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El apoyo social corresponde a una de las funciones críticas de las relaciones sociales y se ha asociado a beneficios en salud en distintos niveles. Su constructo se compone de cuatro dimensiones1-3, un apoyo instrumental (que implica provisión de ayuda tangible y servicios), apoyo informativo (provisión de información, consejo o sugerencias útiles para resolver problemas), apoyo valorativo (entrega de información a otro que es útil para autoevaluación) y apoyo emocional, que implica expresión de empatía, amor, confianza y preocupación. Además, el apoyo social puede ser provisto por una institución o persona4, y cuando es percibido como tal por quien lo recibe tiene mayor relación favorable con efectos en salud. Es decir, no es suficiente con entregar apoyo a una persona, sino que este apoyo debe ser experimentado como valioso y necesario por quien es el destinatario para que se relacione a efectos positivos5-7.
Entre las condiciones de salud a las que se ha relacionado el apoyo social con efectos positivos, destacan aquellas denominadas como crónicas, como el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas8, los problemas de salud mental9,10, las enfermedades cardiovasculares11-15, entre muchas otras. Asimismo, se ha observado efectos positivos en personas adultas mayores con problemas de funcionalidad16-18y morbilidad en múltiples áreas19. Los mecanismos por los que actuaría el apoyo social se relacionarían con efectos moduladores en la vía relacionada al estrés psicológico y fisiológico, así como en la modificación de conductas negativas para la salud20.
Por otro lado, el problema de las enfermedades crónicas y su enfrentamiento en el sistema de salud se ha transformado en una prioridad en todo el mundo21-23. En Chile, según análisis secundarios de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010, la prevalencia de personas con más de una enfermedad crónica llega hasta 74,6%24. Así mismo, algunas de las más frecuentes son parte de programas de atención en el ámbito ambulatorio25-27, como por ejemplo Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus II y Trastornos de la Salud Mental, con 27,6%, 12,7% y 15,2% (de síntomas depresivos) de prevalencias respectivamente, según los resultados preliminares publicados hasta el momento de la ENS 2016-201728.
Considerando lo anterior, se debe buscar alternativas de intervención que incluya la incorporación del abordaje de factores o determinantes sociales, que pueden ser un importante mediador en la salud de las personas, y que complementen lo que ya se realiza en el sistema de atención. Esto, si bien es útil en toda la población de un sistema de salud, tanto público como privado, es particularmente relevante en los niveles socioeconómicos más desventajados, ya que son los que demuestran una mayor labilidad en salud, lo que está descrito Chile y el mundo por diversos estudios28-31.
En consecuencia, con el objeto de avanzar en la comprensión local de este fenómeno, el presente estudio analiza la relación entre el apoyo social percibido de de pacientes del Programa de Salud cardiovascular (PSCV) en relación a la autopercepción de salud, la adherencia al tratamiento y el control de la Presión Arterial (PA) y Hemoglobina Glicosilada (HbA1c).
Materiales y Métodos
Diseño y participantes
Estudio trasversal descriptivo y analítico, realizado en un Centro de Salud de atención primaria de la Municipalidad de Peñalolén en el contexto de un estudio mayor, un ensayo clínico aleatorio controlado. Se invitó a participar a través de una selección aleatoria desde los registros de pacientes bajo control del PSCV, en particular aquellos con diagnósticos de Hipertensión Arterial (HTA) o Diabetes Mellitus II (DM II) de hasta 85 años de edad, sin problemas de comunicación para la aplicación de los instrumentos. Todos los participantes que aceptaron participar firmaron un consentimiento informado, aprobados por los respectivos comités de ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile y del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Todos los procedimientos fueron concordantes con las normas éticas de la Declaración de Helsinki.
Tamaño de muestra
El tamaño de la muestra para el estudio se estableció a partir de dos criterios. Una probabilidad de evento de 0,5, para un IC de 95% y un margen de error de 5%, por una parte; y superar el número mínimo de participantes para un Odds Ratio (OR) de 2 en la variable autopercepción en salud, con un poder estadístico de 80%, para evaluar los resultados comparativos con la robustez necesaria, vistas las dificultades de ello en la literatura del área. Así, el tamaño de muestra mínimo fue de 384 casos.
Instrumentos y procedimientos
Se aplicó una encuesta breve sociodemográfica. Para la evaluación de Apoyo Social se aplicó la encuesta MOS validada en Chile por nuestro grupo32. La encuesta consta de 19 ítems: el primero mide el tamaño de la red social y los restantes miden 4 dimensiones del apoyo social. El alfa de Cronbach para la totalidad de la escala fue de 0,89; y para las sub-dimensiones fue de 0,89 para interacción social positiva; 0,73 para apoyo afectivo; 0,78 para apoyo instrumental; y 0,76 para apoyo emocional.
Para la estimación de pacientes en rango terapéutico, se midieron los niveles de PA y HbA1c. La PA fue medida por un técnico paramédico entrenado con un esfigmomanómetro certificado (Monitor de presión elite profesional Omron 7320 con brazalete xl). Los niveles de HbA1c fueron medidos en sangre venosa extraída del brazo del paciente por un técnico paramédico y analizado en un único laboratorio certificado (laboratorio central de la Pontificia Universidad Católica de Chile). Para la medición de adherencia a tratamiento se aplicó el Test de Morisky-Green33, que ha sido utilizada en Chile sin registro de validación local, y con versión validada en español en pacientes hipertensos34. Para la evaluación de autopercepción de salud, se utilizó la pregunta general de autopercepción de salud no comparativa, similar a la utilizada en la ENS 2016-201728, demostrando que incluso a través de un solo ítem presenta un buen desempeño con relación al riesgo de morbilidad y mortalidad35,36.
Análisis de datos
Se realizó análisis descriptivos de las variables, con tablas de frecuencias para variables categóricasy reporte de número de casos, medias, desviaciones estándar y medianas para las variables continuas. Se evalúan asociaciones mediante análisis bivariados por medio de pruebas de medias (t de Student), de medianas (Mann-Whitney), chi cuadrado o de Fisher. Para análisis multivariados se analizan modelos de regresión logística para estimar OR y regresión de Poisson con varianza robusta para estimación de razón de prevalencias (RP). Los análisis se realizan con el programa SPSS® 22.0 para Windows y STATA 12.0.
Resultados
Se evaluó un total de 647 pacientes con una media de edad de 63 años (D Estándar de 12), 63,2% de sexo femenino (409), con 52,7% de pacientes diabéticos (341) de los cuales 269 (41,6%) son además hipertensos. Más de 70% pertenecen a FONASA A o B. La mayoría posee hasta educación básica (50,2%) o educación media (41,8%). En la Tabla 1 se puede apreciar las características generales de los participantes.
El apoyo social en toda la muestra revela un nivel relativamente alto, con una media de 73 puntos y una mediana de 78 (máximo 90). Los niveles más bajos se obtienen al responder a cada ítem de acceso a apoyo social como “nunca” o “pocas veces” (preguntas 2 a la 18), lo que se traduce en un puntaje hasta 36. Esta situación se presenta en cerca de 3% de los pacientes. Al operacionalizar bajo apoyo social como aquellas encuestas con el total de respuestas de acceso a apoyo en las categorías de “de vez en cuando”, o con máximo cuatro de las 18 preguntas en la categoría de “Casi siempre” , el apoyo bajo llega hasta 17% aproximadamente. No hay diferencias significativas en la distribución del nivel de apoyo social total al comparar por sexo. En la Tabla 2 se muestra la distribución de los distintos componentes del apoyo social en la muestra, donde desataca la mayor proporción de apoyo alto en la dimensión apoyo emocional.
El análisis de la relación entre niveles altos de apoyo social y autopercepción de salud demostró ser significativo en el análisis bivariado y multivariado (ajustado por edad, sexo, estado civil, previsión y diagnóstico de depresión referido por el paciente), mostrando mejor autopercepción a mayor apoyo social percibido. Para las variables de adherencia o control de PA y HbA1c , no demostró una diferencia significativa entre los grupos el análisis bivariado y multivariado, ajustado por edad, sexo, estado civil y previsión en los modelos de regresión logística, como lo muestra la Tabla 3. En los análisis con regresión de Poisson con varianza robusta para estimar la RP se obtuvo tendencias similares, que no variaron con los ajustes de las distintas variables. Se realizó el mismo análisis para cada una de las cuatro dimensiones de apoyo de la escala con control de PA y Hb1Ac y adherencia, el que tampoco mostró resultados significativos.
Tabla 3 Distribución del nivel de apoyo social según autopercepción de salud, adherencia al tratamiento y control de presión arterial y hemoglobina glicosilada
Adicionalmente, se realizó análisis relacionando la disponibilidad de la red (reporte de amigos y familiares cercanos) con lo que no se observó diferencias significativas en los resultados.
Discusión
El primer hallazgo relevante de los resultados de este estudio es que el apoyo social percibido es alto en la población en estudio, sin grandes diferencias por sexo, y que este estaría en buena parte explicado por la familia, ya que cerca de un tercio de los participantes no reporta amigos cercanos. Una explicación plausible, y que se ha descrito en la literatura por Berkman y colaboradores37, es que este grupo de pacientes por sus patologías crónicas ya poseen un mayor nivel de atención por parte del sistema de salud y de su familia más cercana, como es el caso chileno, ya que son parte de un programa estructurado con un paquete de prestaciones definidas. Este resultado comparado con la ENS 2010 para población general38, muestran más altos niveles de apoyo en general, incluyendo en el análisis de las sub-escalas. Lo anterior plantea la interrogante, en base a lo observado, respecto de cuánto mayor efecto puede aportar el diseño e implementación de nuevas intervenciones con orientación de apoyo social en este grupo de pacientes.
En la misma línea, la falta de relación entre apoyo social alto y parámetros de control en HTA y DMII, así como en adherencia a tratamiento, muestra consistencia con lo que refiere la literatura en relación a control de PA y HbA1c, no así para la adherencia, donde se han reportado resultados mixtos en uno u otro sentido, aun cuando los meta-análisis más recientes sugieren asociación con adherencia4,6, en particular con las dimensiones no estructurales del apoyo social. Una posible explicación para nuestros resultados en el caso de adherencia podría estar en el instrumento de medición utilizado. Si bien el test de Morisky-Green33 es ampliamente utilizado por su facilidad de aplicación y corta extensión, hay otros instrumentos auto-referidos que muestran un mejor desempeño, pero a la vez mayor complejidad en su aplicación38 en el contexto de este estudio.
Por otro lado, las mediciones de Presión Arterial y de HbA1c fueron altamente estandarizadas y, por lo tanto, muy robustas. El tamaño de muestra y el diseño también pueden explicar los resultados. Finalmente, se podría plantear que el instrumento no captura en profundidad el constructo de apoyo social, quedando fuera algún aspecto que pueda ser relevante de medir en nuestro contexto particular, como de alguna manera se evidenció en nuestro estudio de validación previo32 en relación al apoyo instrumental, que es justamente el que muestra menor nivel en nuestra medición y en la ENS.
En contraposición a lo anterior, la fuerte relación entre alto apoyo social y mejor autopercepción de salud plantea un espacio interesante para pensar en el valor potencial de intervenciones genéricas para aumentar el apoyo social y así obtener mejores resultados en salud general, más allá del problema de salud específico. Esta relación ha sido también observada en otros estudios35,36. Como se ha mencionado, la relación entre mejor autopercepción y mejores resultados en morbilidad y mortalidad ha sido estudiada ampliamente en la literatura39. Si bien el diseño de este estudio no permite controlar por todas las variables de confusión posibles, en el análisis multivariado se incorporaron las más relevantes, en particular el diagnóstico de depresión referido por los pacientes, considerando que este tipo de pacientes se encuentran en control habitual en los centros de salud, el antecedente del diagnóstico puede ser un dato aceptable y preciso para el análisis.
Este estudio posee limitaciones propias del diseño. Se trata de un estudio trasversal analítico, por lo que su mejor desempeño se encuentra en la descripción de eventos, como el caso del nivel de apoyo social en la población estudiada y los niveles generales observados para cada parámetro, para lo cual el poder es muy adecuado. El desempeño del diseño es menor para los análisis relacionales o comparaciones de parámetros entre subgrupos, como por ejemplo comparaciones de medias o proporciones de resultados entre subgrupos de mayor o menor apoyo social. Como se ha mencionado, la validez de los estimadores dependerá de varias consideraciones, como la presencia de factores de confusión no abordados en la medición, en el tipo de instrumentos usados, o en el análisis; también, las magnitudes de las diferencias o intensidad de la relación en estudio, donde el tamaño de muestra permitirá con mayor precisión estimar adecuadamente la significancia estadística de lo observado. Para minimizar los efectos de la medición, la estimación de control de HbA1c en Diabetes fue realizado de manera muy robusta en un solo laboratorio de alta calidad, asimismo, la PA fue medida por equipos de última generación, certificados para su uso y con menor dependencia del operador. Además, las encuestas utilizadas son validadas en nuestro medio32 o de amplio uso, como es el caso de autopercepción de salud. Sólo la medición de adherencia podría poseer menor nivel de validez. En los análisis, por otro lado, se incorporó en los modelos de regresión el ajuste por variables conocidas que pueden afectar los estimadores, de modo que si bien es posible que no se midiera o incorporara alguna co-variable relevante, ello parece poco probable.
En conclusión, el apoyo social percibido en pacientes con HTA y DMII muestra un nivel alto en lo general y en sus sub-componentes, y estaría en buena parte provisto por la familia. Si bien los resultados de este estudio sugieren que no estaría asociado a mejores resultados en control de PA y HbA1c y adherencia, al menos parte de estas conclusiones deben ser interpretadas a la luz de las limitaciones posibles del diseño. Por otro lado, la fuerte asociación entre alto Apoyo Social y mejor autopercepción de salud plantea como razonable el análisis más detallado de las intervenciones que hoy se aplican en los pacientes bajo control en los centros de salud primarios, con el fin de incorporar la perspectiva de apoyo social en el manejo del grupo que posee un menor nivel de apoyo en la comunidad.
