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La obesidad ha aumentado drásticamente en las últimas décadas a nivel global 1 , 2 . El tratamiento más eficaz en el control del peso ha demostrado ser la cirugía bariátrica, lo que en conjunto con la disminución en las complicaciones asociadas ha traído consigo un incremento en su realización 2 . A su vez, el tratamiento multidisciplinario en pacientes bariátricos potencia sus resultados y promueve la mantención de éstos en el largo plazo 3 , 4 .
Diversos estudios han propuesto que la actividad física podría mejorar la calidad y aumentar la baja de peso producto de la cirugía 3 , 5 , 6 , favorecer la mantención del peso en el tiempo 4 y aumentar su rol regulatorio en alteraciones del metabolismo de la glucosa 3 .
A raíz de los beneficios potenciales y crecientes del ejercicio en el paciente bariátrico es que nace la necesidad de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica por crear un área especializada en salud y ejercicio físico en estos pacientes.
El aumento exponencial de la literatura científica y de los centros multidisciplinarios que realizan cirugía bariátrica a nivel nacional conlleva al incremento de profesionales del ejercicio enfrentados a este perfil de pacientes. A partir de esto, una de las primeras funciones que el área de salud y ejercicio físico ha considerado relevante es la generación de un documento de consenso buscando unificar los criterios mínimos de tratamiento a nivel nacional.
Método
Se seleccionaron 9 expertos: académicos universitarios, investigadores activos en el tema y/o miembros destacados de sociedades científicas que fueron asignados a grupos de investigación independientes para realizar revisiones bibliográficas de diferentes áreas. Los temas a revisar fueron previamente establecidos por el equipo de expertos. Estas revisiones fueron presentadas, discutidas y llevadas a consenso en el primer encuentro de Kinesiología en la Obesidad y Cirugía Bariátrica realizado el día 19 de noviembre de 2016. Finalmente, cada grupo actualizó la literatura correspondiente para la elaboración del presente escrito.
Se realizaron búsquedas en Medline (Pubmed) para cada área de interés, acorde a los principios establecidos en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones 7 . La búsqueda se realizó sobre publicaciones históricas, efectuada a fecha del 22 de marzo de 2018 y los criterios de selección de los artículos están detallados en la Tabla 1 . Las áreas de interés acordadas por la directiva para la revisión bibliográfica fueron las siguientes:
Tabla 1 Criterios de selección
| Ejercicio aeróbico | Ejercicio de sobrecarga | Suplementación proteica | Actividad física y mantención del peso | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Palabras clave | Exercise, physical training, physical activity, bariatric surgery y gastric bypass | Bariatric surgery, strength exercise, strength training, resistance training, weight exercise, resistance exercise | Protein suplementattion, bariatric surgery, muscle mass, body composition, obesity, whey protein | Bariatric surgery, metabolic surgery, loss weight, body weight maintenance, physical activity, physical exercise | |
| Resultados | 45 | 247 | 110 | 37 | |
| Criterio de selección nº 1 | Se revisaron títulos y abstracts y se seleccionaron todos los artículos que incluyeran evaluación de la capacidad aeróbica y/o entrenamiento de tipo aeróbico | Documentos excluidos por duplicidad | Se incluyeron estudios descriptivos, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas. Se excluyeron artículos que no evaluaran el efecto de la suplementación en la masa muscular | Se incluyeron solo estudios realizados en adultos (> 19 años) entre los años 2008-2018 | |
| Resultados | Nº artículos eliminados | 20 | 74 | 56 | 23 |
| Nº artículos seleccionados | 25 | 173 | 54 | 14 | |
| Criterio de selección nº 2 | Se revisó el texto completo y se eliminaron los artículos que realizaron test de marcha en 6 min o algún test submaximal para la evaluación de la capacidad aeróbica y aquellos cuyo objetivo no era evaluar el efecto del ejercicio en la capacidad aeróbica | En base a revisión de abstract y títulos se incluyen ensayos clínicos aleatorizados, que estudian outcomes como composición corporal, fuerza muscular, pruebas funcionales y control metabólico en población sometido a cirugía bariátrica, que presentan un grupo control | En base a revisión de abstract y metodología se eliminaron todos los estudios que intervinieran con otro tipo de suplementación que no fuese proteínas | Se incluyeron solo artículos en inglés y español | |
| Resultados | nº artículos eliminados | 13 | 161 | 30 | 1 |
| nº artículos seleccionados | 12 | 12 | 24 | 13 | |
| Criterio de selección nº 3 | Se eliminó un artículo por haber sido “retirado” | Se excluyeron en base a revisión del texto completo los siguientes artículos: - 2 artículo con un protocolo de ejercicio aeróbico u otro tipo de ejercicio - 2 artículos no describen prescripción del ejercicio de fuerza - 1 revisión sistemática - 4 estudios no randomizados | Estudios en animales y/o duplicados | Se procedió a la lectura íntegra de los artículos, verificando los criterios plenos de selección. Se excluyeron: - 3 revisiones sistemáticas - 2 artículos que no describen el protocolo de ejercicio con claridad | |
| Resultados | nº artículos eliminados | 1 | 9 | 12 | 5 |
| nº artículos seleccionados | 11 | 3 | 12 | 8 | |
| Resultados | Total artículos incluidos en revisión | 11 | 3 | 12 | 8 |
Evaluación y prescripción del ejercicio aeróbico en el paciente bariátrico.
Evaluación y prescripción del ejercicio de sobrecarga en el paciente bariátrico.
Suplementación proteica para aminorar la pérdida de masa muscular en el paciente bariátrico.
Actividad física y mantención del peso en el paciente bariátrico.
Revisión de artículos y extracción de datos
La revisión de los resultados de cada búsqueda fue realizada mediante una aproximación sistemática desarrollada por 2 autores diferentes. Cada autor analizó los títulos, luego los resúmenes y, finalmente, el texto completo de forma independiente. Los conflictos en cuanto a la selección de estudios fueron resueltos bajo común acuerdo y, en caso de no lograrlo, fueron sometidos a la revisión y criterio de un tercer autor. Ambos autores extrajeron los datos de los artículos que cumplían los criterios de selección, y fueron revisados y confirmados en conjunto de común acuerdo.
Discusión
Ejercicio aeróbico en el paciente bariátrico
Evaluación de la capacidad cardiorrespiratoria
En el paciente bariátrico, el objetivo de la evaluación es determinar la capacidad cardiorrespiratoria a través de una prueba de estrés cardiopulmonar que nos permita prescribir el ejercicio aeróbico y evaluar la respuesta al entrenamiento, teniendo en consideración sus experiencias previas habitualmente negativas relacionadas con el ejercicio y/o actividad física 8 . En la literatura revisada en la Tabla 26 , 9 - 18 , la metodología más utilizadas es la evaluación directa del consumo máximo (VO 2max ) o pico de oxígeno mediante ergoespirometría, utilizando protocolos escalonados con duración de 5-12 min. Dentro de las evaluaciones indirectas la realización del protocolo de Astrand o Bruce puede entregar una estimación del VO 2max 19 y parámetros de carga interna y/o externa para la prescripción del ejercicio.
Tabla 2 Aeróbico
n, número de sujetos; GE, Grupo ejercicio; GC, Grupo control; GB, Grupo Bypass gástrico; GA, Grupo aeróbico; GAF, Grupo aeróbico+fuerza; F, frecuencia; I, Intensidad; T, Tiempo; T i , Tipo; FCM, Frecuencia cardíaca máxima; FCR, Frecuencia cardíaca de reserva; BGYR, Bypass gástrico en Y-de-Rpux; BG, Banda gástrica; DM2, Diabetes Mellitus Tipo 2; HbA1c, Hemoglobina glicosialda; MLG, Masa libre de grasa; VO 2max , Consumo de oxígeno máximo; PO peak , Pulso de oxígeno máximo; rpm, revoluciones por minuto; w, watts; mph, millas por hora.
Post-cirugía
Dada la poca tolerancia a ejercicios de alta intensidad en la etapa aguda, la realización de protocolos hasta el agotamiento debe ser desde los 3 meses en adelante. No existen artículos que hayan descrito la variación de la capacidad cardiorrespiratoria previo a ese período, por lo que su valor en la evaluación o prescripción se encuentra aún en discusión.
Prescripción de ejercicio aeróbico
El objetivo de la prescripción de ejercicio aeróbico es entregar al paciente parámetros de dosificación individualizados y atingentes a su cuadro clínico para optimizar el entrenamiento, buscando potenciar y complementar los resultados de la cirugía bariátrica. Es importante comenzar la intervención de manera precoz, idealmente previo a la cirugía ya que esto ha demostrado una mejoría en la condición física, en la adquisición de un estilo de vida activo y podría favorecer la baja de peso 20 .
En la literatura disponible el ejercicio aeróbico ha generado incrementos significativos de la capacidad cardiorrespiratoria en esta población 9 - 11 , 14 , 18 . En dichas intervenciones el tiempo de inicio fluctuó entre 1 y 3 meses post cirugía. La frecuencia de las sesiones de ejercicio fue de 3-5 veces por semana. El tiempo promedio de entrenamiento inicialmente fue de 30-45 min hasta alcanzar 120 min semanales a los 3 meses post cirugía. La intensidad de trabajo fue moderada y se determinó principalmente mediante la frecuencia cardiaca máxima teórica (FCMT) (60-70%), frecuencia cardíaca de reserva (FCR) (55-85%) y en algunas ocasiones según la escala de Borg 12 - 14 o Vo 2max (70%). Todos realizaron modalidades de ejercicio mono estructurales como caminatas o treadmill, cicloergómetro, remo, elíptica o cicloergómetro de brazos ( Tabla 2 ).
Post-cirugía
Recomendamos la utilización de la FCR debido a una posible disminución en la actividad del sistema nervioso simpático post cirugía bariátrica descrita por algunos autores 21 . Para el cálculo se sugiere utilizar la FCM alcanzada en la evaluación previa a la cirugía, siempre que la prueba haya sido hasta el agotamiento, de no ser así se debe utilizar la FCMT según Tanaka y cols 22 .
Semanas 2 a 4: Desde el inicio del régimen alimentario de papillas se debe realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (40-60% de la FCR), 3 veces por semana sumando un total de 90 min semanales.
Semanas 4 a 12: La intensidad se mantiene, sin embargo, se debe progresar hasta alcanzar los volúmenes previos a la cirugía (150 min/semana), considerando la tolerancia de cada paciente. Esto puede lograrse mediante el incremento de la frecuencia semanal y/o del tiempo por sesión.
Semanas 12-24: Se permite la inclusión de actividades lúdicas, deportivas y/o también de ejercicios en intervalos de alta intensidad.
6 meses en adelante: Se debe aumentar el tiempo a 200 min/semanales, manteniendo las indicaciones de la etapa anterior 23 .
Ejercicio de fuerza en el paciente bariátrico
Evaluación de la fuerza muscular
En el paciente sometido a cirugía bariátrica es necesaria la evaluación de la fuerza muscular para poder prescribir el ejercicio de fortalecimiento y evaluar la respuesta en las distintas etapas post cirugía.
En la literatura analizada en la Tabla 3 , Daniels y cols. 24 evaluaron la fuerza muscular mediante una repetición máxima (1RM) de acuerdo a la recomendación del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) de 2013 25 . Hassannejad y cols. 6 estimaron 1RM de tren superior de manera indirecta utilizando las ecuaciones propuestas por Desgorces y cols. 26 , sin embargo, esta ecuación se ha validado en atletas y su uso no se ha extendido ni validado en sujetos sedentarios o con exceso de peso. Por otro lado, las ecuaciones de Brzycki y de Epley-Welday han sido ampliamente utilizadas en población con obesidad 27 , 28 .
Tabla 3 Fuerza
| Autor | Metodología | Participantes | Objetivo | Evaluación | Intervención | Resultados | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hassannejad A et al, 2017 | Estudio clínico prospectivo aleatorizado 12 semanas | 60 sujetos con cirugía bariátrica GA n = 20 GAS n = 20 GC n = 20 | Evaluar el impacto del ejercicio aeróbico y de fortalecimiento posterior a la cirugía bariátrica en pérdida de peso y composición corporal | Inicio: 5 semanas post cirugía bariátrica 3 sesiones por semana de ejercicio de fuerza de 20-30 min de duración Ejercicios de extensión, flexión, abducción y adducción de hombro y cadera Mujeres con banda elástica verde; hombres con banda elástica azul | MLG disminuyó menos en el GAS respecto al grupo GA y GC 1RM aumentó en el grupo GAS En el test de pararse y sentarse no hubo diferencias entre los tres grupos | GAS realizó ejercicio de sobrecarga + ejercicio aeróbico: 150-200 min semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada (12-14 Borg), 3 a 5 veces por semana | |
| Herring LY et al, 2017 | Estudio controlado randomizado 12 semanas | 24 sujetos sometidos a cirugía bariátrica GI n = 12 GC n = 12 | Determinar el efecto de 12 semanas de ejercicio supervisado en la función física y composición corporal a los 12 y 24 meses post cirugía bariátrica | Inicio: 12 a 24 meses post cirugía 3 sesiones por semana. Intensidad moderada: 60% de 1RM estimado (17 repeticiones con una carga dada) 3 series de 12 repeticiones, 30 a 60 segundos de descanso entre series 2 ejercicios por sesión: core y tren inferior (ej. leg press, abdominales, extensión de piernas) | GI mejoró en el test de pararse y sentarse 5 veces a las 24 semanas | GI además realizó ejercició aeróbico: 35-45 min por sesión, intensidad de 64-77% de FCMT (12-14 Borg) | |
| Daniels P et al, 2018 | Estudio clínico randomizado 12 semanas | 16 mujeres sometidas a BGYR GC n = 8 GI n = 8 | Determinar el efecto de 12 semanas de entrenamiento de fuerza en la masa libre de grasa, área de sección transversal muscular, fuerza y calidad muscular en mujeres sometidas a BGYR | Inicio: 8 semanas post cirugía bariátrica Primeras 2 semanas: familiarización. 50-60% de 1RM, 8-10 ejercicios, 1 serie, 10 a 15 repeticiones, 3 veces x semana Semana 2 a la 7 ma: hipertrofia. 70-80% de 1RM, 8-10 ejercicios, 3-4 series, 10-15 repeticiones, 3 veces x semana Semana 8 a 12 va: mantener masa muscular y aumentar fuerza: > 80% de 1RM, 8-10 ejercicios, 3-4 series, 8-12 repeticiones, 3 veces x semana Ejercicios: sentadillas, estocadas, press pierna, curl de pierna, extensión de pierna, lat pull down, press de hombros, press banca, remo parado o sentado | Aumento de fuerza de press pierna y extensión de pierna y mejora en la calidad muscular de press pierna en GI No hubo cambios significativos en MLG y AST en GI |
n, número de sujetos; GC, Grupo control; GI, grupo intervención; GA, grupo aeróbico; GAS, Grupo aeróbico+sobrecarga; BGYR, Bypass gástrico en Y-de-Roux; MLG, masa libre de grasa; AST, Área de sección transversal; 1RM, 1 repetición máxima; FCMT, Frecuencia cardíaca máxima teórica.
En la literatura seleccionada, para la evaluación funcional de tren inferior se utilizaron adaptaciones de la prueba de pararse y sentarse 6 , 17 y en tren superior se realizó la prueba de dinamometría de mano para determinar la fuerza de prensión 6 .
Pre-cirugía
Considerando el contexto del paciente, se recomienda la estimación de 1RM de acuerdo a las fórmulas propuestas por Brzycki (si se realizarán menos de 10 repeticiones) y la de Epley-Welday (si se realizarán más de 10 repeticiones) que han sido ampliamente utilizadas en población con obesidad 27 , 28 .
Se deben realizar no más de 5 intentos por cada ejercicio y se deben dejar 1 a 2 min de descanso entre cada intento 6 .
Al menos, se debe evaluar extensión de rodilla, prensa de pierna y prensa de pecho. En caso de no contar con la implementación necesaria, se puede considerar la realización de pruebas funcionales como la prueba de pararse y sentarse 6 , 17 .
Se aconseja la evaluación de la fuerza de prensión dada su importancia como indicador de salud 29 , sin embargo, no se ha evidenciado su utilización en la prescripción del ejercicio.
Post-cirugía
Debido a la menor tolerancia al ejercicio de alta intensidad que presentan estos pacientes en el período post quirúrgico agudo, no se recomienda la evaluación de fuerza hasta la extenuación previo a los 3 meses post cirugía. Posterior a este período la evaluación debe guiarse por las recomendaciones pre-quirúrgicas.
Prescripción del ejercicio de fuerza
El objetivo de prescribir ejercicio de fuerza en el paciente sometido a cirugía bariátrica es disminuir la pérdida de masa libre de grasa posterior a la cirugía. Esto dado que dicha pérdida se asocia con implicancias negativas en la movilidad, función física y en la reganancia de peso 30 , 31 .
En los artículos seleccionados ( Tabla 3 ) el entrenamiento de fuerza comenzó entre la quinta y la octava semana post cirugía, la frecuencia de los entrenamientos fue de 3 veces por semana comenzando entre 50-60% 1RM y progresando a más de 80% 1RM a la octava semana de entrenamiento. Se realizaron ejercicios de grandes grupos musculares, entre 8-10 ejercicios por sesión en 3 series de 10-15 repeticiones progresando a 3-4 series de 8-12 repeticiones cuando el peso supera el 80% de 1RM. Los ejercicios realizados fueron ejercicios con máquinas como prensa de piernas, extensión de rodillas, prensa de pecho, remo sentado, prensa de hombro, jalón de polea alta, entre otros y ejercicios con el peso corporal como: sentadillas, estocadas y ejercicios de flexión, extensión, abducción y aducción de hombro y cadera (con banda elástica), además de ejercicios abdominales (CORE). En dichos estudios se consideraron descansos de 30-60 segundos entre series.
En la búsqueda bibliográfica no se encontraron intervenciones pre-quirúrgicas que cumplieran con las condiciones mencionadas, sin embargo, esta fase tiene muchas semejanzas con el tratamiento conservador del paciente con obesidad, buscando disminuir el peso del paciente a través de modificaciones en su alimentación 32 . Bajo este contexto el ejercicio de fuerza ha evidenciado un rol fundamental en la mantención de la masa magra 33 .
Pre-cirugía
Se debe comenzar con una etapa de familiarización de los ejercicios con un peso entre 40 a 60% de 1RM y realizando solo una serie de 10 a 15 repeticiones, enseñando un correcto gesto de ejecución y evitando maniobras de valsalva.
Luego se debe aumentar progresivamente el peso hasta sobrepasar 80% de 1RM y se aumenta el número de series a 3-4 series de 8-12 repeticiones, con 30-60 segundos de descanso entre cada serie. En caso que por metodología no se pueda prescribir en base al porcentaje de 1RM, el ejercicio hasta el fallo muscular puede ser una alternativa, con las consideraciones pertinentes para este perfil de pacientes.
Se recomienda la realización de 8-10 ejercicios de grandes grupos musculares que deben ir incorporándose de forma progresiva.
Post-cirugía
El inicio del entrenamiento de fuerza debe ser precoz (durante el primer mes post cirugía, posterior al inicio del régimen de papillas) con una frecuencia de 3 veces por semana, que debe ser prescrito en base a la evaluación de 1RM realizada previo a la cirugía.
La progresión debe ser similar a las recomendaciones pre-quirúrgicas, comenzando siempre con cargas menores que las utilizadas previo a la cirugía.
Los ejercicios de la musculatura abdominal se deben incorporar al mes post-cirugía y se sugiere optar por ejercicios de tipo isométrico en una primera fase. Se recomienda incluir ejercicios de control postural y estabilización lumbo-pélvica.
la pérdida de masa muscular en el paciente bariátrico
La suplementación proteica en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica cobra relevancia dado que éstos tienden a consumir un bajo aporte de proteínas en la dieta 34 . De acuerdo a la literatura revisada en la Tabla 435 - 46 el objetivo de la suplementación proteica es alcanzar las recomendaciones de ingesta diaria de proteínas (0,8-1,2 g/kilo de peso ideal) 34 , lo que ha mostrado favorecer la preservación de masa muscular o masa magra 43 , 45 e incluso su aumento posterior a la cirugía 44 , 46 . La proteína de suero de leche es la proteína de mayor calidad biológica conocida dada la gran cantidad de aminoácidos de cadena ramificada que posee (valina, leucina, isoleucina), los que se relacionan con la síntesis y reparación muscular 47 - 49 . En sujetos sanos y activos, al comparar la síntesis de masa muscular posterior al entrenamiento de fuerza con suplementación de proteína de soya, caseína y proteína de suero de leche, los mejores resultados se obtienen con 22 g de proteína de suero de leche inmediatamente después de realizar ejercicio 36 , 50 . No está determinada la cantidad exacta de suplemento de proteína recomendada, sin embargo, en los estudios analizados la suplementación fue de 0,5-1 g por kilo de peso ideal, coincidiendo en una dosis mínima de 30-35 g/día.
Tabla 4 Suplementación
| Autor | Metodología | Participantes | Objetivo | Evaluación | Intervención | Resultados | Comentarios |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipton KD et al, 2007 | Experimental | 17 Sujetos sanos que no hayan realizado ejercicio de resistencia al menos por 5 años PRE n = 8 POST n = 9 | Evaluar la estimulación de la síntesis neta de proteínas musculares por ingestión de PSL antes y después de ejercicio de resistencia de piernas | 1) Síntesis proteica: balance y concentración en sangre arterial local de fenilalanina junto con su tasa de liberación y concentración en vasto lateral | Solución de 300 ml con 20 g PSL previo (PRE) o posterior (POST) a 10 series de 8 repeticiones de extension de rodilla (80%RM) (30 segundos por serie y 2 min de descanso) | No existen diferencias en el efecto anabólico de la ingesta de PSL pre o 1 h post ejercicio de sobrecarga | |
| Tang JE et al, 2009 | Experimental | 18 hombres jóvenes saludables GP n = 6 GCA n = 6 GS n = 6 | Comparar la respuesta aguda de la síntesis de proteína muscular frente a la digestión rápida y lenta de proteínas, tanto en reposo como posterior a un entrenamiento de resistencia | 1) Síntesis de proteína muscular: Infusión constante de fenilalanina | Consumo de 10 g aminoácidos esenciales de PSL, caseína o soya posterior a una sesión de ejercicio de fortalecimiento de extremidad inferior unilateral (press pierna + extensión de piernas) | La síntesis de proteína muscular fue mayor en GP y GS que en el GCA, tanto en reposo como posterior al entrenamiento de fuerza. Además, la suplementación con PSL estimuló en un mayor grado la síntesis de proteína muscular que la proteína de soya | |
| Arciero PJ et al, 2014 | Experimental (16 semanas) | 57 sujetos con sobrepeso u obesidad GP n = 24 GP+RT n = 27 GPRISE: n = 28 | Evaluar efectos de la ingesta de suplemento de PSL con o sin ejercicio en el peso, distribución de grasa y resistencia a la insulina | Suplementación con PSL 3 veces/día (21 g proteína, 120 Kcal) - GP: PSL - GP+RT: PSL + entrenamiento resistencia 4v/sem - GPRISE: PSL+ entrenamiento combinado 4v/sem | Todos los grupos perdieron peso, masa grasa y grasa abdominal. GPRISE tuvo mayor pérdida de peso y grasa, además de aumentar masa muscular. GP+RT y GPRISE perdieron grasa visceral y disminuyeron HOMA-IR y leptina, y aumentaron adiponectina | ||
| Miller PE et al, 2014 | Metaanálisis | 14 Ensayos clínicos randomizados de suplementación con PSL y ejercicio | Examinar efectos del la PSL con y sin ejercicio de resistencia en el peso y composición corporal en población sana | 1) Composición corporal | PSL como reemplazo y como suplemento con y sin ejercicio de resistencia | La PSL genera un efecto modesto en el peso y la composición corporal. Estos beneficios se observan si se utiliza como suplemento combinado con ejercicio de sobrecarga o como parte de una dieta de baja o mantención del peso. Los efectos de la PSL sobre la composición corporal son más pronunciados si se complementa con ejercicios con sobrecarga | |
| Autor | Metodología | Participantes | Objetivo | Evaluación | Intervención | Resultados | Comentarios |
| Hector AJ et al, 2014 | Estudio controlado randomizado doble-ciego (2 semanas) | 40 sujetos con sobrepeso y obesidad GP n = 14 GS n = 14 GCHO n = 12 | Efecto del consumo de diferentes fuentes de proteínas (soya o suero de leche) durante una dieta hipocalórica, en la síntesis de proteina miofibrilar (SPM) y la lipólisis | Dieta hipocalórica de 750 kcal/día + suplemento 2 veces/día de: PSL (27 g) o proteína de soya (26 g) o una cantidad isoenergética de carbohidrato (25 g maltodextrina) | Preintervención, la SPM fue mayor en GP. Post-intervención, la SPM postabsortiva disminuyó de manera similar en todos los grupos y la SPM posprandial disminuyó más en GP. La lipólisis posprandial se suprimió más en GCHO | ||
| Piccolo BD et al, 2014 | Experimental (8 semanas) | 27 mujeres obesas con sindrome metabólico GP n = 16 GG n = 11 | Determinar el efecto de una dieta rica en BCAA en el catabolismo y concentraciones plasmáticas en ayunas de BCAA | Dieta para baja de peso (17% proteínas, 53% carbohidratos y 30% grasas) con suplementación de 20 g/día de PSL o 20 g/día de suplemento de gelatina (placebo) | Peso, IMC, CC, insulina en ayunas y TG totales se redujeron significativamente durante la intervención pero solo la circunferencia de cintura mostró mayor disminución en grupo suplementado con BCAAs Se encontró una modesta evidencia que la suplementación con BCAAs incrementa su metabolismo innato | ||
| Verreijen AM et al, 2014 | Ensayo controlado randomizado doble ciego (13 semanas) | 80 Adultos mayores con obesidad GI n = 30 GC n = 30 | Evaluar preservación de masa muscular con un suplemento de PSL, leucina y Vit D durante una dieta hipocalórica junto con ejercicio de resistencia | Suplementación con PSL + leucina + Vit D (150 kcal con 20,7 g/proteína por porción) versus placebo. 1 vez/día + 1vez/post entrenamiento, total 10 x semana. Ambos grupos con dieta hipocalórica (-600 kcal/día) + entrenamiento fuerza | Ambos grupos disminuyeron peso y masa grasa. GI perdió menos masa muscular apendicular que GC. Fuerza y función muscular mejoraron en ambos grupos | Masa muscular apendicular medida con la sumatoria de masa muscular de brazos y piernas | |
| Weisgarber KD et al, 2015 | Experimental randomizado doble ciego de medidas repetidas (10 semanas) | 12 Mujeres sanas post menopaúsicas, que no hayan realizado ejercicio de fuerza en al menos 3 meses | Evaluar efectos de la PSL combinada con ejercicio de baja intensidad y alto volumen en la fuerza y masa muscular | Los sujetos entrenaron cada hemicuerpo por separado (2 dias/semana cada hemicuerpo) por 10 semanas, realizando 3 series al 30% de 1RM de 4 ejercicios al fallo. Para cada hemicuerpo se utilizó un suplemento diferente: 40 gr de PSL o de maltodextrina (placebo), ambos de 180 kcal. La suplementación se entregó en pulsos de 10 g después de cada ejercicio | La suplementación con PSL no aumenta las ganancias en fuerza y masa muscular del ejercicio de sobrecarga | ||
| Autor | Metodología | Participantes | Objetivo | Evaluación | Intervención | Resultados | Comentarios |
| Muschitz C et al, 2016 | Prospectivo intervencional (24 semanas) | 220 hombres y mujeres operados de cirugía bariátrica. GI n = 110 GC n = 110 | Determinar el efecto de suplementación con Vitamina D, Calcio y proteínas en el metabolismo óseo, DMO y composición corporal 24 meses post cirugía | 1) Composición corporal: DEXA | Suplementación con vitamina D, calcio y proteínas 4 veces al día ajustado por IMC y gasto metabólico basan según Harris- Benedict (entre 35-60 g/proteína/día) + 45 min de ejercicios aeróbicos 3 veces a la semana + 30 min de ejercicio de fuerza 2 veces a la semana | GI tuvo una menor pérdida de masa magra que el grupo control (-3,5% vs -12,4%). La suplementación con vitamina D, Calcio, proteínas y Actividad física tuvieron un efecto positivo en el metabolismo óseo y composición corporal post cirugía | |
| SchollenbergAE et al, 2016 | Estudio piloto controlado randomizado doble-ciego (6 meses) | 35 sujetos sometidos a cirugía bariátrica GI n = 18 GC n = 17 | Determinar los posibles beneficios de la suplementación de proteínas en la reducción del peso, composición corporal y estado proteico | 1) Composición corporal: BIA | Suplementación de 30-35 g/día de PSL adicional al plan de alimentación (60 g/día) | GI tuvo mayor disminución de masa grasa y menor disminución de masa magra al 1er, 3er y 6to mes. No hubo diferencias en el peso | Según encuesta de AF, el 70% en promedio en ambos grupos realizó al menos 1 vez por semana ejercicio vigoroso |
| Van den Broek M et al, 2016 | Revisión sistemática | 23 artículos Sujetos operados de cirugía bariátrica y suplementación proteica | Determinar el efecto de suplementación de proteínas y aminoácidos esenciales en los resultados post cirugía | Dieta o suplementación con proteínas o aminoácidos | Resultados en baja de peso y mantención de MLG post cirugía son inconcluyentes Se necesitan más estudios que describan la dosis y composición de proteínas y aminoácidos | Proteína > 1 g/kg/día | |
| Lopes Gomes D et al, 2017 | Ensayo clínico randomizado (16 semanas) | 34 mujeres con reganancia de peso mayor a 5% 24 meses post cirugía GI n = 15 GC n = 15 | Determinar el efecto de la suplementación con PSL en la pérdida de peso y composición corporal | 16 semanas de suplementación de PSL (0,5 g/kg peso ideal dividido en 3 porciones al día) | GI disminuyó peso corporal (-1,9 kg vs +0,4 kg GC). No hubo cambios en MLG. Suplementación con proteínas ayudó en la baja de peso en mujeres post operadas con reganancia de peso | Miden actividad física y aconsejan mantener el mismo nivel durante el estudio |
n, número de sujetos; GI, Grupo intervención; GC, Grupo control; GP, Grupo proteína de suero de leche; GCa, Grupo caseína; GS, Grupo soya; GP+RT, Grupo proteína+entrenamiento de resistencia; GPRISE, Grupo proteína+entrenamiento combinado; GCHO, Grupo carbohidratos; GG, Grupo gelatina; DEXA, absorciometría de rayos X de energía dual; BIA, Bioimpedanciometría; MLG, Masa libre de grasa; DMO, Densidad mineral ósea; IMC, índice de masa corporal; PSL, Proteína de suero de leche; AF, Actividad física; HOMA-IR, Modelo homeopático de resistencia a la insulina; RM, Repetición máxima; BCAA, Aminoácidos de cadena ramificada; CC, circunferencia de cintura; TG, Triglicéridos.
Recomendaciones*
La ingesta mínima de proteínas post-cirugía bariátrica debe ser de 0,8-1,2 g de proteínas por kilo de peso ideal.
Se aconseja comenzar con suplementación de proteína de suero de leche en polvo a los 7 días post-cirugía, con una dosis de 25-30 g al día, ajustándose a cada persona según adherencia al plan alimentario indicado.
Los días que se realice ejercicio se debe incorporar un batido adicional de 20 g de proteínas disuelto en 100-200 cc de agua, según tolerancia.
La ingesta debe ser inmediatamente antes y/o después de la sesión de ejercicio.
*Todo lo expuesto anteriormente queda supeditado a la tolerancia del paciente y sujeto a la decisión del equipo tratante respecto del manejo individual de cada paciente.
Actividad física y mantención del peso en el paciente sometido a cirugía bariátrica
El paciente que se somete a cirugía bariátrica se caracteriza por tener un comportamiento más sedentario que sujetos con normopeso 23 , 51 e incluso que aquellos sujetos con obesidad que no son sometidos a cirugía bariátrica 52 , 53 . En el paciente bariátrico, la adherencia a los cambios en el estilo de vida es esencial para el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso posterior a la cirugía bariátrica 54 , 55 . Sin embargo, a pesar de incrementar sus niveles de actividad física no logran alcanzar las recomendaciones internacionales de las guías de salud 56 - 59 .
Los niveles de actividad física previo a la cirugía se relacionan con el éxito en la pérdida de peso y con los niveles de actividad física post-cirugía 57 , 58 , 60 . Por otro lado, múltiples estudios muestran que la práctica de actividad física 17 , 58 , 59 , 61 , el tiempo sedente y el comportamiento sedentario post-cirugía 58 se correlacionan de manera positiva con la pérdida y más aún con la mantención del peso a largo plazo. Además, existe una correlación entre una menor cantidad de pasos diarios y un bajo porcentaje de pérdida de peso en el proceso quirúrgico 62 . También se ha visto que la actividad física en tiempo libre previo a la cirugía es un predictor independiente del porcentaje de peso perdido a los 12 meses post-cirugía 62 . Entonces, el objetivo de evaluar los niveles de actividad física y el comportamiento sedentario es poder desarrollar intervenciones y planes de tratamiento a largo plazo orientados a favorecer la baja y la mantención del peso en esta población.
Según lo revisado en la Tabla 517 , 23 , 58 - 63 , la evaluación de los niveles de actividad física se realizó mediante acelerometría, conteo de pasos con podómetro y/o mediante cuestionarios o entrevistas. En base a dichas mediciones se puede categorizar al sujeto como activo e inactivo. Además, algunas guías clínicas recomiendan acumular entre 150 y 300 min de ejercicio de intensidad moderada a la semana o un promedio de al menos 10.000 pasos diarios para mantener la pérdida de peso o minimizar la reganancia en el largo plazo 64 - 67 .
Tabla 5 Mantención
| Autor | Metodología | Participantes | Objetivo | Evaluación | Intervención | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Herring LY et al, 2017 | Estudio randomizado controlado con dos grupos paralelos (24 semanas) | 24 adultos con obesidad sometidos a todo tipo de cirugía bariátrica físicamente inactivos, en un período de 12 a 24 meses post cirugía bariátrica GI n = 12 GC n = 12 | Determinar el efecto de 12 semanas de ejercicio en la función física y composición corporal | 1) Actividad física: Acelerometría (GT3X+, Actigraph): Tiempo sedentario, actividad liviana, MVPA y cantidad de pasos IPAQ-SF: Actividad física total semana y tiempo sedentario 2) Función física: ISWT (capacidad funcional de caminar) y handgrip 3) Composición corporal: BIA | 12 semanas de intervención + 12 semanas de seguimiento GI: 60 min de entrenamiento, 3 veces/semana 45 min entrenamiento aeróbico 64-77% FCM 2 ejercicios por sesión de fortalecimiento (core y miembro inferior) al 60%1RM GC: Cuidados usuales | GI tuvo mayores niveles de MVPA a las 12 semanas respecto a GC y respecto al basal, sin embargo, a las 24 semanas estas diferencias solo se mantuvieron respecto al valor basal GI presentó mejoras significativas en peso y capacidad funcional de caminar |
| King WC et al, 2015 | Estudio observacional, retrospectivo | 473 sujetos sometidos a cirugía bariátrica | Evaluar cambios en comportamiento sedentario y actividad física 3 años post cirugía | 1) Actividad física: Acelerometría StepWatch TM 3 activity monitor: - Pasos/día - MVPA min/semana - %tiempo sedentario | Incrementos pequeños en actividad física y MVPA al año post operatorio y reducción del tiempo sedentario A los 3 años se mantiene, sin embargo, el porcentaje de pacientes que realizan más de 150 min/semanal de MVPA no es diferente respecto a los valores pre-cirugía | |
| Herman KM et al, 2014 | Estudio observacional, descriptivo | 303 sujetos sometidos a BGYR | Determinar la asociación entre la actividad física y el tiempo sedentario con el peso, pérdida y mantención de peso post cirugía bariátrica | 1) Actividad física: Entrevista telefónica (Actividad física: 30 min o más de ejercicio a la semana y tiempo sentado: h/día) | Actividad física y tiempo sedente están asociados con la pérdida total de peso, porcentaje de peso perdido, porcentaje del exceso de peso perdido y con la mantención del peso | |
| Reid RE et al, 2015 | Estudio Observacional retrospectivo | 89 sujetos sometidos a cirugía bariátrica (1 a 16 años antes de la evaluación) | Medir el comportamiento sedentario y la actividad física mediante acelerometría en sujetos sometidos a cirugía bariátrica para comparar con las guías establecidas | 1) Actividad física: Acelerometría (ActivPAL™ 3): Sedentario, baja actividad, moderada actividad, activo y muy activo (según cantidad de pasos) | El 36,62% de los participantes realizaron menos de 5.000 pasos diarios y solo el 11,27% lograron 10.000 pasos/día | |
| Bergh I et al, 2016 | Estudio de cohorte prospectiva (1 año) | 230 pacientes que se sometieron a BGYR | Determinar los prredictores psicológicos, de comportamiento y demográficos de adherencia a las recomendaciones y baja de peso un año postcirugía | 1) Actividad física: IPAQ-SF: METs/min/semana 2) Adherencia a indicaciones alimentarias: Cuestionario | Los niveles de actividad física pre quirúrgico predicen los niveles de actividad física post quirúrgico. El 78% de los pacientes cumplió con 600 METS/min/semana | |
| Bond DS et al, 2009 | Estudio prospectivo (1 año) | 215 sujetos GQ n = 105 GC n = 210 | Comparar la cantidad de peso reganado, comportamiento y características psicológicas en pacientes que fueron existosos en bajar y mantener el peso posterior a cirugía bariátrica o tratamiento médico | 1) Historia de peso y comportamiento de mantención de peso: Autoreporte y Block Food-Frequency Questionnaire 2) Gasto energético total relacionado a la actividad física: PAQ (Paffenbarger Activity Questionnaire) Factores psicológicos: Inventario de alimentación | - | GQ reportó menor gasto de calorías relacionadas a la actividad física, específicamente en actividades de alta intensidad. Un menor porcentaje de pacientes del GQ reportaron un gasto mayor a 2.000 kcal/semana de actividad física, tanto al inicio como al año posterior |
| Colles SL et al, 2008 | Estudio observacional prospectivo (12 meses) | 129 candidatos a cirugía bariátrica | Evaluar la magnitud y naturaleza del cambio en la ingesta de calorías y la actividad física e identificar factores asociados con el porcentaje de pérdida de peso | 1) Actividad física habitual mediante: Physical Component Summary del SF-36 como medida bienestar relacionado a función física Baecke Physical Activity Questionnaire: Ìtems trabajo, deportes y tiempo libre Podómetro: cantidad de pasos 2) Comportamiento alimentario: Cancer Council Victoria Food Frequency Questionnaire (CCVFFQ) Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ) 3) Depresión: Beck Depression Inventory (BDI) | Recomendaciones de hábitos alimenticios y de ejercicio post cirugía | Los ítems deportes y tiempo libre del Cuestionario Baecke aumentaron Pasos aumentaron de 2.655 a un promedio de 8.716 Se encontró correlación entre bajo porcentaje de pérdida de peso y menor cantidad de pasos diarios El IMC, hambre subjetiva, función física y tiempo libre son predictores independientes del porcentaje de peso perdido |
| Afshar S et al, 2017 | Estudio observacional | 22 sujetos sometidos a procedimientos bariátricos (17 BGYR; 4 gastrectomía en manga; 1 BIG) | Medir la actividad física y comportamiento sedentario antes y 6 meses después de la cirugía bariátrica, utilizando mediciones subjetivas y objetivas | 1) Actividad física: PALQ (Physical Activity and Lifestyle Questionnaire): inactivo, moderadamente inactivo, moderadamente inactive o activo). Acelerometría (GENEActiv, Activinsights Ltd.): Tiempo sedentario (hr/d), actividad liviana (hr/d), MVPA (min/d) | La mayoría de los sujetos eran inactivos previo a la cirugía y no hubo cambios post cirugía, tanto con medidas subjetivas como objetivas |
n, número de sujetos; GI, Grupo intervención; GC, Grupo control; GQ, Grupo quirúrgico; MVPA, Actividad física moderada a vigorosa; IPAQ-SF, Cuestionario de Actividad física en su forma corta; ISWT, Incremental Shuttle Walking Test; BIA, Bioimpedancometría; FCM, Frecuencia cardíaca máxima teórica; 1RM, 1 Repetición máxima; BGYR, Bypass gástrico en Y-de-Roux; METs, Equivalente metabólico; IMC, Índice de masa corporal.
Recomendaciones
La evaluación debe ser mediante el cuestionario IPAQ en su forma corta para obtener el valor de METs/semana de actividad física y el tiempo sedentario en h/día.
Se sugiere la utilización de cuenta pasos para favorecer el gasto energético no asociado a ejercicio físico, con una referencia de 10.000 pasos día 68 .
En la fase de mantención del peso se recomienda realizar entre 200-300 min de actividad física moderada a vigorosa a la semana, siguiendo las recomendaciones del ACSM en relación a actividad física aeróbica, de fuerza y flexibilidad 69 . Es importante considerar que el incremento en los volúmenes debe ser progresivo para disminuir el riesgo e incidencia de lesiones asociadas a la realización de ejercicio 70 .
Conclusión
En conclusión, en este documento hemos propuesto lineamientos generales en la prescripción de ejercicio durante las diferentes etapas de la cirugía. No obstante, siempre debe realizarse un cuidadoso análisis de cada caso tomando en cuenta los antecedentes clínicos personales, además del efecto descrito para cada tipo de ejercicio y sus respectivas dosificaciones. El ejercicio en el paciente bariátrico es un tema que aún se encuentra en desarrollo por lo que es fundamental mantenerse al pendiente de futuras publicaciones y realizar más investigaciones en la población chilena.
