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La cirugía bariátrica es actualmente el tratamiento más eficaz para tratar la obesidad, y está indicada para personas con un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 40% o igual o mayor a 35% con comorbilidades 1 - 3 . Más específicamente, la cirugía permite una acelerada pérdida ponderal 4 . No obstante, un porcentaje no menor de pacientes recupera parte del exceso de peso perdido en el tiempo 5 - 7 .
La recuperación del peso postcirugía bariátrica ha sido definida como la recuperación de 15% o más de la pérdida del peso desde el nadir 8 - 10 (menor peso registrado después de la cirugía). La recuperación del peso es un fenómeno multifactorial y complejo 11 . Aproximadamente, entre 15 y 40% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica recuperan un porcentaje significativo del peso perdido en el mediano o largo plazo. La recuperación del peso incluso se ha informado en el corto plazo, próxima al momento del alta 12 .
Para evaluar el porcentaje de recuperación del peso se utilizó el porcentaje de peso total perdido (%PTP) 8 , 13 . Este indicador permite comparar series de pacientes sin el sesgo del IMC inicial.
En el proceso de recuperación del peso en pacientes sometidos a cirugía bariátrica influyen variables de diversa naturaleza, entre las que destacan variables psicológicas 14 , 15 (autoeficacia, perspectiva temporal, apoyo familiar, entre otras) y conductuales 16 (estilo de vida, alimentación y ejercicio).
En el estudio de los predictores de la recuperación de peso 17 , 18 , desde hace algunos años se han investigado variables psicológicas de tipo cognitivo-actitudinal como la autoeficacia, el locus de control y el funcionamiento familiar, específicamente, su relación con la adherencia a cambios en el estilo de vida para mantener la pérdida de peso 19 - 21 .
La variable psicológica “autoeficacia” fue desarrollada por la teoría del aprendizaje social de Albert Bandura (1977) y se define como los juicios que cada persona hace acerca de sus capacidades para lograr un resultado deseado 22 , 23 . Por su parte, la autoeficacia percibida para el control del peso se refiere a las creencias acerca de las capacidades personales para organizar y ejecutar los cursos de acción necesarios para controlar el peso corporal 24 . Diversos estudios 25 - 27 han examinado su capacidad para predecir el éxito, tanto para la pérdida de peso como para su mantenimiento. Otros estudios se han enfocado en la capacidad para predecir la intención de realizar conductas en torno a una alimentación saludable y la realización de ejercicio físico 26 . La autoeficacia, también, se ha asociado positivamente con la pérdida del peso al inicio de los tratamientos 28 . Así, se sostiene que el éxito en tratamientos para la pérdida del peso debiese mejorar la autoeficacia en la alimentación y regulación del peso y que esta mejora en la percepción de autoeficacia puede predecir el mantenimiento exitoso del peso perdido a largo plazo 29 .
Batsis et al. 29 examinaron la relación entre la pérdida de peso y la autoeficacia en pacientes con cirugía bariátrica y encontraron que la pérdida de peso producto de la cirugía estuvo asociada a mayores puntuaciones en la autoeficacia alimentaria. Además, encontraron que la asociación de esta relación suele disminuir con el tiempo y que ello podría ayudar a explicar, en parte, la recuperación de peso que a largo plazo presentan algunos pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
La variable psicológica “locus de control” 30 (LC), introducida por la teoría del aprendizaje social de Rotter, se refiere a las creencias personales acerca del grado de control que se tiene sobre los acontecimientos vitales. Rotter 30 diferencia dos tipos de locus de control: interno (LCI) y externo (LCE). El primero hace referencia a la creencia de que los acontecimientos son contingentes a la conducta de la persona, y el segundo se refiere a la creencia que estos acontecimientos no son contingentes a las propias acciones, sino que dependen de la suerte, la casualidad, el destino o el poder de los demás.
Particularmente, la investigación sobre locus de control y obesidad indica una relación positiva entre el LCI y completar con éxito un programa de pérdida de peso 31 . El LCI también se ha asociado a la mantención de la pérdida de 10% del peso corporal en personas con sobrepeso 21 . Asimismo, en pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan un LCI, se observa que la motivación para la pérdida de peso aumenta luego de leer material de educación para la salud. En cambio, esta relación no se ha observado en personas con LCE 32 . De igual modo existe relación entre LCI, alta autoestima y una mayor adherencia a la dieta y el ejercicio 33 .
Por otra parte, la interrupción del tratamiento o del seguimiento después de lograr una pérdida de peso en personas que presentan un LCE, conduce progresivamente a la recuperación del mismo 22 .
El apoyo familiar es una variable psicológica que se ha asociado a la mantención y recuperación del peso postcirugía bariátrica 14 . Es conocido que la cirugía bariátrica por sí misma tiene buenos resultados en términos de pérdida de peso, pero para mantener estos resultados en el tiempo se requieren cambios en el estilo de vida. En este contexto, hay estudios 34 , 35 que han informado que la familia puede ser un factor protector y facilitador para el éxito del tratamiento quirúrgico o un factor de riesgo cuando se ingiere alimentos calóricos en la dieta cotidiana.
En el presente estudio se plantearon las siguientes dos hipótesis:
Los pacientes que mantengan la pérdida de peso se diferenciarán significativamente de los que recuperen 15% o más del peso total perdido en autoeficacia, locus de control y compromiso familiar, incluso al controlar por tiempo postoperatorio.
A mayor recuperación de peso se observarán menores niveles de autoeficacia, un locus de control más externo y menores niveles de compromiso familiar.
Objetivo
Evaluar la asociación entre las variables psicológicas “autoeficacia para bajar de peso”, “locus de control de comer y engordar” e “identidad familiar” con la mantención y la recuperación de peso postcirugía bariátrica.
Material y Método
Se realizó un estudio de corte transversal y alcance correlacional con 97 pacientes que habían sido sometidos a cirugía bariátrica a través de un muestro no probabilístico por conveniencia. Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de 18 años; técnica de intervención distinta a bypass gástrico o gastrectomía vertical; pacientes con cirugía revisional o de conversión; mujeres que se encontrasen en gestación o período de lactancia.
Los pacientes respondieron en forma autoadministrada un conjunto de cuestionarios que incluía datos sociodemográficos, las escalas “autoeficacia para bajar de peso” 36 , “locus de control frente a la conducta de comer y engordar” 37 , y la dimensión “identidad familiar” de la escala “estilo de funcionamiento familiar” 38 (Véase Cuadro 1 ). También autorreportaron su estatura, su peso prequirúrgico, peso nadir y peso al momento del estudio. Es de destacar que los datos antropométricos autorreportados (peso y talla) han sido considerados como variables de resultado fiable en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 39 .
Cuadro 1 Características de los instrumentos psicométricos utilizados
| Instrumento | Tipo de escala | Dimensiones evaluadas en la investigación | de Cronbach | Tipo de validez | Interpretación de puntajes |
|---|---|---|---|---|---|
| Autoeficacia para bajar de peso | Escala Likert de 7 puntos que va desde 0 (no puedo hacerlo) a 7 (seguro/a de poder hacerlo) | Autoeficacia para hacer dieta | 0,93 | Constructo | Mayores puntajes implican mayor percepción de autoeficacia |
| Autoeficacia para hacer ejercicio | 0,94 | ||||
| Autoeficacia para comprar alimentos | 0,93 | ||||
| Locus de control frente a la conducta de comer y engordar | Escala Likert de 4 puntos que va desde 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo) | Percepción de control respecto de comer | 0,83 | Contenido Constructo | Mayores puntajes implican una mayor percepción de control o un locus de control más interno |
| Percepción de control respecto de engordar y adelgazar | |||||
| Estilo de funcionamiento familiar | Escala Likert de 5 puntos que va desde 1 (casi nunca) a 5 (casi siempre) | Identidad familiar | 0,79 | Contenido Constructo | Mayores puntajes implican mayor compromiso y cohesión familiar |
Variables de resultado
Recuperación del %PTP: Corresponde al porcentaje de recuperación de peso entre el nadir y el momento del estudio. Esta variable se analizó como variable numérica y como variable categórica a través de ecuaciones que figuran en el Cuadro 2 . El cálculo del %PTP se obtuvo utilizando los datos del autorreporte de los pesos de los pacientes.
Cuadro 2 Ecuaciones del %PTP y operacionalización de las variables de resultado
| 1. Ecuaciones para %PTP: |
| 2. Operacionalización de las variables: |
%PTP: Porcentaje de peso total perdido. %PTP_nadir: Porcentaje de peso total perdido en el nadir. %PTP_actual: Porcentaje de peso total perdido al momento del estudio. Delta_%PTP: Diferencia simple entre el porcentaje de peso total perdido en el nadir y en el momento del estudio.
Ética: La investigación fue revisada y aprobada por el Comité de Ética de la Universidad de Concepción, y el Comité de Ética Científica del Servicio de Salud de Concepción.
Análisis estadístico
Se utilizó la prueba U de Mann Whitney para estudiar la diferencia entre los pacientes que recuperan versus los que mantiene el %PTP_nadir y las variables psicológicas. Para calcular el tamaño del efecto de las diferencias se utilizó r de Rosenthal; y el coeficiente de correlación de Pearson para determinar la relación entre las variables. Para controlar el efecto del tiempo postoperatorio se utilizó ANCOVA y correlaciones parciales.
Resultados
De los 97 pacientes que participaron en este estudio, solo 10,3% (n = 10) eran hombres. La edad de la muestra estuvo comprendida entre los 20 y 66 años, con un promedio de 39,78 años (DE 10,25). Al momento del estudio, el promedio de años postoperatorios fue de 4,1 (DE = 3,4).
En relación a la evolución del estado nutricional ( Tabla 1 ) previo a la cirugía, 97,9% de la muestra presentó algún grado de obesidad. En el nadir, 14,5% de los pacientes mantuvo un estado nutricional de obesidad, porcentaje que subió a 26,9% al momento del estudio.
Tabla 1 Evolución del estado nutricional de la muestra
| Momento | Estado nutricional | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Normopeso | Sobrepeso | Obesidad I | Obesidad II | Obesidad III | Obesidad IV | |
| Previo | - | 2,1% | 16,5% | 27,8% | 43,3% | 10,3% |
| Nadir | 49,5% | 36,1% | 9,3% | 3,1% | 2,1% | - |
| Actual | 36,1% | 37,1% | 18,6% | 3,1% | 5,2% | - |
La diferencia entre los promedios de los %PTP en el nadir y en el momento actual fue de 7,98 puntos ( Tabla 2 ).
Tabla 2 Descriptivos del porcentaje de peso total perdido en el nadir y momento de evaluación
| %PTP | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Momento | n | M | DE | Mín | Máx |
| Nadir | 97 | 39,59 | 8,96 | 16 | 59 |
| Actual | 97 | 31,61 | 10,43 | 2 | 55 |
%PTP: Porcentaje de peso total perdido.
Desde el nadir al momento del estudio 17% de los pacientes presentó recuperación del %PTP, definida como la recuperación de 15% o más del peso perdido.
En relación a las variables psicológicas ( Tabla 3 ), se observó una diferencia significativa entre los pacientes que mantenían o recuperaban peso y el locus de control frente a la conducta de comer y engordar (Z = -3,09; p < 0,002; r = -0,31). Más específicamente, se encontró diferencias entre los pacientes que mantuvieron el %PTP y los que lo recuperaron en “percepción de control respecto a comer” (Z = -3,32; p < 0,001) y “percepción de control respecto engordar y adelgazar” (Z = -2,96; p = 0,003). El tamaño de efecto fue de r = -0,34 y de r = -0,30 (efecto pequeño), respectivamente.
Tabla 3 Relación entre la mantención y recuperación del porcentaje de peso total perdido y variables psicológicas
| Mantención | Recuperación | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable psicológica | Med (DE) | Med (DE) | Z (p) | r de Rosenthal |
| Autoeficacia para bajar de peso | 168 (34,7) | 150 (37,2) | -2,44 (0,015) | -0,25 |
| Para hacer dieta | 69 (15,2) | 59 (17,0) | -2,41 (0,016) | -0,24 |
| Para hacer ejercicio | 57 (19,8) | 41 (17,5) | -2,36 (0,018) | -0,23 |
| Para comprar alimentos | 53 (8,7) | 50 (9,3) | -1,43 (0,15) | |
| Locus de control general del peso | 132,5 (16,2) | 113,4 (22,0) | -3,09 (0,002) | -0,31 |
| Para comer | 48,2 (6,5) | 40,4 (8,5) | -3,32 (0,001) | -0,34 |
| Para adelgazar y engordar | 84,2 (10,8) | 72,9 (16,2) | -2,96 (0,003) | -0,30 |
| Funcionamiento familiar | ||||
| Identidad familiar | 63 (8,2) | 53 (10,3) | -3,71 (0,000) | -0,38 |
En suma, los pacientes que mantuvieron la pérdida de peso presentaron mayores puntajes en percepción de control “respecto a comer”, “a engordar y adelgazar” y “locus de control frente a la conducta de comer y engordar”.
Por otra parte, en relación a la “autoeficacia para bajar de peso” y sus tres subhabilidades, se observó una diferencia significativa entre los pacientes que mantuvieron el %PTP o lo recuperaron en dos subhabilidades “para hacer dieta” (Z = -2,41; p = 0,016; r = -0,24) y “para hacer ejercicio” (Z = -2,36; p = 0,018; r = -0,23). También, la “autoeficacia general para bajar de peso” permitió diferenciar significativamente a los mantenedores de los recuperadores del peso (Z = -3,10; p < 0,01; r = -0,25). En definitiva, los pacientes que presentaron recuperación del %PTP presentaron menores niveles de “autoeficacia para bajar de peso”, “para hacer dieta” y “para hacer ejercicio”.
Por otro lado, la variable identidad familiar también diferenció significativamente a los pacientes que mantuvieron el %PTP de los que lo recuperaron (Z = -3,71; p < 0,001; r = -0,38). Específicamente, tuvieron menores puntuaciones en identidad familiar los pacientes que presentaron recuperación del %PTP.
Ahora bien, al controlar por tiempos postoperatorios se encontró que “identidad familiar” (F = 8,71; p = 0,004; h2 = 0,085), “percepción de control respecto a comer” (F = 11,47; p = 0,001; h2 = 0,10), “respecto a engordar y adelgazar” (F = 8,97; p = 0,003; h2 = 0,087) y “locus de control frente a la conducta de comer y engordar” (F = 11,10; p = 0,001; h2 = 0,10) permitieron diferenciar significativamente a los pacientes que recuperan %PTP de los que mantienen la pérdida del peso. Ninguna de las dimensiones de la autoeficacia resultaron significativas para diferenciar a los grupos cuando se controló por tiempo postoperatorio.
En otro orden de cosas, se evaluó el grado y tipo de relación entre la variable de resultado numérica y las variables psicológicas. Se utilizó el coeficiente de correlación producto momento de Pearson. En último lugar, al controlar el efecto del tiempo postoperatorio solo las relaciones entre la recuperación del peso y las subhabilidades “autoeficacia para hacer dieta” y “autoeficacia para comprar alimentos saludables” dejaron de ser significativas. Los resultados se presentan en la Tabla 4 .
Tabla 4 Correlaciones entre las variables psicológicas y el porcentaje de recuperación
| Correlación entre variables | Correlación controlando por tiempo postoperatorio | |
|---|---|---|
| 1. Recuperación del %PTP | 1 | 1 |
| 2. Autoeficacia para hacer dieta | -0,289** | -0,183 |
| 3. Autoeficacia para hacer ejercicio | -0,327** | -0,221* |
| 4. Autoeficacia para comprar alimentos | -0,208* | -0,018 |
| 5. Autoeficacia escala total | -0,316** | -0,198 |
| 6. Identidad familiar | -0,361** | -0,260* |
| 7. Locus de control comer | -0,416** | -0,333** |
| 8. Locus de control adelgazar engordar | -0,397** | -0,324** |
| 9. Locus de control escala total | -0,424** | -0,345** |
%PTP: Porcentaje de peso total perdido. *p < 0,05; **p < 0,01.
Discusión
En primer lugar, 17% de los pacientes presentaron recuperación de peso de 15% o más del %PTP desde el nadir. Estos resultados son coherentes con los porcentajes de recuperación informados por los estudios en pacientes sometidos a cirugía bariátrica 5 , 7 .
En segundo lugar, los resultados confirman parcialmente las dos hipótesis planteadas:
La primera hipótesis se cumple parcialmente, es decir, las variables psicológicas evaluadas permiten diferenciar a los pacientes que mantienen el %PTP de los que lo recuperan. Sin embargo, cuando se controla por tiempo postoperatorio la variable autoeficacia y sus tres subhabilidades dejan de ser significativas, por lo que esta hipótesis se confirma para las variables “locus de control” e “identidad familiar”, pero no para la variable “autoeficacia”.
Es de destacar que se esperaba que la variable psicológica “autoeficacia para bajar de peso” diferenciase significativamente a los pacientes que mantienen la pérdida de peso versus los que lo recuperan, independiente del tiempo postoperatorio presentado. En definitiva, estos resultados indican que es más relevante para la mantención de la pérdida del peso que el paciente considere que esta mantención depende principalmente de su comportamiento, a la valoración que pueda tener de estar realizando bien o mal una serie de conductas para mantener la pérdida del peso (autoeficacia).
La segunda hipótesis se cumple para todas las variables psicológicas, las que se asocian de forma inversa y significativa a la recuperación del peso desde el nadir. Es decir, a mayor recuperación menores niveles de locus de control, identidad familiar y autoeficacia. No obstante, al controlar por tiempo postoperatorio las relaciones se mantienen significativas para las variables “locus de control” e “identidad familiar”. En relación a la variable autoeficacia, se mantiene una asociación significativa solo con la dimensión “para hacer ejercicio”. Esto último es coherente con los estudios que indican que el ejercicio físico en más relevante en la mantención de la pérdida de peso 40 que en la pérdida misma.
En suma, un locus de control interno y un fuerte compromiso familiar son factores protectores para la mantención del peso perdido postcirugía.
Las limitaciones de la presente investigación aluden a la variabilidad de los tiempos postoperatorios y que la muestra estuvo conformada principalmente por mujeres (89,7%) . Una reflexión que se desea explicitar, es que la presente investigación, con las limitaciones destacadas, entrega información que aporta para conocer y comprender la influencia de las variables psicológicas evaluadas en la evolución del peso en pacientes bariátricos.
Investigaciones futuras
Para avanzar en la comprensión de las variables que se encuentran implicadas en la recuperación del peso, podría aportar la inclusión de variables relacionadas con el estilo de vida, a través de estudios de correlación, regresión y mediación. También, la inclusión de otros constructos psicológicos relacionados, por ejemplo regulación emocional, abuso de alcohol o sustancias, comer emocional y trastorno por atracones.
Otra área interesante a explorar, y que puede ser complementaria a la investigación presente, es la prevención de la recuperación del peso. Para ello es posible explorar la influencia de las variables contextuales, como la adherencia al seguimiento por parte del equipo de intervención y la participación en grupos de pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Conclusión
Estos resultados confirman que dos de las variables psicológicas evaluadas se asocian a la mantención y recuperación de peso en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Particularmente, el locus de control y las atribuciones internas tienen relevancia asociativa en la mantención de la pérdida del peso. En este contexto, la asociación encontrada entre la mantención del peso y las variables psicológicas analizadas da información acerca de la importancia de implicar activamente a los pacientes en su propio proceso y también a sus familias. Profundizar en el estudio de estas y otras variables puede entregarnos información relevante para el desarrollo de programas de prevención de la recuperación de peso en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. En coherencia con lo anterior, es de la mayor relevancia para obtener buenos resultados y mantenerlos ayudar a los pacientes a entender mejor que son “protagonistas y espectadores de su propia obra” en la reducción del exceso de peso y su mantención.
