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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.1 Santiago  2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000100041 

Artículo de Investigación

Dolor pélvico crónico secundario a síndrome de congestión pélvica. Resultados del tratamiento endovascular de la insuficiencia venosa pelviana y várices genitales

Embolization of insufficient pelvic veins for pelvic congestion syndrome. Analysis of 17 cases

Obren Drazic B.1 

Cristian Zárate B.1 

Francisco Valdés E.1 

Renato Mertens M.1 

Michel Bergoeing R.1 

Albrecht Krämer S.1 

Leopoldo Mariné M.1 

Francisco Vargas S.1 

1Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

ABSTRACT

Background:

Pelvic venous insufficiency may cause pelvic congestion syndrome that is characterized by chronic pelvic pain exacerbated by prolonged standing, sexual activity or menstrual cycle. It may be treated by embolizing the dysfunctional pelvic venous drainage and sometimes resecting vulvar, perineal and thigh varices.

Aim:

To assess the results of embolization of insufficient pelvic or ovarian veins on pelvic congestion syndrome.

Material and Methods:

Analysis of 17 female patients aged 32 to 53 years, who underwent subjected to a selective coil embolization of insufficient pelvic and/or ovarian veins through the jugular, basilic or cephalic veins. In the preoperative period, all patients had a lower extremity venous duplex pelvic ultrasound examination and some had an abdominal and pelvic CT angiogram.

Results:

The technical success of the procedure was 100% and no complications were registered. During a 32 month follow up, no patient had symptoms of pelvic venous insufficiency or relapse of vulvar or thigh varices.

Conclusions:

Embolization of insufficient pelvic and ovarian veins is a safe and successful procedure for the treatment of pelvic venous insufficiency or vulvar varices.

Key words: Dysmenorrhea; Dyspareunia; Pelvic Pain; Varicose Veins; Venous Insufficiency

La insuficiencia venosa pelviana suele manifestarse como un síndrome de congestión pelviana (SCP), que se define como la presencia de dolor pélvico crónico (mayor a seis meses) asociado a insuficiencia demostrada de las venas pélvicas. Este, además, puede tener manifestaciones clínicas que abarcan desde dismenorrea, disuria y dispareunia, hasta la presencia de várices sintomáticas provenientes del territorio pelviano y ubicadas en la región vulvar o cara interna y posterior de muslos, que pueden ser muy sintomáticas. El dolor referido es similar en carácter al producido por las várices de extremidades inferiores (pesadez pelviana exacerbada al estar de pie y de predominio vespertina)1.

Esta patología es una causa importante del síndrome de dolor pélvico crónico, el cual es responsable de alrededor de 30% de las consultas ginecológicas ambulatorias en Estados Unidos de Norteamérica, pudiendo afectar hasta a 40% de las mujeres durante toda su vida2. También se describe como causa frecuente de recidiva varicosa posterior a cirugía de insuficiencia venosa de extremidades inferiores3.

El tratamiento se compone de dos etapas: 1) Evitar el reflujo venoso mediante una etapa endovascular que consiste en la embolización selectiva de los paquetes venosos pelvianos insuficientes y 2) la posterior resección quirúrgica de las várices vulvares o del muslo.

Nos planteamos evaluar los resultados del tratamiento del SCP mediante embolización selectiva de las venas ováricas, pelvianas o ambas insuficientes y posterior resección de los paquetes varicosos de la región vulvar o muslo. Además, evaluamos su impacto en la calidad de vida de estas pacientes a largo plazo.

Materiales y Métodos

Se evaluaron retrospectivamente los registros clínicos de las pacientes sometidas al tratamiento de insuficiencia venosa pelviana entre junio de 2007 y abril de 2017 por médicos del Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se obtuvo aprobación del comité de ética institucional para este estudio.

Se consideró éxito técnico el identificar y embolizar al menos una vena insuficiente durante la flebografía.

Se efectuó, posteriormente, una encuesta telefónica donde se consultó sobre dispareunia, dolor pélvico y reaparición de várices visibles. En esta se definió como éxito a largo plazo la ausencia de síntomas pélvicos o dispareunia y la ausencia de várices vulvares a los 12 meses posterior a la cirugía.

Resultados

Fueron tratadas 17 pacientes con SCP. El promedio de edad al momento de consulta fue de 41 Años. Todas ellas habían tenido al menos 1 embarazo (mediana 3, rango 1 a 8). El estudio preoperatorio incluyó ecografía dúplex venosa de extremidades inferiores en todas y angiotac de abdomen y pelvis en fase venosa en seis casos. La única paciente previamente histerectomizada fue estudiada con ecografía transvaginal, que confirmó la presencia de várices pelvianas. Las restantes pacientes fueron intervenidas basándose en su ecografía dúplex de extremidades inferiores que confirmaba origen pelviano de su insuficiencia venosa (Tabla 1).

Tabla 1 Características de los pacientes 

n de participantes 17
Edad 41 (35-53)
Embarazos, mediana (rango) 3 (1-8)
Tabaquismo
Activo 2 (11,8%)
Suspendido 4 (23,5%)
Duración de várices años, media (rango) 6,6 (2-15)
Várices visibles
Muslos 16 (94,1%)
Vulvares 6 (35,3%)
Inguinales 3 (17,6%)
Glúteas 2 (11,8%)
Sin venas visibles 0
Dolor pélvico preoperatorio 10 (59%)
Dispareunia preoperatoria 5 (29%)
Clasificación CEAP
C2EpAsPr 14 (82,4%)
C2EpApPr 3 (17,6%)
Estudio preoperatorio
Ecografía 17 (100%)
AngioCT 6 (35,3%)
Ecografía transvaginal 1 (5,9%)

Todas las pacientes presentaban várices visibles en extremidades inferiores al momento de consultar. Dos pacientes (11,8%) habían sido previamente operadas por várices en extremidades inferiores y presentaban recidiva. Diez de ellas referían dolor pelviano crónico exacerbado en período menstrual y 5 presentaban dispareunia caracterizada por dolor pelviano y sensación de pesadez en relación con paquetes varicosos en la región vulvar.

Se utilizó la clasificación CEAP para estandarizar el registro de las várices de extremidades inferiores4,5. Esta clasificación fue desarrollada en 1994 por el Foro Venoso Americano (American Venous Forum) y avalado por la Sociedad para Cirugía Vascular (Society for Vascular Surgery) para estandarizar la publicación de resultados de trabajos en patología venosa. En la Tabla 2 se explica lo que significa cada una de sus siglas. Todas las pacientes tenían várices visibles sin edema ni cambios en la piel (categoría Clínica 2). Todas las pacientes tenían etiología primaria de su insuficiencia venosa (Categoría Etiológica p). De las 17 pacientes, 3 presentaban insuficiencia de venas perforantes (Categoría Anatómica p) y 14 presentaban solo insuficiencia superficial (Categoría Anatómica s). Todas las pacientes presentaban várices por reflujo (categoría fisiopatológica r). El tratamiento consistió en la embolización percutánea selectiva de una o más venas ováricas y venas hipogástricas insuficientes mediante coils utilizando la vena yugular interna (14 pacientes), vena basílica (2 pacientes) o cefálica (1 paciente) como acceso (Figuras 1 y 2) (Tabla 3).

Tabla 2 Clasificación CEAP 

C Clínica C0 : Sin signos visibles ni palpables
C1 : Telangectasias o venas reticulares
C2 : Várices
C3 : Edema
C4a : Pigmentación o Eczema
C4b: Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca
C5 : Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada
C6 : Cambios cutáneos con úlcera activa
A : Asintomático
S : Sintomático
E Etiología Ec : Congénita
Ep : Primaria
Es : Secundaria (postraumática o postrombótica)
En : Sin etiología venosa identificada
A Anatomía As : Venas del sistema superficial
Ad : Venas del sistema profundo
Ap : Venas perforantes
An : Sin localización identificada
P Fisiopatología Pr : Reflujo
Po : Obstrucción
Pro : Reflujo y obstrucción
Pn : Sin fisiopatología venosa identificada

Figura 1 Flebografía selectiva que confirma llene de paquetes varicosos pelvianos dependientes de la vena ovárica izquierda y su posterior embolización. 

Figura 2 Flebografía de vena iliaca derecha y posterior embolización de las venas insuficientes. 

Tabla 3 Variables operatorias 

Anestesia
Local 9 (52,9%)
General 8 (47,1%)
Acceso
VYID 14 (82,4%)
VP 3 (17,6%)
Vena embolizada
Ambas venas ováricas 9 (52,9%)
VOD 1 (5,9%)
VOI 7 (41,2%)
Cantidad de coils, mediana 4 (1-12)
Días hospitalización, media 1
Éxito técnico 100%

En 13 (76,5%) pacientes se realizó safenectomía o resección de colaterales en el mismo tiempo quirúrgico, lo que se relaciona a que en 9 casos (52,9%) se requirió anestesia general.

El éxito técnico fue 100% (Figuras 1 y 2). No hubo complicaciones intraoperatorias, locales ni sistémicas.

Todas las pacientes fueron dadas de alta al día siguiente de la intervención y no se registraron complicaciones postoperatorias. Cinco pacientes acusaron dolor tipo pesadez en la región pelviana por aproximadamente 5 días luego de la embolización, que luego cedió completamente.

Se logró el seguimiento alejado de 14 de las 17 pacientes (82,4%), (promedio: 32 meses). Para evaluar el resultado a largo plazo se contactó por vía telefónica a las 14 pacientes. Ninguna de ellas había presentado recidiva varicosa vulvar ni habían presentado síntomas sugerentes de insuficiencia venosa pelviana. Cuatro pacientes presentaban recidiva varicosa en extremidades inferiores, todas C1EsApPr según clasificación CEAP, sin reintervención. Una de las pacientes había cursado 3 nuevos embarazos sin contratiempos ni recidiva.

Discusión

El síndrome de congestión venosa pelviana (SCP) es un cuadro de dolor abdominopelviano vago, difícil de caracterizar, secundario a insuficiencia venosa ovárica y de venas hipogástricas, siendo homólogo al cuadro de varicocele6. En el hombre es fácilmente detectable al examen físico y su tratamiento mediante cirugía con ligadura de los paquetes varicosos es habitualmente sencillo, al contrario del SCP en la mujer, en las que puede ser un diagnóstico más esquivo.

El cuadro fue descrito por primera vez en 1949 por Taylor y, desde entonces, su rol etiológico en cuadros de dolor pelviano crónico se ha ido aclarando7. Las venas ovárica izquierda e iliaca interna derecha son las más afectadas (hasta 60% de las pacientes) y más de la mitad de las pacientes tendrán dos o más ejes venosos afectados8.

Las pacientes pueden presentar várices visibles en la región vulvar o perianal y en la parte alta, medial o posterior del muslo9. Esto último hace que muchas veces sean tratadas como insuficiencia venosa de extremidades inferiores con ablación de los ejes safenos o safenectomía, lo que no resuelve el cuadro de dolor pelviano ni las várices; las que recidivan en breve plazo.

Las várices no serán visibles en la gran mayoría de las pacientes. Es por esto que el diagnóstico debe sospecharse en mujeres multíparas (más de 2 embarazos) que consultan por dolor de tipo pesadez pelviana que es más intenso en las tardes y se intensifica luego de mantener relaciones sexuales y previo a la menstruación. En estas situaciones es atribuible al aumento del flujo sanguíneo a la región genital que ocurre en esos períodos10.

El diagnóstico no se logra fácilmente con estudios de imágenes tradicionales (ecografía o tomografía computada), ya que estos se hacen con las pacientes en decúbito y no de pie y sin solicitar maniobras de Valsalva11,12; maniobra que aumenta la presión venosa. En los angiotac en fase venosa realizados a seis de nuestras pacientes no se logró informar por el radiólogo la presencia de venas insuficientes, pero era posible visualizar grandes cordones varicosos periuterinos o dilatación de una o ambas venas ováricas. El estudio con venografía por resonancia nuclear magnética o flebografía son los más útiles13, siendo este último el gold standard para el diagnóstico, además de tener la ventaja de permitir realizar tratamiento mediante la embolización de las venas insuficientes9,14. Así lo confirmamos en nuestras pacientes; en todas se detectaron venas ováricas, pelvianas o ambas insuficientes con la flebografía.

Nuestros buenos resultados inmediatos, comprobados con un éxito de 100% en los procedimientos, asociado a nulas complicaciones y recurrencia, confirman que el tratamiento de la insuficiencia venosa pelviana mediante embolización selectiva de las venas insuficientes (ováricas, hipogástrica o ambas), asociado o no a la resección quirúrgica de paquetes varicosos vulvares cuando estos están presentes, es un tratamiento efectivo y seguro para el manejo de mujeres con dolor pelviano crónico por esta causa.

Inicialmente, nuestro equipo realizaba los dos procedimientos por separado, pero una vez confirmada la seguridad y nula morbilidad, se comenzó a realizar embolización y cirugía en un solo tiempo.

Conclusión

La insuficiencia venosa pelviana es una entidad diagnóstica que debe detectarse y diferenciarse de la insuficiencia venosa superficial de extremidades inferiores.

La embolización de venas ováricas es un procedimiento mínimamente invasivo seguro, que permite el tratamiento de la insuficiencia venosa pelviana y que, combinado con la resección de las várices vulvares o de ubicaciones atípicas en el muslo, permite lograr excelentes resultados a corto y largo plazo.

Financiamiento: Fondos del Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Referencias

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Recibido: 02 de Mayo de 2018; Aprobado: 10 de Enero de 2019

Correspondencia a: José Francisco Vargas Serrano Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Avenida Diagonal Paraguay 362, 3er Piso. Santiago, Chile. jfvargas@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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