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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.146 no.12 Santiago dic. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872018001201395 

Artículo de Investigación

Cirugía coronaria: resultados inmediatos y alejados de la cirugía de revascularización miocárdica en enfermedad coronaria

Early and late results of coronary artery bypass grafting in coronary artery disease in Concepcion, Chile

Roberto González L.1  2 

Rodrigo Reyes M.1  2 

Aleck Stockins L.1  2 

Enrique Seguel S.1  2 

Andrés Jadue T.1 

Emilio Alarcón C.1  2 

1Centro Cardiovascular, Hospital Clínico Regional de Concepción: “Dr. Guillermo Grant Benavente”. Concepción, Chile

2Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

ABSTRACT

Background:

Coronary artery bypass grafting (CABG) is the best treatment for a large group of patients with coronary artery disease.

Aim:

To describe early and late results of patients treated with CABG at our Center.

Patients and Methods:

Revision of data bases, surgical protocols and clinical registers of patients operated between January 2006 and December 2008.

Results:

Of 1.003 cardiac surgeries performed during the period, 658 corresponded to isolated CABG (78% in men). The median age of patients was 62 years. Left common coronary artery lesions was found in 135 cases (20%), 555 patients (84%) had hypertension and 231 (35%) were diabetics. Four-hundred thirty (65%) had stable angina and 211 (32%) had a recent myocardial infarction. Twenty-two had left ventricular ejection fraction < 30%. In 248 (38%), a low Additive EuroSCORE risk was found. Emergency surgery was required in 36 (6%) patients. Use of extracorporeal circulation was required in 466 patients (71%). Within 30 days of surgery, complications were recorded in 105 patients (16%) (15 (2%) stroke, 14 (2%) myocardial infarction, 7 (1%) mediastinitis, and in 14 (2%) a reoperation for bleeding). Thirteen patients died (2%). Among the 303 patients with stable angina and preserved left ventricular function, two died (0,7%). Survival at 1, 3 and 5 years was 97,4%, 93,8% y 90,9% respectively. Major adverse cardiac and cerebrovascular events at five years occurred in 20%, stroke in 4%, myocardial infarction in 3% and reintervention in 2%. Seven percent of patients had recurrence of angina.

Conclusions:

We describe a heterogeneous series of patients. The immediate and late results are comparable with international communications.

Key words: Cardiac Surgical Procedures; Cardiopulmonary Bypass; Coronary Artery Bypass; Coronary Artery Disease

La enfermedad coronaria (EC) corresponde a la primera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares a nivel mundial y una importante causa de discapacidad1. En países desarrollados y en vías de desarrollo la EC es responsable de un tercio de las muertes en personas de más de 35 años2,3.

En los últimos 30 años se han realizado avances en el tratamiento médico y en técnicas de revascularización miocárdica quirúrgica o percutánea que han permitido disminuir la morbimortalidad asociada a la EC.

Desde su introducción masiva en 19684, la cirugía coronaria (CC) se convirtió en el gold standard en el tratamiento de muchos pacientes con EC. Además, se trata del procedimiento quirúrgico que ha sido más extensa y meticulosamente estudiado en la literatura médica5,6 y ha demostrado beneficios en mejorar los síntomas de la EC, prevenir eventos clínicos y mejorar la supervivencia a largo plazo7. Actualmente, es el tratamiento recomendado para un amplio espectro de pacientes con EC8,9.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia; mostramos los resultados inmediatos y alejados en los pacientes tratados con CC en nuestro hospital.

Pacientes y Métodos

Se incluyeron las CC aisladas realizadas entre enero de 2006 y diciembre de 2008 en Hospital Clínico Regional “Dr. Guillermo Grant Benavente” de Concepción-Chile. Se excluyeron CC con procedimientos adicionales.

Se revisó base de datos, fichas y protocolos. Para seguimiento clínico se revisaron registros hospitalarios y ficha clínica. Además, se realizó seguimiento clínico y/o telefónico buscando eventos cardiovasculares significativos. Se realizó seguimiento de supervivencia según datos disponibles en registro civil e identificación. Esta comunicación fue aprobada por el comité de ética de nuestra institución.

Como resultados inmediatos se consideró: mortalidad operatoria, infarto agudo al miocardio (IAM), accidente vascular encefálico (AVE), reoperaciones, transfusiones, insuficiencia renal aguda con hemodiálisis, morbilidad de herida operatoria de esternotomía y/o safenectomía (infecciones, seroma y dehiscencia), mediastinitis, estadía en cuidados intensivos (UCI) y estadía hospitalaria.

Para resultados alejados a 5 años se consideró supervivencia y Mayor-Adverse-Cardiac-and-Cerebrovascular-Events (MACCE) compuesto por: Muerte, IAM, AVE y reintervención coronaria (quirúrgica o percutánea).

Se utilizó Microsoft Excel 15.4 y software SPSS 24. Las variables categóricas se compararon utilizando χ2. Para comparación de supervivencia y eventos clínicos se utilizó Kaplan-Meier con log rank. Se consideró significativo p < 0,05.

Resultados

Se realizaron 1.003 cirugías cardiacas, 658 (65,6%) fueron CC aisladas. Se utilizó circulación extracorpórea (CEC) en 466 (70,8%), entre ellos, en 11 pacientes se realizó con CEC a corazón batiente. Se operaron sin CEC 192 (29,2%) y entre ellos 6 (3,1%) requirieron conversión.

La edad promedio fue 62,0 + 8,7 años y de sexo masculino 516 (78,4%).

Presentaron lesión de tronco coronario izquierdo 135 (20,5%) y de tres vasos 476 (72,3%), 460 pacientes presentaron una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) > 50%.

Se evaluó riesgo utilizando EuroSCORE aditivo. La mediana del EuroSCORE fue 3 y presentaron riesgo bajo (EuroSCORE < 2) 248 (37,7%).

Las características clínicas y anatómicas de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características clínicas y anatómicas de pacientes tratados con cirugía coronaria aislada 

Características clínicas n = 658
Edad promedio (años) 62,0 ± 8,7
Estado nutricional eutrófico 165 (25,1%)
Sexo masculino 516 (78,4%)
FEVI > 50% 460 (69,9%)
30 a 50% 176 (26,7%)
< 30% 22 (3,3%)
Angina 643 (97,7%)
Angina inestable 213 (32,4%)
Hipertensión arterial 555 (84,3%)
Dislipidemia 285 (43,3%)
Tabaquismo 259 (39,4%)
Diabetes mellitus 231 (35,1%)
EAOC 53 (8,1%)
EPOC 41 (6,2%)
Enfermedad renal crónica 20 (3,0%)
IAM (< 90 días) 211 (32,1%)
AVE previo 28 (4,3%)
Angioplastía previa 93 (14,1%)
Cirugía de urgencia 36 (5,5%)
Riesgo quirúrgico (EuroSCORE aditivo) Promedio
Bajo (< 2)
Moderado (3 a 5)
Alto (> 6)
3,56 ± 2,5
248 (37,7%)
273 (41,5%)
137 (20,8%)
Características anatómicas
Lesión tronco común izquierdo 135 (20,5%)
n de vasos Promedio 2,6 ± 0,7
1 vaso 53 (8,1%)
2 vasos 129 (19,6%)
3 vasos 476 (72,3%)
Pared anterior 654 (99,4%)
Pared lateral 574 (87,2%)
Pared inferior 486 (73,9%)
n Puentes (promedio) 3,2 ± 1,0
Conductos
Arteria mamaria interna izquierda 642 (97,6%)
Dos o más arterias 27 (4,1%)
Vena safena interna 606 (92,1%)

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EAOC: Enfermedad arterial obstructiva crónica; IAM: Infarto agudo al miocardio; AVE: Accidente vascular encefálico.

Resultados inmediatos (30 días)

Se registraron resultados inmediatos en todos los pacientes (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados a 30 días de pacientes tratados con cirugía coronaria aislada 

n (%) p
Mortalidad global (n = 658) 13 (1,98%)
Mortalidad con FEVI normal y angina estable (n = 303) 2 (0,66%)
Mortalidad según riesgo quirúrgico
EuroSCORE < 2 (n = 248) 2 (0,80%)
EuroSCORE 3 a 5 (n = 273) 4 (1,50%) 0,01
EuroSCORE > 6 (n = 137) 7 (5,10%)
Mortalidad según FEVI
FEVI > 50% (n = 460) 5 (1,08%)
FEVI 30 a 50% (n = 176) 7 (3,97%) 0,04
FEVI < 30% (n = 22) 1 (4,55%)
Morbilidad
Morbilidad de herida operatoria 20 (3,0%)
AVE postoperatorio 15 (2,3%)
IAM postoperatorio 14 (2,1%)
Reoperación por hemorragia 14 (2,1%)
Mediastinitis 7 (1,1%)
Insuficiencia renal (hemodiálisis) 7 (1,1%)
Necesidad de transfusión 143 (21,7%)
Estadía UCI (días)
Mediana 2
Rango 1 – 29
Estadía hospitalaria (días)
Mediana 6
Rango 3 – 71

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; AVE: accidente vascular encefálico; IAM: Infarto agudo al miocardio; UCI: Unidad de cuidados intensivos.

La mortalidad operatoria global fue 1,98%. En el subgrupo de pacientes con angina estable y con FEVI > 50% (n = 303) la mortalidad operatoria fue 0,66%.

En los pacientes de bajo riesgo (EuroSCORE < 2) la mortalidad fue 0,8%. Según función ventricular izquierda, presentaron mortalidad el 1,08% de los pacientes con FEVI > 50%.

Presentaron IAM postoperatorio 14 (2,1%) pacientes y AVE 15 (2,3%). Existió morbilidad de herida en 20 (3,0%) y mediastinitis en 7 (1,1%). Cursaron con falla renal aguda con requerimiento de hemodiálisis 7 (1,1%). Se reoperaron por hemorragia 14 (2,1%). Requirieron transfusiones 143 (21,7%). El número promedio de unidades de hemoderivados por paciente transfundido fue 5,4 Unidades/paciente.

La mediana en UCI fue 2 días y la mediana de estadía hospitalaria fue 6 días.

Resultados alejados

Se siguió supervivencia en todos los pacientes a través del registro civil e identificación, se excluyeron a pacientes con mortalidad operatoria (Tabla 3). Supervivencia global a 1, 3 y 5 años fue de 97,4%, 93,8% y 90,9% respectivamente (Figura 1).

Tabla 3 Resultados alejados de pacientes tratados con cirugía coronaria aislada 

p
Supervivencia global
1 año 97,4%
3 años 93,8%
5 años 90,9%
Supervivencia a 5 años según FEVI
FEVI > 50% (n = 460) 93,5%
FEVI 30 a 50% (n = 176) 86,9% < 0,001
FEVI < 30% (n = 22) 68,2%
Eventos clínicos a 5 años
MACCE 19,7%
AVE 3,5%
IAM 2,7%
Reintervención 2,0%
Recurrencia de angina 6,8%

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MACCE: Mayor-adverse-Cardiac-and-Cerebrovascular-events; AVE: Accidente vascular encefálico; IAM: Infarto agudo al miocardio.

Figura 1 Supervivencia global de pacientes tratados con cirugía coronaria aislada. 

Se analizó supervivencia a 5 años según FEVI, encontrando diferencias entre los grupos (p < 0,001) (Figura 2).

Figura 2 Supervivencia según función de ventrículo izquierdo de pacientes tratados con cirugía coronaria aislada (FEVI = Fracción de eyección del ventrículo izquierdo). 

Se logró seguimiento clínico completo en 548 (83,3%) pacientes. Entre estos, ocurrieron MACCE a 1, 3 y 5 años en 10,5%, 15,1% y 19,7% respectivamente (Figura 3). Recurrencia de angina en seguimiento en 37 (6,8%) pacientes.

Figura 3 Eventos clínicos a 5 años: A) Mayor-adverse-Cardiac-and-Cerebrovascular-events (MACCE); B) Infarto agudo al miocardio; C) Accidente vascular encefálico; D) Reintervención. 

Según función ventricular, encontramos diferencias entre los grupos (p = 0,001) (Figura 4).

Figura 4 Mayor-adverse-Cardiac-and-Cerebrovascular-events (MACCE) según función de ventrículo izquierdo (FEVI: Fracción de eyección de ventrículo izquierdo). 

Discusión

A partir de los primeros casos en 1967 en la Cleveland Clinic10 la CC experimentó un aumento explosivo, expandiéndose a nivel mundial y siendo considerada una de las mayores revoluciones médicas del siglo XX. Entre otros hitos, fue uno de los primeros procedimientos en ser evaluado con estudios randomizados, demostrando beneficios respecto a supervivencia y alivio de angina al compararse con tratamiento médico en angina estable11. La CC se ha convertido en el procedimiento quirúrgico más estudiado en la literatura médica. El gran volumen de información ha permitido conocer sus complicaciones y resultados e identificar factores asociados a morbimortalidad inmediata y alejada12.

La seguridad y eficacia de la CC ha sido confirmada en múltiples estudios randomizados y meta-análisis. Ha demostrado superioridad en determinados grupos de pacientes al ser comparada con el tratamiento médico y percutáneo. Las guías clínicas recientes de distintas sociedades respaldan a la CC como el tratamiento de elección para un amplio espectro de pacientes con EC13,14.

Al compararla con la revascularización per-cutánea, la CC ha demostrado superioridad en supervivencia y eventos clínicos en diversas series y estudios randomizados. Uno de los estudios ranzomizados más relevantes es el SYNTAX, donde participaron 85 centros en Estados Unidos y Europa y se randomizaron a 1.800 pacientes con enfermedad de tronco común o tres vasos a CC o intervención percutánea utilizando stent medicado. A 5 años la supervivencia en los pacientes quirúrgicos fue 88,6% y presentaron MACCE 26,9%. Entre estos, IAM en 3,8%, AVE en 2,4% y reintervención 13,7%. La CC mostró superioridad al tratamiento percutáneo en relación a supervivencia y eventos clínicos15.

En las últimas décadas se ha producido un cambio en el perfil de pacientes tratados con CC16. La edad promedio era de 50-55 años, predominantemente hombres y los pacientes diabéticos no superaban el 30%17,18,19. La edad, comorbilidades y riesgo quirúrgico de los pacientes que requieren CC han aumentado en las últimas décadas. A pesar de esto, la mortalidad operatoria ha disminuido constantemente hasta 1 a 3% en series recientes. Distintos avances, entre ellos la protección miocárdica y la prevención secundaria de la EC han contribuido disminuir la morbimortalidad asociada a la CC y a mejorar los resultados alejados20.

En relación a los conductos utilizados, se ha demostrado una mejor permeabilidad de conductos arteriales por sobre venosos y distintos estudios han evaluado sus resultados alejados21,22. En 1986, Loop y cols demostraron superioridad del injerto de arteria mamaria interna izquierda (AMI) a arteria descendente (DA) anterior por sobre vena safena, respecto a supervivencia y eventos clínicos23. Actualmente, la anastomosis de AMI a DA y puentes aorto-coronarios con vena safena a los demás objetivos es la estrategia de revascularización más frecuente24 y en nuestra serie fue la estrategia utilizada en la gran mayoría. Durante el período estudiado, nuestro equipo realizaba safenectomía con técnica de disección abierta, la cual no está exenta de morbilidad asociada a la herida operatoria, sobre todo en obesos, diabéticos o portadores de enfermedad arterial periférica. A mediados de los 90’ apareció la técnica de disección endoscópica25 que ha mostrado reducir la morbilidad (hematoma, seroma, infección, dolor y parestesias) asociada a la safenectomía y mejorar resultados estéticos26. Desde el 2015 nuestro equipo incorporó la safenectomía endoscópica, utilizándola actualmente en la mayoría de los casos.

El uso un segundo conducto arterial se ha asociado a una ventaja en supervivencia con respecto a los conductos venosos en pacientes seleccionados2729. Series actuales han reportado el uso de dos o más conductos arteriales en aproximadamente 10% en grandes centros30. En nuestra serie se utilizó más de un conducto arterial en 4,1% de los pacientes. En los últimos años, nuestro equipo ha aumentado el uso de anastomosis arteriales y, según datos obtenidos de nuestro registro prospectivo, actualmente hemos aumentado el uso de conductos arteriales y realizamos 2 o más anastomosis arteriales en 14,9% de los pacientes, lo que podría contribuir a mejorar nuestros resultados a largo plazo.

Una de las variantes técnicas a la cirugía coronaria convencional es la cirugía sin CEC. En series internacionales actuales la cirugía sin CEC representa aproximadamente 15 a 20% de los pacientes operados31. En nuestro equipo se adoptó la técnica de la cirugía sin CEC a mediados de la década pasada y se aumentó progresivamente su uso en pacientes de mayor riesgo quirúrgico y con mayor número de vasos enfermos32,33. En nuestra serie se operaron sin CEC 29,2% de los pacientes. Aún existe controversia sobre los beneficios, seguridad y resultados a largo plazo de la cirugía sin CEC. En la actualidad realizamos CC sin CEC en casos seleccionados a criterio del cirujano.

Se han diseñado múltiples escalas para estimar el riesgo de los tratados con CC. En el período estudiado, nuestro equipo utilizó el EuroSCORE, el cual ha sido validado como predictor de mortalidad operatoria34,35. Según este, los pacientes con menos de 3 puntos se clasifican como bajo riesgo, entre 3 a 5 puntos como riesgo intermedio y con más de 5 como alto riesgo. La mayoría de nuestros pacientes presentaron riesgo quirúrgico intermedio. Al comparar la mortalidad operatoria entre los distintos niveles de riesgo existieron diferencias significativas. Hoy en día, se encuentra disponible el EuroSCORE II36 y actualmente, nuestro equipo lo utiliza de rutina.

Dado que la disfunción ventricular puede deberse en parte a miocardio hibernado o aturdido, la CC tiene la posibilidad de mejorar la función ventricular en estos pacientes. Entre las opciones de tratamiento quirúrgico de estos pacientes está la CC, la remodelación ventricular y el trasplante cardiaco, el último limitado por la disponibilidad de donantes. Estudios clásicos han demostrado que el tratamiento médico exclusivo se asocia a malos resultados a largo plazo y que la CC tiene ventajas en supervivencia global y en reducción de eventos clínicos3739. Entre la literatura reciente, en el estudio STITCH se randomizaron a 1.212 pacientes con FEVI < 35% a tratamiento médico exclusivo o tratamiento médico y CC40. Los pacientes del grupo quirúrgico mostraron ventajas respecto a supervivencia global, muerte por causa cardiaca y hospitalizaciones de causa cardiaca41. Sin embargo, la presencia de disfunción ventricular izquierda es un factor de riesgo importante para los resultados a corto y largo plazo de la CC42. Distintas publicaciones la identifican como un predictor independiente de mortalidad operatoria43,44 y, en nuestra serie se asoció significativamente a una mayor mortalidad. Al evaluar el impacto de la disfunción ventricular en la supervivencia a 5 años, también encontramos diferencias significativas.

A nivel nacional, la cirugía coronaria se realiza en distintos centros a lo largo del país. Sin embargo, los resultados a corto y largo plazo solo han sido reportados por algunos centros. El equipo del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile ha sido constante en comunicar sus resultados. Irarrázaval y cols, presentaron los resultados del seguimiento precoz y alejado de pacientes tratados con CC mostrando excelentes resultados inmediatos y alejados45. Morán y cols, presentaron una comparación de resultados clínicos y seguimiento alejado entre pacientes seleccionados en quienes se utilizó una o dos arterias mamarias internas, mostrando una ventaja del uso de doble arteria mamaria en cuando a sobrevida libre de infarto y de angina46.

Logramos seguimiento para supervivencia en todos los pacientes gracias a los datos disponibles en el registro civil e identificación. A 5 años la supervivencia de nuestra serie fue de 90,9% lo que es comparable a resultados de grandes registros internacionales y estudios randomizados con seguimiento a largo plazo.

Para el seguimiento de eventos clínicos revisamos extensamente los registros hospitalarios disponibles y se intentó contacto telefónico en todos los pacientes logrando un seguimiento clínico completo, ya sea por entrevista médica o cuestionario telefónico en 83,3% de la serie. Sin embargo, es posible que exista subdiagnóstico de eventos clínicos comparado con los estudios randomizados y grandes cohortes, ya que el control clínico y el acceso a pruebas diagnósticas y reintervenciones no es igual en nuestro medio que en centros del primer mundo. Además, en nuestro hospital no se realizan de rutina controles angiográficos, sino que estos son motivados por eventos clínicos. Una de nuestras ventajas es que, durante el período estudiado, la gran mayoría de los pacientes operados provenían de la región del Bío Bío y su seguimiento se realizaba en nuestro hospital. Actualmente, nuestro equipo se ha transformado en un referente que recibe pacientes de distintas ciudades de Chile, estos pacientes continúan su seguimiento alejado en sus centros de origen, dificultando el seguimiento clínico en el largo plazo.

En los últimos años, al igual que lo reportado en series internacionales, se ha producido un cambio en las características de la CC en nuestro hospital. Según nuestro registro prospectivo, entre los años 2015 y 2017, nuestro equipo realizó en total 1.512 cirugías cardiacas, de las cuales 761 (50,3%) corresponden a CC aislada. Esto representa un aumento en el número absoluto de CC, si bien la proporción de CC aislada es menor, lo que se debe al aumento de cirugías combinadas y valvulares. Actualmente, ha aumentado significativamente la edad promedio de nuestros pacientes, el número de pacientes diabéticos, con enfermedad renal crónica, disfunción ventricular, portadores de lesión de tronco común izquierdo y operados en contexto de un IAM reciente. Esto se ve reflejado en que el riesgo quirúrgico de nuestros pacientes estimado con EuroSCORE actualmente es significativamente mayor (3,6 vs 4,1; p < 0,05). Con respecto a la técnica quirúrgica, hemos disminuido el uso de cirugía sin CEC, lo que en parte de debe a la mayor complejidad, tanto de las características clínicas como de las lesiones coronarias. En relación a los conductos utilizados hemos aumentado el uso de un segundo conducto arterial. Dentro de los desafíos a mediano plazo está intentar realizar el seguimiento a 10 años de este grupo de pacientes, así como, evaluar los resultados actuales de la CC en nuestro hospital. El cambio que ha experimentado el perfil de paciente tratado con CC, hacia una mayor complejidad y gravedad, nos obliga a evaluar y comunicar nuestros resultados constantemente.

A modo de conclusión, nuestra serie incluye pacientes de distintos niveles de riesgos y presenta resultados inmediatos y alejados que son comparables a grandes series internacionales.

Trabajo no recibió apoyo financiero.

Referencias

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Recibido: 23 de Junio de 2018; Aprobado: 11 de Octubre de 2018

Correspondencia a: Roberto González Lagos Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Janequeo esquina Chacabuco S/N, Concepción, Chile. rgonzalezlagos@udec.cl

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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