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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.5 Santiago mayo 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000500618 

Perspectiva

Mindfulness y la relación clínica: pasos hacia una resiliencia en medicina

Mindfulness and the clinical relationship: steps to a resilience in medicine

Edwin Krogh1 

Sebastián Medeiros2  3 

Marcela Bitran4 

Álvaro I. Langer3  5  6  7  ab

1Instituto de Neurociencias Clínicas, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile

2Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

3Instituto Milenio para la Investigación de la Depresión y Personalidad. Santiago, Chile

4Centro de Educación Médica y Ciencias de la Salud, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

5Instituto de Estudios Psicológicos, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile

6Centro Interdisciplinario de Estudios del Sistema Nervioso, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile

7Núcleo Milenio para mejorar la Salud Mental de Adolescentes y Jóvenes (Imhay). Santiago, Chile

ABSTRACT

Medical resilience is a dynamic capacity, which has the potential to improve the well-being of physicians and to enhance the quality of the clinical relationship. Strategies to promote resilience are important to achieve a sustainable medical practice and improve patient care. Mindfulness training has demonstrated to be an effective tool to promote resilience in physicians. This paper contextualizes the place of mindfulness in medical practice and describes the ways through which it can contribute to resilience in medicine. The concept of mindfulness, its relationship with health practice is reviewed and the benefits of the practice of mindfulness in the clinical relationship are described. We suggest that the benefits achieved through a mindfulness-based medical practice are mediated by two axes. One is the nonspecific and specific effect of mindfulness-based practices and the other is the integration of explicit and implicit knowledge of clinical practice. We conclude that medical practice that integrates mindfulness can contribute to the challenge of achieving greater levels of individual, staff and institutional resilience. There is a need to have continuing mindfulness training programs for health professionals and to integrate this concept in the curriculum of health care professionals.

Key words: Empathy; Mindfulness; Psychological Techniques; Resilience; Psychological

La resiliencia es la capacidad de un individuo para adaptarse y manejar el estrés y la adversidad1. En las últimas dos décadas la idea de ‘resiliencia médica’ se ha instalado en la investigación sobre la práctica clínica. La resiliencia médica ha sido descrita como una sinergia entre características personales, tales como autovaloración, flexibilidad cognitiva y relacional, habilidades de organización, asertividad y humor, y la disponibilidad de recursos profesionales y organizacionales, tales como apoyo administrativo, capacidad de trabajo en equipo y disponibilidad de insumos2. Se ha sugerido que las estrategias asociadas a la resiliencia determinan la diferencia entre médicos que experimentan estrés y burnout por la exposición continua a situaciones estresantes y aquellos que pueden adaptarse a estas exigencias del contexto clínico sin deterioro en su bienestar3. La resiliencia es una capacidad dinámica, que tiene el potencial de mejorar el bienestar de los médicos y de favorecer la calidad de la atención4. Estrategias para promover la resiliencia son clave para promover una práctica médica sostenible y mejorar la atención al paciente5.

Sin embargo, surge el desafío de identificar modos de afrontamiento de la práctica clínica que promuevan la resiliencia, que reduzcan el riesgo de burnout y que redunden en una mayor satisfacción por parte del clínico y del paciente6. Existen numerosas experiencias que buscan promover la resiliencia médica, mejorar la calidad de atención y el autocuidado en Medicina7-9. Entre ellas, el entrenamiento en mindfulness ha demostrado ser una herramienta efectiva10-12. Por ejemplo, en un clásico trabajo, Krasner y su equipo demostraron que los médicos que participaron en un programa de entrenamiento basado en mindfulness lograron un mayor bienestar personal y el desarrollo de actitudes centradas en el paciente, tales como empatía y compasión, tanto a corto plazo como sostenidas en el tiempo10.

El objetivo del presente trabajo es contextualizar el sitial del mindfulness en la práctica médica y describir las vías a través de las cuales éste puede contribuir a la resiliencia en Medicina. Para ello se revisará el concepto de mindfulness y su relación con la práctica en salud, para luego describir los beneficios de la práctica del mindfulness y las formas para lograr mayores niveles de resiliencia en Medicina.

Concepto de mindfulness y su relación con la práctica médica

Mindfulness o Atención Plena es una práctica enraizada en varias tradiciones contemplativas, tanto religiosas como seculares. Ha sido parte del hinduismo, budismo y del yoga y, más recientemente, de la meditación secular. El mindfulness que ha sido incorporado como práctica secular en occidente encuentra sus fundamentos en las tradiciones contemplativas de la psicología budista13.

Mindfulness puede ser entendido como la práctica de regresar una y otra vez a la mantención de un estado de completa atención a lo que se va desplegando en el momento presente, tanto de la experiencia externa como interna y acompañado por una actitud no enjuiciadora de dicha experiencia. Es la capacidad de estar completamente presente, consciente de cómo se está, qué se está haciendo o qué está sucediendo, acompañada de una baja tendencia a la reactividad emocional. Alude a aceptar y abrirse a todas las dimensiones de la experiencia, sean experimentadas como agradables, neutras o desagradables14-16.

La popularidad alcanzada por el mindfulness tiene, posiblemente, un doble origen. Por una parte, está el programa de reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction, por sus siglas en inglés), un modelo de intervención desarrollado por Jon Kabat-Zinn a finales de la década de 1970, como una terapia complementaria para personas con problemas médicos, a partir de la cual se ha desarrollado un amplio espectro de modalidades terapéuticas17,18.

Por otra, prominentes científicos y clínicos se han familiarizado con el concepto de mindfulness a partir de las reuniones organizadas por el Mind and Life Institute desde 1987, que promueven diálogos formales y regulares entre el Dalai Lama y científicos y profesionales de varias disciplinas19. Adicionalmente, el mindfulness se ha transformado en una relevante área de estudio y de intervención en psicología20, psiquiatría21 medicina22, educación23 y recursos humanos,24 entre otros.

El ámbito en el que el mindfulness ha encontrado especial arraigo en las últimas décadas es en las ciencias de la salud. Se han desplegado tres áreas a través de las cuales la práctica de la atención plena ha sido implementada en la atención en salud: 1) como modelo de intervención para atención de pacientes25,26; 2) para favorecer la calidad de la atención27-29 y 3) como estrategia de autocuidado30,31. El presente artículo apunta principalmente las dos últimas áreas.

Desde el pionero artículo Mindful Practice de Ronald Epstein32 en 1999, el interés y la aplicación del mindfulness en la práctica médica ha crecido de forma sostenida. Actualmente, numerosos centros clínicos universitarios, públicos y privados ofrecen programas de formación en mindfulness tanto en pregrado como en postgrado para médicos y profesionales afines33(p.43),34.

La incorporación de la práctica del mindfulness en atención en salud como estrategia de autocuidado supone una paradoja que ha desafiado a la medicina. Por una parte, el foco de la práctica del mindfulness no apunta a la reducción sintomática. La intención central del mindfulness no apunta a la reducción sintomática, es decir, despojarse del síntoma, del dolor o el distrés asociado a una condición de salud o a la práctica médica. El objetivo de las prácticas contemplativas en salud busca transformar el impacto del síntoma en las personas, al modificar el modo cómo ésta percibe y experimenta lo que está viviendo35,36. Por otra parte, la incorporación de intervenciones basadas en mindfulness (IBM) implica procesos psiconeurobiológicos complejos37. En población general, los estudios actuales intentan dilucidar qué prácticas contemplativas conducen a qué habilidades específicas y de forma diferenciada38, ya sea a través del cultivo de la presencia y consciencia corporal, el desarrollo de la toma de perspectiva y empatía, y el cultivo de actitudes compasivas. Cada forma implica cambios neurofisiológicos y psicológicos particulares. Por ejemplo, en la regulación emocional basada en mindfulness, habría una circularidad entre mecanismos ’top down’-procesos cognitivos en primer plano (de-reificación, defusión, resignificación, etc.)- y mecanismos ’bottom up’-donde el dar espacio a la experiencia somática del momento presente es el foco principal de atención39.

Beneficios de una práctica médica basada en mindfulness

Satisfacción del paciente

Tanto pacientes como sus familiares suelen responder favorablemente a modelos de atención clínica basados en mindfulness y compasión28,33.

Las personas valoran más la experiencia inmediata y cotidiana con el médico u otro profesional de la salud que los resultados que dicho encuentro en salud puede lograr40-43. La capacidad de estar presente en el acto clínico de un modo terapéutico ha sido asociada a una mejor alianza terapéutica entre médico y paciente44. Asimismo, la satisfacción del paciente y su familia es la respuesta natural a una atención en la que el médico se encuentra atento y despliega una actitud genuinamente interesada en la situación del paciente45.

Habilidades comunicacionales

A través de una favorable comunicación, la relación médico-paciente puede desplegarse de forma efectiva44-46. Los pacientes suelen detectar cuando un médico no atiende o no se comunica de forma adecuada45, lo que redunda en un deterioro de la adherencia al tratamiento47.

Una actitud clínica que incorpora el mindfulness logra que el médico mantenga el foco de atención sobre la interacción con el paciente y no sea arrastrado por pensamientos y emociones que surgen en el momento. También es posible que un mayor nivel atencional del médico permita una mayor “economía comunicacional”, evitando preguntas inoficiosas o redundantes. También puede contribuir a reducir el riesgo de falta de tacto y sesgo implícito48.

Estrés y burnout

Actitudes deficientes en autocuidado se encuentran en el corazón de la cultura médica. Existe amplia evidencia que el estrés crónico y burnout (entendido como un síndrome de agotamiento físico y mental relacionado con la vida laboral)49, acompañan a la profesión médica desde el pregrado50-53. Es posible identificar múltiples factores explican el mantenimiento de estrés y burnout entre los médicos. Éstas suelen interactuar entre sí favoreciendo su aparición. Entre estos se encuentran la carga asistencial, deterioro en las relaciones laborales, los registros electrónicos e institucionales o la infraestructura deficiente, así como perfeccionismo, autocrítica, deficiente regulación emocional o presencia de problemática personal53.

Muchos modelos de intervención han demostrado ser útiles al momento de reducir y prevenir el estrés y burnout54,55. Existe evidencia que sugiere que la incorporación de entrenamiento basado en mindfulness a médicos contribuye a reducir los síntomas asociados al burnout56-59. Es así como, por un lado, el cultivo de la atención plena puede favorecer que el médico logre ser más consciente de su propio estrés y las fuentes de las que surge y, por el otro, puede contribuir a que logre desarrollar estrategias para prevenir el estrés y desplegar la apropiada cantidad de esfuerzo en las actividades que desarrolla. Asimismo, participantes del área de la salud que han participado en IBM describen que observan una reactividad reducida frente a eventos estresantes y que tienden a recuperarse más rápido y de mejor forma frente a ellos10,60. Estas características se encuentran en el centro de las habilidades de resiliencia.

Razonamiento clínico, toma de decisiones y prevención de errores

Estados en los que predomina la fatiga, distracción, ansiedad, enojo, la multitarea o irritabilidad son frecuentes de encontrar en la práctica médica cotidiana33(p.37). Estos estados pueden conducir a un deterioro en el razonamiento clínico y favorecer errores clínicos. En estos estados se reduce la capacidad de atención y de procesamiento cognitivo. La ansiedad o la prisa ante situaciones clínicas complejas puede favorecer sesgos cognitivos, pérdida de información relevante y una conducta evitativa61,62(p.22).

El mindfulness puede contribuir a tomar mayor consciencia del propio estado físico y emocional, reconociendo estados de fatiga o irritabilidad, para así tomar decisiones que prevengan consecuencias negativas. El cultivo de la atención plena puede reducir la tendencia a un funcionamiento automatizado, limitando los sesgos cognitivos que naturalmente emergen en la práctica clínica. Por ejemplo, Borrell-Carrió y Epstein señalan que cuando los médicos se enfrentan al desafío de resolver una situación clínica, experimentan un grado de tensión emocional. Esta tensión es mayor cuando la situación es atípica o ambigua, o cuando el paciente es percibido como exigente. Estos autores plantean que el riesgo de error clínico se reduce si el médico es capaz de ser consciente y de tolerar la tensión emocional que el ‘no saber’ genera63.

Empatía y compasión

Una de las dimensiones que se encuentran en el corazón de los beneficios de una práctica médica sustentada en el mindfulness es el desarrollo de actitudes empáticas y compasivas. Pese a ser actitudes altamente valoradas por pacientes y sus familias, son deficientemente entrenadas en pregrado y casi nulamente reforzadas durante la vida profesional. Cultivar la empatia y compasión en medicina no es fácil. Son muy diversos los factores que contribuyen a que actitudes empáticas y compasivas se agoten64-70. Entre muchos otros, destacan la idea de trauma vicario66, exposición prolongada a estrés64,65, historia y características personales67,68 y estar en la primera línea de atención66,67. El estrés crónico favorece la tendencia a conductas de autoprotección, paralización o ataque71. Conductas que, a su vez, son capaces de interferir negativamente en la habilidad para interactuar con empatía y compasión.

El mindfulness se ha asociado a un aumento de actitudes empáticas y compasivas. Médicos que puntúan alto para actitudes basadas en mindfulness evidencian mayor comprensión acerca de la experiencia de enfermar, mayor comprensión del contexto, menor reactividad emocional, menor tendencia a juzgar y una más robusta alianza terapéutica con el paciente10,72-74.

Así, el mindfulness contribuye a reducir actitudes inconscientemente sesgadas o discriminadoras que pueden llegar a afectar los resultados en salud62(p.79),75.

Relaciones laborales y conexión institucional

Un clima institucional desfavorable e infraestructura deficiente han sido identificados como factores de riesgo importante de estrés y burnout en salud76. Asimismo, las relaciones laborales pueden ser una de las dimensiones más gratificantes o más frustrantes en el ejercicio de la medicina. El cultivo del mindfulness puede contribuir a desarrollar una cultura institucional con mayor sentido, aun cuando existan limitaciones de recursos e infraestructura. Uno de los efectos del mindfulness es la capacidad de apreciar la “humanidad compartida” inherente a la existencia humana. Esa capacidad conlleva dos dimensiones que interactúan entre sí: la de comprender que la postura propia no es la única y la de valorar el bienestar colectivo tanto como el propio. Existe evidencia que sugiere que los grupos profesionales en salud que favorecen la dimensión colectiva y colaborativa en el trabajo tienden a presentar menor cantidad de errores y a experimentar un mayor sentido institucional77-80.

En la siguiente tabla exponemos las seis dimensiones de la práctica médica recién descritas, ejemplificando las dificultades que pueden presentarse en dichas dimensiones y cómo el mindfulness puede contribuir a enfrentarlas (Tabla 1).

Tabla 1 Ejemplos de situaciones clínicas y cómo la práctica médica basada en mindfulness puede contribuir a enfrentarlas 

Dimensión de la relación clínica Dificultad o situación clínica Beneficio de práctica clínica que incorpora mindfulness
Comunicación El paciente responde a las preguntas del médico, pero éste sólo atiende a aspectos de dichas respuestas o realiza una comprensión superficial de ellas Se logra mayor atención del proceso comunicativo Se atiende al correlato paraverbal del paciente y el propio, reconociendo dimensiones afectivas y necesidades a un nivel más profundo
Razonamiento clínico y toma de decisiones Pistas, signos y síntomas pueden ser pasados por alto. Presión por determinar un diagnóstico y resolver una situación clínica El mindfulness puede ser visto como una herramienta clínica, al promover la eficiencia de las funciones ejecutivas superiores, tales como atención flotante y dirigida, memoria de trabajo, control de impulsos y visión en perspectiva. Se tolera mejor el “no saber”
Desarrollo de empatia y compasión Sesgo social implícito, situaciones clínicas con pacientes difíciles Se desarrolla la capacidad de estar presente frente al sufrimiento, tanto con el propio como con el del paciente
Se desarrolla la comprensión de “humanidad compartida”, limitando el sesgo social
Estrés y burnout Registros electrónicos, sobrecarga asistencial Atender de forma consciente a las señales somáticas de estrés y revertirlas mediante técnicas meditativas breves
Satisfacción del paciente No entrega de información suficiente por prisa Prestar atención a la necesidad específica de información del paciente y poner mayor énfasis en esa área
Relaciones laborales y conexión institucional Prevención de caídas en una unidad de hospitalizados Todos somos humanos; todos poseemos características positivas y negativas. La prevención de caídas es un trabajo colectivo. Si me siento parte de una comunidad, participaré más activamente en las tareas comunes, como prevenir caídas

Vías para el desarrollo de resiliencia en Medicina

Se ha señalado que cuidar y cuidarse son dos caras del mismo fenómeno, que se despliegan de modo sinérgico en el camino para promover la resiliencia en medicina62(p 200). Ha sido elusivo identificar factores y vías a través de las cuales la resiliencia médica puede ser desarrollada3,80. Surge, por lo tanto, el desafío de identificar las vías a través de las cuales el entrenamiento en mindfulness, en particular, favorece la calidad del encuentro clínico y la calidad del cuidado personal.

Sugerimos que los distintos ámbitos antes revisados, se agrupan bajo dos ejes que median en su desarrollo y permiten que ocurran.

Eje I: Efecto inespecífico y específico de las IBM

Consiste en factores comunes que son compartidos por distintas modalidades de intervención que promueven la resiliencia médica. En la dimensión inespecífica es posible identificar la necesidad de cambio personal81, la motivación para el cambio82, la identificación de déficit personales83 y el componente psicoeducativo de este tipo de intervenciones83. El plano específico está determinado por el efecto directo de las prácticas contemplativas sobre las funciones cognitivas y emocionales. Entre estos efectos es posible distinguir habilidades tales como incremento atencional focalizado y flotante84,85, la regulación de la tendencia de control cognitivo84, el automonitoreo84, la tendencia a no enjuiciar, el incremento de la empatía y la compasión72-74,86, y la reducción de sesgos cognitivos y sociales75. Ambos planos interactúan, posibilitando los beneficios asociados a la práctica del mindfulness en la práctica médica.

4.2 Eje II: Integración conocimiento implícito y explícito de las IBM

El conocimiento explícito e implícito (también llamados procesamiento tipo 1 y tipo 2), consisten en dos grandes modos a través de los cuales se realiza el proceso de juicio clínico y de toma de decisiones en Medicina32,88. El conocimiento implícito suele ser inconsciente y se apoya sobre la intuición, la experiencia, habilidades, valores y la valoración de los contextos. El conocimiento explicito hace referencia a todo aquel que transita a nivel consciente y que se sustenta sobre el análisis de información cuantificable, basada en la evidencia y que resulta comunicable. Tradicionalmente, el ejercicio de la medicina ha sido asociado al ejercicio del conocimiento explícito. Sin embargo, la evidencia sugiere que los procesos implícitos son ampliamente utilizados en la construcción del juicio clínico y de toma de decisiones31,88. Aspectos como ambigüedades clínicas, contextos, valores del paciente, sesgos y prejuicios, emociones o intereses del médico son dimensiones que participan tanto como el raciocinio, la lógica o la evidencia en el proceso de toma de decisiones en Medicina. Una práctica médica basada en mindfulness puede favorecer que la ambigüedad de la realidad clínica y la subjetividad inherente a la relación entre médico y paciente puedan ser más conscientes, reduciendo así el riesgo de errores, la tendencia al sesgo cognitivo y social y mejorando el proceso de toma de decisiones. El mindfulness puede actuar como un agente que articula e integra ambos modos de conocimiento32,89.

En la Figura 1 se ilustra la articulación entre una Medicina que integra el mindfulness, los beneficios observados de una práctica basada en mindfulness y el desarrollo de la resiliencia médica. Asimismo, se describe como los beneficios observados son mediados por los dos ejes descritos: el eje de los cambios inespecífico y específico logrados a través de las IBM y por el eje de la integración del conocimiento implícito y explícito.

Figura 1 Modelo general de una práctica médica basada en mindfulness

IBM para médicos o estudiantes de Medicina no son la única forma de promover la resiliencia médica. Se han descrito muchas otras formas7-9 que han demostrado eficacia para reducir el estrés, mejorar la calidad de atención y aumentar la capacidad empática. Posiblemente, también existe imprecisión al momento de dar cuenta acerca del real alcance de la atención plena, exagerando sobre la universalidad de sus beneficios90. El mindfulness aplicado a la práctica médica es un camino, entre otros, y como tal puede ser de utilidad para algunos y para otros puede no serlo.

Existen organizaciones que integran el mindfulness, así como existen experiencias en instituciones en salud que demuestran que existen modelos y valores institucionales que promueven la resiliencia individual y colectiva78,91,92.

Conclusiones

La evidencia sugiere que un proceso clínico de excelencia debe incluir no sólo información anamnésica, de laboratorio o de medicina basada en la evidencia, sino también todos aquellos factores que promueven una relación clínica saludable y un proceso de toma de decisiones coordinado con los valores y preferencias del paciente.

Lograr mayores niveles de resiliencia individual, grupal e institucional es un desafío que incluye a todos los miembros de la fuerza laboral en salud y a las instituciones que los cobijan. Así aumentará la calidad de la atención al mismo tiempo que se reducirán los errores médicos, el estrés y el burnout.

El entrenamiento y el cultivo de una práctica médica que incorpora el mindfulness emerge como una vía valiosa para promover la resiliencia en salud. Si bien ya existen experiencias internacionales (Universidades de Rochester, McGill, Monash, Georgetown, etc.) y nacionales (Universidades Adolfo Ibáñez, Austral de Chile, Católica de Chile y del Desarrollo), poder contar con programas de formación continua para profesionales de la salud y modelos de educación transversal en la educación de estudiantes de Medicina y otras carreras de la salud, surge como una un desafío y una oportunidad para lograr una práctica resiliente en salud.

Agradecimientos

Álvaro Langer contó con el apoyo de la Iniciativa Científica Milenio del Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, proyecto “Núcleo Milenio para Mejorar la Salud Mental de Adolescentes y Jóvenes, Imhay”. Sebastián Medeiros y Álvaro Langer contaron con el apoyo de del Fondo de Innovación para la Competitividad (FIC) del Ministerio de Economía, Fomento y Turismo, a través de la Iniciativa Científica Milenio, ProyectoIS130005 (MIDAP).

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Correspondencia a: Dr. Álvaro Langer, Instituto de Estudios Psicológicos, Facultad de Medicina, Campus Isla Teja, 5090000 Valdivia. alvaro.langer@uach.cl

a

Psicólogo.

b

PhD.

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