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La urticaria se define como la aparición repentina de habones pruriginosos, angioedema o ambos. El habón corresponde a una elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables, con un área edematosa central rodeado por una zona eritematosa (Figura 1)1.
Figura 1 Foto de habón urticarial. Foto con consentimiento de parte del paciente para su uso para esta publicación.
El angioedema corresponde a un aumento de volumen localizado, que compromete la dermis profunda, tejido subcutáneo y submucoso, secundario al aumento de la permeabilidad vascular (Figura 2)2. Cuando se asocia a urticaria, afecta principalmente la región palpebral, labios y/o cara, sin compromiso de la vía aérea en la mayoría de los casos2. El angioedema es más bien doloroso y su resolución es más lenta que el habón, pudiendo durar hasta 72 h1. Por lo general se presenta en forma concomitante a los habones, sin embargo, 10 a 20% de los pacientes puede presentarlo en forma aislada2.
Figura 2 Foto de angioedema de labios. Foto con consentimiento de parte del paciente para su uso para esta publicación.
Según su duración, la urticaria se clasifica en aguda (menos de 6 semanas) y crónica (más de 6 semanas) (Tabla 1)1. La urticaria crónica (UC) se clasifica a su vez en UC espontánea (UCE) y UC inducible (UCInd), dependiendo si existe o no un estímulo definido (Tabla 1). La UCE es la forma predominante, afectando a más de 75% de los pacientes, aunque ambos tipos pueden coexistir en un mismo paciente3.
Tabla 1 Clasificación de subtipos de urticaria crónica
| Subtipos de urticaria crónica | ||
|---|---|---|
| Urticaria crónica espontánea | Aparición espontánea de habones, angioedema o ambos por > 6 semanas, sin causa conocida | |
| Urticaria inducible | Subgrupo | Desencadenante |
| Dermografismo sintomático | Frotación mecánica | |
| Urticaria por frío | Contacto con aire, agua o sólidos fríos | |
| Urticaria por calor | Contacto con aire, agua o sólidos calientes | |
| Urticaria por presión retardada | Presión vertical sostenida | |
| Angioedema vibratorio | Vibración | |
| Urticaria solar | Radiación UV y/o luz visible | |
| Urticaria de contacto | Contacto con un estímulo alergénico o no alergénico | |
| Urticaria colinérgica | Incremento de la temperatura corporal central | |
| Urticaria acuagénica | Contacto con agua a cualquier temperatura | |
La prevalencia de UC a lo largo de la vida es alrededor de 1,8% y es más frecuente en mujeres, a razón de 2:14. Si bien puede afectar a cualquier edad, la incidencia máxima se observa entre los 20 y 40 años4. La UCE es una enfermedad crónica con una duración entre 1 a 5 años en la mayoría de los casos, estimándose que 50% mejorarán los primeros 6 meses, 20% en los primeros 3 años, 20% entre los 5 y 10 años, y menos de 2% en 25 años4. Se ha visto que la UCE es más prolongada en casos de enfermedad más severa, y cuando se asocia con angioedema y/o a UCInd4.
Diagnóstico
El diagnóstico de UCE es clínico y el laboratorio debe estar orientado a cada paciente, sin embargo, para descartar patologías sistémicas, se recomiendan algunos exámenes básicos en todos los pacientes (Tabla 2)5.
Tabla 2 Exámenes diagnósticos en UCE
| Tipo de evaluación | Examen | Observaciones |
|---|---|---|
| Exámenes de rutina | ||
| Evaluación con estudio extendido | Según la patología del paciente | |
| Evaluación de la severidad | ||
| Evaluación diagnóstico diferencial | Sospecha de mastocitosis Sobre los 40 años de edad Sospecha de urticaria vasculítica |
En casos de UCE de larga data o síntomas más severos, se sugieren además exámenes extendidos para descartar otras patologías asociadas (Tabla 2)5.
Otros marcadores de laboratorio que han demostrado utilidad en la evaluacuión de UCE comprenden el Dímero-D y el test de suero autólogo (TSA). Niveles elevados de dímero-D, como consecuencia de la activación de la vía extrínseca de la cascada de la coagulación, se asocian a UCE de mayor duración y severidad6. Además se ha visto que éste disminuye a medida que mejora la enfermedad6.
El TSA consiste en una intradermorreacción con suero autólogo del paciente. Un resultado positivo indica acivación de mastocitos mediada por auto-anticuerpos o factores séricos. La positividad del TSA se ha asociado a enfermedad más prolongada y con peor respuesta a tratamiento7.
Debido a que esta no es una enfermedad mediada por IgE, no se recomienda realizar test cutáneos a aeroalergenos ni alimentos5.
Evaluación de la actividad de la urticaria crónica
Existen distintas herramientas, basadas en la percepción del paciente, para evaluar la actividad de la enfermedad.
Escala de actividad de la urticaria (UAS)
Esta escala se basa en una puntuación individual respecto al número de habones e intensidad del prurito durante las últimas 24 h (tabla suplementaria 1)8. Se emplea para medir la actividad de la enfermedad y así evaluar la respuesta a tratamiento8. El UAS-7 se calcula sumando el puntaje diario de UAS durante una semana, fluctuando el puntaje entre 0 y 42 (tabla suplementaria 2). Un puntaje ≤ 6 de UAS-7 refleja una UCE controlada8.
Índice de actividad de angioedema (AAS)
Este índice permite evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes con angioedema recurrente y se usa para objetivar la severidad de éste9.
La evaluación la realiza el paciente en base a las últimas 24 h y considera duración, incomodidad física, impacto en la actividad diaria, afectación en la presentación personal y severidad general del angioedema (figura suplementaria 1). Los índices diarios se suman por 7 días para dar un índice semanal o por 4 semanas, que es la forma en que se recomienda para evaluar la evolución del paciente (figura suplementaria 1)9.
Test de control de urticaria (UCT)
Es una herramienta validada y confiable para valorar el nivel de control de la enfermedad, siendo de gran ayuda en las decisiones terapéuticas10.
Se basa en preguntas que evalúan el control de signos y síntomas de la enfermedad, así como mejoría de la calidad de vida (QoL), eficacia del tratamiento y control general de la sintomatología (figura suplementaria 2).
El puntaje va entre 0 (sin ninguna mejoría) y 16 (control total del cuadro) (figura suplementaria 2)10.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de UCE es eminentemente clínico, sin embargo, hay que considerar eventuales diagnósticos diferenciales, como:
–. Urticaria vasculítica: Los habones duran más de 24 h, son urentes, poco pruriginosos y generalmente dejan una pigmentación posterior. Puede acompañarse de fiebre y artralgias11.
–. Mastocitosis: La forma cutánea se caracteriza por lesiones máculo-papulares de diámetro pequeño, color marrón y aparecen post trauma mínimo de la piel (signo de Darier)12.
–. Erupción polimorfa del embarazo: Placas eritematosas solevantadas, pruriginosas, que se presentan en el tercer trimestre del embarazo, usualmente en relación a las estrías13.
–. Eritema multiforme: Cuadro clínico con lesiones cutáneas caracterizadas por anillos eritematosos concéntricos alrededor de un centro pálido (en diana). Las lesiones pueden presentar prurito leve y usualmente duran 7 a 10 días14.
–. Síndromes autoinflamatorios: Erupción cutánea urticarial que puede acompañarse de síntomas sistémicos, adenopatías, artralgias/artritis y fiebre. Dentro de este grupo se encuentra el Síndrome de Schnitzler, Síndrome de Muckle-Wells, Síndrome autoinflamatorio familiar inducido por frío y Síndrome Crónico Infantil Neurológico Cutáneo y Articular14,15.
–. Angioedema recurrente hereditario o adquirido: Angioedema no pruriginoso recurrente sin urticaria asociada muchas veces con compromiso respiratorio y/o intestinal2.
Calidad de vida
El impacto que genera la UCE en el paciente es complejo, afectando no solo la piel sino que también la QoL. La QoL de estos pacientes puede verse afectada por diversas variables, como la imprevisibilidad de los ataques, las restricciones sociales, de vestuario o efectos adversos a medicamentos; determinando un deterioro en la vida privada, social y laboral. Además, el prurito crónico así como el trastorno de sueño secundario serían causantes de comorbilidad psiquiátrica como depresión16.
El cuestionario para evaluar QoL en UCE más utilizado es el Cuestionario de calidad de vida dermatológica (DLQI) que permite tener una visión global del impacto en QoL y compara los resultados de estos pacientes con otras patologías cutáneas17. Otra herramienta útil y validada al español es el cuestionario de QoL en UC (CU-Q2oL), el cual posee una alta especificidad para evaluar la carga que tiene la enfermedad en el paciente (figura suplementaria 3)18,19. Por su parte, el cuestionario de QoL en angioedema (AE-QoL) evalúa la respuesta al tratamiento del angioedema desde la mirada de los pacientes20.
Existen diversos estudios que han evidenciado el gran deterioro en la QoL de los pacientes que padecen UCE, llegando incluso a niveles mayores que lo producido por otras enfermedades cutáneas, como psoriasis, lepra y dermatitis atópica21. Por otro lado, estos pacientes presentan frecuentemente comorbilidades psiquiátricas como ansiedad, depresión y trastornos somatomorfos22. Sumado a esto, se ha visto que la QoL está aún más reducida en los pacientes que tienen UCE y además diagnóstico psiquiátrico16.
Tratamiento de la urticaria crónica espontánea
El objetivo de la terapia en UCE es lograr el control completo de los síntomas con un tratamiento lo más seguro posible. Este se basa en dos pilares, la evitación de factores exacerbantes, como el uso de anti-inflamatorios no esteroidales, y el tratamiento farmacológico (Tabla 1).
El tratamiento farmacológico se sustenta en el uso de anti-histamínicos (anti-H1) de 2a generación, no obstante alrededor de 70% de los pacientes no logra mejoría completa23. Por este motivo se han estudiado y aprobado otro tipo de tratamientos para el manejo de UCE, como los fármacos inmunosupresores sistémicos y drogas biológicas.
Anti-histamínicos
La UCE es una enfermedad mediada por mastocitos, por lo que el tratamiento farmacológico se orienta a disminuir la liberación y los efectos de la histamina, así como de otros mediadores mastocitarios1. Los anti-H1, han demostrado ser eficaces en disminuir el prurito, el número, tamaño, eritema y duración de los habones24. Debido a su buen perfil de seguridad y escasos efectos adversos, son los anti-H1 de 2a generación los recomendados para tratar esta patología25. Además, estos fármacos son los únicos con evidencia clase 1 y recomendación grado A para el tratamiento de la UCE, lo cual está avalado por numerosos ensayos clínicos randomizados (ECR)26. Hasta la fecha se han publicado distintos ECR con cetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, bilastina y rupatadina en UCE, confirmando la seguridad y efectividad de estos fármacos en la disminución de síntomas y mejoría de la QoL en UCE26.
La recomendación es iniciar con un anti-H1 de 2a generación a dosis habitual (1 dosis al día) siempre en forma diaria y no a demanda, ya que se ha demostrado una mayor efectividad en esta forma de administración27. En los casos refractarios se recomienda aumentar la dosis hasta cuatro veces al día (cuadriplicar la dosis diaria), evidenciándose su efectividad y seguridad en tratamientos a corto y largo plazo (meses hasta años)28.
No se recomienda mezclar distintos tipos de anti-H1 de 2a generación, ya que se ha observado que al cuadruplicar la dosis del mismo anti-H1 se potencia su efectividad28.
Los anti-H1 de 1a generación (p. ej. clorfenamina, hidroxicina, doxepina y ciproheptadina), no están recomendados para el manejo de UCE debido a sus efectos adversos a nivel del sistema nervioso central (disminución del estado de alerta, sedación, alteración del ciclo sueño vigilia) y efectos anticolinérgicos (xerostomía, retención urinaria), tanto como tratamiento único como tampoco combinados con anti-H1 de 2a generación25. Además no existen ECR que comprueben su efectividad y seguridad en UCE1.
Anti-H1 en situaciones especiales
Embarazo: Debido a aspectos éticos los datos con los que se cuenta provienen de estudios observacionales, por lo que no existen anti-H1 en categoría de seguridad A en embarazo, ni de 1a ni de 2a generación. Los anti-H1 de 2a generación recomendados en embarazo tienen categoría B; éstos son loratadina, cetirizina y levocetirizina1. Si bien la clorfenamina también tiene categoría B en embarazo, presenta el riesgo de que en altas dosis puede tener un efecto oxitocínico por lo que debe evitarse en el tercer trimestre del embarazo25.
Lactancia: Todos los anti-H1 se excretan a bajas concentraciones en la leche materna, por lo que en esta condición se recomienda el uso de antihi-Hl de 2a generación. No se recomiendan los anti-Hl de la generación, ya que pueden producir sedación en el lactante1.
Anti-leucotrienos (anti-LTRs)
Si bien la histamina es uno de los principales mediadores liberados por mastocitos y basófilos activados, los leucotrienos juegan también un rol importante. Por este motivo se han realizado diversos estudios para probar el uso de anti-LTRs (montelukast, zafirlukast y pranlukast) en UCE.
Los primeros estudios demostraron eficacia de anti-LTRs sobre placebo en UCE, pero sin superioridad sobre anti-Hl de 2a generación. El tratamiento con montelukast agregado a anti-Hl ha evidenciado resultados variables y poco concluyentes, con algunos ensayos que no demuestran mayor beneficio y otros que no demuestran mejoría29.
En suma, el nivel de evidencia es baja para recomendar el uso de montelukast en UCE, además este fármaco no tiene licencia para el tratamiento de UCE.
Corticoesteroides
En general no se recomienda el uso de corticoesteroides en UCE, sobre todo como terapia de largo plazo, debido a la gran cantidad de efectos adversos de estos fármacos1,23. Sin embargo, en situaciones puntuales, como una exacerbación del cuadro clínico se puede utilizar un pulso corto de prednisona en dosis de 20 a 50 mg al día, por no más de 10 días23.
Ciclosporina A
Este inmunosupresor se encuentra aprobado para el tratamiento de la UCE y puede ser utilizado en aquellos pacientes que no han respondido a anti-Hl en dosis altas y/u omalizumab.
Numerosos ECR han demostrado que dosis bajas de ciclosporina (CsA) (1 a 3 mg/kg/día) logran una remisión completa de los síntomas y signos en UCE30. En un estudio, su uso por 12 semanas resultó en una mejoría completa de 68% de pacientes con UC31. Adicionalmente, se demostró utilidad en 2/3 de los pacientes con UCE autoinmune refractarios a anti-Hl, a dosis de 4 mg/kg/d por 4-8 semanas, sin efectos adversos serios32.
Debido a los potenciales efectos adversos asociados a CsA, el uso de este medicamento requiere una monitorización frecuente. Dosis mayores a 5 mg/k/día, como las utilizadas en pacientes con trasplante, se han relacionado con aumento en el desarrollo de neoplasias, infecciones, alteraciones metabólicas, hipertensión arterial y nefrotoxicidad30.
Hidroxicloroquina
Existen pocos estudios en relación a la eficacia de este inmunomodulador como tratamiento de la UCE. Un ECR demostró una mejoría significativa en la QoL en pacientes con UC tratados con 200 mg/día de hidroxicloroquina durante l2 semanas, no obstante, los puntajes de actividad de la urticaria no cambiaron significativamente33.
Los eventos adversos más comunes son las alteraciones gastrointestinales. En cuanto al riesgo de retinopatía es bajo, llegando al l% en los primeros 5 años de uso33.
A pesar de ser un fármaco con buen perfil de seguridad y bien tolerado, la calidad de la evidencia para su uso en UCE es muy baja, por lo que la fuerza de su recomendación es débil23.
Metotrexato
Los reportes del uso de metotrexato en UC son más bien anecdóticos y esporádicos, pese a ser un fármaco ampliamente utilizado en otras patologías cutáneas34.
Dada la falta de evidencia científica actual, no existe una recomendación respecto a su uso en UCE.
Omalizumab
Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante anti-IgE que se une al fragmento Fc de la IgE libre, inhibiendo así su unión al receptor de alta afinidad de IgE (FcεRI) expresado en la superficie de basófilos y mastocitos35.
Diversos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de este fármaco en pacientes con UCE refractaria a terapia estándar con anti-Hl. Un ECR multicéntrico con omalizumab a dosis de 150 mg y 300 mg mensual, demostró mejoría significativa de la sintomatología de pacientes con UCE, la cual fue dosis dependiente33. El perfil de seguridad del fármaco fue comparable con placebo36.
Además, diferentes estudios han demostrado que omalizumab tiene una respuesta rápida y segura independiente de los niveles de IgE ni el peso del paciente37. Sin embargo, faltan estudios respecto a la duración ni forma de descenso de la terapia38.
En Chile, se encuentra aprobado en pacientes con UCE mayores de 12 años refractarios a terapia con anti-H1.
Rituximab
Anticuerpo monoclonal anti-CD20 que produce un efecto de inhibición sobre la producción de auto-anticuerpos. Existen algunos reportes sobre la utilidad terapéutica del Rituximab en UCE, pero no se han llevado a cabo ECR, por lo que la evidencia es de bajo grado para apoyar su uso39.
Adalimumab, Etanercept, Infliximab
Los antagonistas del factor de necrosis tumoral-alpha (TNF-α) han sido ampliamente utilizados en otros trastornos inmunológicos. Algunos reportes de casos han mostrado eficacia en un pequeño número de pacientes, sin embargo, se necesitan más estudios clínicos controlados para demostrar su real beneficio terapéutico40.
Gamaglobulina endovenosa
Pequeñas series de casos ha evidenciado que gammaglobulina en dosis de 0,4 g/kg/día por 5 días EV puede ser eficaz en pacientes con UCE; sin embargo, los autores señalan que su perfil costo-beneficio y posibles efectos adversos no la hace una terapia favorable en estos pacientes41.
Tratamiento de urticaria crónica espontánea en niños
La UCE es poco frecuente en niños, con una prevalencia de 1,8%42. Respecto al tratamiento, los anti-H1 de 2a generación son la primera opción, recomendaándose también escalar hasta cuadriplicar la dosis estándar según edad y peso25. Una revisión Cochrane demostró que varios anti-H1 son eficaces y seguros en la supresión completa de la UCE, sin embargo, dado la falta de ECR, la tasa de respuesta en esta población no está clara, aunque es probable que sea similar a la de los adultos43. En el último consenso EAACI/GA2LEN/EDF/WAO publicado para el manejo de la urticaria se recomienda el uso exclusivo de medicamentos con eficacia y seguridad comprobada en pediatría, los cuales incluyen, cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina rupatadina, bilastina y loratadina44.
De segunda línea, aparecen ciclosporina a dosis de 3 mg/k/d48 y Omalizumab en mayores de 12 años45,46.
Conclusiones
Esta guía ha sido confeccionada para establecer un criterio común entre los profesionales involucrados en el manejo de los pacientes adultos con UCE y así facilitar la terapia de esta patología en nuestro medio. No pretendía ser una revisión exhaustiva o un esquema rígido de aplicación de los conocimientos científicos en el paciente individual, ya que cada paciente presenta características clínicas propias, que pueden llevar a tomar decisiones diferentes de las aquí enunciadas. Del mismo modo, la aplicación en su totalidad de las recomendaciones de la presente guía no garantiza el éxito en todos los pacientes.
Se procuró, para cada una de las recomendaciones, considerar la mejor evidencia disponible en la literatura. En aquellas situaciones en que no se contaba con esta información, se recurrió a lo reportado en los consensos de expertos. También se consideró la experiencia de cada uno de los miembros de este grupo de trabajo, ya que sin duda, algunas de las prácticas clínicas habituales han sido evidentemente útiles.
Se tuvo presente que la ausencia de evidencia respecto de algún procedimiento o actuar médico no necesariamente proscribe su utilización, ya que en algunos casos no es posible ir más lejos en la investigación o se está limitado por razones éticas.
Supplementary Material
Material suplementario en versión digital de la Revista Médica de Chile en: http:/www.scielo.cl
