Caso clínico

Paciente de sexo masculino, 47 años, obrero de la construcción, con tabaquismo activo (índice paquete año 34), sin otros antecedentes mórbidos relevantes. Inició tos no productiva, coriza, odinofagia y sensación febril, de 3 días de evolución, por lo que se indicó penicilina benzatina 1,2 millones de unidades y metamizol sódico 1 g, ambos por vía intramuscular, con el diagnóstico de amigdalitis aguda. Luego de 5 días, ingresó por disnea de esfuerzo leve a moderada y lesiones cutáneas pruriginosas en cuello, tórax y abdomen, de rápida extensión. Al examen físico, destacaba: paciente afebril, taquicárdico, saturando O₂ 92% (ambiental), a la auscultación pulmonar con sibilancias bilaterales y crépitos en base derecha, además de múltiples pápulas y placas urticariformes eritematosas, ligeramente descamativas y parcialmente confluentes, distribuidas con predominio en región dorsolumbar y cervical, más algunas lesiones aisladas en tórax anterior y abdomen (Figura 1 A-C). Se tomaron biopsias de piel, que mostraron dermatitis perivascular superficial y profunda, linfoide con eosinófilos, psoriasiforme y de interfase vacuolar, compatible con reacción adversa a fármacos.

Figura 1 A-C) Pápulas y placas urticariformes eritematosas, confluentes y ligeramente descamativas. D) Infiltrado difuso intersticio-alveolar bilateral. 

En exámenes complementarios, destacaban: leucocitos de 32.000 x mm³, con 6,1% de eosinófilos (2.000) y 74,7% segmentados, proteína C reactiva 20,8 mg/dl. Se realizó panel de inmunofluorescencia indirecta para virus respiratorios, antígeno de superficie para virus hepatitis B, anticuerpos de virus hepatitis C, VIH, VDRL y hemocultivos, resultando todos negativos. Además, se realizó reacción de polimerasa en cadena cualitativa en sangre, para virus herpes humano (VHH) 6, que resultó negativa. A los 5 días de evolución, presentó alza progresiva en transaminasas, con glutámico oxalacética (GOT) de 127 U/L, glutámico pirúvica de 436 U/L, gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) de 395 U/L y fosfatasas alcalinas de 237 U/L. Radiografía de tórax al ingreso se interpretó como neumonía multifocal. Se realizó tomografía axial computarizada de tórax con contraste, que mostró compromiso difuso intersticio-alveolar bilateral y adenopatías mediastínicas (Figura 1D). Se realizó lavado broncoalveolar, evidenciando células epiteliales escamosas, células cilíndricas ciliadas, macrófagos y polimorfonuclares, sin eosinófilos. Cultivos negativos.

Considerando la eosinofilia, el compromiso pulmonar, hepático y biopsia de piel compatible, se diagnostica síndrome de DRESS, suspendiendo antiinflamatorios no esteroidales e iniciando tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día, evolucionando favorablemente, con desaparición de lesiones cutáneas e imágenes pulmonares en tomografía axial computarizada de tórax de control, a las 3 semanas de seguimiento (Figura 2).

Figura 2 A-B) Resolución de lesiones cutáneas luego de tratamiento con corticoides sistémicos. Tres semanas de evolución. 

Discusión

El síndrome de DRESS corresponde a una reacción adversa a fármacos grave, mediada por una respuesta de hipersensibilidad tipo IVb, asociado a drogas o sus metabolitos, con un período de latencia entre la exposición y el inicio de síntomas, clásicamente de 2 a 6 semanas^1,8, siendo descrito períodos con rangos más amplios, entre 3 y 105 días². Se ha atribuido un rol etiopatogénico a un déficit enzimático en el metabolismo de fármacos en individuos predispuestos, además de un eventual rol de ciertos virus, principalmente VHH tipo 6, que resultó negativo en nuestro paciente. También se ha relacionado a VHH 7, citomegalovirus y virus Epstein Barr⁹, los que no fueron evaluados en presente caso.

Clínicamente se presenta con una fase prodrómica de fiebre y prurito, seguida clásicamente de exantema eritematoso morbiliforme, que afecta cara, tronco superior y extremidades, evolucionando a lesiones infiltradas y edematosas difusas, comprometiendo gran extensión cutánea, generando incluso eritrodermia^2,10. Otras manifestaciones dermatológicas menos frecuentes son lesiones vesiculares, bulas, placas targetoides y púrpura, además de eventual compromiso oral, con erosiones mucosas, eritema faríngeo y queilitis¹. En 75% de los casos cursan con linfadenopatías localizadas o generalizadas y hasta en 90% leucocitosis con eosinofilia, que puede presentarse tardíamente, luego de 1 a 2 semanas de evolución, además de linfocitosis atípica^2,5. Respecto al compromiso visceral, es más frecuente a nivel hepático y renal, reportándose también afección pulmonar^6,8. El compromiso pulmonar del síndrome de DRESS es inhabitual, estimándose una prevalencia entre 5 y 33%, probablemente relacionado al subrreporte de casos con compromiso pulmonar menos grave^7,8. La información al respecto es escasa y está basada fundamentalmente en la publicación de casos clínicos, en los que se ha observado variadas manifestaciones, reportándose: enfermedad pulmonar difusa, derrame pleural, distrés respiratorio, hemorragia alveolar, compromiso bronquial y neumomediastino^6,8. El caso clínico que presentamos tuvo compromiso alveolar con imágenes en vidrio esmerilado y afectación de la vía aérea periférica tipo “árbol en brote”. Los síntomas clínicos más frecuentes son disnea y tos, ambos manifestados en el caso presentado. La gravedad puede ser de cuadros leves a muy graves, con riesgo vital⁸.

El principal fármaco involucrado en el compromiso pulmonar es la minociclina¹¹, reportándose además antivirales^12,13, terapia homeopática¹⁴, anticonvulsivantes y dapsona¹¹, no encontrando en la literatura casos como nuestro paciente, asociado a metamizol o betalactámicos, pese a que los antibióticos representan una causa importante de síndrome de DRESS¹.

En muchas ocasiones, el diagnóstico representa un desafío para los equipos de salud, dado principalmente por la heterogeneidad clínica, tanto en el compromiso cutáneo como multisistémico. En este sentido, el grupo europeo de reacciones cutáneas a drogas elaboró el RegiSCAR¹⁵, basado en una puntuación de acuerdo a los diversos hallazgos clínicos y de laboratorio, definiendo sus resultados como: no diagnóstico, caso posible, caso probable y caso definitivo. En una revisión retrospectiva de 172 casos, utilizando el RegiSCAR, se encontró un diagnóstico probable o definitivo en 88%⁷, constituyendo una importante herramienta diagnóstica.

Respecto al tratamiento, este se basa fundamentalmente en la rápida suspensión del fármaco causante, además del inicio precoz de corticoterapia sistémica en dosis equivalentes a prednisona 1 mg/kg/día, siendo recomendada la disminución progresiva en 3 a 6 meses posterior a la mejoría clínica y de laboratorio. En casos leves, pudiera considerarse solo corticoides tópicos de alta potencia. En casos graves y refractarios a corticoides, se describen alternativas como: inmunoglobulina iv, plasmaféresis, ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, mofetil micofenolato, rituximab, entre otros^16–18.

El pronóstico del síndrome de DRESS está determinado principalmente por el grado de compromiso hepático, siendo la hepatitis fulminante la principal causa de muerte, que llega a 10% de los casos^1,8.

Considerando los escasos reportes descritos en la literatura de compromiso pulmonar en síndrome de DRESS, sumado al poco detalle que entregan al respecto las series retrospectivas más numerosas, es fundamental generar nuevos estudios que caractericen mejor esta manifestación clínica de este heterogéneo síndrome.

A su vez, es mandatorio considerar el síndrome de DRESS dentro del diagnóstico diferencial de los pacientes con manifestaciones cutáneas y síntomas respiratorios, asociados eventualmente a fármacos, además de evaluarlos multidisciplinariamente, de tal forma de tratarlos de forma oportuna, para así evitar complicaciones que pueden ser mortales.