El concepto de gratitud

Si bien el concepto se encuentra presente en todo el mundo y en todas las culturas, de una u otra forma, no se encuentra libre de controversia, existiendo diversos autores que lo han definido de diferentes maneras que pueden llegar a ser bastante disímiles, sin necesariamente ser dichas conceptualizaciones excluyentes entre sí^6-8. Ha sido descrita como un estado emocional, como un rasgo, como una respuesta de afrontamiento, como una virtud moral, como un hábito, como una actitud y como una orientación de vida, sin embargo, las dos aproximaciones más frecuente-mente utilizadas en investigación empírica son como rasgo o disposición y como estado afectivo^9,10. Como rasgo o disposición usualmente alude a la tendencia individual y generalizada a notar y experimentar aprecio por lo bueno en la vida, presentando aquellos con mayor gratitud disposicional una mayor tendencia a sentir gratitud con mayor frecuencia, intensidad y ante una mayor variedad de personas o estímulos⁸. Por su parte, la gratitud como estado emocional o afectivo alude a una sensación que surge cuando uno reconoce que ha obtenido un resultado valorado personalmente como positivo de una fuente externa^7,10. Generalmente implica que la persona percibe que recibe un beneficio valioso, sobre todo si no fue buscado, merecido, ganado o secundario a intenciones ocultas de un otro, esto ya sea en relación a un acto de generosidad por un benefactor concreto, o por otras fuentes impersonales como podrían ser un evento, la naturaleza o Dios^8,11,12.

La neurobiología de la gratitud

En general existen pocos estudios que aborden desde la perspectiva de la neurociencia la gratitud. La mayoría de los estudios existentes utilizaron como metodología de estudio resonancias magnéticas funcionales y con este método han asociado la gratitud a diferentes áreas cerebrales, las cuales pueden variar según se evalúe la gratitud como proceso afectivo, cognitivo, perceptivo o expresivo. Entre las áreas asociadas a la gratitud se han encontrado la corteza temporal superior derecha¹³, el giro temporal inferior derecho¹⁴, la corteza frontoparietal izquierda, la amígdala¹⁵ y la corteza cingulada anterior¹⁶, entre otras áreas, sin embargo, la más consistentemente asociada ha sido corteza prefrontal medial^13,16,17. Como soporte adicional al rol de esta última estructura en la gratitud, un estudio mostró que la práctica de ejercicios de gratitud puede inducir cambios en regiones de la corteza cerebral asociadas a recompensas cuyo valor depende del contexto, como la corteza prefrontal ventromedial, mientras que otro mostró que el uso de estimulación transcraneal con corriente continua en esta zona podría modificar los niveles de gratitud^18,19. En este sentido, se comprende la gratitud como un fenómeno en el que participan diversas áreas cerebrales involucradas en el proceso de reconocer, interpretar, valorar y responder a determinados estímulos, tanto cognitivos como emocionales, ya sean internos o externos.

Desde el punto de vista electroencefalográfico, hasta el momento no se ha podido identificar un patrón que permita diferenciar claramente la gratitud de otras emociones como la esperanza, el orgullo y la inspiración²⁰.

A nivel molecular se ha involucrado a los opiodes, las monoaminas y principalmente a la oxitocina. El primero es un sistema que se ha ligado tradicionalmente con el dolor, sin embargo, también se ha descrito que podría tener un rol en las relaciones sociales, el apego, la motivación y la gratitud, principalmente mediado por el receptor opiode mu²¹. En cuanto a monoaminas, se encuentra descrito que un polimorfismo del gen de la catecol-O-metiltransferasa (COMT), enzima encargada de degradar monoaminas, podría explicar un porcentaje de las variaciones en los niveles de gratitud entre individuos²².

Finalmente, la oxitocina es un neuropéptido clásicamente involucrado en la modulación y procesamiento de conductas sociales, el cual se ha ligado a la gratitud mediante estudios que han asociado una mayor gratitud con polimorfismos del gen CD38, que regula los niveles de oxitocina y con polimorfismos de su receptor acoplado a proteína G^23,24. Esta relación entre oxitocina y gratitud también es reforzada por el hecho de que experimentalmente la administración intranasal de oxitocina ha producido aumentos en la gratitud^25,26.

Potenciales beneficios de la gratitud en salud

La gratitud se ha asociado a mejores parámetros en salud física como disminución de marcadores proinflamatorios y aumento de la variabilidad de la frecuencia cardiaca en reposo²⁷, mejor funcionamiento cardiovascular²⁸, mejor calidad de sueño y disminución de la presión arterial²⁹, mejor respuesta inmune, menores niveles de HbA1c y a una menor cantidad de síntomas físicos en general³⁰.

Desde la perspectiva de la salud mental, se ha asociado a resultados como mayores niveles de emociones positivas, satisfacción vital y conductas prosociales^7,31 y a menores niveles de estrés en embarazadas³², sintomatología depresiva^8,31,33, angustia ante la muerte³⁴, distorsiones cognitivas asociadas al peso y a la imagen corporal³⁵, sintomatología asociada al estrés³⁶, psicopatología en general³⁷, sintomatología ansiosa³⁸, consumo de sustancias³⁹ y suicidalidad⁴⁰. Además, se ha asociado a una mejor calidad de vida y a una mayor adherencia a tratamiento⁴¹. Incluso se ha visto que intervenciones centradas en la gratitud podrían ser utilizadas en pacientes suicidas, con resultados promisorios, al menos en el corto plazo, en parámetros tan relevantes en esta población como la desesperanza⁴². Finalmente, también se ha descrito que podría utilizarse como complemento a la psicoterapia, mejorando los resultados de esta⁴³.

Desde la perspectiva de sus cercanos, los amigos y familiares tienden a reportar que quienes practican la gratitud se ven más felices, es más grato compartir con ellos y, en general, se les considera más optimistas, confiables y dispuestos a ayudar⁸.

Además de los beneficios descritos anteriormente en población general y clínica, una revisión reciente, que incluyó más de 32 artículos, exploró la gratitud en pacientes, familiares de estos y en profesionales de la salud. Esta mostró que, en general, los pacientes y familiares de estos son agradecidos por los cuidados que entrega el equipo de salud, particularmente si fue en momentos vulnerables, si se mostró preocupación real por la persona o si respondió adecuadamente a una necesidad particular, destacando principalmente las habilidades interpersonales por sobre las técnicas en los equipos. También mostró que cuando los profesionales de la salud perciben la gratitud de sus pacientes y se sienten agradecidos, mejora su bienestar, disminuyen sus niveles de burnout, incrementa su motivación y se promueve el desarrollo de una práctica profesional más plena y reflexiva, entre otros beneficios¹⁰.

En relación a lo anterior, podemos dar cuenta de la importancia de promover gratitud en los equipos y en la atención de salud, lo cual se ha visto que es posible mediante intervenciones concretas, las que tendrían ventajas en su aplicación en profesionales de la salud respecto de otras intervenciones, como el poder ser autoaplicadas, demandar poco tiempo y no ser estigmatizantes³³.

La medición de la gratitud

Se han desarrollado numerosos instrumentos para medir la gratitud dependiendo de cómo se le conceptualice (ej: como rasgo vs como afecto). Esto último no es menor, dado que la forma de conceptualización y de medición puede influir en las conclusiones de los estudios. Por ejemplo, se ha visto que los estudios que examinan la gratitud como un estado afectivo tienden a reportar tamaños de efecto más grandes que aquellos que la miden como rasgo, y aquellos que evalúan la gratitud en respuesta a un estímulo concreto tienden a mostrar un tamaño de efecto mayor que aquellos enfocados en la gratitud en general en cuanto a la apreciación de lo que es valorado en la vida⁷.

Para medir la gratitud, generalmente se utilizan escalas, siendo las más habitualmente utilizadas en investigación las siguientes: The Gratitude Resentment and Appreciation Scale (GRAT), el Gratitude Questionnaire-6 item (GQ-6) y The Gratitude Adjective Checklist (GAC). Estas contarían con buena confiabilidad según un metaanálisis reciente, aunque otros parámetros psicométricos podrían requerir de mayor evaluación⁴⁴. Las 3 escalas son autoaplicadas, midiendo las primeras 2 la gratitud como variable disposicional, mientras que la tercera podría medirla como estado afectivo o como variable disposicional, según el intervalo de tiempo que se indique en las instrucciones⁴⁵. La más usada en diferentes países y contextos es el GQ-6, el cual consta de 6 ítems en un formato de respuesta de tipo Likert, puede ser autoaplicado y se ha visto que su confiabilidad no se ve influida en relación a si es administrada online o por papel⁴⁴. Este, además, tendría la ventaja en nuestro medio de encontrarse validado para población chilena^46,47.

La indicación de la gratitud

Una primera pregunta a definir sería si la gratitud es potenciable y si existen intervenciones dirigidas a promover la gratitud que realmente sirvan más allá de los estudios aislados o de las percepciones de los involucrados. Teniendo en cuenta este punto, cabe destacar dos metaanálisis recientes, que mostraron que las intervenciones en gratitud podrían producir resultados favorables en cuanto a aumento del bienestar en sus distintos componentes, incluida la gratitud, y disminución del malestar psicológico, por ejemplo, de sintomatología depresiva, al menos de forma comparable a otras intervenciones que habitualmente requieren de mayores recursos, con tamaños de efecto al menos pequeños^48,49. Esto requeriría de más y mejores estudios para poder afirmarse a ciencia cierta, sin embargo, considerando los potenciales beneficios, escasos riesgos, capacidad de complementar otros tratamientos, lo sencillo y lo costo-efectivo de las intervenciones, probablemente, la evidencia existente justifica considerar su posible utilización en clínica.

En cuanto a su mecanismo de acción, se ha planteado la hipótesis que su efecto en el bienestar podría estar relacionado con el hecho de que mejora el afrontamiento del estrés mediante el apoyo social, afrontamiento activo y el optimismo, disminuye la presencia de emociones negativas como la envidia, resentimiento, comparación social y el remordimiento, reduce el consumismo, aumenta el acceso a memorias positivas y podría aumentar el bienestar espiritual, entre otros mecanismos³³. Se ha descrito también que el mecanismo por el cual la gratitud podría producir sus efectos a nivel de la salud física podría ser indirectamente a través de la reducción de otros elementos como el estrés y la sensación de soledad⁵⁰.

La gratitud puede ser sentida, expresada o reforzada de formas muy diversas que pudiesen servir como eventuales indicaciones, como palabras verbalizadas, escritas, abrazos, regalos y psicoeducación respecto del tema, entre otras formas^6,8. Dentro de esta diversidad, las intervenciones más frecuentemente utilizadas en estudios empíricos son⁴⁸:

En cuanto a su efectividad, se ha visto que ambas intervenciones podrían ser eventualmente equivalentes³¹. Pese a lo anterior, se debe considerar que se ha descrito que las personas tienden a preferir los diarios de gratitud, dado que la carta de gratitud cuenta con la posibilidad de un resultado negativo al entregar la carta, y en relación a esto genera una sensación de vulnerabilidad asociada a que, eventualmente, el bienestar personal depende de un otro y de su reacción, es decir, se percibe con un menor autocontrol y de un eventual costo mayor respecto del diario, lo que suele dificultar que las personas inicien y se comprometan con la actividad⁵¹. Además, las personas tienden a subestimar los beneficios y sobreestimar las consecuencias negativas posibles de expresar su gratitud por este medio⁵².

En cuanto a la “dosis” de estos ejercicios, se ha visto que entre más tiempo se persista en la actividad, esta podría producir mayores efectos, por lo que los estudios suelen sugerir su realización durante varias semanas, sin embargo, la frecuencia, día, horario, longitud o tiempo concreto que debe dedicarse a cada una de las actividades han sido reportadas de forma variable en diversos estudios, sin contarse aún con alguna posología claramente superior a otra⁴⁸. Pese a esto, se ha visto que para maximizar el efecto de las intervenciones en gratitud es recomendable que la persona se encuentre motivada a realizarla, realice una actividad con efectividad demostrada e, idealmente, vaya realizando variaciones a la actividad para disminuir la adaptación hedónica, por lo que probablemente la frecuencia, tiempo dedicado, longitud, horario y forma de la actividad deban ajustarse, al menos parcialmente, a cada persona⁵³. Además, se ha visto que poblaciones específicas podrían obtener un mayor beneficio, como aquellas con mayores niveles de sintomatología depresiva y menores niveles de gratitud basales^54,55.

En el entendido que toda intervención puede llegar a tener algún tipo de efecto adverso, las intervenciones en gratitud no son una excepción. En la literatura se ha descrito que en relación a la gratitud, la persona podría sentirse transitoriamente incómoda, culpable, avergonzada o en deuda⁵⁶. Además, se ha descrito que en relación a sentirse agradecida en una situación injusta o perjudicial podría no realizar alguna acción correctiva pertinente^6,57. Finalmente, se ha descrito también que los ejercicios de gratitud pudiesen estar contraindicados en pacientes con trastornos por uso de alcohol, bebedores frecuentes, cuyo objetivo terapéutico sea la abstinencia⁵⁸.

Consideraciones a futuro en torno a la gratitud y la clínica

Aunque el estado actual del conocimiento en torno a la gratitud impresiona auspicioso, aún existen múltiples desafíos para su óptima implementación en la clínica. Por ejemplo, se debe determinar si hay algún momento, frecuencia, intensidad o variedad de intervención de gratitud que maximice sus beneficios, si existen umbrales definibles de exceso o déficit de gratitud, si existen intervenciones que pudiesen tener mejores resultados que las descritas, y cómo interactúan las intervenciones de gratitud con otras variables⁵³. También se ha visto que la percepción, la expresión y los beneficios que se pueden obtener de la práctica de la gratitud podrían variar en relación a aspectos como el género⁵⁹, la etapa de la vida⁶⁰, la cultura⁶¹ y los niveles basales de psicopatología y de gratitud de las personas⁵⁴. Estos desafíos, más que desalentar los avances en el campo de la gratitud y su uso clínico, debiesen ser un estímulo a realizar mayores estudios considerando lo costo-efectivas que son las intervenciones en gratitud y que, eventualmente, podrían potenciar los efectos de tratamientos ya existentes, desde la perspectiva del bienestar.