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Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo de enfermedades inmunomediadas del músculo esquelético, con compromiso variable de piel y otros órganos. Se caracterizan por debilidad muscular proximal, enzimas musculares elevadas, electromiografía (EMG) con cambios miopáticos y biopsia muscular anormal1. Histológicamente se caracterizan por inflamación muscular, aunque a veces es difícil documentarla2.
Las MII tienen una incidencia anual entre 0,1 a 5,8 por 100.000 personas. La incidencia de dermatomiositis (DM) es de aproximadamente 0,8 a 1,2 por 100.000 y la de polimiositis (PM) 0,1 a 3,2 por 100.000 personas3.
DM se distribuye bimodalmente, con picos entre 5-14 y 45-65 años. PM y DM son más frecuentes en mujeres con una relación de 2:13. En mayores de 50 años, la miositis por cuerpos de inclusión (MCI) es la miopatía adquirida más frecuente, con una prevalencia de 51,3 por millón, predominando en hombres la enfermedad4. La miopatía necrotizante inmunomediada (MNIM) representa un 19% de las MII y las miositis no específicas un 39%5.
PM y DM generalmente responden al tratamiento inmunomodulador, a diferencia de la MCI. La correcta identificación de los subtipos de miositis y de autoanticuerpos, permite predecir el compromiso extramuscular6.
Este artículo pretende actualizar los principales avances clínicos e inmunológicos en diagnóstico y el manejo terapéutico de pacientes con MII.
Clasificaciones y criterios diagnósticos
Diferentes criterios diagnósticos se han propuesto para las MII. Bohan y Peter propusieron para investigación clínica uno de los primeros y más utilizados (Tabla 1)1. Estos requieren anormalidad en los niveles creatinquinasa (CK), EMG y biopsia. Clasificando las MII en cinco grupos, sin reconocer la MCI ni la MNIM1. Tienen una alta sensibilidad (74-100%), pero baja especificidad (29%) en el diagnóstico7.
Tabla 1 Criterios diagnósticos y clasificación de Bohan y Peter para MII
Dalakas posteriormente, agrega en su clasificación la DM amiopática y MCI, proponiendo criterios diagnósticos para cada una de las MII, con una graduación de la anormalidad de la CK y la biopsia muscular8. Estos tienen una sensibilidad de 77% y una especificidad de 99%7.
El centro neuromuscular europeo (ENMC) propone criterios diagnósticos que consideran el uso de imágenes y anticuerpos (Figura 1)9. Clasifican las MII en PM, DM, DM amiopática, MCI, MNIM y miositis inespecífica. Esta última tiene infiltrados perivasculares y perimisiales no específicos, sin otras características de PM o DM9. Estos criterios tienen una sensibilidad entre 51-71% y especificidad 82-97%10. Posteriormente se modifican los criterios de MCI, definiéndose categorías diagnósticas y dándole mayor importancia a la clínica (Tabla 2)11.
Figura 1 Criterios diagnósticos y grupos de MII según ENMC9. MII: Miopatías inflamatorias idiopáticas, DM: Dermatomiositis, PM: Polimiositis, MNIM: Miopatía necrotizante inmunomediada, EMG: Electromiografía, RMN: Resonancia magnética nuclear, STIR: Señal recuperación de inversión de tau corta.
Tabla 2 Criterio ENMC revisado en el 2011 para el diagnóstico de MCI
| MCI definida clínicopatológica | MCI definida clínicamente | MCI probable | |
|---|---|---|---|
| Duración síntomas | > 12 meses | > 12 meses | > 12 meses |
| Edad inicio | > 45 años | > 45 años | > 45 años |
| Patrón debilidad | Extensión rodilla > Flexión de cadera y/o flexión dedos > abducción hombro | Extensión rodilla > Flexión de cadera y flexión dedos > abducción hombro | Extensión rodilla > Flexión de cadera o flexión dedos > abducción hombro |
| Patología |
Todos los siguientes: Infiltrados inflamatorios endomisiales, vacuolas bordeadas, acumulación de proteínas o filamentos de 15-18 nm |
Uno o más, pero no todos de los siguientes: Infiltrados inflamatorios endomisiales, sobreexpresión de MHC-1, vacuolas bordeadas, acumulación de proteínas o filamentos de 15-18 nm |
Uno o más, pero no todos de los siguientes: Infiltrados inflamatorios endomisiales, sobreexpresión de MHC-1, vacuolas bordeadas, acumulación de proteínas o filamentos de 15-18 nm |
| CK | < 15 veces límite superior normal | < 15 veces límite superior normal | < 15 veces límite superior normal |
La liga europea contra el reumatismo y el colegio americano de reumatología (EULAR/ACR), proponen un criterio de clasificación basado en un puntaje de síntomas, signos, laboratorio y biopsia12. Cada variable da un puntaje que refleja su importancia relativa y capacidad predictiva diagnóstica. Se considera MII si la suma de todas las variables da una probabilidad mayor a 55%. Estos criterios cuentan con validación interna y externa, puntos de corte para el diagnóstico, tiene una sensibilidad entre 87-93% e incluyen las formas amiopáticas10. No se incluyen la EMG ni imagenología dentro de sus variables.
Las MII pueden ser parte de los síndromes de sobreposición (MSP), donde hay asociación entre DM y PM con conectivopatías6. Estos pacientes tienen anticuerpos asociados a miositis (AAM) y anticuerpos específicos para miositis (AEM)13. Además, las MII pueden ser parte de un síndrome antisintetasa, caracterizado por enfermedad intersticial pulmonar (EIP), lesiones hiperqueratósicas en las manos, fenómeno de Raynaud, fiebre, poliartritis y anticuerpos antisintetasa, presentando manifestaciones clínico-patológicas de DM, PM o MNIM14.
Estas múltiples clasificaciones y criterios diagnósticos reflejan la complejidad y parcial comprensión de las MII, junto a dificultades generadas por la superposición entre fenotipos clínico-patológicos6.
Manifestaciones clínicas
Dermatomiositis
Se caracteriza por inflamación en la piel y músculo, con frecuente asociación a malignidad.
Manifestaciones musculares: se presenta con debilidad predominantemente proximal, simétrica y subaguda1. Hay cefaloparesia y un tercio presenta disfagia y debilidad masticatoria1,15. Aproximadamente un 30% de los casos tiene mialgias1. Las formas amiopáticas, sin manifestaciones musculares, representan 20% de las DM. Ambas formas tienen el mismo riesgo de malignidad y enfermedad sistémica16.
Manifestaciones cutáneas: pueden preceder al compromiso muscular en más de 50% de los pacientes, generando dificultades diagnósticas con otras conectivopatías. Se pueden dividir por su frecuencia de asociación con DM (Tabla 3)17. Las formas juveniles de DM presentan calcinosis cutánea y subcutánea. Además pueden presentarse signos cutáneos del síndrome de antisintetasa17.
Tabla 3 Manifestaciones cutáneas de la DM
| Patognomónicas | Características | Compatibles | Otras (de menor frecuencia) |
|---|---|---|---|
| Pápulas de Gottron |
Eritema heliotropo |
Poiquiloderma, hipo o hiperpigmentación, telangectasia y atrofia | Menos frecuente: |
| Signo de Gottron |
Telangectasias periungüeales |
Signo de Holster |
Raras: |
| Eritema violáceo macular |
Edema periorbitario y facial | Recientemente descritas |
|
| Placas escamosas, eritematosas y atróficas en el cuero cabelludo | No específicas |
Manifestaciones sistémicas: incluyen riesgo de neoplasias, enfermedad intersticial pulmonar (EIP) y cardiopatías1,8. Aproximadamente un 30% se asocia a malignidad, especialmente durante los 3 a 5 años desde del inicio de síntomas18. Los cánceres más frecuentes son ovario, mama, colon, melanoma y linfoma no Hodgkin19. La EIP presenta infiltrados inflamatorios y fibrosis intersticial pulmonar, apareciendo en 15 a 30 % de las DM, confiriéndole mayor severidad y peor pronóstico, alrededor de 50% tiene anticuerpos anti Jo-1 positivos20. Arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, y pericarditis clínicamente son infrecuentes, pero detectándose en imágenes y en la electrofisiología en más de 50% de los casos21. El compromiso gastrointestinal con dolor abdominal, ulceras y perforación visceral es raro, siendo más frecuente en las formas juveniles reportadas1,8.
Polimiositis
Es una entidad rara, sobrestimada y con diagnostico de descarte, ya que más de 30% de estas en el seguimiento cumplen criterios para MCI o miopatía de sobreposición2. Caracterizada debilidad proximal, subaguda y sin lesiones cutáneas1. Aproximadamente 50% tiene mialgias18. Hay compromiso bulbar y cardiaco hasta en 30%. Las poliartritis se presentan en alrededor de 45% y la incidencia de EIP es similar a DM22. No existen formas juveniles.
Miositis por cuerpos de inclusión
Distintivamente la debilidad muscular es asimétrica y distal, lo cual la diferencia clínicamente de la DM y PM8. Hay compromiso preferente del cuádriceps y el flexor digitorum profundus (FDP) además es común observar atrofia, generando confusión diagnóstica con enfermedad de la motoneurona8. Aproximadamente 50% tienen disfagia, por disfunción del esfínter esofágico superior y 43% tiene compromiso facial23. Es infrecuente la debilidad axial, aunque se ha descrito23,24. No presentan EIP, ni cardiopatía8. Aunque se han descrito familias con MCI, no hay que confundirlas con las miopatías por cuerpos de inclusión hereditarias, las cuales son un grupo heterogéneo de miopatías no inflamatorias, con vacuolas bordeadas, de herencia y fenotipos variables25,26.
Miopatía necrotizante inmunomediada
Cursan con debilidad proximal simétrica sub- aguda, con instauración más rápida y frecuentemente más severa que en PM, sin lesiones cutáneas y ocurren a cualquier edad. Existe asociación con infecciones virales, cáncer, conectivopatías y fármacos. Específicamente se ha asociado al uso de estatinas, en donde el cuadro se prolonga por más de 4 a 6 semanas a pesar de la suspensión del fármaco. En un 40% hay compromiso de la musculatura distal, además es frecuente la cefaloparesia, disfagia, mialgias, compromiso respiratorio y cardíaco27.
Evaluación
Laboratorio
Creatinquinasa (CK): es sensible, pero no se correlaciona con la severidad de los síntomas y varía con el tratamiento. En DM la CK se eleva en 80-90% de los casos, hasta 50 veces el límite superior normal18. El compromiso perimisial selectivo, puede generar un aumento de la aldolasa sin elevación de CK, describiéndose en el síndrome antisintetasa28. En PM la CK por lo general está elevada 5 a 50 veces por sobre el nivel normal y en MNIM hasta 100 veces18. En MCI 80% de los pacientes tiene una CK menor a 5 veces el límite superior normal22.
Otros exámenes: otras enzimas musculares son menos sensibles. La velocidad de eritrosedimentación generalmente es normal, pudiendo elevarse cuando hay neoplasias y conectivopatías6.
Electrofisiología
La EMG muestra signos de denervación activa (actividad insercional aumentada, ondas agudas positivas y fibrilaciones) asociados a cambios miopáticos. En esfuerzo aparecen elementos miopáticos con potenciales de unidad motora (PAUM) polifásicos de amplitud reducida, reclutando precozmente. Aunque fase crónica los PAUM pueden ser gigantes, de larga duración y polifásicos, por la reinervación colateral29. Un 20% de las MCI tienen una polineuropatía sensitiva axonal asociada30.
Imágenes
La resonancia nuclear magnética (RNM) detecta cambios de señal muscular (secundario a inflamación, degeneración y necrosis) y patrones de afectación en los distintos grupos musculares. Precozmente hay edema muscular detectándose en T2 y recuperación de inversión de tau corta (STIR), con una sensibilidad entre 89-100%31. En fase crónica hay atrofia y reemplazo graso del musculo, detectables en T1 y de supresión grasa31. El compromiso imagenológico es simétrico en PM y DM y asimétrico en MCI32. En las MII con frecuencia se respetan los músculos obturadores, aductores y pectíneos33. La inflamación de la fascia es más frecuente en DM32. En la MCI hay mayor frecuencia de compromiso del cuádriceps, con una sensibilidad de hasta 95% cuando existe compromiso selectivo del FDP34. La RMN contribuye al diagnóstico diferencial, la selección del músculo para biopsia y el seguimiento32.
La ecografía muscular es sensible, no invasiva y menor costo, pero requiere un operador entrenado. En fase aguda se distingue un músculo hiperecogénico con reflejo del hueso conservado. La sensibilidad diagnóstica en MII alcanzaría 83%35. El contraste de ecogenicidad FDP-flexor carpi ulnaris, es un marcador muy sensible en MCI36.
Marcadores inmunológicos
Se clasifican en AAM y AEM, relacionándose con diferentes fenotipos de MII37–43. Los AAM son propios de otras conectivopatías, encontrándose ocasionalmente en MII37. Los AEM se encuentran predominantemente en pacientes con miositis, pero no son 100% específicos y su rol patogénico es controversial (Tabla 4 37). Cuando son positivos predicen en la mayoría de estos pacientes escasa respuesta a tratamiento6,37.
Tabla 4 Principales autoanticuerpos miositis específicos
| Condición asociada | Anticuerpo | Fenotipo clínico | Frecuencia | Pronóstico |
|---|---|---|---|---|
| DM | Mi2 | DM clásica, buena respuesta a corticoides | 10% DM | Buen pronóstico |
| MDA5 | DM amiopática, alta incidencia EIP, ulceración cutánea, paniculitis, más frecuente en asiáticos | 20-30% DM en asiáticos En caucásicos menor porcentaje | Mal pronóstico Alta incidencia EIP EIP agresiva | |
| TIF 1-gamma | DM clásica, lipoatrofia y ulceración en DM juvenil | 20-30% DM | Mal pronóstico Alta asociación a cáncer |
|
| DM y PM | NXP-2 | Predominantemente DM. Calcinosis cutánea, jóvenes. Buena respuesta a tratamiento | 25% DM juveniles | Mayor riesgo de cáncer adultos (> 50% casos) |
| JO1 | Síndrome antisintetasa | 20% MII Mayor en DM |
No se asocia a cáncer Peor pronóstico, mayor severidad y EIP |
|
| MNIM | SRP | Enfermedad severa, resistente a tratamiento, alta incidencia de carditis | 4-6% MII | Mal pronóstico Sin asociación con neoplasias |
| HMGCR | CK elevada con resistencia al tratamietno | 6% MII 66% exposición previa estatinas |
Mal pronóstico Sin asociación con neoplasias |
|
| MCI | cN1A | MCI | 34% MCI | Sin asociación a neoplasias 70% sensibilidad MCI |
Anticuerpos asociados a miositis: Los más frecuentes son los anticuerpos anti RO52, encontrándose en 19 a 25% de las MII asociándose a EIP43. Los anticuerpos nucleolares anti complejo exosoma humano (PMScl) y anti Ku se encuentran en sobreposición PM/esclerosis sistémica37. Los primeros se asocian a compromiso esofágico y síndrome antisintetasa, los segundos a miositis, artritis y fenómeno de Raynaud37.
Anticuerpos específicos de miositis: Los anticuerpos antisintetasas, los más frecuentes, aparecen en 35 a 40% de las MII37. De estos los anticuerpos anti Jo1, son los más frecuentes, se ven en más de un 20% de las MII. El resto de los anticuerpos antisintetasas aparecen en menos de 5% de las MII38.
Los anti TIF-1 gamma se asocian a neoplasias en adultos, con 89% de especificidad39. Están en 20 a 30% de las DM y se asocian a fotoeritema con “cara roja oscura”40. Los anti Mi-2 se encuentran entre 10 a 30% de las MII, predominantemente DM, asociándose a respuesta favorable a corticoides y mejor pronóstico37,40. Los anticuerpos antiproteína de matriz nuclear (NXP2) están asociados a DM juvenil, apareciendo en menos del 2% de los adultos con DM, pero su presencia indica neoplasia en más de 50% de los pacientes41. El anticuerpo contra 5′-nucleotidasa citosólica 1A (Anti-cN1A), tiene alta especificidad para MCI, aunque puede ser encontrado en otras enfermedades autoinmunes como LES o SS. La sensibilidad de este puede alcanzar a 70%43.
Tamizaje de neoplasias
El riesgo de neoplasias ocurre en DM, PM y MNIM, siendo mayor en DM6. El 25% de los adultos con DM y 10% de los pacientes con PM presentan una neoplasia. Tienen un riesgo alto: hombres, mayores de 45 años, enfermedad muscular y/o cutánea severa, marcadores inflamatorios elevados, ANA negativo y anti TIF 1 gama positivo37. El mayor riesgo ocurre 2 años antes y 3 años después del diagnóstico de la DM44. Las formas juveniles de DM presentan riesgo bajísimo de neoplasia, siendo mayoritariamente leucemias y linfomas45. La Federación Europea de Sociedades Neurológicas recomienda un seguimiento con tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis. Agregándose ecografía pélvica y mamografía en mujeres, ecografía testicular en hombres y colonoscopia en mayores de 50 años. Si el tamizaje inicial es negativo, deben repetirse los exámenes luego de 3-6 meses, posteriormente cada 6 meses por cuatro años. Determinación periódica de marcadores tumorales séricos puede agregarse46.
Anatomía patológica
En DM la atrofia muscular perifascicular es distintiva (Figura 2A 47), sin embargo puede estar ausente hasta en 50% de los casos según algunos autores47,48. Además, hay infiltrados inflamatorios perivasculares y perimisiales, preferentemente linfocitos CD4+60. En PM hay infiltrados endomisiales y perivasculares de linfocitos T CD8+ citotóxicos (Figura 2B), en fibras necróticas y no necróticas, que expresan complejos de histocompatibilidad mayor de tipo 1 (MHC-1). En la MCI hay infiltrado CD8+ en fibras no necróticas, expresión de MHC-1, vacuolas bordeadas en la tinción de Gomori (Figura 2C), inclusiones congofílicas, fibras musculares ciclooxigenasa negativas y agregados proteicos relacionados a neurodegeneración47. El 30% de las MCI no presentan estos cambios típicos, siendo catalogados erróneamente como PM49. En las miositis no específicas hay infiltrados inflamatorios perimisiales, de predominio macrofágico y dendrítico, e inclusiones microtubulares endoteliales2,6. En MNIM hay fibras musculares necróticas y de regeneración (Figura 3A; 3B), con inflamación mínima o ausente, de predominio macrofágico y sobreexpresión MHC-I2. El MHC-I es un marcador precoz y sensible, pero de baja especificidad (Figura 3 C y 3D 47,50). En 10 a 20% de los pacientes con MII, la biopsia muscular es normal o muestra cambios inespecíficos, debido a la selección incorrecta del musculo, la distribución multifocal de los infiltrados y/o formas amiopáticas47,51.
Figura 2 Principales hallazgos anatomopatológicos en MII. A) Tinción hematoxilina-eosina (H-E) de musculo de paciente con DM, la flecha muestra un vaso sanguíneo con infiltrado inflamatorio, el asterisco indica el infiltrado inflamatorio y atrofia perifascicular. B) Tinción H-E de musculo de paciente con MII, la fecha indica el infiltrado inflamatorio endomisial. C y D) Tinción H-E y Gomori en un paciente con MCI, las flechas indican las vacuolas bordeadas.
Figura 3 Histología en MII, fibras necróticas y tinción MHC-1. A y B) Tinción H-E las fechas muestran fibras necróticas corte transversal A) y corte en el longitudinal B); C) Tinción MHC-I en músculo normal, solo marca núcleos de fibras musculares y vasos sanguíneos. La flecha muestra marcación de vaso sanguíneo. D) Tinción de MHC-I en músculo con MII, con sobreexpresión anormal de MHC-I en el sarcolema que se marca, indiciado con la flecha.
Diagnóstico diferencial
Incluye otras entidades con debilidad proximal y CK elevada18, como distrofias de cinturas, distrofinopatías y la distrofia miotónica tipo 2, que pueden presentarse tardíamente y sin antecedentes familiares. Se debe considerar las miopatías tóxicas necróticas (estatinas, fibratos, alcohol, opiáceos, anfetaminas, entre otras), en el diferencial de MNIM6. Miopatías metabólicas (déficit de carnitina, de mioadenilato ciclasa, la enfermedad de Pompe), mitocondriales, endocrinas (distiroídeas) e infecciosas (VIH) también generan dificultades diagnosticas. En las MCI el diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedad de motoneurona y radiculoplexopatías22.
Tratamiento
El pilar del tratamiento de la DM y PM es la inmunosupresión (Figura 4 y Tabla 5). Sin embargo, existen problemas metodológicos para determinar el mejor tratamiento, dada la falta de consenso en las clasificaciones, reportes y desenlaces de los estudios52. En las MCI no hay evidencia que la inmunosupresión sea beneficiosa53. El objetivo principal del tratamiento es mejorar la fuerza muscular, eliminar la inflamación y prevenir el daño de otros órganos.
Tabla 5 Principales inmunosupresores utilizados para el tratamiento de las MII
| Inmunosupresor | Dosis | Reacciones adversas | |
|---|---|---|---|
| Tratamiento inicial | |||
| Prednisona | 0,5 a 1,0 mg/kg/día | Hipertensión, hiperglicemia, dislipidemia, osteoporosis, infecciones y cataratas | |
| Azatioprina | 2-3 mg/kg/día | Hepatotoxicidad, mielosupresión, leucemia, pancreatitis, infecciones | |
| Metotrexato | > 15 mg por semana | Estomatitis, Leucopenia, Hepatotoxicidad, toxicidad pulmonar | |
| Micofenolato | 2-3 g/día | Mielosupresión, hipertensión, infecciones | |
| Tratamiento enfermedad refractaria | |||
| Ciclosporina | > 5 mg/día | Insuficiencia renal, anemia, infecciones e hipertensión | |
| Ciclofosfamida | 0,5-1 g/m2 por mes o 10-15 mg/kg mensual | Mielosupresión, desordenes linfoproliferativos, cistitis hemorrágica, cáncer, infecciones e infertilidad | |
| Tacrolimus | 0,06 mg/kg por día | Hipertensión, insuficiencia renal, infecciones y temblor | |
| Rituximab | 1 g x 2 veces separado por 2 semanas | Infección, leucoencefalopatía multifocal progresiva | |
| IgIV | 2 g/kg cada 4-6 semanas | Anafilaxia, cefalea, meningitis aséptica, hiperviscocidad, infecciones y toxicidad renal | |
Tratamiento inicial
La primera línea en DM y PM son los corticoides y la mayoría responde en los primeros 6 meses. Se inicia con prednisona 0,5-1 mg/kg/día con descenso progresivo después de 4-6 semanas, si hay mejoría clínica. En caso de miopatía severa, disfagia y EIP se recomienda el uso de corticoides endovenosos, metilprednisolona 1 g/día por 3 a 5 días, seguido de corticoides orales a dosis máximas54.
Los efectos adversos de los corticoides y la recurrencia de enfermedad con la rápida reducción, llevan a la necesidad de agregar agentes ahorradores de corticoides. La decisión de agregar estos depende también del grado de severidad (grado debilidad, falla respiratoria, compromiso bulbar importante y enfermedad sistémica severa), mala respuesta inicial a corticoides y riesgo de complicaciones. Aunque otra alternativa es iniciar estos agentes desde el momento del diagnostico junto con corticoides, considerando lo anteriormente expuesto55.
El grupo internacional de evaluación de miositis y estudios clínicos (IMACS) y la organización internacional de ensayos en reumatología pediátrica (PRINTO) han definido un grupo de medidas estandarizadas y validadas, para evaluar la actividad de enfermedad y daño, en adultos y niños, basado en escalas de actividad global y física, fuerza muscular, enzimas musculares y enfermedad extramuscular. Fueron diseñadas para ensayos clínicos, aunque podrían ser de utilidad en la práctica clínica56,57.
Los fármacos más utilizados son metotrexato (MTX), azatioprina (AZA) y micofenolato (MICO) (Tabla 5). Ninguno ha mostrado superioridad, eligiendo su uso en base en a las comorbilidades existentes y la experiencia clínica54. Algunas consideraciones prácticas son que con AZA se debe hacer una medición de tiopurina metiltransferasa previa, ya que su deficiencia aumenta la probabilidad de mielosupresión, con MTX se debe suplementar con acido fólico y tener precaución de uso en pacientes con EIP o anticuerpos anti Jo-1, ya que podría causar neumonitis54 y MICO es una alternativa en DM y PM severa, en enfermedad cutánea pudiendo mejorar la función pulmonar en pacientes con DM y EIP54,58.
Enfermedad refractaria
En caso de ausencia o pobre respuesta a los 3 a 6 meses o evolución rápidamente progresiva, se debe reconsiderar el diagnóstico y eventualmente repetir la biopsia muscular52. En esta situación se han utilizado inmunoglobulinas intravenosas (IgIV), rituximab (RTX), ciclofosfamida (CTX), ciclosporina A (CSA) y tacrolimus (Tabla 5). Las IgIV, son una alternativa en DM y PM refractarias, especialmente en las recaídas, cuando hay efectos adversos a otros inmunosupresores y en embarazadas59,60. RTX se ha usado en pacientes con anticuerpos anti SRP y en el síndrome antisintetasa61. CSA y tacrolimus han producido beneficio en pacientes con anti Jo-1 y anti SRP, su uso está limitado por efectos adversos serios, como hipertensión, desordenes hidroelectrolíticos y renales62. CTX se reserva cuando hay falla de los tratamientos anteriores o compromiso multiorgánico severo52.
Tratamiento MNIM y MCI
MNIM generalmente responde a tratamientos agresivos. Algunos utilizan corticoides, asociados a citostáticos e IgIV63. La causa subyacente debe buscarse y tratarse (suspender estatinas, cambiar los antiretrovirales, tratar la neoplasia), en especial en pacientes anti-SRP negativos6.
En MCI la inmunomodulación ha fallado, siendo el tratamiento sintomático la mejor opción53. Ejercicios de resistencia y terapia ocupacional pueden mejorar la marcha, prevenir caídas, contracturas articulares y la atrofia64. Alternativas para tratar la disfagia son la toxina botulínica, miotomía cricofaríngea y el balón faringeoesofágico65.
Tratamientos biológicos
Se han usado en DM, PM y MCI como tercera línea. Estos actúan en múltiples niveles de la respuesta inflamatoria (Tabla 6)66–73. Es importante conocerlos ya que han abierto una nueva ventana de manejo.
Tabla 6 Principales y reportes con tratamiento biológico en etapa experimental
| Fármaco | Mecanismo de acción | Grupo pacientes | Resultados |
|---|---|---|---|
| Abatacept66 | Inhibe la unión de las proteínas CD28 coestimuladoras en las células T | DM y PM refractaria (20 pacientes) | 50% respuesta clínica según escala DOI a los 6 meses |
| Anakinra67 | Forma no glicosilada del receptor IL-α que inhibe competitivamente la unión IL-1 a su receptor | DM, PM y MCI refractaria (15 pacientes) | 7 pacientes respuesta clínica escala IMACS y 4 respuesta clínica en escala FI a los12 meses |
| Sifalimumab68 | Anticuerpo monoclonal Anti-INFα | DM y PM (39 pacientes) | Neutralización INF tipo I (66% sangre y 47% musculo) a los 98 días. Correlación neutralización > 15%y mejoría clínica |
| Bimagrumab69 | Anticuerpo inhibitorio del receptor II activina | MCI (14 pacientes) |
Grupo tratamiento mejoro distancia prueba marcha 6 min (+14,6%, p = 0,008) comparedo con placebo a las 16 sem |
| Alemtuzumab70 | Anticuerpo monoclonal anti CD-52 | MCI (13 pacientes) |
Menor progresión y mejor fuerza (13% ganancia diferencial QMT, 11,4% mejoría MCR) 6 meses |
| Belimumab71 | Anticuerpo monoclonal contra linfocito B estimulador (BLys) | PM y DM (Ensayo en curso, objetivo reclutamiento 60 pacientes) |
Pendientes |
| Ruxolitinib72 | Inhibidor selectivo de JAK1 y JAK2 | DM (1 caso) | Mejoría clínica y remisión a los 12 meses |
| Tocilizumab73 | Antagonista del receptor de interlukina 6 (IL-6) | DM sobreposición ES (1 caso) | Resolución rash, artritis, mejoría clínica miopática |
