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Introducción
1. Epidemiología de la Diabetes mellitus y trastornos nutricionales por exceso en Chile
La diabetes mellitus (DM) es uno de los principales problemas de salud pública por su alta prevalencia y morbimortalidad asociada1. En Chile, la proporción de personas mayores de 15 años con DM ha aumentado de 6,4% el año 2003 a 12,3% en la actualidad (Encuesta Nacional de Salud, ENS 2016-2017)2. Esta alarmante cifra en gran parte refleja el fracaso en las medidas de prevención y constituye un desafío para los sistemas de salud por la necesidad de ofrecer a los pacientes los recursos terapéuticos para mitigar las complicaciones crónicas de la enfermedad1. A pesar de las múltiples opciones disponibles para el tratamiento de la DM aún muchos pacientes no logran los objetivos de control para la enfermedad3. La proporción de personas con DM que reportan HbA1c < 7% en nuestro país aumentó de 34% (ENS 2010) a 58% (ENS 2016-2017), cifra muy similar a la de países desarrollados4. Aunque un adecuado control glicémico se asocia con reducción en la frecuencia de complicaciones microvasculares, la evidencia señala que para reducir la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de mortalidad en los pacientes con DM, deben controlarse simultáneamente la presión arterial y lípidos séricos5. En la ENS 2010 sólo 1,7% de los pacientes con DM cumplían con estas 3 metas6.
Entre las condiciones que dificultan el control de la diabetes mellitus 2 (DM2) está el sobrepeso y la obesidad, que afectan a una cada vez mayor proporción de personas de nuestro país2 y están presentes en la mayoría de los casos. Hay múltiples mecanismos involucrados en la interacción obesidad-diabetes que producen resistencia a la insulina en los tejidos periféricos y deficiencia en la secreción de la hormona por la célula beta pancreática, fenómenos que en conjunto llevan a hiperglicemia progresiva y desarrollo de DM27. La mantención de la obesidad durante el curso de la enfermedad perpetúa esta compleja interacción y está demostrado que el control del peso con terapias dietéticas, farmacológicas o quirúrgicas tienen un impacto favorable en el control glicémico e integral del paciente obeso con DM8.
2. Cirugía bariátrica, obesidad y Diabetes mellitus 2
La cirugía bariátrica (CB) es la alternativa de tratamiento más efectiva para lograr una reducción de peso significativa y sostenida a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida9. Estudios de cohorte prospectivos con seguimiento de hasta 20 años demuestran que los pacientes sometidos a CB presentan un mejor control de las enfermedades asociadas a la obesidad y una reducción del riesgo de mortalidad a largo plazo comparado con pacientes no operados10. Efectivamente, la reducción del exceso de peso corporal obtenida con el tratamiento quirúrgico permite un mejor control de las enfermedades que constituyen factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo tales como DM2, hipertensión arterial y dislipidemias. En DM2, estos estudios demuestran una mejoría significativa y sostenida a largo plazo en el control de la enfermedad en 50 a 70% de los pacientes11. La mejoría en el control metabólico de la DM2 es directamente proporcional a la reducción de peso conseguida con diferentes procedimientos quirúrgicos.
Los resultados de ensayos clínicos controlados han evidenciado que el tratamiento quirúrgico de pacientes obesos con DM2 permite un mejor control de la glicemia y de los factores de riesgo cardiovascular, menor uso de medicamentos y mayores tasas de remisión comparado con las diferentes alternativas de tratamiento médico12-14.
Desde que se inicia la experiencia en el tratamiento quirúrgico de la obesidad, a mediados del siglo XX, son muchos los procedimientos y técnicas descritas y evaluadas, inicialmente con técnica abierta y posteriormente con abordaje laparoscópico. De los procedimientos descritos los más estudiados y validados son el bypass gástrico, gastrectomía vertical o en manga, banda gástrica ajustable y derivación biliopancreática (Figura 1), siendo la vía laparoscópica la alternativa de elección en la mayoría de los pacientes en la actualidad. De acuerdo a los datos de la serie clínica mundial de la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders15 de 685.874 pacientes sometidos a cirugía primaria el año 2016, 53,6% correspondieron a gastrectomía vertical y 34,9% a bypass gástrico. De acuerdo a la información del Comité de Registro de la SCCBM, la proporción de pacientes sometidos a gastrectomía vertical y bypass gástrico durante el año 2017 es comparable a la reportada por la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (64% y 26% respectivamente), con una proporción de pacientes sometidos a banda gástrica ajustable, derivación biliopancreática o switch duodenal como procedimiento primario de 0,1% (Datos no publicados).
Figura 1 Procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la DM2. A: Bypass gástrico; B: Gastrectomía en manga; C: Banda inflable; D: Derivación bilio-pancreática.
Históricamente, los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad han sido clasificados en restrictivos, malabsortivos y mixtos, de acuerdo al mecanismo a través del cual ayudan a controlar el exceso de peso corporal. Según esta clasificación la gastrectomía vertical sería considerada un procedimiento restrictivo y el bypass gástrico un procedimiento mixto ya que combina una restricción de la ingesta alimentaria con la confección de un estómago muy pequeño y la disminución de la absorción calórica por ausencia de contacto de los nutrientes en parte del intestino proximal. Estudios más recientes han demostrado que los cambios anatómicos asociados a los diferentes procedimientos quirúrgicos inducen cambios fisiológicos que serían en gran parte responsables del eficaz control del exceso de peso corporal. Estos mecanismos incluyen modificaciones en la secreción de hormonas gastrointestinales, en el metabolismo de ácidos biliares y en la microbiota intestinal entre otros. Estos cambios entero-hormonales serían especialmente importantes en el control de alteraciones metabólicas secundarias a la obesidad, destacando la mejoría en mecanismos reguladores de la homeostasis glucídica y, a largo plazo mantener el control del exceso de peso corporal16.
3. Recomendaciones y sugerencias de conferencias de consenso y guías clínicas
Considerando la importancia epidemiológica de la DM2, su fuerte vinculación con los trastornos nutricionales por exceso y la creciente evidencia que sustenta el rol de la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad, no sorprende el desarrollo de múltiples conferencias para alcanzar un consenso en su indicación17-19. En la medida que se dispone de mayor evidencia de los beneficios de la cirugía de la obesidad en pacientes diabéticos con menor exceso de peso, el umbral ponderal de la recomendación quirúrgica en DM2 se ha ampliado a pacientes con IMC menores, surgiendo el concepto de cirugía metabólica16. A continuación revisaremos las recomendaciones y sugerencias de conferencias de consenso y guías clínicas en orden cronológico.
Conferencias de consenso
El año 2007 se realizó en Roma la “Primera Cumbre de Cirugía en Diabetes”, cuyo propósito fue elaborar una guía para la evaluación y el uso de cirugía en el tratamiento de la enfermedad17. Participaron 50 delegados y para lograr consenso se aplicó la metodología de panel de expertos. Las conclusiones se resumen en la Tabla 1, destacando que los criterios para selección de casos para cirugía entre los pacientes con DM2 fueron el IMC y la respuesta al tratamiento médico de la enfermedad.
El año 2011 The International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention of Diabetes convocó un grupo de expertos, integrado por médicos diabetólogos, endocrinólogos, cirujanos bariátricos y expertos en salud pública, que mediante consenso desarrollaron recomendaciones para seleccionar pacientes obesos con DM2 para cirugía bariátrica/metabólica18. En conclusión el panel de expertos recomendó la cirugía como tratamiento para la DM2 en sujetos con IMC > 35, con mal control metabólico y manejo médico óptimo de la enfermedad. Bajo ciertas circunstancias serían elegibles para cirugía sujetos con IMC entre 30-35.
El año 2015 se realizó en Londres la “Segunda Cumbre de Cirugía en Diabetes” cuyo objetivo fue desarrollar una guía global para informar a los clínicos y responsables de políticas de salud sobre los beneficios y limitaciones de la cirugía en el tratamiento de la DM219. Luego de evaluar y resumir la evidencia disponible en MEDLINE, se realizaron 3 rondas de metodología Delphi para lograr consenso. Participaron 48 expertos, incluyendo representantes de las principales organizaciones en DM. Las conclusiones de la cumbre fueron respaldadas por 44 organizaciones y sociedades científicas, entre ellas las Sociedades Chilenas de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) y de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM). Las recomendaciones para la selección de pacientes se resumen en la Tabla 2 y para la elección del procedimiento quirúrgico en la Tabla 3. Al igual que en la primera cumbre la selección de casos para cirugía entre los pacientes con DM2 fueron el IMC y la respuesta al tratamiento médico de la enfermedad.
Tabla 2 Recomendaciones para la selección de pacientes con DM2 para cirugía. Segunda Cumbre de Cirugía en Diabetes. Londres, 201519
Tabla 3 Criterios para la elección del procedimiento quirúrgico en DM2. Segunda Cumbre de Cirugía en Diabetes. Londres, 201519
Guías clínicas para el manejo de la DM2
Las principales guías clínicas para el manejo de la DM2 a nivel internacional, latinoamericano y nacional han considerado el rol de la cirugía bariátrica y metabólica8,20,21. En la Tabla 4 se resumen las recomendaciones y sugerencias de 3 guías de práctica clínica que expresan la fuerza de la recomendación por metodología GRADE y cuya calidad evaluada por AGREE ha ido en aumento. Es interesante comprobar que conceptualmente el rol de la cirugía ha cambiado desde el bariátrico20,21 al metabólico8, a pesar de lo cual la indicación quirúrgica en pacientes con IMC entre 30-34,9 y con control glicémico deficiente sigue siendo sólo sugerida.
Objetivo
Después revisar las recomendaciones y sugerencias de conferencias de consenso y guías de práctica clínica disponibles en la literatura y respaldar la cirugía metabólica como una opción para tratar la DM2 en Obesidad clase III (IMC > 40) independientemente del control glicémico y de la complejidad del tratamiento farmacológico y en Obesidad clase II (IMC 35-39,9) con control glicémico inadecuado a pesar de tratamiento farmacológico y estilo de vida óptimos, creemos que es necesario consensuar la importancia de otros factores relacionados con la DM2 que permitirían seleccionar en mejor forma pacientes para cirugía metabólica, particularmente cuando el IMC no constituye una indicación por sí misma. Considerando la realidad nacional también nos parece necesario un pronunciamiento respecto a la selección y características del procedimiento quirúrgico así como el rol del diabetólogo en el equipo multidisciplinario.
Metodología
La Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) y la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica (SCCBM) designaron 2 delegados para coordinar un pronunciamiento conjunto. Este equipo de coordinación seleccionó a 20 expertos nacionales (10 médicos diabetólogos y 10 médicos cirujanos), certificados, con reconocimiento y experiencia en el área de interés. El grupo de expertos en diabetología fue sometido a un proceso Delphi para lograr consenso en criterios de selección de pacientes y los expertos en cirugía para elección de la técnica quirúrgica. Ambos grupos, también por metodología Delphi, buscaron consenso en el rol del diabetólogo en el equipo multidisciplinario a cargo del manejo quirúrgico de la DM2.
Para cada aspecto en discusión se elaboraron afirmaciones acompañadas de una escala tipo Likert22 con 5 opciones, en la que los expertos expresaron su grado de acuerdo. Definimos consenso cuando más del 66% de los expertos estuvieron de acuerdo o en desacuerdo con la afirmación. El nivel de consenso se clasificó en grado C (67-77%), grado B (78-89%), grado A (90-99%) y grado U (100%). Con nivel de consenso U-A el panel de expertos recomendó ejecutar o no ejecutar la acción implícita en la afirmación. Con nivel de consenso B-C el panel sólo sugirió.
El contenido del pronunciamiento fue sometido a la revisión de los Directorios de SOCHED y SCCBM.
Recomendaciones y Sugerencias
1. Criterios de Selección de Pacientes con DM2 para Cirugía Bariátrica y/o Metabólica
Objetivo terapéutico remisión de la DM2
En la Tabla 5 se detallan los criterios para seleccionar pacientes con DM2 para tratamiento quirúrgico cuando el objetivo terapéutico es la remisión. Los pacientes a tamizar tendrían un IMC entre 30 y 34,9 con mal control metabólico y tratamiento óptimo de la enfermedad.
Tabla 5 Criterios de selección de pacientes con DM2 para cirugía cuando el objetivo terapéutico es la remisión de la enfermedad
•Se sugiere, en la mayor parte de los casos, hablar de mejor control de la enfermedad que remisión como objetivo terapéutico de la cirugía metabólica en pacientes con DM2 (Grado de Consenso C).
•Se recomienda la opción quirúrgica para lograr remisión de la enfermedad (Criterio ADA) cuando la DM2 tenga menos de 10 años de evolución (Grado de Consenso U).
•Se sugiere no descartar la cirugía metabólica en enfermedades con menos de un año de evolución, aunque no sea posible reconocer en tan corto plazo aquellas que evolucionarán a dependencia a insulina (Grado de Consenso C).
•Se recomienda, antes de considerar la cirugía metabólica, descartar diabetes secundarias y por autoinmunidad como DM1 o LADA cuya mejoría o remisión con cirugía no está demostrada (con Auto-anticuerpos positivos) (Grado de Consenso U).
•Se recomienda considerar cirugía metabólica con un valor de péptido C ≥ 1 ng/ml obtenido con HbA1c < 8,5% como mínimo, aunque si el objetivo es la remisión es recomendable un péptido C con un valor > 3,8 ng/ml (Grado de Consenso U).
•A menor edad existe mayor probabilidad de remisión, particularmente cuando el paciente es menor de 40 años. En general sobre 65 años este objetivo no se puede lograr (Grado de Consenso U).
•Tanto la insulinoterapia como el uso de múltiples agentes antidiabéticos para mantener el control metabólico de la DM2 reflejan menor capacidad beta-insular y menor probabilidad de remisión de diabetes (Grado de Consenso U).
•Son buenos candidatos a cirugía metabólica aquellos pacientes con DM2 que previamente han demostrado buena adherencia a sus controles, cumplen indicaciones y que no buscan la cirugía solo como una forma de eliminar restricciones, medicamentos o controles médicos (Grado de Consenso A).
Objetivo terapéutico evitar progresión de complicaciones crónicas
En la Tabla 6 se detallan los criterios para seleccionar pacientes con DM2 para tratamiento quirúrgico cuando el objetivo terapéutico es evitar la progresión de complicaciones crónicas de la DM2. Los pacientes a tamizar tendrían un IMC entre 30 y 34,9 con mal control metabólico y manejo óptimo de la enfermedad.
Tabla 6 Criterios de selección de pacientes con DM2 para cirugía cuando el objetivo terapéutico es la prevención de complicaciones crónicas
•La cirugía metabólica en DM2 está asociada con reducción del riesgo y muerte cardiovascular a largo plazo (Grado de Consenso B).
•Se sugiere no indicar cirugía metabólica en pacientes con DM2 en prevención secundaria de eventos cardiovasculares, incluyendo aquellos con re-vascularización coronaria previa (Grado de Consenso C).
•La cirugía metabólica puede reducir la micro-albuminuria en pacientes con DM2, sin embargo no se sugiere en etapas avanzadas de nefropatía diabética, ya que puede aumentar la proteinuria y ocurrir un deterioro de la función renal (Grado de Consenso B).
•No hay consenso en los valores de relación albuminuria/creatininuria y depuración renal de creatinina requeridos para indicar o contraindicar la cirugía metabólica en DM2.
•La evidencia que respalda el tratamiento quirúrgico de la DM2 para evitar la progresión de la retinopatía es de baja calidad. En algunos casos la cirugía ha contribuido a la progresión de esta complicación crónica, especialmente con grados avanzados de retinopatía (Grado de Consenso C).
•No hay consenso si la presencia de hipertensión arterial severa o moderada a pesar de tratamiento médico adecuado podría justificar por si sola la cirugía metabólica en pacientes con DM2 e IMC entre 30 y 34,9.
•La esteatosis hepática es extraordinariamente frecuente en pacientes obesos con DM2 y podría ser considerada una razón para elegir la cirugía, sin embargo, se recomienda cautela en formas más avanzadas como esteato-hepatitis y cirrosis hepática (Grado de Consenso U).
•El síndrome de apnea/hipo-apnea obstructiva del sueño está fuertemente relacionado con la obesidad y se suma a otros factores para aumentar el riesgo cardiovascular. Su presencia en pacientes con DM2 e IMC entre 30 y 34,9 favorece una conducta quirúrgica (Grado de Consenso C).
•Si una complicación crónica de la DM2, en un paciente con IMC entre 30 y 34,9, está respondiendo adecuadamente a las medidas habituales no sería recomendable la cirugía. Por el contrario, si la complicación está progresando a pesar del tratamiento o bien el tratamiento es mal tolerado o está contraindicado, podría considerarse la cirugía (Grado de Consenso C).
2. Selección del procedimiento quirúrgico
•Se sugiere seleccionar la técnica en cirugía metabólica de DM2 de acuerdo al IMC, control metabólico, nivel de péptido C, duración de la enfermedad y modalidad de tratamiento médico (Grado de Consenso B).
•Se sugiere el bypass gástrico como técnica de elección para cirugía metabólica en pacientes con DM2 (Grado de Consenso C).
•Se sugiere en bypass gástrico uniformar la longitud de las asas biliar y alimentaria (Grado de Consenso B).
•No hay consenso si la gastrectomía vertical deba ser considerada la alternativa de elección al bypass gástrico en cirugía metabólica de pacientes con DM2.
•Se sugiere en gastrectomía vertical uniformar la técnica quirúrgica, particularmente el tamaño de sonda de calibración (Grado de Consenso B).
3. Equipo Multidisciplinario
a.Se sugiere que todo paciente con DM que el equipo multidisciplinario considere candidato a cirugía bariátrica o metabólica sea evaluado por diabetólogo para confirmar la indicación, realizar manejo peri-operatorio y seguimiento (Grado de Consenso B).
b.Toda institución que realice cirugía metabólica en pacientes con DM debe incluir en su equipo multidisciplinario un médico diabetólogo certificado (Grado de Consenso A).
c.Todo equipo quirúrgico que realice cirugía metabólica en pacientes con DM debe tener experiencia en bypass gástrico (Grado de Consenso U).
