionario de Berlin, la escala de Epworth y el índice de Flemons han sido recomendados para la pesquisa de pacientes con trastornos respiratorios del sueño en los servicios de atención primaria39-42; mientras que los cuestionarios STOP y STOP-Bang han sido examinados y validados en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos19,20,24.
En conclusión, la entrevista clínica sistemática, considerando los principales factores de riesgo de SAHOS: edad, género, antecedente de hipertensión arterial y sobrepeso, historia de ronquido intenso, apneas presenciadas, cefalea matinal, nicturia, sueño poco reparador, somnolencia diurna excesiva, y los cuestionarios de sueño diseñados y validados en diferentes poblaciones (Berlin, STOP, STOP-Bang y Flemons) permitirían identificar a los pacientes con riesgo elevado de trastornos respiratorios del sueño en los servicios de atención primaria, optimizando el uso de los procedimientos diagnósticos (polisomnografía en laboratorio de sueño y poligrafías respiratorias ambulatorias), tomando en consideración las limitaciones de acceso y costos de los exámenes. La pesquisa oportuna y el tratamiento apropiado de esta condición con equipos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) han mejorado la calidad del sueño, las alteraciones neurocognitivas asociadas a la enfermedad, la calidad de vida y sobrevida a largo plazo de los pacientes, disminuyendo significativamente el riesgo cardiovascular43-45.
