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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.7 Santiago jul. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000700932 

Caso Clínico

Trombolisis endovenosa post reversión de acenocumarol con complejo de protrombina. Caso clínico

Intravenous thrombolysis after reversion of acenocoumarol anticoagulation. Report of one case

Víctor Navia1 

René Riveros1 

Alejandro Brunser1 

1Unidad de Tratamiento del Ataque Cerebrovascular (UTAC), Servicio de Neurología, Departamento de Medicina, Clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile

ABSTRACT

We report an 89-year-old male under oral anticoagulant therapy with a therapeutic international normalized ratio, presenting at the emergency room with right side hemiparesis and aphasia. Neuroimaging was compatible with an acute middle cerebral artery ischemic stroke. Anticoagulation was reverted with the use of four factor prothrombin complex, followed by thrombolysis with alteplase, with a favorable evolution, returning to his basal functional status.

Key words: Anticoagulants; Prothrombin; Thrombolytic Therapy

Los antagonistas de la vitamina K (AVK) se usan ampliamente para prevenir ataques cerebrovasculares isquémicos agudos (ACV) en pacientes portadores de fibrilación auricular (FA). Existe sin embargo, un riesgo anual de ACV cercano al 1,7% incluso en aquellos con índice normalizado internacional (INR) en rango terapeutico1.

De acuerdo a las guías internacionales no se recomienda la trombolisis endovenosa (IVT) para pacientes con INR > 1,72.

Los resultados de ensayos animales demuestran un riesgo de sangrado excesivo después de el uso de IVT con un INR elevado3.

La anticoagulación inducida por AVK puede revertirse rápidamente mediante la infusión intravenosa de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (4F-PCC) y vitamina K. En un modelo tromboembólico de roedores pretratados con VKA, PCC previno la hemorragia secundaria post-IVT3.

En humanos se reportan sólo unos pocos casos de IVT en pacientes con ACV usando PCC para revertir anticoagulación con antagonistas de vitamina K4,5.

Reportamos el caso clínico de un paciente de 89 años usuario de antagonistas de vitamina k con INR terapéutico que debe revertirse la terapia anticoagulante previo al uso de terapia trombolítica para manejo agudo de su ataque cerebrovascular.

Paciente de 89 años, sexo masculino, diestro con antecedente de fibrilación auricular, enfermedad del nodo, usuario de marcapasos, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 no insulino requirente, Guillain Barré con mínima secuela motora crural, usuario de terapia anticoagulante con acenocumarol, amlodipino y metformina, laboralmente activo, es traído por hijo al servicio de urgencia por un cuadro de 13 min de evolución de pérdida súbita de fuerza de la extremidad superior derecha asociada a asimetría facial marcada y afasia de expresión. Ingresa normotenso, con HGT de 134, en Glasgow 14, al examen neurológico destaca agitado, comprende solo algunas órdenes simples, no responde mes ni edad, existe una hemianopsia derecha, una paresia facial central derecha marcada, paresia de la extremidad superior derecha leve, afasia global de predominio expresivo, disartria y extinción táctil. Su escala de NIHSS de ingreso es de 11 puntos. La tomografía axial computada (TAC) de cerebro realizada a los 16 min de ingreso no demuestra lesiones hemorrágicas (Figura 1A), la TAC de perfusión cerebral por rapid, que es un software automatizado de evaluación de perfusión por TAC (Figura 1-B) demuestra la ausencia de areas infartadas (CBF < 30% de 0 ml), pero zonas claras de penumbra u oligemia isquémica (Tmax > 6 seg de 12 ml). La angiografía por tomografía axial computada de vasos cervicales y vasos intracraneanos sin oclusiones relevantes.

Figura 1 La tomografía axial computada (TAC) de cerebro realizada a los 16 min de ingreso no demuestra lesiones hemorrágicas (A), el test de rapid (B) demuestra la ausencia de areas infartadas (CBF < 30% de 0 ml), pero zonas claras de penumbra u oligemia isquemica (Tmax > 6 seg de 12 ml). TAC de cerebro de control a las 24 h (C): Infarto agudo frontal precentral izquierdo, sin evidencia de transformación hemorrágica. 

Dentro de los exámenes de sangre se recibe un INR de 2, que contraindica IVT. Dada la buena funcionalidad previa del paciente y su gran compromiso neurológico, se decide revertir la anticoagulación con complejo de protrombina (octaplex), logrando un INR de 1,2 a los 30 min, se procede posteriormente a realizar IVT a una dosis de 0,9 mg/kg con un bolo de 7,6 mg seguido de infusión en 1 h de 70, 5 mg. La presión arterial previo al alteplase es de 134/70. La terapía se desarrolla con presión arterial estable y sin eventos adversos terminando con un déficit neurológico leve mínimo caracterizado por; asimetría facial y disatria lo que puntúa un NIHSS de 2 puntos.

El paciente es ingresado a la unidad de tratamiento de ataque cerebrovascular para manejo, monitorización y estudio.

A las 24 h destaca fluencia de lenguaje levemente disminuida con trastorno de la nominación de algunos objetos. Resto de examen neurológico normal. NIHSS: 1 punto.

TAC de cerebro de control a las 24 h (Figura 1C): Infarto agudo frontal precentral izquierdo, sin evidencia de transformación hemorrágica.

A los 4 días el paciente es dado de alta en su condición basal, se cambia el acenocumarol por dabigatrán 110 mg cada 12 h y se agrega estatinas a dosis elevadas a su terapia de base.

Discusión

La terapia de reperfusión tiene una fuerte evidencia para su uso en ACV, favoreciendo la funcionalidad de los pacientes con un NNT de 76.

La IVT con alteplase es un tratamiento efectivo para la disolución del trombo en ACV, aunque conlleva un riesgo de hemorragia intracraneal sintomática que va de 5% al 7% en ciertas condiciones5,7,8.

La tasa de complicaciones trombóticas posterior a la reversión con 4F-PCC de hemorragia en usuarios de AVK es de 2,5% a los 30 días en un reciente meta-análisis9.

Existe evidencia de que los pacientes con ACV tratados con VKA y que presentan INR > 1,7 podrían beneficiarse de la IVT después de la reversión de la anticoagulación5,10 pero se requiere confirmación por ensayos controlados aleatorios bien diseñados, nuestro caso clínico está en línea con esta hipotesis.

La publicación de este reporte cuenta con la autorización explícita del paciente.

Trabajo no recibió financiamiento.

Referencias

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Recibido: 25 de Marzo de 2019; Aprobado: 13 de Agosto de 2019

Correspondencia a: Dr. Víctor Navia, Servicio de Neurología Clínica Alemana de Santiago. Manquehue Norte 1410, 10° piso. Vitacura, Santiago, Chile. vnavia@alemana.cl

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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