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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.6 Santiago jun. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000600762 

Artículos de Revisión

¿La periodontitis crónica modifica la morbilidad de la artritis reumatoide?: Aspectos clínicos y moleculares. Una revisión sistemática

Association between chronic periodontitis and rheumatoid arthritis. A systematic review

Schilin Wen1  a

Víctor Beltrán1  ab

Alejandra Chaparro2  ac

Francisco Espinoza3 

Juan Pablo Riedemann4 

1Centro de Investigación e Innovación en Odontología Clínica (CIDIC), Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile

2Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes. Santiago, Chile

3Unidad de Reumatologia, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Santiago, Chile

4Unidad de Reumatologia, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Temuco, Chile

ABSTRACT

Rheumatoid arthritis (RA) and chronic periodontitis (CP) may be related due to a bidirectional etiology. The evidence shows that CP could alter the clinical course of RA. We performed a systematic search to determine if CP alters the morbidity of RA, analyzing its clinical and molecular aspects. Of 552 initial articles found, 16 were selected for a thorough review. There is a greater prevalence of CP in patients with RA. Patients with RA have significantly higher values of periodontal clinical parameters than healthy controls. Arthritis activity is significantly greater in patients who suffer from CP and decreases with nonsurgical periodontal treatment. There is a significant relationship between the severity of CP and RA activity.

Key words: Arthritis, Rheumatoid; Chronic Periodontitis; Comorbidity

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, autoinmune e inflamatoria que afecta principalmente a las articulaciones sinoviales1. Presenta una incidencia entre 0,5% y 1%2 a nivel global y a nivel nacional su prevalencia en población mayor a 15 años se aproxima a 0,46%3.

La AR se caracteriza por una disminución de la actividad física, deterioro en la calidad de vida y riesgo acumulativo de comorbilidades, lo que la convierte en una afección de gran impacto para el individuo y la sociedad4. En virtud de lo anterior, es primordial establecer los factores que influyen en su etiología y los factores de riesgo implicados en su desarrollo. La edad avanzada, tabaquismo regular, diabetes mellitus, obesidad y osteoporosis se han asociado positivamente con AR5.

Para determinar la actividad de la AR se emplean diversos índices. El puntaje de actividad de la enfermedad para artritis reumatoide o DAS 28 (por las siglas del inglés Disease Activity Score) es uno de los más utilizados e incluye el número de articulaciones inflamadas o sensibles de entre 28 articulaciones posibles, la evaluación global por el paciente y marcadores de inflamación que pueden ser la proteína C reactiva (PCR) o la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VHS)6. De acuerdo a sus resultados, que pueden ir de 0 a 9,4, permite la clasificación de la AR en: remisión de la enfermedad (< 2,6), actividad baja (≥ 2,6 y < 3,2), moderada (3,2 a 5,1) o alta (> 5,1)7.

Otros índices de actividad de enfermedad son el Clinical Disease Activity Index (CDAI) y el Simplified Disease Activity Index (SDAI). Ambos también incluyen el número de articulaciones inflamadas y sensibles (de entre 28 posibles), una evaluación global por el paciente y una evaluación global del médico (CDAI). Si además se agrega un marcador de inflamación como la PCR, se denomina índice de actividad simplificado de la enfermedad (SDAI)8. Sus resultados permiten clasificar el estado de la enfermedad como en actividad alta (> 22), moderada (10 a 22), baja (< 10) y en remisión (< 2,8)9.

Por otra parte, la periodontitis crónica (PC) es también una afección inflamatoria crónica ampliamente extendida en la población, caracterizada por la destrucción del tejido de soporte óseo de los dientes y que en sus formas graves puede causar la pérdida de estos10. El 75% del gasto por concepto de enfermedades dentales se destina al tratamiento de la periodontitis, afectando a 11% de la población adulta mundial11. A nivel nacional, se ha observado que el número de sitios con pérdida de inserción mayor a 6 mm es 38,7% en población adulta joven y 69,4% de los sitios en el adulto mayor12.

Su etiología es causada por patógenos periodontales, principalmente bacterias de tipo anaerobias Gram (-), que logran colonizar y organizarse en un biofilm subgingival causando disbiosis en el hospedero susceptible. Entre las bacterias patógenicas que conforman este biofilm, Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) sintetiza la enzima peptidil arginina deiminasa (PAD), que en condiciones inflamatorias patológicas se ha relacionado con la disminución o perdida de la tolerancia inmune a proteínas citrulinadas, favoreciendo el desarrollo de AR en individuos susceptibles13. Además, se ha sugerido que la PC estaría involucrada en la producción de anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA)14, un marcador específico de la AR que se puede detectar incluso años antes del inicio de la enfermedad y su presencia se correlaciona fuertemente con gravedad de la AR15,16.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar si la PC puede modificar la morbilidad de la AR, a través del análisis de los aspectos clínicos y moleculares implicados en la etiopatogenia de ambas patologías.

Material y Método

Se utilizó la base de datos MEDLINE y en una primera etapa se realizó una búsqueda sensible utilizando términos MeSH y términos libres con las palabras claves “rheumatoid arthritis”, “chronic periodontitis” y “periodontitis”, en la que se utilizaron operadores booleanos (AND y OR), obteniéndose 552 artículos en total.

A continuación, 2 revisores de manera independiente evaluaron cada uno de los títulos y resúmenes, eliminando los duplicados y aplicando los criterios de selección: 1) Estudios observacionales y clínicos de los últimos 10 años: desde enero de 2008 a junio de 2018; 2) en humanos; 3) estudios que evaluaran la relación entre PC y la morbilidad de AR y 4) en idioma inglés. De esta selección se obtuvieron 43 artículos. Luego se realizó el análisis de texto completo, descartándose 27 artículos por no tener relación con el objetivo específico de estudio. Finalmente, 16 artículos fueron seleccionados por atingencia al objetivo del estudio (Figura 1).

Figura 1 

Resultados

1. Aspectos clínicos de la asociación

1.1. Datos epidemiológicos (Tabla 1)

Tabla 1 Datos epidemiológicos en relación a AR y PC 

Autor Objetivo de estudio Población de estudio Características de la población con AR Resultados
Rosamma J, et al 2012 Investigar la posible asociación entre AR y PC y determinar si la ocurrencia y la gravedad de la PC es mayor en sujetos con AR que en sujetos sin AR 100 pacientes con AR; 112 controles sanos 76% mujeres Edad media: 46,54 ± 8,5 años El 58% de los pacientes con AR y el 7,2% de los controles sanos padecía PC moderada Mayor prevalence PC moderada en pacientes con AR, en comparación a controles sanos El Odds ratio relativo para PC moderada a severa fue 3.055
Menke de Smit, et al. 2012 Comparar respuestas Inmunes en pacientes con AR, con y sin PC, en relación a la presencia de R gingivalis cultivable en placa subgingival y ver si la asociación PC-AR depende de P. gingivalis. Se determinan datos de prevalencia PC 95 pacientes con AR; 420 sujetos de grupo control 23% fumadores 68% mujeres Edad media: 56 ±11 años El 43% de los pacientes con AR y el 18% del grupo control tuvo PC moderada El 27% de los pacientes con AR y el 12% del grupo control tuvo PC grave PC moderada y grave son más prevalentes en pacientes con AR en comparación al grupo control (p < 0,001)
Mikuls T, et al. 2014 Evaluar factores de riesgo de AR-PC que expliquen la relación, e Investigar la asociación de PC y P. gingivalis con las características de la enfermedad. Se determinan datos de prevalencia PC 287 pacientes con AR; 330 controles sanos 78% mujeres Edad promedio: 59 años El 35% de los pacientes con AR y el 26,4% de controles sanos tuvo PC Mayor prevalencia de PC en pacientes con AR en comparación a controles sanos (p = 0,022)
Lee JY, et al. 2015 Evaluar el nivel sérico de anti-P. gingivalis y anti-ENO1 humana en pacientes con AR y ver asociación con gravedad de PC y la actividad de AR Se determinan datos de prevalence PC 248 pacientes con AR; 85 controles sanos 87,9% mujeres Edad media: 60,1 ± 0,7 años El 61,7% de los pacientes con AR y el 32,9% de controles sanos tuvo PC moderada Mayor prevalencia PC moderada en pacientes con AR en comparación a controles sanos (p < 0,005)
Choi IA, et al. 2015 Investigar la asociación entre la gravedad de la periodontitis y la manifestación clínica de la AR Se determinan datos de prevalence PC 264 pacientes con AR; 88 controles sanos 87,5% mujeres Edad media: 58,2 ± 12,0 años El 61% de los pacientes con AR y el 34,1% de los controles tuvo PC moderada Mayor prevalence PC moderada en pacientes con AR, en comparación a controles sanos (p < 0,001)
Chou YY, et al. 2015 Investigar el riesgo de AR asociado a la exposición a PC 1.000.000 de participantes seleccionados al azar: 628.628 pacientes con periodontitis; 168.842 pacientes sin periodontitis No se especifica Riesgo de AR en pacientes con PC es 1,33 (IC del 95% 1,08-1,64)
Mobini M, et al. 20157 Evaluar el estado periodontal de pacientes ambulatorios con AR Se determinan datos de prevalence PC 74 pacientes con AR 91,9% mujeres Edad media 47,01 ± 8,1 años 98,6% son usuarios de glucocorticoides El 63,5% de los pacientes con AR tuvo PC y el 12,2% PC moderada-severa

AR: Artritis reumatoide; PC: Periodontitis crónica; R gingivalis’. Porphyromonas gingivalis; ENO: enzima enolasa; IC: Intervalo de confianza.

Uno de los estudios analizados determinó que la ocurrencia y la gravedad de la PC son mayores en sujetos con AR, observándose que la PC moderada fue más prevalente en pacientes con AR (58%), en comparación con el grupo control (7,2%)17. Similares fueron los resultados obtenidos por Menke de Smit et al.18 que evaluaron la condición periodontal en 95 pacientes con AR, utilizando el índice de detección periodontal holandés para necesidades de tratamiento (DPSI), el cual evalúa sangrado al sondaje, nivel de inserción clínica y profundidad al sondaje. Los resultados indican que 43% de los pacientes con AR presentaba PC moderada y 27% presentaba PC grave, siendo más prevalentes en AR en comparación con controles sanos (p < 0,001).

Mikuls et al.19 observaron que 35% de los pacientes con AR y 26,4% de controles sanos presentaron PC. Por tanto, la prevalencia de PC en pacientes con AR fue también mayor en comparación con los controles (p = 0,022).

Similares fueron los resultados de Lee et al.20 y Choi et al.21, en los cuales la PC moderada fue observada en 61,7% y 61% de los pacientes con AR, respectivamente (p < 0,001). Estos resultados han sido confirmados recientemente en el estudio de Mobini et al.22, donde 63,5% de los pacientes con AR padecía PC y 12,2% PC moderada-grave, siendo la PC más prevalente en AR en compara-ción con controles. Por otra parte, Chou et al.23 investigaron el riesgo de AR asociado a la exposición a PC en una cohorte compuesta por un millón de participantes seleccionados al azar durante el año 2010 en Taiwán. El riesgo de AR reportado en pacientes con PC fue 1,33 (IC del 95% 1,08-1,64).

1.2. Relación entre PC y actividad de AR (Tabla 2)

Mikuls et al.19 evaluaron la actividad de artritis utilizando el índice DAS28 en 287 pacientes con AR. Los resultados muestran que aquellos pacientes con PC obtuvieron mayores puntajes en índice DAS28, mayor recuento de articulaciones sensibles y mayor daño radiográfico en comparación con los pacientes sin PC.

Tabla 2 Relación entre PC y actividad de AR 

Autores Objetivo de estudio Población de estudio Características de la población AR Criterios exclusión Dg. PC Dg. AR Resultados
Menke de Smit, et al. 2012 Comparar respuestas Inmunes en pacientes AR, con y sin PC, en relación a la presencia de P. gingivalis cultivable en placa subgingival y ver si la asociación PC-AR depende de P. gingivalis 95 pacientes con AR; 420 sujetos de grupo control 23% fumadores 68% mujeres Edad media: 56 ±11 años < 18 años, edentulismo, diabetes mellitus, enfermedad activa de la tiroides, Infecciones no orales, malignidad, Infarto, ACV < 6 meses antes del estudio, embarazo, lactancia, antibióticos últimos 3 meses BOP, PPD y CAL evaluados Según criterios ACR DAS28 más altos en pacientes con AR y PC grave, en comparación a aquellos sin PC o con PC moderada (p < 0,001)
Rosamma J, et al. 2012 Determinar la posible asociación entre AR y periodontitis 100 pacientes con AR; 112 controles sanos 76% mujeres Edad media: 46,54 ± 8,5 años Enfermedades sistémicas que modifican estado periodontal, tabaquismo, antibióticos últimos 3 meses, terapia periodontal últimos 6 meses Evaluación de dientes perdidos, GI, índice OHI-S, PPD y CAL Según criterios ARA Sin asociación entre actividad de AR y la gravedad de la enfermedad periodontal (p > 0,05)
Mikuls T, et al. 2014 Evaluar factores de riesgo de AR-PC que expliquen la relación, y evaluar la asociación PC y P. gingivalis con las características de la enfermedad 287 pacientes con AR; 330 controles sanos 78% mujeres Edad promedio: 59 años Tetraciclina o antibiótico los últimos 6 meses, profilaxis antibiótica, menos de 9 dientes posteriores presentes CAL ≥ 6 mm en 2 o más dientes, y uno o más sitios con PPD ≥ 5 mm Según criterios ACR Mayor puntaje DAS28-PCR (p = 0,045), recuentos de articulaciones sensibles (p = 0,004), y daño radiográfico (p < 0,05) en pacientes con PC en comparación a controles sanos
Lee JY, et al. 2015 Evaluar nivel sérico de anticuerpo contra P. gingivalis y anticuerpo contra ENO1 en AR, y ver asociación con gravedad de PC y la actividad de AR 248 pacientes con AR; 85 controles sanos 87,9% mujeres Edad media: 60,1 ± 0,7 años Menos de 1 5 dientes presentes PPD > 4 mm PI, GI, BOP, CAL también evaluados, según criterios de la Clasificación de la Academia Estadounidense de Periodoncia 2004 Según criterios ACR No hubo correlación significativa entre anticuerpo contra P. gingivalis y actividad de AR (índice DAS28) p > 0,05
Hashimoto M, et al. 2015 Evaluar si la PC y P. gingivalis en biofilm subgingival se asocian a la AR en la fase preclínica en pacientes con AR 72 pacientes con AR preclínica (Altralgia) 29,2% fumadores 90,3% mujeres Edad media: 53,4 ± 14,9 años Osteoartritis sin signos o síntomas de sinovitis Inflamatoria, menos de 10 dientes presentes, uso de antibióticos dentro de un mes antes de la visita, uso fármacos sintéticos, anti-reumáticos o glucocorticoides Número de dientes presentes, PPD, CAL, BOP, IG, PI fueron evaluados según criterios expuestos en el 5o Workshop Europeo de Periodoncia Según criterios ACR/EULAR PC se asocia significativamente a la actividad artrítica (índice SDAI) (p = 0,02) y a mayor riesgo de tratamiento con metotrexato en comparación a pacientes sin PC (p = 0,03)

AR: Artritis reumatoide; PC: Periodontitis Crónica; ACR: Colegio Americano de Reumatologia; EULAR: Liga Europea Contra el Reumatismo; ARA: Asociación Americana de Reumatismo; P. gingivalis: Porphyromonas gingivalis: OHI-S: índice simplificado de higiene oral; PI: índice de placa; GI: índice gingival; PPD: Profundidad de sondaje; BOP: Sangrado al sondaje; CAL: Nivel de Inserción clínica; ENO: enzima enolasa; PCR: Proteína C Reactiva; Dg: Diagnóstico; DAS28: Puntaje de actividad de enfermedad; SDAI: índice de actividad de la enfermedad simplificado; ACV: Accidente cerebro vascular.

En otro estudio realizado en 95 pacientes con AR, se observó que aquellos sujetos con PC grave presentaron mayores puntajes en comparación con los pacientes con PC moderada o sin PC (p < 0,001)18.

Hashimoto et al.24 evaluaron si PC y P. gingivalis se asociaban a la actividad de AR durante la fase preclínica de la enfermedad. En 72 pacientes con altralgia, que no se encontraban en tratamiento para la AR, se observó que aquellos sujetos con PC presentaron mayor actividad de AR y, por lo tanto, un riesgo aumentado de indicación del medicamento metotrexato, incluso después del ajuste de factores de variables confundentes.

1.3. Relación entre parámetros clínicos periodontales y AR (Tabla 3)

Los parámetros clínicos analizados fueron índice de placa (PI), índice gingival (GI), profundidad de sondaje (PPD), sangrado al sondaje (BOP), nivel de inserción clínica (CAL) e índice de higiene oral simplificado (IHO-S). Existen hallazgos interesantes en cuanto a los parámetros clínicos periodontales. Se han observado mayores valores en pacientes con AR en comparación con controles sanos17,20. Pacientes con AR presentan mayor porcentaje de sitios con PPD mayor o igual 5 mm en relación a controles19. Además, estos índices de inflamación y destrucción periodontal se correlacionan positivamente con la actividad de AR medida por DaS28 (p < 0,01)25. Sin embargo, existen estudios recientes en los que no se ha observado relación22,26.

Tabla 3 Relación entre AR y parámetros clínicos periodontales 

Autores Objetivo de estudio Población de estudio Características de la población AR Criterios exclusión Dg. PC Dg. AR Resultados
Rosamma J, et al. 2012 Determinar la posible asociación entre AR y PC 100 pacientes con AR; 112 controles sanos 76% mujeres Edad media: 46,54 ± 8,5 años Enfermedades sistémicas que modifican estado periodontal, tabaquismo, antibióticos últimos 3 meses, terapia periodontal últimos 6 meses Evaluación de dientes perdidos, GI, índice OHI-S, PPD y CAL Según criterios ARA El promedio de los valores de GI, OHI-S, PPD y CAL en AR fue mayor en comparación a controles sanos (p < 0,05)
Biyikoğlu B, et al. 2013 Evaluar los efectos y resultados clínicos de la terapia periodontal no quirúrgica sobre los niveles de IL-1 b y TNF-α en pacientes con AR y PC y en pacientes con PC sin AR. Se evalúan también hallazgos clínicos periodontales 1 5 pacientes con AR y PC; 1 5 pacientes con PC sin AR Se Incluyen fumadores 60% mujeres Edad media: 52,65 ± 9,94 años Enfermedad sistémica diferente a AR que afecte el estado periodontal, antibióticos últimos 3 meses, tratamiento periodontal últimos 6 meses. Menos de 10 dientes presentes Según criterios expuestos en el Workshop Internacional para la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales (Armitage GC 1999) Según criterios ACR DAS28 se correlacionó positivamente con todos los índices periodontales clínicos examinados (PPD, CAL, BOP y PI) (p < 0,01)
Mikuls T, et al. 2014 Evaluar factores de riesgo de AR-PC que expliquen la relación; y asociación PC y P. gingivalis con las características de la enfermedad AR 287 pacientes con AR; 330 controles sanos 78% mujeres Edad promedio: 59 años Tetraciclina o antibiótico los últimos 6 meses, profilaxis antibiótica, menos de 9 dientes posteriores presentes CAL ≥ 6 mm en 2 o más dientes y uno o más sitios con PPD ≥ 5 mm Según criterios ACR En comparación a controles sanos, los casos de AR (p = 0,026) y los casos anti-CCP + (p = 0,005) demostraron mayor % de sitios con PPD ≥ 5 mm (p = 0,060)
Lee JY, et al. 2015 Evaluar nivel sérico de anticuerpo contra P. gingivalis y anticuerpo contra ENO1 humano en pacientes con AR, y ver asociación con la gravedad de PC y la actividad de AR 248 pacientes con AR; 85 controles sanos 87,9% mujeres Edad media: 60,1 ± 0,7 años Menos de 15 dientes presentes PPD> 4 mm PI, GI, BOP, CAL también evaluados, según criterios de la Clasificación de la Academia Estadounidense de Periodoncia 2004 Según criterios ACR Correlación significativa entre títulos de anticuerpo contra P. gingivalis y valores de GI (p = 0,038), PPD (p = o,004), BOP (p = 0,004) y CAL (p = 0,002) en pacientes con AR
Mobini M, et al. 2017 Evaluar el estado periodontal de pacientes ambulatorios con AR 74 pacientes con AR 91,9% mujeres Edad media: 47,01 ± 8,1 años 98,6% usuarios de glucocorticoides Antibióticos últimos 3 meses, tabaquismo, diabetes mellitus y embarazo PPD, GI, CAL, PI evaluados Según criterios ACR Sin asociación entre la actividad de AR (índice DAS28) y hallazgos periodontales (número de dientes presentes, CAL, PI, PPD o GI) (p > 0,05)

AR: Artritis reumatoide; PC: Periodontitis crónica; ACR: Colegio Americano de Reumatologia; ARA: Asociación Americana de Reumatismo; R gingivalis: Porphyromonas gingivalis; OHI-S: índice simplificado de higiene oral; PI: índice de placa; GI: índice gingival; PPD: Profundidad de sondaje; BOP: Sangrado al sondaje; CAL: Nivel de Inserción clínica; CCP: Péptido citrulinado cíclico; TNF-α: Factor de necrosis tumoral alfa; ENO: enzima enolasa; IL: Interleucina; Dg: Diagnóstico; DAS28: Puntaje de actividad de enfermedad.

Choi et al.21 observaron que BOP y GI se correlacionaron con la duración de la AR (p < 0,001), no así PPD y CAL, que no mostraron diferencias significativas. Es interesante mencionar que en el mismo estudio, los pacientes con AR crónica (que tenían una duración de AR mayor o igual a 10 años) mostraron valores de GI y BOP significativamente más altos (p < 0,001) que los controles, a diferencia de los pacientes con AR temprana (con una duración de AR menor a 1 año) que no mostraron resultados significativos. Esto reafirma el elevado nivel de inflamación presente en etapas avanzadas de la enfermedad.

1.4. Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico en AR (Tabla 4)

Se ha observado que la actividad de AR medida por DAS28 disminuye luego de la terapia periodontal no quirúrgica25,27. En este contexto, Erciyas et al.28 estudiaron los efectos del tratamiento periodontal en los parámetros periodontales clínicos y en los reactantes de fase aguda de pacientes con AR de actividad baja y moderada-alta de la enfermedad. En ambos grupos se observó una disminución de PCR y VHS a los 3 meses de tratamiento.

Tabla 4 Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico en AR 

Autores Objetivo de estudio Población de estudio Características de la población AR Criterios exclusión Dg. PC Dg. AR Resultados
Pinho MN, et al. 2009 Analizar la asociación entre PC y AR, y si el tratamiento periodontal no quirúrgico tiene algún efecto sobre la actividad de AR 15 pacientes con AR y PC, en tratamiento periodontal no quirúrgico; 15 pacientes con AR y PC, sin tratamiento periodontal no quirúrgico 15 pacientes con AR y prótesis total; 15 pacientes con PC en tratamiento periodontal no quirúrgico; 15 controles sanos 60% mujeres Edad promedio: 50 años Tabaquismo, embarazo, lactancia, enfermedad sistémica distinta a la AR, uso de antibióticos últimos 3 meses 2 o más dientes con CAL ≥ 6 mm y 1 o más dientes con PPD ≥ 5 mm Según criterios ACR En pacientes con PC que recibieron tratamiento periodontal no quirúrgico, los niveles de VHS (p = 0,0019) y PCR (p = 0,0015) fueron mayores en pacientes con AR en comparación a pacientes sin AR, a los 6 meses de tratamiento
Erciyas K, et al. 2012 Evaluar efecto del tratamiento periodontal no quirúrgico en hallazgos clínicos periodontales y en niveles de mediadores Inflamatorios de pacientes con PC y AR de baja o moderada a alta actividad 30 pacientes con PC y AR de actividad moderada a alta; 30 pacientes con PC y AR de baja actividad. Todos fueron sometidos a terapia periodontal no quirúrgico (instrucción de higiene oral, destartraje supragingival y pulido radicular) 78% mujeres Edad media: 42,60 ± 10,97 años Terapia periodontal 6 meses antes del examen, enfermedad sistémica distinta de la AR, tabaquismo, menos de 18 dientes presentes y uso de antibióticos últimos 3 meses Según clasificación del Workshop Internacional para la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales (Armitage GC 1999) Según criterios ARA 1988 Niveles de VHS y PCR, actividad de AR (DAS28), % de sitios con PPD ≥ 5 mm, asi como los valores de CAL, BOP y PI, mostraron una reducción significativa a los 3 meses de tratamiento periodontal no quirúrgico en ambos grupos (p < 0,001)
Bıyıkoğlu B, et al. 2013 Evaluar los efectos y resultados clínicos de la terapia periodontal no quirúrgica sobre los niveles de IL-1 β y TNF-α en suero de pacientes con AR y PC y en pacientes con PC sin AR 1 5 pacientes con AR y PC; 1 5 pacientes con PC sin AR. Todos fueron sometidos a tratamiento periodontal no quirúrgico (Instrucción de higiene oral, destartraje supragingival y pulido radicular) Se incluyen fumadores 60% mujeres Edad media: 52,65 ± 9,94 años Enfermedad sistémica diferente a AR que afecte el estado periodontal, antibióticos últimos 3 meses, tratamiento periodontal últimos 6 meses. Menos de 10 dientes presentes Según criterios expuestos en el Workshop Internacional para la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales (Armitage GC 1999) Según criterios ACR Actividad de AR (índice DAS28) disminuyó significativamente después de la terapia periodontal no quirúrgica en pacientes con AR y PC (p < 0,01)
Monsarrat P, et al. 2013 Evaluar el efecto del tratamiento periodontal no quirúrgico en los parámetros biológicos y clínicos de los pacientes con AR 40 sujetos con AR en tratamiento periodontal no quirúrgico (destartraje sub y supra gingival, pulido radicular, farmacoterapia sistémica y local e Instrucción en higiene oral) No se especifican Riesgo de Infección, diabetes desequilibrada, uso de marcapasos, antitrombótico o antibióticos, hipersensibilidad a la clorhexidina, embarazo, lactancia Al menos 1 sitio con PPD ≥ 4 mm y al menos 4 dientes con CAL ≥ 3 mm Según criterios ARA 1987/ EULAR Diferencias significativas en actividad de AR (índice DAS28) al final del período de seguimiento (p < 0,05)
Caio V.G. Roman-Torres, et al. 2015 Evaluar eficacia de terapia periodontal en pacientes con AR y PC leve, a través de parámetros clínicos periodontales y pruebas de laboratorio 12 pacientes con AR; 12 controles sanos Todos fueron sometidos a terapia periodontal no quirúrgico, destartraje supragingival, antibioterapia e instrucción de higiene oral) 100% mujeres Edad media: 45,38 años Antibióticos o procedimiento dental realizado los últimos 6 meses, fumadores PPD, PI,BOP fueron evaluados. Análisis radiográfico Evaluación de VHS y PCR, Intensidad del dolor, movilidad articular y función Sin diferencias en niveles de PCR y VHS entre pacientes con AR y controles sanos después de terapia (p > 0,005)
Shimada A, et al. 2016 Evaluar niveles séricos Ig anti-CCP e Ig anti-PPAD y expresión endógena de PAD-4 en pacientes con AR y en controles, antes y después de terapia periodontal no quirúrgica 52 pacientes con AR. (26 pacientes con AR recibieron terapia periodontal no quirúrgica: destartraje supragingival e instrucción de higiene oral) 26 controles sin AR Se considera a fumadores 84,6% mujeres Todos usuarios de corticoides y FARME Diabetes mellitus, embarazo, historial o presencia de tratamiento periodontal los 3 meses previos; < 1 5 dientes presentes Al menos 1 sitio con CAL ≥ 3 mm; gravedad de la periodontitis según clasificación de la AAP Según criterios ACR/EULAR No disminuyó IgG anti-CCP, IgG anti-PPAD y PAD-4 después de 2 meses de tratamiento, sin embargo, el destartraje supragingival disminuyó la actividad de la AR (índice DAS28-PCR) (p < 0,05)

AR: Artritis reumatoide; PC: Periodontitis crónica; FARME: Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad; ACR: Colegio Americano de Reumatologia; EULAR: Liga Europea Contra el Reumatismo; ARA: Asociación Americana de Reumatismo; PAD: Peptidil arginina deiminasa; PPAD: Porphyromonas gingivalis Peptidil arginina deiminasa; PI: índice de placa; PPD: Profundidad de sondaje; BOP: Sangrado al sondaje; CAL: Nivel de Inserción clínica; TNF-α: Factor de necrosis tumoral alfa; VHS: Velocidad de sedimentación de eritrocitos; PCR: Proteína C reactiva; IL: Interleucina; Ig: Inmunoglobulina; AAP: Academia Americana de Periodoncia; Dg: Diagnóstico; DAS28: Puntaje de actividad de enfermedad.

Shimada et al.29 también observaron en sus resultados que existe una mejoría de la condición periodontal y la actividad de la enfermedad AR (p < 0,05) al realizar instrucción de higiene oral y destartraje supragingival, sin embargo, los niveles séricos de inmunoglobulina G antipéptido citrulinado cíclico (IgG anti-CCP), IgG anti-PPAD y PAD-4 se mantuvieron sin variaciones. Por otra parte, en los resultados de Pinho et al.30, el tratamiento periodontal no quirúrgico no logró diferencias significativas entre pacientes con AR y controles sanos. Los niveles de VHS y PCR se mantuvieron altos en pacientes con AR pese al tratamiento periodontal.

2. Aspectos moleculares: enzimas, anticuerpos y marcadores de AR (Tabla 5)

Tabla 5 Aspectos moleculares 

Autores Objetivo de estudio Población de estudio Características demográficas AR Criterios exclusión Dg. PC Dg. AR Resultados
Menke de Smit, et al. 2012 Comparar respuestas Inmunes en pacientes AR, con y sin PC, en relación a la presencia de P. gingivalis cultivable en placa subgingival y ver si la asociación PC-AR depende de P. gingivalis 95 pacientes con AR; 420 sujetos de grupo control 23% fumadores 68% mujeres Edad media: 56 ±11 años Menos de 18 años, edentulismo, diabetes mellitus, enfermedad activa de la tiroides, Infecciones no orales, malignidad, Infarto, ACV < 6 meses antes del estudio, embarazo, lactancia, antibióticos últimos 3 meses BOP, CAL, PPD fueron evaluados Según criterios ACR Los niveles de IgG e IgM anti P. Gingivalis son mayores en pacientes que padecen AR y PC grave en comparación a grupo control (p < 0,01)
Quirke AM, et al. 2013 Evaluar respuesta Inmune a PPAD en pacientes con AR, en pacientes con PC y en controles sanos 80 pacientes con AR; 44 pacientes con PC; 82 controles sanos 75% mujeres No se especifica edad media No se especifican No se especifica Según criterios ACR Respuesta de anticuerpos anti-PPAD autocitrulinada se eleva en AR (media = 122 U/ml) en comparación a controles sanos (media=70 U/ml) (p < 0,05)
Mikuls T, et al. 2014 Evaluar factores de riesgo de AR-PC que expliquen la relación, y evaluar asociación de PC y P. gingivalis con las características de la enfermedad 287 pacientes con AR; 330 controles sanos 78% mujeres Edad promedio: 59 años Uso de tetraciclina o antibióticos los últimos 6 meses, profilaxis antibiótica, Menos de 9 dientes posteriores presentes CAL ≥ 6 mm en 2 o más dientes y 1 o más sitios con PPD ≥ 5 mm Según criterios ACR En pacientes con AR, aquellos que padecen PC tienen concentraciones más altas de RF circulante y anti-CCP, en comparación a aquellos sin PC (p < 0,005). Correlación significativa entre anticuerpo anti-P. gingivalis y anti-CCP (p = 0,022), RF (p = 0,001), y hs-PCR (p = 0,011)
Lee JY, et al. 2015 Evaluar el nivel sérico de anticuerpo contra P. Gingivalis y Anticuerpo contra ENO1 humana en pacientes con AR, y ver asociación con gravedad de PC y la actividad de AR 248 pacientes con AR; 85 controles sanos 87,9% mujeres Edad media: 50,1 ± 0,7 años Menos de 15 dientes presentes PI,GI,BOP,CAL evaluados, PPD > 4 mm Según criterios de Clasificación de la Academia Estadounidense de Periodoncia 2004 Según criterios ACR Aumento de anticuerpo contra P. gingivalis (p = 0,002) en AR en comparación a controles sanos. Anticuerpo contra P. gingivalis se correlaciona positivamente con títulos de anticuerpo contra ENO1, anticuerpo contra CCP y niveles de VHS en pacientes con AR (p < 0,0001)
Choi IA, et al. 2015 Investigar la asociación entre la gravedad de la periodontitis y la manifestación clínica de la AR 254 pacientes con AR; 88 controles sanos 87,5% mujeres Edad media: 58, 2 ± 1 2,0 años Menos de 15 dientes presentes BOP, GI, PPD, CAL y PI fueron evaluados Según criterios ACR 1987 BOP se correlacionó significativamente con niveles de ACPA (p = 0,009), y anticuerpo contra ENO1 (p = 0,025)
Seror, et al. 2015 Evaluar vínculo entre Infección por P. Gingivalis y la AR, de acuerdo con perfil de anticuerpos y gravedad de AR 594 pacientes con AR temprana; 80 controles sanos; 41 controles con síntomas sicca; 51 pacientes con PC severa 48% fumadores. 78,2% mujeres Edad media 48,5 años Enfermedad Inflamatoria reumática distinta a AR, uso de FARMEs o AINEs No se especifican Según criterios ACR/ EULAR Títulos de anticuerpo contra P. gingivalis no se relacionó con actividad de AR (DAS28) ni con niveles de citoquinas proinflamatorias (p > 0,005) Altos niveles de anticuerpos contra P. gingivalis en relación a erosiones típicas de la AR según índice Sharp (p = 0,02)

AR: Artritis reumatoide; PC: Periodontitis crónica; FARME: Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad; AINEs: Antiinflamatorios no esferoidales; ACR: Colegio Americano de Reumatologia; EULAR: Liga Europea Contra el Reumatismo; P. gingival is: Porphyromonas gingivalis; PPAD: Porphyromonas gingivalis Peptidil arginina deiminasa; ACPAs: Anticuerpos contra proteínas citrulinadas; PI: índice de placa; GI: índice gingival; PPD: Profundidad de sondaje; BOP: Sangrado al sondaje; CAL: Nivel de Inserción clínica; CCP: Péptido citrulinado cíclico; ENO: enzima enolasa; VHS: Velocidad de sedimentación de eritrocitos; PCR: Proteína C reactiva; Ig: Inmunoglobulina; RF: Factor reumatoide; Dg: Diagnóstico; DAS28: Puntaje de actividad de enfermedad; ACV: Accidente cerebro vascular; SICCA: referido a sequedad bucal.

2.1. Relación entre niveles de anticuerpos P. gingivalis y AR

En PC, existe un aumento en la respuesta de anticuerpos contra P. gingivalis en pacientes con AR en comparación a controles18,20, sin embargo, no se ha demostrado una correlación entre los niveles de estos anticuerpos y las características clínicas de la enfermedad. Por el contrario, en los resultados de Seror et al.31 no se detectó relación entre los títulos de anticuerpos contra P. gingivalis y la AR o con ACPA positivo, sin embargo, se observó que aquellos pacientes con altos títulos de anticuerpos contra P. gingivalis fueron más propensos a desarrollar erosiones típicas relacionadas a la AR (p = 0,02).

Además, se ha demostrado que los anticuerpos contra PPAD se elevan en AR en comparación con los controles sanos, e incluso se elevan más que en aquellos pacientes con PC32.

2.2. PC y marcadores de enfermedad AR

El BOP se correlaciona con elevados niveles de anticuerpo anti-CCP, aunque no se ha reportado relación con el factor reumatoide (RF) ni con PCR21. Sin embargo, se ha determinado que pacientes con PC presentan concentraciones más altas de RF circulante y de anticuerpo anti-CCP que aquellos sin PC. Sumado a esto, existe una correlación significativa entre el anticuerpo contra P. gingivalis, los anticuerpos anti-CCP (p = 0,022), RF (p = 0,001), y PCR (p = 0,011)19.

Elevados niveles de anticuerpos antienolasa (anti-ENO) se han correlacionado con parámetros periodontales y una mayor proporción de casos de AR y ACPA positivo se han observado en PC20.

Por otra parte, se ha observado también que los niveles de anticuerpos contra P. gingivalis en pacientes con AR se relacionan positivamente con los títulos de anticuerpo anti-CCP, con anti-ENO y con VHS20.

Discusión

La evidencia científica actual establece una asociación entre AR y PC. Específicamente se reporta una mayor prevalencia de PC en pacientes con diagnóstico de AR19,22 y un mayor riesgo para el desarrollo de AR en pacientes con PC en comparación con la población general23. En este contexto, Mikuls et al.19 reportaron 35% de prevalencia de PC en pacientes con AR, mientras que Mobini et al.22 describen 63,5%.

Adicionalmente a estos antecedentes, otros investigadores describen que la prevalencia de PC moderada-grave es mayor en pacientes con AR al compararlos con controles sanos. Rosama et al.17 sugieren 58% de prevalencia de PC moderada-grave en pacientes con AR, Menke de Smit et al.18, 43% de PC moderada y 27% de PC grave, mientras que Lee et al.20 y Choi et al.21 establecen 61,7% y 61% de PC moderada, respectivamente.

En relación a la actividad de AR, observamos que aquellos pacientes con PC presentan mayores puntajes de actividad de artritis en comparación con los pacientes sin PC19, y se ha observado una relación proporcional entre la severidad de PC y actividad de AR18. Inclusive, aquellos pacientes que presentan altralgia, síntoma clínico inicial de la AR, y que no han sido tratados con medicamentos antirreumáticos, se describe que la actividad de AR es mayor en aquellos pacientes diagnosticados con AR y PC al compararlos con pacientes con AR solamente24. Estos resultados sugieren que la asociación entre AR y PC no es casual, y que sus mecanismos etiopatogénicos son similares en ambas patologías.

En relación a los hallazgos periodontales descritos en pacientes con AR, se destacan aumentos en los valores de PI, GI, PPD, BOP y CAL al compararlos con sujetos sanos, indicando una mayor destrucción periodontal en pacientes diagnosticados con AR17. Sin embargo, no se ha reportado asociación entre los parámetros clínicos periodontales y la actividad de la AR20.

Es interesante discutir acerca de los resultados del estudio de Rosama et al.17, en el cual todos los participantes recibieron prescripción de uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINE), y, a pesar de ello, se establecieron mayores parámetros periodontales inflamatorios e índice de sangrado al sondaje periodontal en pacientes con AR al compararlos con los controles. De forma similar, Choi et al.21 sugieren una relación entre la gravedad de la inflamación periodontal y la duración de la AR, describiendo que pacientes con AR crónica presentan valores significativamente más altos de GI y BOP (p < 0,001) que los controles, a diferencia de los pacientes con AR temprana, quienes no presentan diferencias significativas, confirmando el elevado componente inflamatorio en etapas avanzadas de la AR. Además, los parámetros periodontales inflamatorios se asociaron positivamente con los niveles de VHS y ACPAs, apoyando la teoría que los mecanismos inmune inflamatorios similares de desregulación inflamatoria, predisponen a que pacientes con diagnóstico de AR y PC desarrollen formas avanzadas, agresivas y graves de ambas patologías17.

Como antecedente adicional y que refuerza la plausibilidad biológica de la asociación, investigaciones reportan un aumento en los niveles de los anticuerpos contra PPAD a nivel sérico de pacientes con AR en comparación con controles sanos 32, sugiriendo un alto nivel de proteínas citrulinadas en pacientes con AR y, dentro de este contexto, es relevante destacar que existe una mejoría de la actividad de la AR (p < 0,05) en respuesta a la terapia periodontal convencional. Sin embargo, a nivel sérico no se observan variaciones de IgG anti-PPAD y PAD-429. Estos resultados sugieren que la respuesta frente a la terapia periodontal no invasiva produce una disminución local de los mediadores de inflamación, pero la citrulinación de proteínas involucra mecanismos más complejos, entre ellos, se ha planteado una pérdida de tolerancia a las proteínas citrulinadas en la AR, en la cual, los anticuerpos anti-PPAD podrían presentar un rol protector para el desarrollo de PC en pacientes con AR16.

Para finalizar, al analizar los principales resultados de otras revisiones sistemáticas que investigaron el efecto de la terapia periodontal convencional no quirúrgica sobre los parámetros clínicos moleculares de la AR, Kaur et al.33 concluyen que existe un buen nivel de evidencia científica para plantear la asociación entre AR y PC, especialmente en relación a la pérdida de piezas dentarias, pérdida de inserción clínica y tasa de sedimentación de eritrocitos y evidencia moderada en relación a la disminución de marcadores moleculares post terapia periodontal. El mismo autor, en una revisión posterior, Kaur et al.34, sugieren disminuciones significativas de los títulos de TNF, VHS e índice DAS 28 en respuesta al tratamiento periodontal. De forma similar, Silvestre et al.35 concluyen que la terapia periodontal logra una disminución significativa en el índice DAS 28 y que parámetros bioquímicos moleculares como proteína C reactiva, IL-6 y TNF-α tienden a disminuir después de inicio de la terapia, pero de forma no significativa.

Conclusión

La evidencia científica demuestra que existe una mayor prevalencia de PC en pacientes con AR; los pacientes con AR presentan un aumento en la gravedad de parámetros clínicos periodontales; la actividad de AR es significativamente mayor en pacientes con diagnóstico de PC y esta disminuye posterapia periodontal no quirúrgica. Además, se describe una asociación significativa entre la gravedad de la PC y la actividad de AR. Sin embargo, no se ha logrado aún establecer una relación causal clara, debido a otras variables causales comunes, por lo que se sugiere realizar estudios en relación a los mecanismos biológicos implicados y epidemiológicos en diferentes poblaciones.

Trabajo no recibió financiamiento.

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Recibido: 31 de Agosto de 2018; Aprobado: 01 de Febrero de 2019

Correspondencia a: Víctor Beltrán, Varas Fono: 45-2235775 victor.beltran@ufrontera.cl

a

Cirujano Dentista.

b

Doctor en Ciencias Odontológicas (PhD).

c

Magister en Ciencias Odontológicas mención Periodontología (MSc).

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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