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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.147 no.11 Santiago Nov. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019001101458 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Enfermedades pulmonares intersticiales. Una perspectiva actual

Update on interstitial lung diseases

MAURICIO SALINAS1  4 

MATÍAS FLORENZANO2 

VERÓNICA WOLFF1  3 

JUAN CARLOS RODRÍGUEZ2 

HUGO VALENZUELA2 

CRISTINA FERNÁNDEZ2 

ÁLVARO UNDURRAGA2 

1 Facultad de Medicina . Universidad de Chile . Santiago , Chile .

2 Instituto Nacional del Tórax . Santiago , Chile .

3 Hospital del Salvador . Santiago , Chile .

4 Clínica Santa María . Santiago , Chile .

ABSTRACT

Interstitial lung diseases are a broad, diverse, challenging group of diseases, most of them chronic whose prognosis is not good. In the last two decades there have been considerable advances in the knowledge of the epidemiology, pathological and genetic bases and treatment of several of these diseases. This article summarizes and presents updated information about their classification, new knowledge on genetics and treatments in idiopathic pulmonary fibrosis, advances in the diagnosis and management of hypersensitivity pneumonitis and a review of the broad spectrum of interstitial diseases associated with connective tissue diseases. Several clinical trials are currently underway whose results will be available in the coming years and will provide more information and tools to improve the treatment of these patients.

Key words: Alveolitis, Extrinsic Allergic; Idiopathic Interstitial Pneumonias; Idiopathic Pulmonary Fibrosis; Lung Disease, Interstitial

Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por el compromiso difuso del tejido pulmonar, en su mayoría con importante morbimortalidad asociada 1 .

La importancia creciente en clínica e investigación de estas enfermedades queda reflejada en la numerosa cantidad de guías y consensos publicados por la Sociedad Americana de Tórax (ATS) desde el 2002 a la fecha: dos guías sobre la clasificación de las enfermedades intersticiales 2 , 3 , tres guías sobre diagnóstico y/o manejo de fibrosis pulmonar idiopática 4 - 6 , dos documentos sobre diagnóstico y manejo de linfangioleiomiomatosis (LAM) 7 , 8 y dos declaraciones sobre enfermedades autoinmunes 9 , 10 .

En este contexto, el objetivo de este artículo es dar una visión panorámica del estado actual de la numerosa cantidad de información nueva disponible y de las modificaciones recientes en las clasificaciones, en base a la experiencia de un grupo de médicos chilenos dedicado al tratamiento de este tipo enfermedades.

Para la mayor parte de las clasificaciones y nomenclaturas se utilizará la abreviatura usual en inglés, ya que es la más difundida en la literatura médica.

Clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas

Tradicionalmente las enfermedades intersticiales se han clasificado según grupos etiológicos, como son: relacionadas a enfermedades autoinmunes, causadas por agentes externos, un gran grupo de misceláneas y las neumonías intersticiales idiopáticas, para aquellas que se desconoce su causa. Probablemente uno de los puntos de mayor confusión, es que los patrones histológicos son compartidos entre enfermedades distintas, como, por ejemplo: el patrón histológico de Neumonia Intersticial Usual (UIP) subyace tanto a la fibrosis pulmonar idiopática como a un porcentaje de pacientes con artritis reumatoidea y esclerodermia.

La clasificación actualmente en uso de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) data de 2013 y se resumen en la Tabla 12 . Ésta propone seis NII mayores y dos enfermedades raras, agregando además el término de enfermedad clasificable. Los cambios respecto a la guía de 2002 fueron: incluir en forma definitiva la Neumonía intersticial no específica (NSIP) idiopática, desplazar la Neumonía intersticial linfoide idiopática (LIP) a las condiciones raras, ya que la mayor parte de estas tiene una causa identificable y se agregó la Fibroelastosis pleuro-parenquimatosa, entidad que ha sido crecientemente descrita a partir del año 2005. 11 - 13 . Otra entidad mencionada es la neumonía en organización aguda fibrinoide 14 , 15 (AFOP) que no se incluye en la clasificación de idiopáticas por el momento.

Tabla 1 Clasificación de las NII 2013, ATS/ERS 2  

Neumonías intersticiales idiopáticas mayores
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial no específica (NSIP) idiopática
Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR-ILD)
Neumonía intersticial descamativa (DIP)
Neumonía en organización criptogénica (COP)
Neumonía intersticial aguda (AIP)
Neumonías intersticiales idiopáticas de rara ocurrencia
Neumonía intersticial linfoide (LIP) idiopática
Fibroelastosis pleuro-parenquimatosa idiopática
Neumonías intersticiales idiopáticas inclasificables*

*Esta categoría incluye:

1) información clínica, radiológica o patológica inadecuada;

2) Discordancia mayor entre información clínica, radiológica y patológica, lo que puede ocurrir en las siguientes situaciones:

a) terapia previa que altera el patrón radiológico o histológico (ejemplo: DIP luego de terapia con esteroides);

b) entidad nueva o variantes raras de enfermedades reconocidas que no han sido adecuadamente caracterizadas;

c) patrones diversos en la TAC o en la histología, lo que puede ocurrir en pacientes con NII.

Enfoque diagnóstico de las enfermedades intersticiales

Probablemente el mayor reto de estas enfermedades es hacer el diagnóstico correcto y preciso, frente a cada paciente. El enfoque inicial debe enfocarse en buscar mediante la historia clínica y el examen físico claves diagnósticas como son:

  • Interrogar por el uso de drogas potencialmente neumotóxicas.

  • Buscar exposición a antígenos productores de hipersensibilidad.

  • La existencia de síntomas generales, que hacen pensar en enfermedades sistémicas, como sarcoidosis.

  • Elementos clínicos propios de las enfermedades autoinmunes 16 .

La tomografía computada de alta resolución (TAC) es el pilar fundamental en el diagnóstico, describiéndose cada año nuevos signos y claves radiológicas para aproximarse a un diagnóstico preciso.

Las guías internacionales han propuesto clasificaciones de los hallazgos de la TAC, enfocadas principalmente en el diagnóstico o exclusión de Fibrosis pulmonar idiopática (FPI). La última propuesta de la ATS se resume en la Tabla 25 . Nótese que el patrón de la TAC esta denominado en relación con el patrón histológico de la FPI, que es llamado Neumonía Intersticial Usual (UIP en inglés).

Tabla 2 Características de los patrones en la tomografía computada de alta resolución 2  

UIP Probable UIP Indeterminado para UIP Diagnósticos alternativos
Predominio subpleural y basal; la distribución es a menudo heterogénea Predominio subpleural y basal; la distribución es a menudo heterogénea Predominio subpleural y basal
  • Existen hallazgos sugerentes de otros diagnósticos, incluyendo:

  • Características al TAC

  • Quistes

  • Atenuación en mosaico marcada

  • Predominio de vidrio esmerilado

  • Micro-nódulos profusos

  • Nódulos centro lobulillares

  • Nódulos

  • Consolidación

  • Distribución predominante

  • Peri-broncovascular

  • Peri-linfática

  • Lóbulos superiores o medios

  • Otros:

  • Placas pleurales (considerar asbestosis)

  • Esófago dilatado (considerar enfermedad del mesénquima)

  • Erosiones en clavículas distales (considerar artritis reumatoide)

  • Compromiso ganglionar extenso

  • Derrame o engrosamiento pleural (considerar enfermedades del mesénquima o fármacos)

Existe panal con o sin bronquiectasias por tracción o bronquioloectasias Patrón reticular con bronquiectasias por tracción o bronquioloectasias Sutil reticulación; puede haber mínimo vidrio esmerilado o distorsión (llamado patrón UIP temprano)
  Puede haber mínimo vidrio esmerilado Las características a la TAC o la distribución de la fibrosis no sugieren ninguna etiología específica

Si bien estas clasificaciones y enfoques han representado considerables avances en el enfoque clínico de estos pacientes, es en los pacientes con diagnósticos alternativos a UIP donde se presentan los grandes desafíos diagnósticos y adquiere un rol mayor la biopsia pulmonar.

Cuando la información clínica y el patrón de TAC no son diagnósticos se debe considerar la biopsia pulmonar por vía quirúrgica que es el estándar del punto de vista histológico, especialmente si la sospecha es FPI o NSIP 25 , 26 . La biopsia transbronquial puede permitir el diagnóstico de otras entidades como la sarcoidosis y la neumonía en organización, pero difícilmente permite diagnosticar FPI. El papel de la criobiopsia es controvertido, con estudios no aleatorizados que muestran rendimientos diagnósticos variables y complicaciones asociadas 27 - 29 .

La biopsia pulmonar quirúrgica no se recomienda en pacientes con deterioro pulmonar avanzado, usualmente DLCO bajo 35% y CVF bajo 55% o en aquellos ventilados e inmunocomprometidos 30 . En pacientes de edad muy avanzada o con comorbilidades importantes debe valorarse cuidadosamente la obtención de biopsia por vía quirúrgica, con relación al riesgo y los beneficios potenciales.

Es importante enfatizar que la biopsia por sí sola no es diagnóstica en estas enfermedades e incluso con todos los elementos de juicio disponibles, un porcentaje de los pacientes quedará en la categoría inclasificable. El elemento más importante en el diagnóstico correcto de todas las enfermedades intersticiales es la discusión multidisciplinaria (neumólogo, patólogo, radiólogo y reumatólogo) que ha demostrado incrementar la precisión diagnóstica 17 . El comité multidisciplinario es el estándar de oro para el diagnóstico de las enfermedades pulmonares intersticiales.

Fibrosis pulmonar idiopática

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es la patología más importante en este tipo de enfermedades por su prevalencia y pronóstico. Datos epidemiológicos recientes muestran que el número de enfermos va en aumento, aunque es posible que también exista mayor reconocimiento de la enfermedad y/o que se diagnostique en etapas más precoces 18 , 19 .

Durante muchos años se pensó que la inflamación era el mecanismo patogénico fundamental de la FPI hasta que a principios de siglo se planteó que la enfermedad se producía por una anómala cicatrización, en respuesta a repetidos microtraumas, en el epitelio alveolar, activando la formación de focos de fibroblastos y de miofibroblastos, los que llevan a la fibrosis 20 . Esta nueva concepción de la patogenia de la enfermedad dio paso a un nuevo enfoque en la búsqueda de terapias.

Aunque la fisiopatología de la enfermedad aun no es completamente comprendida, han habido avances en el conocimiento de la genética, identificado diversas alteraciones patogénicas relacionadas a acortamiento de telómeros, proteínas del surfactante y mecanismos de defensa celular, entre otros 21 , 22 . Un polimorfismo identificado en el gen MUC5B, está presente en 40% de los pacientes con FPI 23 ; siendo la alteración genética más asociada con esta enfermedad. Paradójicamente, los pacientes con FPI y esta mutación parecen tener una evolución más lenta en su enfermedad 24 .

Existen actualmente dos fármacos disponibles para el tratamiento de FPI, los denominados anti-fibróticos: nintedanib y pirfenidona. Ambos medicamentos disminuyen la progresión de la enfermedad en alrededor de 50% y algunos estudios recientes destacan que mejora la supervivencia de estos pacientes 31 , 32 . Además de ello y muy relevante son las estrategias de tratamiento no farmacológico: cese de tabaco, uso de oxígeno según guías, vacunación y rehabilitación respiratoria 4 . El rol del reflujo gastroesofágico y su tratamiento no está del todo claro, existiendo datos que muestran beneficios y otros que dan cuenta de efectos adversos del uso de anti-ácidos 33 - 35 . Estudios en curso sobre terapia farmacológica y cirugía anti-reflujo debieran resolver esas dudas. A la luz de la información actual parece recomendable tratar con fármacos solamente a aquellos sujetos con reflujo sintomático y analizarlo caso a caso.

Para la enfermedad en etapas avanzadas la única opción es el trasplante pulmonar, siendo FPI la primera causa de trasplante en Chile 36 .

Casi todas los registros muestran una mortalidad alta a cinco años y un pronóstico ominoso, aunque en la práctica clínica es frecuente ver pacientes con supervivencias mucho mayor que lo descrito 16 . El único estudio nacional publicado da cuenta de una supervivencia un poco mejor a lo reportado a nivel internacional 37 .

Un concepto emergente es el de las anormalidades intersticiales pulmonares (ILA abreviado en inglés) apuntando a alteraciones diversas, de poca extensión, encontradas en la TAC de tórax de pacientes sin diagnóstico clínico, usualmente en el contexto de investigación o estudios por otros motivos que NII. El concepto de ILA intenta aproximarse a la FPI en etapas muy tempranas, pero está en evolución y se han usado distintas definiciones en los estudios publicados. Las investigaciones hasta ahora muestran que algunos de estos pacientes evolucionaran a FPI pero falta conocimiento para poder definir donde y cuando intervenir en este tipo de enfermos 38 , 39 .

Neumonitis por hipersensibilidad (NH)

La neumonitis por hipersensibilidad puede tener un perfil agudo o subagudo / crónico, siendo el primer caso de presentación clínica y radiológica muy distinta de los otros. En el contexto de este artículo nos referiremos solamente a las formas subagudas y crónicas que suelen solaparse.

De diagnóstico tanto o más difícil que la FPI, la NH es una enfermedad que no fue considerada relevante hasta principios de siglo, donde se comenzó a identificar en forma frecuente 40 . Datos recientes dan cuenta de su importancia: en el registro de enfermedades intersticiales en India, sobre 1.084 pacientes, la mitad de los casos corresponden a NH 41 y un análisis de registros de defunción en USA da cuenta del aparente incremento en la mortalidad por NH en los últimos 20 años 42 .

La NH es producida por una respuesta de hipersensibilidad mediada por linfocitos a sustancias habitualmente inhaladas y típicamente orgánicas; la cantidad de sustancias potencialmente productoras de NH es extensa y continúa incrementándose. Los antígenos más frecuentemente asociados varían según la población estudiada en base a características diversas como variables climáticas y geográficas 43 . En nuestro medio la causa más frecuente parece ser la exposición a antígenos aviares 44 .

El diagnóstico de NH enfrenta diversos problemas: la identificación del antígeno causal con frecuencia no se logra, lo que además conlleva mal pronóstico 45 ; la tomografía computada puede ser muy sugerente, pero los hallazgos son altamente variables 46 . El lavado broncoalveolar cuando tiene predominio de linfocitos es orientador, aunque no está claramente definido el umbral de linfocitosis de mejor rendimiento diagnóstico, sugiriéndose usualmente 30 a 40% 43 . Con frecuencia se utiliza la detección de precipitinas (anticuerpos) en sangre para antígenos causales posibles, lo cual tiene problemas de inadecuada sensibilidad, especificidad y falta de estandarización 47 . Se ha propuesto hacer una prueba de provocación con el antígeno causal, pero son pocos los centros que la realizan en el mundo y también adolece de problemas de estandarización 43 . Por último, está la biopsia pulmonar, que tampoco entrega certeza absoluta, ya que puede presentar mezcla de patrones histológicos 48 .

Para el diagnóstico de NH no existe un estándar universal, fundamentándose éste en la constelación de elementos de la historia, la tomografía y alguna de los otras herramientas nombradas en el párrafo previo. En ausencia de criterios diagnósticos universales, existen algunas recomendaciones de algoritmos 46 y un consenso de expertos publicado recientemente 49 .

Los pacientes con NH suelen tener un deterioro progresivo, aunque se los retire de la exposición. No existen ensayos clínicos sobre tratamiento para esta enfermedad, pero varios estudios en desarrollo con drogas anti-fibróticas están incluyendo pacientes con NH. Se suele utilizar con frecuencia tratamientos con prednisona y azatioprina o micofenolato, existiendo estudios no aleatorizados que muestran resultados diversos e incluso que podría ser mejor no tratarlos 50 , 51 . Al igual que en FPI, el trasplante pulmonar es una opción en enfermedad avanzada.

Enfermedad intersticial asociada a enfermedad del tejido conectivo (EI-ETC)

El compromiso pulmonar en las ETC es un problema creciente. Mientras la mortalidad global por ETC parece venir disminuyendo 52 , 53 , datos actualizados de registros, cohortes y seguros muestran que el compromiso pulmonar en estos pacientes puede estar aumentado e incrementa la morbimortalidad de los enfermos 54 - 56 .

Si bien todas las enfermedades del mesénquima pueden comprometer el pulmón, las tres más relevantes por frecuencia y gravedad son las miopatías inflamatorias (incluyendo síndromes anti-sintetasa), la artritis reumatoide (AR) y esclerosis sistémica (ES). Un resumen de cada una de ellas se presenta en la Tabla 3 .

Tabla 3 Enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas a enfermedades del tejido conectivo 

  Artritis reumatoide Esclerosis sistémica progresiva (ESP) Miopatías inflamatorias idiopáticas (MII)
Prevalencia de EPI*
  • Enfermedad clínica 40%

  • Alteraciones imágenes > 50% 78

50% o más 79 Hasta 78% 80
Factores/grupos de riesgo descritos
  • Tabaquismo

  • Género masculino

  • Compromiso cutáneo difuso

  • Anticuerpos anti topoisomerasa (SCL 70)

  • Raza afroamericana

  • Primeros 5 años luego de diagnóstico de ESP

  • Anticuerpos anti sintetasa

  • Anti MDA5

Serologías
  • Factor reumatoide (FR)

  • Peptido citrulinado (CCP)

  • ANA patrón nucleolar

  • SCL70

  • PM-SCL 75

  • PM-SCL100 (sobreposición con MI)

  • JO-1; PL12; PL7; OJ; EJ

  • PM-SCL75; PM-SCL100; Ku

  • MDA5

  • RO52#

Elementos clínicos claves Poliartritis manos Esclerodactilia Fenómeno de Raynaud Úlceras de los pulpejos Telangectasias periungueales Telangectasias faciales y/o palmares Reflujo gastroesofágico
  • Fiebre

  • Debilidad muscular/miositis

  • Rash heliotropo/edema facial

  • Telangectasias periungueales

  • Raynaud/úlceras cutáneas

  • Manos de mecánico

  • Poliartritis

Tipo de EPI más asociadas
  • UIP

  • NSIP

  • NSIP

  • UIP

  • OP / NSIP

  • NSIP (acentuado en bases pulmonares)

  • AIP

*Las prevalencias de EPI son altamente variables dependiendo del método de tamizado que se utilice, la etapa o definición de ETC usada, existiendo además variaciones epidemiológicas. Se intenta dar una aproximación a la relevancia del problema y se indica la referencia utilizada. # Este anticuerpo se asocia con miopatía inflamatorias, pero no es anticuerpo específico de miositis. Su rol exacto aún está por definirse. ANA: Anticuerpos antinucleares. OP: Neumonia en organización. NSIP: Neumonia intersticial no específica. AIP: Neumonia intersticial aguda. UIP: Neumonia intersticial usual.

Los mecanismos patogénicos subyacentes a estas enfermedades varían y no están del todo establecido. Interesantemente, estudios genéticos muestran que pacientes con AR presentan mutaciones similares a los pacientes con FPI, planteando una posible vía patogénica en común 57 , 58 .

El diagnóstico de EI-ETC puede resultar fácil en pacientes con ETC conocida que desarrollan un patrón radiológico típico como por ejemplo el compromiso pulmonar de patrón NSIP o UIP en pacientes con AR o ES. Sin embargo, algunos pacientes debutan con la enfermedad pulmonar o presentan elementos clínicos incompletos de la conectivopatía, en cuyo caso es fácil equivocarse.

El patrón tomográfico de la enfermedad pulmonar nuevamente es una pieza clave en el diagnóstico y es importante que haga sentido con la ETC que se está planteando.

Las diversas serologías y anticuerpos disponibles en el laboratorio ayudan, pero se debe tener presente que éstos no hacen diagnóstico sin los elementos clínicos y no son del todo específicos. Existen reportes sobre el frecuente hallazgos de anticuerpos en población general y en pacientes con FPI cuyo significado no es del todo claro 59 .

La visión bajo microscopio de los capilares del lecho ungueal ha emergido como un examen que puede ayudar en el diagnóstico diferencial de estos pacientes 60 . La biopsia pulmonar usualmente no se utiliza y rara vez aporta más información o cambia el manejo en el contexto de EI-ETC.

El pronóstico de las EI es muy variable entre las distintas ETC. El tratamiento considera el uso de esteroides e inmunosupresores. Entre los factores más importantes a considerar para iniciar terapia inmunosupresora están la severidad clínica (ejemplo: presentación aguda o subaguda y/o formas inflamatorias como NSIP o Neumonía en organización), la extensión radiológica del compromiso pulmonar (especialmente en ES), el deterioro funcional progresivo y las manifestaciones extrapulmonares que requieran tratamiento específico. En concordancia con lo anterior, los tratamientos son muy diversos y largamente basados en recomendaciones de expertos. Existen muchos fármacos inmunosupresores disponibles 61 , 62 , pero pocos estudios de calidad que permitan hacer recomendaciones basadas en buena evidencia.

Una excepción a lo anterior se da en el caso de ES, donde existen dos ensayos clínicos de terapia con ciclofosfamida y micofenolato que demostraron estabilizar la enfermedad 63 , 64 . Otros inmunosupresores disponibles son azatioprina, ciclosporina y recientemente tacrolimus, este último cada vez más utilizado en contexto de falla respiratoria grave. El rituximab suele utilizarse como segunda línea de tratamiento en casos graves, refractarios o con reacciones adversas a inmunosupresores, aunque también se ha planteado como estabilizador de enfermedad en casos menos graves 65 - 67 .

En pacientes con AR o ES y compromiso pulmonar de tipo UIP también se han usado inmunosupresores, pero a la luz del conocimiento disponible parece interesante tratarlos con anti-fibróticos. Recientemente se ha publicado el primer estudio de estos, demostrando efectividad de nintedanib en pacientes con esclerodermia, aunque la magnitud del efecto es pequeña 68 . Otros ensayos clínicos en desarrollo nos darán más claridad respecto al uso de estos fármacos.

Al igual que en las otras patologías, el trasplante pulmonar es una opción en pacientes con enfermedad avanzada. Existe controversia respecto al trasplante de pacientes con ES y compromiso de la motilidad esofágica por posible mayor riesgo asociado de rechazo crónico del injerto pulmonar 69 , 70 . En estos pacientes el trasplante de progenitores hematopoyéticos puede ser una opción terapéutica 71 .

En el año 2015 la sociedad americana de tórax publicó un documento proponiendo un concepto nuevo, con fines de investigación, denominado Neumonía Intersticial con Características Autoinmunes (IPAF) intentando agrupar, ordenar y dar espacio a pacientes que presentan enfermedad intersticial y pueden presentar elementos sugerentes de autoinmunidad aunque no un diagnóstico reumatológico concreto 9 . Su principal aporte ha sido crear conciencia en relación a la existencia de formas incompletas de ETC que se inician o mantienen afectando en forma predominante el pulmón y manteniendo al equipo clínico alerta acerca de la posibilidad de considerar terapia inmunomoduladora en estos pacientes. El concepto de IPAF se encuentra en evolución y no constituye una enfermedad en sí, existiendo cierta controversia aún respecto a su real aporte y utilidad en el ámbito clínico 72 , 73

Otras consideraciones

La lista de enfermedades intersticiales es enorme y no es posible revisarlas todas en este documento; sin embargo, las patologías mencionadas son las que han experimentado más novedades y son las de frecuencias más importante en nuestro medio.

Otras enfermedades relevantes como la sarcoidosis o la linfangioleiomiomatosis (LAM) son infrecuentes en nuestro medio o se encuentran subdiagnosticadas. Una revisión reciente sobre la primera ha sido publicada recientemente 74 y dos guías de diagnóstico y tratamiento de LAM están disponibles 7 , 8 .

En los últimos años también se ha agregado otro concepto que es el de Enfermedad Intersticial Fibrosante Progresiva (PF-ILD), que intenta agrupar a las enfermedades intersticiales distintas de la FPI, pero que presentan las siguientes características: un curso progresivo, grados variables de inflamación y fibrosis a nivel histológico y pobre respuesta a terapias inmunomoduladoras. Estas enfermedades incluyen entre otras: la NSIP idiopática, la neumonitis por hipersensibilidad crónica y algunas EPI-ETC como la UIP asociada a AR o esclerodermia. La racionalidad de agrupar estas enfermedades subyace en sus características comunes, lo que lleva a plantear una respuesta terapéutica similar a drogas nuevas del espectro antifibrótico 75 .

Las NII de curso agudo como la neumonía intersticial aguda (AIP) y la neumonía en organización criptogénica (COP) tampoco han sido discutidas en este documento. Estas entidades con frecuencia se dan en un contexto distinto, hospitalario, de falla respiratoria aguda o de sospecha de infección 76 , 77 . La cantidad de investigación para estas entidades es escasa y es muy probable que ambas estén subdiagnosticadas.

Comentario final

Las enfermedades intersticiales se encuentran en este momento en un punto álgido de investigación científica y de desarrollo terapéutico. Diversas drogas nuevas se encuentran en estudio para estas enfermedades y otros fármacos ya conocidos también están probándose en estas enfermedades. Los tratamientos que actualmente disponemos están cambiando el histórico mal pronóstico de estas enfermedades. Probablemente en los próximos años tendremos varias opciones de terapias solas o combinadas, que contribuirán aun más a mejorar la calidad de vida de estos enfermos.

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Este trabajo no contó con financiamiento.

MS declara haber recibido granas de Boheringer.

Correspondencia a: Mauricio Salinas Instituto Nacional del Tórax Av. José Manuel Infante 717 Santiago, Chile. msalinasf@clinicasantamaria.cl

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