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La diabetes mellitus tipo II (DMII) es una enfermedad crónica y uno de los principales problemas de salud pública. Su prevalencia a nivel mundial casi se ha duplicado desde el año 1980 al 2014, aumentando de 4,7% a 8,5% en la población adulta (422 millones) y presenta una tasa de muertes en aumento significativo1,2.
La adherencia se define por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “el grado en que el comportamiento de una persona -tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria”3. Es de destacar que la adhesión deficiente a las normas de cuidados es la principal causa de la aparición de complicaciones como la retinopatía, la cardiopatía isquémica, la nefropatía, por señalar algunas1,4.
Estudios prospectivos muestran que entre 15 y 39% de los pacientes no son adherentes al medicamento antidiabético oral5, lo que tiene consecuencias a corto plazo (hiperglicemia) y largo plazo (complicaciones micro y macrovasculares tales como pie diabético6 y falla renal7).
En Chile, existe una baja proporción de pacientes bien controlados. Únicamente el 36% en la Atención Primaria presenta un buen control metabólico8. También, un creciente número de pacientes ingresa a diálisis7, alto número con pie diabético6 y otras complicaciones que afectan la calidad de vida1,8-10.
En nuestra investigación evaluamos la adherencia al tratamiento según el indicador fisiológico de hemoglobina glicosilada (HbA1c)5 de acuerdo a la literatura internacional.
Variables psicológicas
En la presente investigación hemos elegido estudiar: Locus de Control y Orientación Temporal.
El término locus de control se refiere al grado en que creen que su salud está controlada por factores internos o externos12. Se ha estudiado el locus de control en salud11-15y las creencias de salud16,17. El Modelo de Creencias de Salud integra teorías cognitivas y conductuales para explicar el cambio y mantenimiento de comportamientos saludables, por ejemplo, evaluación de adherencia farmacológica en diabéticos17,18. Plantea que la probabilidad que una persona adopte o mantenga una conducta que le permita prevenir o controlar una enfermedad dependerá del grado de motivación e información que tenga sobre su salud, autopercepción de ser potencialmente vulnerable ante la enfermedad, percibir la condición como amenazante, estar convencido que la intervención o tratamiento es eficaz y percepción de una baja dificultad para poner en marcha la conducta saludable17-19.
Los pacientes que presentan locus de control interno piensan que su salud depende principalmente de sus conductas. En cambio, los que presentan locus externo atribuyen su estado de salud a “otros poderosos” como profesionales de la salud, a la casualidad o el destino20. En otro orden de cosas, existe una relación positiva entre el locus de control interno en salud y el cumplimiento de régimen en diabetes mellitus y una relación negativa entre el locus de control externo de la salud y la adherencia al régimen de la diabetes21.
Por otra parte, el estudio de la percepción del tiempo en psicología empieza con William James22. La naturaleza temporal del comportamiento humano tiene relevancia explicativa en trastornos psicopatológicos23, emociones y desórdenes del ánimo24, conductas de riesgo25, psicología básica26,27, conductas de control de peso28, investigación en psicoterapia29,30y terapia para estrés postraumático31-33.
El hombre es esencialmente un ser temporal y dicha temporalidad innata es fundamental para entender la organización del conocimiento en el ciclo de vida, lo que influye también en el autocuidado ante una condición crónica como es la DMII.
La orientación temporal34 es un constructo que se entiende como la actitud y focalización de las personas hacia una o más de las tres zonas temporales: pasado, presente y futuro. Se sostiene que la focalización tiende a ser relativamente estable en el tiempo y, en general, las personas están enfocadas en una de las dimensiones y ello implica consecuencias en sus cogniciones, emociones, y conductas. Zimbardo y Boyd35 plantean que las tres zonas temporales podrían describirse con 5 dimensiones temporales: Pasado Positivo, referido a la visión de las experiencias y vivencias positivas que la persona ha tenido en el pasado; el Pasado Negativo, en el cual la actitud hacia el pasado está enfocada en experiencias negativas que pueden ser debidas a situaciones difíciles o traumáticas reales, o bien, una valoración negativa de las vivencias del pasado; Presente Hedonista, representa la focalización hacia la búsqueda del disfrute y el goce; Presente Fatalista, representa una actitud negativa hacia los acontecimientos y vivencias actuales, centrándose en la desesperanza de lo que pueda suceder con la vida; Futuro, es la dimensión que caracteriza una focalización hacia la planificación y el logro de metas. Estas cinco dimensiones temporales configuran dos perfiles: perfil temporal balanceado (BPT) y perfil temporal negativo (NPT). BPT se asocia a bienestar psicológico, autoestima y satisfacción con la vida36. NPT se asocia a estrés psicológico, depresión y desesperanza37.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo. Se utilizó un muestreo no probabilístico para evaluar a 192 pacientes con DMII, pertenecientes a dos centros de salud familiar (CESFAM) de la Región Metropolitana, uno con dependencia administrativa de la Municipalidad de Cerro Navia (n = 144) y el otro de la Municipalidad de Santiago Centro (n = 48). La participación fue voluntaria y con consentimiento informado.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años y menores de 85 años, autovalentes, con diagnóstico clínico de DMII, inscritos en alguno de los dos CESFAM, con controles y exámenes relacionados con la DMII al día (HbA1c, creatininemia, velocidad de filtración glomerular [VFG], determinación de microalbuminuria).
Criterios de exclusión
Pacientes menores de 18 años y mayores de 85, no autovalentes, analfabetos, que presenten una enfermedad renal grave, accidente cardiovascular o cerebrovascular reciente, una enfermedad psiquiátrica grave en el momento del estudio, déficit cognitivo que limitara la comprensión.
Variables independientes
Orientación temporal: Actitud y focalización de las personas hacia una o más de las tres dimensiones temporales: pasado, presente y futuro, evaluado a través del Inventario de Perspectiva Temporal de Zimbardo (ZTPI)35, validado en Chile38. El inventario consta de 56 ítems que se puntúan en escala tipo Likert de 5 puntos (1, totalmente en desacuerdo a 5, totalmente de acuerdo). Evalúa cinco dimensiones: Pasado positivo (8 ítems), pasado negativo (13 ítems), presente hedonista (14 ítems), presente fatalista (11 ítems) y futuro (10 ítems) y dos perfiles temporales BPT y NPT.
Percepción de control en salud: Percepción respecto a si los acontecimientos relacionados con la salud son influidos en forma importante por la propia intervención o si estos dependen principalmente de factores externos como “otros poderosos”, azar o destino. Evaluado a través de la Escala Locus de Control de Wallston et al39.
Percepción de control general: Percepción respecto a si los acontecimientos vitales están influidos principalmente por la propia conducta o por eventos externos. Evaluada a través de la Escala de Locus de Control de Rotter40, validada en Chile. Evalúa por medio de la elección forzada, la orientación interna o externa del locus de control.
Variables sociodemográficas: Sexo, edad, escolaridad, estado civil. Estos datos se obtuvieron por medio de un cuestionario ad hoc.
Variables biomédicas: Obesidad e hipertensión arterial. Estas variables fueron recopiladas a partir de la ficha clínica de los pacientes.
Variables de resultado
Adherencia al tratamiento, mediante el indicador fisiológico de adherencia HdA1c. Se consideró al paciente como adherente al tratamiento si HbA1c reciente era < 7%, y no adherente si HbA1c era ≥ 7%.
Cronicidad: Tiempo en años desde realizado el diagnóstico de DMII.
Indicador de daño renal: Se construyó de acuerdo a marcadores fisiológicos: creatininemia (mg/dl) > 1,3 hombre y > 1,1 mujeres; velocidad de filtración glomerular < 90 ml/min/1,73 m2; microalbuminuria: 30 a 300 mg/24 h o 20 a 200 mcg/min.
Pie diabético: Diagnóstico informado en ficha clínica.
Hipótesis
1.La baja adherencia presentará perfiles psicológicos diferenciales.
2. Las complicaciones (daño renal y/o pie diabético) presentarán perfiles psicológicos diferenciales.
3. Los pacientes que presenten un nivel sociocultural mayor tendrán mayor adherencia.
4. A mayor cronicidad se observará menor adherencia y aumento de indicadores de complicaciones.
Procedimiento
Se invitó a participar a todos los pacientes con diagnóstico clínico de DMII pertenecientes a uno de los dos CESFAM. Los pacientes decidieron su participación firmando su consentimiento informado. Los instrumentos fueron heteroaplicados con una duración promedio de 45 min. Para obtener los datos biomédicos de los pacientes se tuvo acceso restringido y acompañado de personal del SOME a la ficha clínica. El acceso a la ficha clínica fue informado y autorizado por el paciente en el momento de la aplicación de los instrumentos psicométricos. Además, para mantener la confidencialidad de los datos, a cada participante se le asignó un código aleatorio correlativo. Los datos de los participantes fueron registrados en una planilla Excel. Por último, 20% de las encuestas fueron doble digitadas para su validación.
Análisis de datos
Se realizaron los análisis descriptivos para cada una de las variables incluidas en el estudio. Para análisis de diferencia de medias se utilizó t de Student y pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney, dependiendo de la naturaleza de la variable a analizar. También se realizaron análisis de Chi-Cuadrado para asociación de variables cualitativas. Para todos los análisis se utilizó el software estadístico STATA v.14 y un nivel de significancia de 0,05.
Ética
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad San Sebastián y el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central. Además, se llevó a cabo siguiendo las normas de la Declaración de Helsinki de las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos (1964, reformulada 2000), de la World Medical Association.
Resultados
Se invitó a todos los pacientes diabéticos que asistieron al último control de crónicos en dos CESFAM, de ellos 210 personas aceptaron participar de la investigación. Se eliminaron del análisis 18 protocolos por estar incompletos. La muestra quedó constituida por 192 pacientes. La participación fue voluntaria y con consentimiento informado.
1.La composición sociodemográfica de la muestra (n = 192) estuvo constituida en 78% (n = 150) por mujeres y en 22% (n = 42) por hombres. La edad promedio fue 64,2 años (DE = 10,4) con una edad mínima de 30 años y máxima de 84 años. El 56% de los participantes estaba casado o en convivencia, 16% viudo/a y 28% estaba soltero o separado. La mayoría de los pacientes tenía hijos (94%). El 57% de participantes tenía estudios básicos, 32% estudios medios y 10% estudios superiores (técnico o universitario). El 43% de los pacientes no trabajaba, 25% estaba jubilado y 32% trabajaba. La mayoría de los pacientes reportó no fumar ni consumir alcohol, representando 77% y 78%, respectivamente. En relación al estado nutricional, se encontró que solo 9,4% tenía un índice de masa corporal (IMC) de normopeso, 30,2% en sobrepeso y 60,4% presentaba algún grado de obesidad. Finalmente, de la muestra, 62% (n = 119) tenía algún indicador de daño orgánico renal.
En relación a la adherencia, se observó que 44% de los pacientes presentaba adherencia. Al observar el tiempo de diagnóstico de la enfermedad, se apreció que, según la prueba t- Student, la media de cronicidad en el grupo de adherencia fue significativamente menor que en el grupo de no adherencia (p < 0,001), tanto para pacientes con y sin daño renal (Tabla 1).
Por otra parte, en los pacientes que presentaban daño renal, se observó una asociación significativa entre pie diabético y no adherencia al tratamiento (² = 8,2178, p = 0,004) (Tabla 2). Además, la media de cronicidad iba en aumento según daño renal (en base a indicadores de creatininemia, VFG y microalbuminuria), desde una media de 6,12 a 12,8 (F = 7,17, p < 0,001).
El nivel educacional estaba asociado a la adherencia en presencia de daño renal (Tabla 3).
En la Tabla 4 se observan los estadísticos descriptivos de los instrumentos aplicados a la muestra.
En relación a las complicaciones presentadas por los pacientes y su asociación con las variables psicológicas, se encontró que los que tenían pie diabético puntuaron más elevado en la variable locus de control externo “del tipo azar” (p = 0,01). Por otra parte, los que no presentaron pie diabético tenían una mayor orientación de perfil temporal negativo (p = 0,01), según la prueba Mann-Whitney (Tabla 5). Así también, los adherentes (HbA1c < 7) con daño renal y pie diabético tenían una mayor orientación de perfil temporal negativo (p = 0,042) y mayores niveles de locus de control externo del tipo “otros poderosos” (p = 0,03), según la prueba Mann-Whitney (Tabla 6).
Discusión
En primer lugar, la adherencia en los pacientes evaluados es concordante con los niveles de adherencia presentados en estudios similares2,5,8.
En segundo lugar, el nivel de escolaridad es uno de los aspectos que la literatura científica ha destacado como factor relacionado a adherencia en enfermedades crónicas41,42. Esta evidencia es coherente con los datos analizados en el presente estudio, los que muestran que el nivel de escolaridad está relacionado con la adherencia al tratamiento cuando los pacientes presentan indicadores de daño renal. De esta forma, a mayor nivel educativo mayor adherencia cuando hay daño renal (p = 0,022).
En tercer lugar, se observa un perfil temporal negativo y un locus de control externo del tipo “otros poderosos” asociados a adherencia en presencia de daño renal y pie diabético. El perfil temporal se compone de un aumento de presente fatalista y pasado negativo, que según la literatura científica se relaciona con estrés psicológico. Este resultado se interpretó como un temor emergente frente a una posible diálisis o amputación de extremidad inferior. Por otra parte, el locus de control externo “otros poderosos” se interpretó en el sentido de la confianza que tiene el paciente hacia el médico y su equipo tratante. El paciente confía en que ellos poseen el conocimiento que le ayudará a controlar su enfermedad y que los tratamientos sugeridos serán eficaces. En suma, nuestra interpretación de este hallazgo consiste en un realce del autocuidado que en lo inmediato modificó el patrón alimentario no saludable a fin de compensar la HbA1c producto del miedo. De esta forma, la confianza en el equipo de salud seria la estrategia de regulación emocional externa que movilizaría el cambio en el paciente.
Las limitaciones del presente estudio aluden al tipo de muestreo, el tamaño muestral, la distribución por sexo y la evaluación de adherencia utilizando el indicador fisiológico HbA1c. Primero, el muestreo no probabilístico no permite generalizar los resultados a la población que presenta DMII. Segundo, el tamaño muestral nos limita para hacer comparaciones entre grupos socioculturales distintos. Tercero, la distribución por sexo es mayoritariamente femenina. Cuarto, la adherencia a tratamiento fue evaluada solo a partir del indicador fisiológico HbA1c.
Investigaciones futuras: El presente estudio nos da información de la necesidad de realizar estudios longitudinales para evaluar los cambios en el patrón de adherencia de los pacientes con DMII y su relación con variables psicológicas.
