Paciente y Método

Se seleccionaron todos los pacientes con diagnóstico único de insuficiencia mitral (IM) severa o comunicación interauricular (no susceptible de manejo percutáneo), que fueron reparados por vía mínimamente invasiva asistido por robot, durante diciembre de 2015 a febrero de 2019. El diagnóstico se realizó con la historia clínica, examen físico y ecografía cardíaca transtorácico (ETT). El tipo de RM fue definida según los hallazgos anátomo-funcionales de la válvula bajo visión ecográfica transesofágico (ETE). La totalidad de los procedimientos fueron asisitidos vía robot da Vinci SI, con anestesia general e intubación endotraqueal de doble lumen. El paciente es posicionado en semi-decúbito lateral izquierdo (30°), se utiliza una cánula arterial #17 en posición yugular interna derecha para drenaje de vena cava superior y una cánula venosa multifenestrada femoral derecha para el drenaje de la vena cava inferior, en ambos casos, se confirma con ETE el adecuado posicionamiento de las cánulas en la unión cavo-atrial. El bypass cardiopulmonar es periférico vía femoral con clampeo aórtico transtorácico y cardioplejía anterógrada Del Nido. El abordaje utilizado fue a través de tres puertos transtorácicos asociado a una incisión intercostal derecha de 4 cm. Se confecciona anuloplastía con anillo flexible en todos los casos (Figura 1). En los 2 primeros pacientes se utiliza sutura continua intracorpórea descrita por Mihaljevic¹², y en el resto de los pacientes LSI COR-KNOT®, sistema rápido y automático de fijación de la sutura, permitiendo acortar los tiempos operatorios¹³. Se analizaron aspectos demográficos, tiempos quirúrgicos, horas de ventilación mecánica, días de UCI y alta médica, además de la morbilidad y resultados ecocardiográficos al mes de control post operatorio. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético-Científico de Clínica Las Condes.

Figura 1 Imágenes intraoperatorias mostrando la visualización de la válvula mitral utilizando la plataforma del robot da Vinci. (A) Ambos brazos del robot demuestran el proceso de plastía mitral con neocuerdas de Gore-Tex en el segmento patológico del velo anterior de la válvula mitral para reestablecer la competencia valvular. (B) La válvula mitral completamente reparada con asistencia robótica da Vinci. Un anillo ha sido utilizado con prueba hídrica satisfactoria. 

Resultados

Todos los pacientes seleccionados fueron operados. Un total de 13 casos, 9 corresponden a reparaciones de válvula mitral (RM) y 4 a cierre de CIA. Los 4 pacientes con CIA tipo Ostium Secundum, corresponden a tres hombres de 24, 36 y 52 años, y una mujer de 29 años. El primer caso se reparó con parche de pericardio bovino y los otros tres con matriz extracelular CorMatrix®¹¹. El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue 125 min (rango de 120 a140 min), y el clamp aórtico fue de 85 min (rango de 80 a 112 min). El estudio con ETE intraoperatoria, mostró ausencia de shunt interauricular. Todos egresaron al cuarto día, y no hubo complicaciones. Al control postoperatorio del mes, presentaron remisión completa de los síntomas, mejoría de clase funcional (CF) de New York Heart Association (NYHA) de tipo II a tipo I, la ETT sin signos de CIA y normalización de cavidades derechas, además de disminución de hipertensión pulmonar de moderada a leve. La RM se realizó en 7 hombres y 2 mujeres con edad promedio de 61 años ± 20,8 años. Todos lo pacientes estaban sintomáticos (Tabla 1). Se realizaron distintas reparaciones de la válvula mitral. Tres pacientes con resección triangular de P2 debido a flail y prolapso, un caso con cuadrantectomía de P2 por enfermedad de Barlow y cinco pacientes con reparación sin técnica resectiva, cuatro plastías del velo anterior con cuerdas de politetrafluoroetileno (PTFE) y solo un caso con anuloplastía por dilatación del anillo valvular y leve prolapso de P2. Se utilizó anillo flexible incompleto (Duran Band número 33 mm, Medtronic®). El tiempo de circulación extracorpórea fue 120 ± 20,9 min y clamp aórtico de 89 ± 21 min. La mediana de ventilación mecánica fueron 6 h. Se utilizaron 3 unidades de hemoderivados en el postoperatorio. La duración de la estadía en unidad de cuidados intensivos y de hospitalización fueron de una mediana de uno y cinco días, respectivamente. Dos pacientes presentaron egreso prolongado de 12 y 25 días, el primero debido a una neumonía post operatoria, y el segundo debido a su alta comorbilidad. Tuvimos un caso con fibrilación auricular de Novo. No hubo mortalidad ni reoperación. En el seguimiento ecográfico al primer y tercer mes, no presentaron IM postoperatoria, salvo un caso de grado leve. La mediana de seguimiento fueron 30 meses, todos los pacientes se mantienen en control y seguimiento, con mejoría de CF a tipo I-II, y sin signos ecográficos de insuficiencia mitral, salvo en un caso de grado leve.

Figura 2 Puertos están en posición como también el retractor de finochietto. 

Discusión

La reparación minimamente invasiva asistida por robot, tanto en CIA y RM es una técnica segura y efectiva. Se realizó sin mortalidad, mínima morbilidad y sin casos de conversión. En el egreso hospitalario solo un paciente tuvo un grado de insuficiencia mitral, que fue leve. El seguimiento y los resultados a largo plazo de nuestros pacientes muestran sobrevida y durabilidad de la reparación similar a abordajes convencionales^7,15, y es comparable a centros con altos estándares de cirugía cardíaca mínimamente invasiva asistida por robot¹⁶. La complejidad del abordaje robótico se atribuye principalmente a una mayor curva de aprendizaje debido a que además, requiere experiencia en el manejo de esta patología por vía convencional. Una de las controversias que se han generado en relación a esta técnica es el factor costo. Claramente encontramos que la aplicación de la cirugía robótica aumenta los costos hospitalarios marginalmente, mientras que los disminuye con la menor estadía hospitalaria y tiempo de retorno al trabajo. A pesar de no haber sido discutido en nuestro trabajo, ha sido ampliamente mostrado tanto en grandes centros como en nuestra institución, que el costo es similar al abordaje convencional^17–19. Un adecuado estudio preoperatorio es fundamental para la selección de los pacientes y lograr excelentes resultados.