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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.4 Santiago abr. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000400475 

Punto de Vista

DSM-5. ¿La incorporación definitiva de la psiquiatría en la medicina?

DSM-5: the definitive inclusion of psychiatry in medicine?

Gustavo Figueroa1 

1Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile

ABSTRACT

DSM-5 is a significant factor in promoting the “remedicalization” of psychiatry as the focus of psychiatric knowledge, developed by the evidence-based medicine movement, shifted from the clinically-based biopsychosocial model to a research-based medical model. DSM-5 purposes are 1]clinical: diagnosis, prevention, early identification, management, outcome, assessment of improvement; 2] clinical research: etiology, course, effective treatments, cost-effective treatments, reliability and validity and utility of diagnosis; 3] a worldwide common language of diagnostic criteria used by mental health professionals; and 4] to improve communication with users of services, caregivers, and society in general. In the absence of a “gold standard” there are two basic questions still without answers 1] what kind of entities are psychiatric disorders?; and 2] How to integrate the multiple explanatory perspectives of psychiatric illness?.

Key words: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Mental Disorders; Validation Studies

Nacida a comienzos del siglo XIX1, la psiquiatría ha buscado incorporarse a la medicina fundada científicamente adoptando sus principios, metodología y procedimientos2. Empero su índole epistemológica híbrida -ciencia natural, ciencia humana-3, ha condicionado poner en cuestión repetidamente su estatuto científico esencial, influido por factores ideológicos, sociales, económicos y políticos4. El DSM-5, “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” (2013), representa la culminación de cuatro décadas de investigación por incorporarse al movimiento de ciencia médica basada en la evidencia5,6. Este trabajo procura indagar si el DSM-5 ha conseguido finalmente que la psiquiatría supere su condición de práctica empírica que la sociedad le ha asignado tradicionalmente7. Se considerarán antecedentes, fundamentos, concepto de trastorno mental, evidencias y situación actual.

Antecedentes

En la década del 60 tres factores incidieron en la psiquiatría: rechazo al diagnóstico por su connotación de etiqueta injuriosa8, imposibilidad para comparar los diagnósticos entre diferentes clínicos por ausencia de una terminología unitaria9 y limitaciones para evaluar la eficacia de las terapias farmacológicas recién introducidas por carencia de criterios estandarizados10. Entre 1970 y 1978 un equipo de la Universidad de Washington formuló un modelo médico diferente del biopsicosocial tradicional de la psiquiatría, desarrolló criterios diagnósticos operacionales (RDC), reintrodujo la importancia del curso y desenlace de las afecciones y determinó que los diagnósticos debían basarse en evidencia empírica11,12. Nació el DSM-III (1980), que consistió en pasar de las manifestaciones sintomatológicas a la fiabilidad, de la descripción a la evidencia, de la utilidad a la validez, del clínico al investigador13, condiciones que continuaron desarrollándose en manuales ulteriores14. Empero surgieron dificultades básicas: alta comorbilidad, aumento excesivo de casos “no especificados de otra manera” y estudios epidemiológicos ineficaces para diferenciar los síndromes diagnósticos; esto es, aunque se postuló la existencia de entidades definidas en la clínica, éstas se probaron como altamente heterogéneas, imprecisas y condicionadas por la estructura politética de la clasificación con niveles de corte arbitrarios antes que por datos empíricos15.

Fundamentos

Heidegger ha señalado que la medicina, en cuanto ciencia, “le atañe solamente a lo que su modo de concebir ha admitido previamente como posible objeto para ella”16; movido por el proyecto-previo (Vor-entwurf) del investigador, este im-pone y se queda sólo con “lo escogido”, vale decir, lo “enfermo” y, dentro de este, trata de sustituirlo por otro más riguroso, la precisión objetiva. “La certeza” que se alcanza es producto del dominar, instrumentalizar, clasificar17,18, o sea, ser operacional es forzoso porque es obra del im-poner que ob-liga a quedarse sólo con “lo escogido”, lo ob-jetivado, ya que coloca delante el asunto que estudia en tanto objeto19. El DSM-5 procede de igual manera y sigue las indicaciones de Carnap de atenerse a “los datos de hecho”, emitir “enunciados observacionales”, llevar a cabo “verificaciones empíricas” y traducirlas en un “lenguaje exacto”20. Esto es, examina la variada relación entre los componentes biológicos, semánticos y sociales y, en un proceso progresivo de calibración, va comparando la correspondencia entre el lenguaje de su descripción con el objeto de su investigación21.

Concepto de trastorno mental. La medicina es un saber técnico, apunta Heidegger, que utiliza un pensar calculador (rechnend) que des-oculta haciendo aparecer los entes como mensurables, como ob-jetos del mundo operables con números, y así la enfermedad se convierte en positiva: es un “hecho” calculable22. El DSM-5 lo respetó, precisando que todo hecho positivo necesita ser verificado o falseado en estudios rigurosos expresados en cifras23. En la etapa de elaboración el equipo del DSM-5 adoptó el concepto bivalente o híbrido de trastorno mental-disfunción dañina, prescindiendo de las concepciones escéptica antipsiquiátrica, valorativa, desviación estadística, prototipo, desventaja biológica y operacional (malestar o incapacidad)24,25. Empero priorizó lo dimensional, que fundamenta los trastornos mentales en pares contrapuestos: objetivista y evaluativa, causal y descriptiva, esencialista y nominalista, internalizada y externalizada, entidad y agente, categorial y dimensional26. Al caracterizarlo finalmente como síndrome o patrón clínicamente significativo que refleja una disfunción en los procesos biológicos y que se acompaña de malestar o incapacidad en las actividades sociales y ocupacionales, determinó valerse, en diferente proporción, de modelos prácticos: orgánico médico, nominalista, dimensional, tipos prácticos, interpersonal y narrativo27,28. Su decisión de no comprometerse con un modelo único revela el carácter ambiguo, impreciso del concepto de trastorno en psiquiatría, enfatizando que la decisión requiere ser reevaluada empíricamente en el futuro. Sin embargo, 1] su especificación como alteraciones de la regulación emocionales, cognitivas y conductuales; 2] su diferenciación de las respuestas esperables y aprobadas al interior de diferentes ambientes culturales; 3] su separación de las conductas sociales desviadas, y 4] su independencia de los conflictos al interior de la sociedad, señalan que, aunque se está en el seno de la medicina, su índole es particular, propia y específica. Resumiendo, lo decisivo está en que los estudios de campo han mostrado que los límites o líneas divisorias entre los trastornos son difusos, las fronteras son equívocas, están en un territorio borroso-“zonas de rareza”-respecto a sus demarcaciones, de modo que permanece abierta la pregunta central: ¿qué tipo de entes son los trastornos psiquiátricos? ¿esencias reales? ¿conceptos socialmente construidos? ¿herramientas útiles prácticas? ¿redes de mecanismos causales?29,30.

Por otra parte, el apartado “otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica”(ej. abuso infantil) señala que la psiquiatría aborda asuntos que además desbordan la medicina tradicional y demandan ser considerados porque pueden afectar el diagnóstico, pronóstico o terapia sin ser propiamente trastornos31. Aunque estas condiciones conllevan un triple peligro: mal uso o comprensión errónea (ej. vicio)32, intromisión indebida en ámbitos distintos como en el forense33 y producción ilegítima de patología en la vida cotidiana creando trastornos en dilemas inherentes a la existencia humana34.

El DSM-5 divide en 22 categorías su ámbito propio y considera la evolución de los trastornos durante el ciclo vital, describe los elementos comunes entre ellos siguiendo un enfoque des- de-abajo(bottom-up), es asistemático, no obedece a una jerarquía diagnóstica, no considera criterios etiológicos, no utiliza hallazgos epidemiológicos, configura agrupaciones de nivel superior con bajo sustento empírico, profundiza en los fundamentos de manuales anteriores (Tabla 1).

Tabla 1 Criterios diagnósticos del DSM-5*  

Trastornos del desarrollo neurológico
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Trastorno bipolar y trastornos relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
Trastornos disociativos
Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados
Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos
Trastornos de la excreción
Trastornos del sueño-vigilia
Disfunciones sexuales
Disforia de género
Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta
Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos parafílicos
Otros trastornos mentales
Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos
Otras problemas que pueden ser objeto de atención clínica

*Adaptado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition. Arlington, VA. American Psychiatric Association; 2013.

La insuficiencia de datos proporcionados por la investigación requirió agregar un acápite sobre condiciones para futuros estudios-aunque estos se encuentran ya en un período significativo de avance-,al cual se adiciona un apartado especial para los trastornos de personalidad que, al ser evaluados de manera dimensional y no categorial, fue rechazado por la comisión encargada del proyecto después de intensas discusiones, aunque acentuando la necesidad de ulteriores estudios de campo mensurativos35 (Tabla 2).

Tabla 2 Condiciones para estudios ulteriores*  

Síndrome de psicosis atenuada
Episodios depresivos con hipomanía de corta duración
Trastorno por duelo persistente complejo
Trastorno por uso de cafeína
Trastorno de juego por internet
Trastorno neuroconductual asociado con exposición prenatal al alcohol
Trastorno suicida conductual
Auto-daño no suicida
Modelo alternativo del DSM-5 para los trastornos de personalidad

*Adaptado de: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th edition. Arlington, VA. American Psychiatric Association; 2013.

El comité de expertos intentó agrupar los trastornos en racimos (clusters) abarcadores superiores -meta-estructuras- que superaran la descripción tradicional, obedeciendo a criterios de validación empírica rigurosa, pero fracasó por dos motivos: falta de sustento positivo y una gran cantidad de trastornos no pudieron ser agrupados, aunque los racimos quedaron sujetos a pesquisas futuras36 (Tabla 3).

Tabla 3 Meta-estructura para el DSM-5*  

Racimo neurocognitivo
Delirium, demencias, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos
Racimo del desarrollo neuronal
Retardo mental, trastornos del aprendizaje, habilidades motoras, comunicación y desarrollo invasivo
Racimo psicótico
Esquizofrenia y psicosis relacionadas, trastorno bipolar, personalidad esquizotípica
Racimo emocional
Depresión unipolar, distimia, angustia generalizada, pánico, fobias, obsesivo-compulsivo, dismorfofobia corporal, hipocondría, estrés postraumático, trastornos de ajuste, somatomorfos, personalidad evitadora
Racimo externalizador
Trastornos relacionado con sustancias, personalidades antisocial y limítrofe, control de impulsos, trastorno de la conducta
Trastornos no asignados en ningún racimo
Trastornos de eliminación y tics; alimentación, comer y otros trastornos de la infancia y juventud; personalidades paranoide, esquizoide, histriónica, narcisista, evitadora, obsesiva-compulsiva; dismorfofobia corporal; trastornos de ajuste, facticio y disociativo; sueño primario; trastornos sexuales e identidad de género; trastornos alimentarios

*Adaptado de: Andrew G, Goldberg DP, Krueger WT, Carpenter WT, Hyman SE, Sachdev P, Pine DS. Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: could it improve utility and validity? Psychological Medicine 2009; 39: 1993-2000.

Evidencias

El DSM-5 proyectó superar el sistema basado en el juicio clínico y para ello acudió a criterios de validez utilizados en medicina: los marcadores biológicos; con ello, cuadros de presentación clínicamente diferentes pueden detentar igual etiología subyacente. Pero los avances en psiquiatría todavía no han alcanzado el nivel de desarrollo como para utilizarlos y así necesitó recurrir a una serie de validadores como preparación para subsecuentes encuestas de campo. Aprovechó los validadores del DSM-III empero aumentándolos de 5 a 11 y los dividió en: 1] Validadores de factores de riesgo: genéticos, familiares, ambientales específicos compartidos, sustratos neurales compartidos, marcadores biológicos compartidos y antecedentes temperamentales compartidos; y 2] Validadores de cuadros clínicos: anormalidades compartidas de procesamientos cognitivos y emocionales, similitud de síntomas, altas tasas de comorbilidad, curso de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

El verbo griego diagigóskein-diagnosticar-significaba tanto distinguir, discernir como conocer atravesando pero profundizando37. Así tres cuestiones señalan las insuficiencias en la base del DSM-5: cuadros clínicos demasiado alejados de los hallazgos de las neurociencias, categorías descriptivas con escasa relación con procesos fisiopatológicos y ausencia de conceptualización de los mecanismos disfuncionales esenciales subyacentes. Por ello se ha propuesto separar la clínica del marco propio para la investigación y crear, junto al DSM-5, el RDoC, Criterios de Dominio de la Investigación, éste último dedicado a los descubrimientos en genómica y neurociencias, que propondrá una clasificación producto de los hallazgos38; en resumen, se trata de progresar del juicio clínico a la evidencia científica, del “manual” a la “nosología”.

Situación actual

1] El DSM-5 significa entrar definitivamente en la medicina científica actual basada en la evidencia siguiendo su metodología rigurosa; 2] Empero la psiquiatría posee características propias y poli dimensionales, por lo que precisa diversos niveles de explicación, que contrastan con el específico de la medicina: a]nivel único de explicación(fuerte, confianza causal, generalizable, especificidad, perfectible, proximidad, generatividad) y que b]fundamenta su nosología en la etiología39; 3] Los niveles de explicación del DSM-5 se sustentan en mecanismos de niveles-cruzados, confusos que no corresponden a relaciones propiamente causales como en medicina sino predictivo-correlativas, por lo que comprometen e involucran diferentes áreas; 4] Frente al modelo médico estricto de la medicina, el DSM-5 se conforma con un modelo médico moderado que se basa en una teoría coherente de la verdad o realismo limitado, necesitado de una ontología “débil” donde la enfermedad no se la concibe como una estructura-real-existente-afuera40; 5] El DSM-5 es útil clínicamente, se puede aplicar en distintos ámbitos culturales, favorece la investigación, es perfectible incorporando los nuevos hallazgos empíricos, está homogeneizado terminológicamente con el futuro CIE-11 de la Organización Mundial de la Salud.

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Correspondencia a: Dr. Gustavo Figueroa, Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso. Avenida Leopoldo Carvallo 200. Valparaíso, Chile. gfigueroacave@gmail.com

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