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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.10 Santiago oct. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/s0034-98872019001001256 

Artículo de Investigación

Atención de los pacientes con trauma grave durante los primeros días: evolución entre la urgencia, el pabellón y la unidad de cuidados intensivos

Features of patients with trauma admitted to an emergency room of a general hospital

Carolina Ruiz1  2  3 

Eduardo Vega4 

Gonzalo Barrera2  a

Juan Pablo Ramos3  4  5 

Ximena Mimica4 

María Luisa Lisbona1 

Raúl Arau6 

Angello Fulle5 

Andrés Aquevedo1  2  3 

Miguel Ángel Díaz1  2  3 

1Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile.

2Departamento de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

3Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

4Servicio de Cirugía, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile.

5Servicio de Urgencia Adulto, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile.

6Servicio de Radiología, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile.

ABSTRACT

Background:

Trauma is the main cause of death among people aged 5 to 44 years.

Aim:

To describe features, treatment and evolution of trauma patients admitted to an emergency room.

Material and Methods:

Adult patients admitted in the emergency department of a public hospital due to severe trauma were studied and followed during their hospital stay.

Results:

We included 114 patients aged 40 ± 17 years (78%men) with an injury severity score of 21 ± 11. Trauma was penetrating in 43%. Traumatic brain injury (TBI) was the most common diagnosis in 46%. In the emergency room, 8% had hypotension, 5% required vasopressors and 23% required mechanical ventilation. The initial lactate was 3.6 ± 2.9 mmol/L. Sixty-five patients (57%) required emergency surgery. The intraoperative lactate was 3 ± 1.7 mmol/L and 20% required vasopressors. Sixty-four patients (56%) were admitted to the ICU, with APACHEII and SOFA scores of 16 ± 8 and 5 ± 3, respectively. ICU lactate was 3.2±1.5 mmol/L. In the ICU 40% required vasopressors and 63% mechanical ventilation. Thirty two percent had coagulopathy, 43% received transfusions and 10% required massive transfusions. The hospital stay was 13 (6-32) days, being significantly longer in patients with TBI. ICU and hospital mortalities were 12.5 and 18.4% respectively. The only predictor for mortality was the APACHEII score (Hazard Ratio 1.18, 95% confidence intervals 1.03-1.36).

Conclusions:

APACHE score was a predictor of mortality in this group of patients.

Key words: Brain Injuries, Traumatic; Critical Care; Epidemiology; Multiple Trauma

El trauma es un importante problema de salud, siendo la principal causa de muerte entre 5 y 44 años1. De los sobrevivientes hasta 20% presentan discapacidad, que es grave en 6%. Además del problema sanitario, los traumatismos generan un problema financiero, por gastos en atención médica y ausentismo laboral2,3.

Se ha reportado que la protocolización del manejo del trauma permitiría disminuiría su mortalidad4; sin embargo, otros estudios no han confirmado esto5, por lo que se ha reconocido que junto con la protocolización del manejo del trauma se requiere de una visión integral de este. Esta visión debería incluir, de manera coordinada y concatenada, las siguientes etapas: un manejo prehospitalario avanzado, un tratamiento adecuado en urgencia y pabellón (de acuerdo a los principios del control de daños), la optimización de los cuidados críticos y una rehabilitación precoz6. Esta visión integral puede ser compleja en etapas iniciales, pues deben tenerse en cuenta los tratamientos específicos de los distintos tipos de trauma. En este sentido, es especialmente desafiante el enfrentamiento de los pacientes que presentan un trauma encefalocraneano (TEC) junto con un shock hemorrágico (SH) secundario a trauma, por lo que algunos autores han planteado la necesidad de revisar los algoritmos tradicionales de manejo inicial del trauma7,8.

En Chile pocos estudios han evaluado el manejo integral del trauma. Ante esto, se realizó un estudio de cohorte en un hospital que está encargado de la atención del trauma de aproximadamente 10% de la población chilena. El objetivo principal fue describir las características, manejo y evolución de los pacientes con trauma grave (TG), considerando la continuidad en su atención entre urgencia, pabellón y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El objetivo secundario fue determinar que variables se asociaban a peores resultados, comparando especialmente a pacientes con TEC versus otros trauma.

Pacientes y Método

Población de estudio

Se realizó un estudio de cohorte, observacional y prospectivo durante el primer semestre 2016. Se incluyeron todos los pacientes adultos (> 17 años) que ingresaron al servicio de urgencia de adultos (SUA) del Complejo Asistencial Dr. Sotero del Río (CASR) por un TG (Injury Severity Score, ISS > 15). Se excluyeron pacientes quemados o trasladados desde otro hospital.

El CASR es un hospital público de alta complejidad, responsable de la atención del trauma de aproximadamente 1,6 millones de habitantes. El SUA posee todos los recursos para la atención del TG, excepto radiología intervencional; incluidos 2 pabellones de urgencia. La UCI tiene 18 camas y todos los elementos necesarios para el manejo de los pacientes con TG, como terapia de reemplazo renal, ecografía, monitoreo hemodinámico, monitoreo de la presión intracraneana (PIC), ventilación mecánica invasiva (VMI), etc.

Este estudió fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente, que determinó que no era necesario consentimiento informado.

Variables estudiadas

Prospectivamente se registró demografía, características del trauma, variables fisiológicas, tratamientos y complicaciones. El estudio se inició en el SUA y se continuó en pabellón y UCI, con un seguimiento de 7 días o hasta el egreso de UCI (lo que ocurriera primero). Se consideró como resultado principal la mortalidad hospitalaria.

Dentro de las variables estudiadas se revisó específicamente el desarrollo de coagulopatía aguda del trauma (CAT) y de transfusión masiva (TM). Se definió CAT con un TTPK > 34 segundos y/o un tiempo de protrombina > 14 segundos al ingreso del hospital, de acuerdo a los criterios de MacLeod9. Se consideró TM si los pacientes recibieron 10 o más unidades de glóbulos rojos (GR) durante el primer día (criterio clásico) o 3 o más unidades de GR en 1 h durante el primer día de evolución (umbral de administración crítico)(10).

Análisis estadístico

Las variables continúas se describieron mediante promedio/desviación estándar o mediana/percentil 0,25-0,75, y las categóricas mediante porcentajes. Para comparar variables se utilizó la prueba de Chi cuadrado (variables dicotómicas) o la de Mann Whitney (variables cuantitativas). Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo. Además, se realizó un análisis multivariado (regresión de Cox) para determinar que variables se asociaban independientemente con mortalidad hospitalaria (Hazard ratio/intervalo de confianza 95%). Para esto, se consideraron todas las variables con una frecuencia mayor a 10 y que tuvieran un valor p < 0,1 en el análisis univariado. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 20.

Resultados

Características basales y tratamientos recibidos en urgencia

Se evaluaron 138 pacientes, pero solo 114 se consideraron en el análisis, pues 12 venían trasladados de otros hospitales, 8 no alcanzaron un ISS > 15 y 4 llegaron en paro cardíaco sin recuperar ritmo. El mecanismo fue penetrante en 43% y 46,5% de los casos correspondieron a TEC. Dieciocho por ciento de los pacientes tenían comorbilidades (la hipertensión arterial fue más frecuente), 15% tenían antecedentes de uso crónicos de alcohol y/o drogas y 23% las habían consumido previo al trauma. La Tabla 1 muestra las características basales y los procedimientos en el SUA.

Tabla 1 Características basales y procedimientos en el Servicio de Urgencia 

Variables N/Promedio/ Mediana Porcentaje/DE/Percentil
Demografía
Edad 40 ± 17
Hombres 89 78%
ISS 21 ± 11
Causa del trauma
Accidentes de tránsitoa 44 39%
Arma blanca 20 17,5%
Arma de fuego 22 19%
Caídas 16 14%
Otros traumasb 12 10,5%
Tipo de trauma
TEC 52 45,6%
Abdominal-pelvis 23 20,2%
Tóraxc 17 14,9%
Tóraco-abdominal 5 4,4%
Musculo-esquelético 14 12,3%
Raquimedular 3 2,6%
Signos vitales
FC, latidos por min 91 ± 23
PAM, mmHg 94,3 ± 22,3
SI 0,74 ± 0,27
SI > 0,9d 17 15%
Temperatura, °C 36 ± 1
Oximetría de pulso, % 94 ± 16
GCS
Total de pacientes 13 (7 – 15)
Pacientes con TEC 11 (6 – 13)
Procedimientos
Intubacióne 34 30%
Ventilación mecánica invasiva 26 23%
Ecografía FAST 54 47%
FAST Positivo 12 22,2%
TC 89 78%
TC Positivof 71 91%
Catéter venoso central 7 6%
Tubos pleurales 14 12,2%
Otros procedimientosg 3 2,6%
Exámenes de ingreso
Hematocrito, % 39,3 ± 6,6
Hemoblobina, gr/dL 13,2 ± 3,1
Plaquetas, 109/L 254,9 ± 82,2
Tiempo protombina, seg 14,5 ± 2,3
TTPA, seg 25 ± 5
Lactato, mmol/L 3,6 ± 2,9
pH 7,29 ± 0,14
EB -5 (-2 - -9)

Abreviaturas: N, número de pacientes que presentan la variable descrita; DE, desviación estándar; ISS, Injury Severity Score; TEC, traumatismo encefalocraneano; FC, frecuencia cardiaca; PAM, presión arterial media; SI, shock index (FC/presión sistólica); GCS, Glasgow Coma Scale; FAST, focused abdominal sonography for trauma; TC, tomografía computada; seg, segundos; TTPA, tiempo de tromboplastina parcial activada; EB, exceso de base.

aIncluye choques y atropellos relacionados con vehículos motorizados.

bIncluye suicidios, golpes con objetos sólidos, etc.

cDentro del trauma de tórax había 6 penetrantes cardíacas.

dUn Shock Index mayor a 0,9 se ha asociado a mayor mortalidad en trauma (ver referencia 27).

eIncluye 10 pacientes que fueron intubados en el prehospitalario.

fLas alteraciones más frecuentes fueron los TEC (63% de las TC positivas). Dentro de las TC de TEC, 64% presentaban lesiones difusas (clasificación de Marshall grado III-IV).

gOtros procedimientos incluye toracotomía (2) y denudación venosa (1). Los promedios se informan con desviación estándar (±) y las medianas con percentil (0,25-0,75).

Solo 8% de los pacientes ingresaron hipotensos al SUA (presión arterial media, PAM < 65 mmHg y/o presión sistólica, PAS < 90 mmHg) y 5% requirieron drogas vasoactivas (DVA), que en 100% fue noradrenalina (NA). Sin embargo, 25,4% de los pacientes presentaban signos de hipoperfusión al ingreso (livideces y/o prolongación del llene capilar). El aporte (mediana) de fluidos (principalmente cristaloídes isotónicos) fue 1.500 (1.000-2.000) ml.

Se trasladaron a pabellón para cirugía de urgencia 57% de los pacientes y 27% directo a la UCI. De los pacientes restantes, 11,6% se trasladaron a servicios básicos y 4,4% fueron derivados a otros centros, por tratarse de accidentes laborales. La estadía en el SUA (mediana) fue 360 (60-540) minutos y 43% de los pacientes estuvieron más de 6 h.

Evolución y resultados en pabellón

De los 65 pacientes que requirieron cirugía de urgencia, la abdominal fue más frecuente (44,6%), seguida por la neurocirugía (23%). El tiempo quirúrgico (mediana) fue 137 (90-190) minutos y se realizó cirugía de control de daños en 17% de los casos. Post pabellón 51% de los pacientes se trasladaron a UCI y 41,3% al servicio de recuperación. El aporte de fluidos (mediana) fue 1600 (1100-2100) ml (prácticamente solo cristaloides isotónicos) y 20% de los pacientes requirieron DVA (NA en todos los casos). La Tabla 2 muestra los exámenes y signos vitales intraoperatorios.

Tabla 2 Exámenes y signos vitales intraoperatorios 

Variables Promedio/mediana DE/percentil
FC, latidos x min 95,1 ± 6,6
PAM, mmHg 83,8 ± 23,9
Oxígemetría de pulso,% 98 ± 2
Tiempo protombina, seg 16 ± 4
TTPA, seg 36,6 ± 26,7
Plaquetas, 109/L 191 ± 93,4
PO2, mm Hg 203 ± 113
pH 7,28 ± 0,12
Bicarbonato 17,7 ± 2,9
EB -7,4 (-5,9 – −10,8)
Lactato, mmol/L 3 ± 1,7
Hematocrito, % 33,9 ± 9,7
Hemoglobina, gr/dL 11,4 ± 3,1

DE: desviación estándar; FC: frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media; seg: segundos; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada, PO2: presión arterial de oxígeno; EB: exceso de base. Los promedios se informan con desviación estándar (±) y las medianas con percentil (0,25-0,75).

Evolución y resultados en UCI

De la cohorte 56% ingresó a UCI (64 pacientes). El APACHEII (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) fue 16 ± 8 y el SOFA (Secuential-related Organ Failure Assessment) de ingreso 5 ± 3, presentado 61% de los pacientes 2 o más disfunciones orgánicas durante su permanencia. La estadía en esta unidad (mediana) fue 7 (3-12) días.

Cuarenta por ciento de los pacientes requirieron DVA y 62,5% VMI. La estadía en VMI (mediana) fue 4 (2-8) días. Respecto a otras disfunciones, 15,6% presentó alteraciones leves de la coagulación, que se corrigieron durante los primeros días, y 1 paciente necesitó terapia de reemplazo renal.

La rabdomiolisis (aumento de CK > 5 veces el valor normal) fue la principal complicación (37,5%), seguida por las infecciones (34%), siendo el foco respiratorio el más frecuente. La presión intraabdominal (PIA) se midió en 6 pacientes con trauma abdominal, encontrándose hipertensión intraabdominal grado I en todos los ellos (PIA 12-15 mmHg).

De los TEC 41% eran graves y el resto moderados. Del grupo de TEC grave, 39% fue sometido a una craneotomía descompresiva primaria durante la cirugía de urgencia y la PIC se medió en 28%. Solo en 1 paciente se realizó una craneotomía descompresiva secundaria por hipertensión intracraneana refractaria, presentando los otros pacientes PIC adecuadas, que respondieron a tratamiento médico en caso de alteración.

La nutrición enteral fue el principal soporte nutricional (45%), iniciándose después de tercer día. La Tabla 3 muestra la evolución de las variables fisiológicas y exámenes de laboratorio durante la estadía en UCI.

Tabla 3 Evolución de las variables fisiológicas y exámenes de laboratorio en UCI 

Variables Día 1 Día 2 Día3 Día 7
SOFA 5 ± 3 5 ± 4 4 ± 3 3 ± 2
PAM, mmHg 83,2 ± 15,6 87,4 ± 13,8 88,9 ± 13,1 90 ± 12,9
Lactato, mmol/L 3,2 ± 2,5 2,7 ± 2,4 3,1 ± 2,9 1,7 ± 1
NA, mcg/kg/mina 0,2(0,09-0,4) 0,2(0,1-0,29) 0,25(0,09-0,03) 0,05(0,04-0,07)
Hematocrito, % 33,7 ± 6,6 32,5 ± 6 31,6 ± 5,9 31,8 ± 5,3
BH, ml/díab 750 (175-2.060) 610 (118-1583) 710 (170-1.305) 875 (356-1.911)
Fluidos, ml/díac 1.225 (675-2.000) 1.920 (1.440-2.400) 1.950 (1.410-2.000) d
Diuresis, ml/día 940 (500-1.500) 1.835 (1.450-2.700) 2.180 (1.560-2.750) 1.760 (1.285-2.500)
PCO2, mmHg 41,5 ± 11,7 40,9 ± 10,7 37,8 ± 7,3 40,5 ± 5,5
pH 7,33 ± 0,11 7,37 ± 0,007 7,38 ± 0,09 7,4 ± 0,03
PaFi 328 ± 140 306 ± 104 292 ± 94 284 ± 86
GCS (TEC)e 6,7 ± 3,5 7,3 ± 4,3 8,3 ± 4,6 9,5 ± 3,7
Ventilación mecánica
VC, mlf 413 ± 70 408 ± 68 417 ± 69 g
P° meseta. cms H2O 19 ± 5 18 ± 4 19 ± 4 g
IOX 3,8 ± 1,8 3,9 ± 1,3 4,2 ± 2 g
PEEP, cms H2O 8,3 ± 1,9 8,2 ± 1,2 8,1 ± 2 g

UCI, unidad de cuidados intensivos; SOFA, Secuential-related Organ Failure Assessment; PAM, presión arterial media, NA, noradrenalina; BH, balance hídrico; PCO2, presión parcial de CO2; PaFI, presión arterial O2/fracción inspirada O2; GSC, Glasgow Coma Scale; TEC, trauma encefalocraneano; VC, volumen corriente; IOX, índice de oxigenación (P° media vía aérea*100/PaFi); PEEP, positive end-expiratory pressure.

aTodos los pacientes que requirieron DVA usaron NA. Solo 3 pacientes además requirieron adrenalina en dosis bajas (< 0,1mcg/(kg/min).

bEl balance hídrico acumulado al día 7 fue 2371 (732-4.800) ml.

cSe aportaron cristaloides isotónicos prácticamente en todos los pacientes.

dPocos pacientes recibieron fluidos endovenosos el día 7, por lo que no se incluyó.

eGCS solo de los pacientes que ingresaron por un TEC.

fEl VC fue aproximadamente 6,5 ml/kg de peso ideal en todos los pacientes (el modo ventilatorio más usado fue volumen control).

gSolo 7 pacientes requirieron VMI por 7 o más días, por lo no se incluyó. Los promedios se informan con desviación estándar (±) y las medianas con percentil (0,25-0,75).

Alteraciones de la coagulación y manejo transfusional

Se transfundieron 43% de los pacientes, principalmente el primer día (79% de todas las transfusiones) y fundamentalmente con plasma fresco congelado (PFC) y GR. Según la definición clásica 10% de la cohorte tuvo TM y de acuerdo al umbral de administración crítico 33%. Cumplieron criterios de CAT 32% de los pacientes. La Tabla 4 muestra las transfusiones durante el primer día.

Tabla 4 Transfusiones de hemoderivados durante el primer día 

Hemoderivado N Unidades Hemoderivado/GR
GR 44 8,5 ± 7,5  
PFC 38 7 +6 0,8 (1:1,2)
Plaquetas 17 5 ± 3 0,6 (1:1,5)
Crioprecipitados 7 4 ± 3 0,47 (1:2,2)

N: número de pacientes; PFC: plasma fresco congelado; GR: glóbulos rojos. Los promedios se informan con desviación estándar (±).

TEC versus otros trauma

Se encontraron varias diferencias significativas entre pacientes con TEC versus otros traumas (Tabla 5), destacando que los primeros presentaron una mayor estadía en el SUA, requirieron menos cirugías de urgencia y menos transfusiones el primer día, pero tuvieron más ingresos a la UCI. No se encontró diferencia en mortalidad, estadía en UCI o días de VMI, pero los pacientes con TEC tuvieron una mayor estadía hospitalaria.

Tabla 5 Comparación entre pacientes con TEC versus otros traumas 

Variables TEC Otros traumas p
Urgencia
Total pacientes 52 (45,6) 62 (54,4) 0,3
Sexo masculino 43 (82,6%) 46 (74%) 0,27
Edad (años) 44 ± 19 36 ± 15 0,04
Estadía, minutos 420 (180-930) 60 (10-121) < 0,001
Trauma penetrante 12 (23%) 46 (74%) < 0,001
ISS 19,5 ± 9,1 22,1 ± 13,9 0,81
PAM, mmHg 98,1 ± 19,9 90,7 ± 24,1 0,84
FC, latidos x min 84,3 ± 22,3 98,2 ± 23,3 < 0,001
Fluídos, ml 1.400 (1.000-2.200) 1.500 (1.000-2.500) 0,74
VMI 27 (52%) 4 (6,4%) < 0,001
Hematocrito, % 39,8 ± 7 38,7 ± 6 0,45
Plaquetas, 109/L 233 ± 72,8 275 ± 86 0,03
Tiempo de protombina, seg 14,3 ± 1,8 14,8 ± 0,9 0,96
TTPA, seg 24,8 ± 4,7 25,3 ± 5,2 0,49
Lactato, mmol/L 2,4 ± 1,4 4,8 ± 3,7 0,15
Pabellón de urgencia
Total pacientes 15 (29%) 50 (80,6%) 0,001
PAM, mmHg 92,5 ± 19 80,4 ± 20,4 0,61
FC, latidos x min 97,7 ± 17 94,4 ± 16,7 0,87
Fluídos, ml 1.500 (1.000-2.000) 1.750 (1.500-2.250) 0,29
Hematocrito, % 32,4 ± 9,1 34,3 ± 10 0,65
Plaquetas, 109/L 176 ± 73,7 196 ± 98 0,8
Tiempo de protombina, seg 15,8 ± 3,5 16,7 ± 2,9 0,51
TTPA, seg 34,3 ± 18 37,3 ± 28,8 0,74
Lactato, mmol/L 3,5 ± 1,4 4,1 ± 2 0,98
UCI
Total pacientes 44 (69%) 20 (31%) < 0,001
PAM, mmHga 87,4 ± 15 74,1 ± 16 0,001
FC, latidos x mina 91,2 ± 10,8 96,1 ± 14 0,26
Fluidos día 1, ml 1.000 (600-1.630) 4.500 (1.400-5.625) < 0,001
Hematocrito, %a 35,4 ± 5,6 30,2 ± 7,2 0,002
Plaquetas, 109/La 199 ± 93,9 131 ± 70,6 0,001
Tiempo protombina, sega 15,5 ± 3,5 16,1 ± 2,9 0,68
TTPA, sega 29 ± 10 31 ± 16 0,73
Lactato, mmol/La 2,7 ± 1,7 3,3 ± 1,5 0,92
APACHEII 16,1 ± 7,5 17,5 ± 7,2 0,78
SOFA día 1 3,8 ± 2,6 6 ± 3,1 0,02
Requerimiento de VMI 20 (45,4%) 17 (85%) 0,002
Días de VMI 4 (2-9) 4 (2-7,5) 0,74
Estadía en UCI, días 7 (3-13) 8 (3-11) 0,77
Mortalidad UCI 6 (13,6%) 1 (5%) 0,3
Hospitalizaciónb
Total pacientes 52 (45,6) 62 (54,4) 0,3
Transfusiones día 1c 12 (23%) 47 (76%) < 0,001
Estadía en hospital, días 20,5 (11-34) 8 (5-29) 0,003
Mortalidad hospitalaria 9 (17,3%) 8 (12,9%) 0,510

TEC: trauma encefalocraneano; ISS: injury severity score; FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media, seg: segundos; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; APACHEII: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA: Sequential Organ Failure Assesment Score; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva.

aVariables del ingreso a UCI.

bConsidera la hospitalización completa.

cConsidera transfusiones en la urgencia, pabellón y UCI. Las variables dicotómicas se informan mediante porcentajes y las continúas mediante promedios y desviación estándar (±), o medianas y percentil (0,25-0,75). Las variables dicotómicas se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado y las cuantitativas mediante la prueba de Mann Whitney. Se consideró un valor p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Mortalidad y estadía hospitalaria

La mortalidad en UCI fue 12,5% y la hospitalaria para toda la cohorte 18,4%. La mortalidad precoz (primeras 24 h) correspondió al 33%, siendo el SH no controlado en pabellón causa principal la (5 de los 7 fallecidos). Dentro de la mortalidad tardía (muertes posteriores al primer día), 57% falleció en la UCI (8 de 14 fallecidos) debido a infecciones y/o disfunciones orgánicas. La estadía hospitalaria (mediana) fue 13 (6-32) días.

A pesar de que en el análisis univariado (Tabla 6) varias variables se asociaron con mortalidad hospitalaria, en el multivariado solo el APACHEII resultó significativo (Hazard Ratio 1,18, IC95% 1,03-1,36, p = 0,015).

Tabla 6 Análisis univariado de predictores de mortalidad 

Variables HR IC95% P
Sexo masculino 0,32 0,09-1,11 0,072
GCS al ingreso 0,83 0,71-0,96 0,015
ISS 1,07 1,03-1,12 0,001
Fluidos SUA 1,01 1-1,001 0,005
Transfusiones día 1 3,93 1,11-13,9 0,033
Intubación SUA 7,49 2,11-26,5 0,002
Procedimientos SUA 4,38 1,23-15,7 0,023
Desarrollo coagulopatíaa 1,00 0,99-1,0 0,081
Cirugía de urgencia 0,12 00,13-0,99 0,049
PAM SUA 0,97 0,95-0,99 0,044
APACHEIIb 1,18 1,03-1,35 0,016

HR: Hazard ratio; IC: intervalo de confianza; GCS: Glasgow Coma Scale; ISS: Injury severity score; SUA: servicio urgencia adultos; PAM: presión arterial media; APACHEII: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II. Para el análisis univariado se consideraron todas las variables con una frecuencia mayor a 10. En esta tabla se muestran las variables con valor p < 0,1 y que fueron incluidas en el análisis multivariado.

aPacientes que cumplían con criterios de coagulopatía aguda del trauma (CAT) al ingreso al SUA.

bAPACHEII al ingreso a UCI.

Discusión

Este estudio muestra una mortalidad de UCI y hospitalaria similar a la descrita por otros autores11, así como, que el SH fue la primera causa de muerte precoz10. Por otra parte, muestra diferencias, destacando que solo el APACHEII se asoció a mortalidad, y que hubo un alto porcentaje de trauma penetrante, encontrando un aumento respecto a lo reportado previamente por nuestro grupo12.

Al ingreso al SUA la mayoría de los pacientes de esta cohorte no presentaban compromiso hemodinámico, lo que ha sido habitual en trauma13. Las alteraciones de la perfusión pueden preceder al compromiso hemodinámico en trauma, constituyendo marcadores de riesgo más sensibles14. En este sentido, en el presente estudio a pesar de que solo 8% de los pacientes presentaban hipotensión al ingreso, el lactato y el exceso de base estaban alterados y 25% de los pacientes ingresaron con hipoperfusión clínica.

Varios de los procedimientos a los que fueron sometidos los pacientes en el SUA, así como el tiempo de permanencia en este, fueron semejantes a lo descrito en estudios de países desarrollados11,15. Sin embargo, el tiempo en urgencia debería ser el mínimo posible, especialmente en pacientes de trauma inestables y con sangrado activo. El porcentaje de pacientes que requirió cirugía de urgencia fue mayor al reportado por centros de trauma de países desarrollados15, pero similar a lo descrito por centros chilenos16. Esto podría explicarse por la alta frecuencia de trauma penetrante y por los recursos disponibles, específicamente, por la falta de disponibilidad de radiología intervencional.

A pesar de que guías internacionales plantean la admisión a cuidados críticos tras un TG17, no todos los pacientes de esta cohorte ingresaron a UCI, debido a la falta cupos. Otros estudios Latinoamericanos también han reportado esta limitación en el acceso a UCI para pacientes con TG, señalando que esto podría impactar en el desenlace de los pacientes18.

Las estadías en UCI y hospital fueron similares a las descritas por otros autores19,20, aunque estos parámetros varían mucho, existiendo registros que muestran estadías que son casi el doble que las de esta cohorte14. El porcentaje de pacientes con disfunciones orgánicas fue mayor que lo mostrado por estudios que han utilizado el Score de Denver en lugar del Score SOFA19,20. El ISS, los requerimientos de VMI, la mortalidad en UCI y hospitalaria fueron similares a lo reportado en el registro español de trauma en UCI11, que también consideró el manejo del trauma durante los primeros días y en las distintas unidades encargadas de este.

Dado el alto porcentaje de TEC en esta cohorte, dentro de la atención en UCI habría que revisar la VMI y el neuromonitoreo. Se encontró un CO2 arterial en el límite de lo normal o levemente aumentado, que probablemente fue secundario a la estrategia de ventilación protectora empleada, que es un estándar actualmente. Debe vigilarse que esta estrategia no genere hipercapnia en estos pacientes. La medición de la PIC fue limitada en este estudio, a estar recomendada en guías internacionales21.

El porcentaje de pacientes que cumplieron criterios de CAT coincide con lo publicado22,23. La frecuencia de TM fue mayor que lo descrito tradicionalmente en trauma, pero menor a lo reportado por estudios recientes7. La relación PFC:GR fue elevada (casi 1:1) y la mayoría de las transfusiones se aportaron el primer día, de acuerdo a las recomendaciones actuales24. Sin embargo, debe revisarse el menor uso de plaquetas y crioprecipitados.

Se encontraron varias diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con TEC y otros traumas, pero consideramos que la única clínicamente realmente fue la mayor estadía hospitalaria para el TEC. La posibilidad de que pacientes con TEC versus otros traumas presenten más complicaciones y mayor mortalidad, ha sido reconocida por distintos autores, planteándose la posibilidad de un manejo inicial diferenciado7,8. Probablemente se requerirán ensayos randomizados para aclarar el manejo óptimo de los pacientes con distintos traumas.

Se han reportado varios factores de riesgo que impactan la mortalidad por trauma, destacando el trauma contuso, el TEC, el GCS, el ISS, la edad, el compromiso hemodinámico, el desarrollo de CAT, etc.25,26. Sin embargo, en el presente estudio la única variable que fue un factor de mayor mortalidad hospitalaria fue el APACHEII. A pesar que 15% de los pacientes tenían un Shock Index > 0,9, que ha sido el punto de corte para mayor mortalidad en trauma27, esta variable no se asoció a mortalidad ni en el análisis univariado ni en el multivariado. Aunque la presencia de CAT al ingreso se asoció con mortalidad en el análisis univariado, esta no resultó significativa en el multivariado.

Este estudio presenta varias limitaciones. Se realizó en nuestro centro cuando no existía un protocolo de TM, así como tampoco un protocolo para uso de ácido tranexámico, ni se disponía de pruebas viscoeslasticas para guiar las transfusiones. Actualmente el CASR cuenta con estos elementos, por lo que los resultados mostrados en este estudio podrían variar. Otra limitación es la falta de datos del prehospitalario y de la evolución posterior al alta hospitalaria. Por último, este estudio fue realizado en 1 solo centro, siendo ideal contar en el futuro con un estudio multicéntrico. A pesar de esto, nos parece que los datos generados en este registro pueden ser útiles. Se ha reconocido que el contar con un registro adecuado de la atención del trauma en sus distintos niveles permitiría mejorar los resultados de los pacientes, así como, optimizar el uso de recursos y fomentar el desarrollo de líneas de investigación11,28.

La información obtenida en este estudio refleja cómo es la atención y evolución de los pacientes con trauma grave durante los primeros días en un hospital chileno, encargado del 10% de la población nacional. Consideramos que los datos obtenidos permitirán mejorar el manejo del trauma en nuestro centro, ayudando a optimizar la atención entre las distintas unidades que participan del tratamiento integral de este. Además, pueden ser un aporte para otros centros chilenos.

Trabajo no recibió financiamiento.

Referencias

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Recibido: 04 de Junio de 2019; Aprobado: 16 de Septiembre de 2019

Correspondencia a: Dra. Carolina Ruiz, Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto, Santiago, Chile ccruiz@uc.cl

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Residente de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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